Описание

Обструктивный бронхит

Что это такое

Обструктивный бронхит — это острое воспалительное заболевание бронхов, которое сопровождается нарушением их проходимости. Это состояние характеризуется сужением или закупоркой дыхательных путей, что приводит к затрудненному выдоху, свистящему дыханию и приступообразному кашлю.

Обструктивный бронхит чаще всего встречается у детей раннего возраста, что связано с анатомо-физиологическими особенностями их дыхательной системы. У детей бронхи уже, чем у взрослых, слизистая более рыхлая и склонна к отеку, а мышцы бронхов легко спазмируются.

Причины

Вирусные инфекции (80-90% случаев): респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) — наиболее частая причина у детей до 1 года; парагрипп (тип 3); риновирус, аденовирус, метапневмовирус, бокавирус, коронавирус.

Бактериальные инфекции (редко, обычно как вторичные): микоплазма, хламидии, пневмококк, гемофильная палочка.

Аллергены: домашняя пыль, пыльца, шерсть животных, плесень. У детей с атопией.

Раздражающие вещества: табачный дым (пассивное курение), загрязненный воздух, химические вещества.

Факторы риска у детей

• Возраст до 3 лет (пик заболеваемости в 6-24 месяца).

• Недоношенность.

• Низкая масса тела при рождении.

• Пассивное курение (курение родителей).

• Атопия (аллергическая предрасположенность).

• Искусственное вскармливание.

• Посещение детского сада.

• Отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме.

Патогенез

Вирус повреждает эпителий бронхов, вызывая воспаление, отек слизистой, гиперсекрецию густой вязкой мокроты. В ответ на воспаление происходит спазм гладкой мускулатуры бронхов. У детей раннего возраста бронхи узкие, слизистая рыхлая, поэтому даже небольшой отек и гиперсекреция приводят к критическому сужению просвета. Нарушается мукоцилиарный клиренс, мокрота становится вязкой, закупоривает бронхи. Формируется синдром бронхиальной обструкции.

Симптомы

Продромальный период (первые 1-3 дня): насморк, заложенность носа, чихание, покашливание, невысокая температура (37-38°C).

Период разгара (2-7 дней): приступообразный, мучительный кашель (может усиливаться ночью, после сна). Мокрота вязкая, трудно откашливается. Одышка экспираторная (затруднен выдох). Свистящее, шумное дыхание (слышно на расстоянии). Втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберий, яремной ямки). Учащение дыхания (тахипноэ). Цианоз (синюшность) носогубного треугольника.

Аускультативно: сухие свистящие хрипы на выдохе, влажные разнокалиберные хрипы (при наличии мокроты), ослабленное дыхание (при выраженной обструкции).

Диагностика

Клинический диагноз: острое начало, наличие ОРВИ, приступообразный кашель, экспираторная одышка, свистящие хрипы, втяжение грудной клетки.

Пульсоксиметрия: снижение сатурации кислорода (SpO2) менее 92-94% — признак дыхательной недостаточности.

Рентгенография грудной клетки: признаки гипервоздушности легких (повышенная прозрачность, уплощение диафрагмы), усиление бронхососудистого рисунка. Проводится при подозрении на пневмонию, аспирацию инородного тела.

Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз (вирусная инфекция), лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ (бактериальная инфекция). Эозинофилия (аллергический компонент).

ПЦР мазка из носоглотки: на РС-вирус, парагрипп, риновирус, аденовирус, метапневмовирус, бокавирус, коронавирус.

Исследование мокроты (у детей старшего возраста): цитология, посев на флору, ПЦР на возбудителей.

Тест с бронхолитиком (спирометрия у детей старше 5-6 лет): оценка обратимости обструкции.

Лечение

Режим и уход

Госпитализация показана при тяжелом течении, дыхательной недостаточности (сатурация менее 92%), возрасте до 6 месяцев, недоношенности, наличии хронических заболеваний. При легком и среднетяжелом течении — амбулаторное лечение. Режим полупостельный, частое проветривание, увлажнение воздуха (оптимальная влажность 50-70%). Обильное теплое питье для разжижения мокроты. Возвышенное положение в кровати (полусидя) для облегчения дыхания.

Медикаментозное лечение

Бронхолитики (при обструкции): сальбутамол (Вентолин) через небулайзер (2,5 мг/3 мл физраствора, 3-4 раза в день) или ДАИ+спейсер. Беродуал (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер (1-2 капли/кг, не более 10 капель, развести физраствором до 3-4 мл, 3-4 раза в день). Эффективны у 60-70% детей (если обструкция связана с бронхоспазмом). При неэффективности бронхолитиков (отек и гиперсекреция) — отменить.

Ингаляционные кортикостероиды (при тяжелой обструкции): будесонид (Пульмикорт) через небулайзер 0,5-1 мг 2 раза в день, 3-5 дней. Эффективен при обструкции, связанной с отеком и гиперсекрецией.

Системные кортикостероиды (при тяжелой обструкции, неэффективности бронхолитиков и ИГКС): преднизолон перорально 1-2 мг/кг/сут, 3-5 дней. Применяются редко, только в стационаре.

Муколитики (при вязкой мокроте): амброксол (Лазолван) 15-30 мг 2-3 раза в день, 7-10 дней. Ацетилцистеин (АЦЦ) 100-200 мг 2-3 раза в день (с 2-3 лет). Использовать с осторожностью, так как могут усиливать бронхоспазм. Не назначать одновременно с противокашлевыми.

Противовирусные: интерферон, рибавирин (при РС-инфекции у тяжелых больных). Осельтамивир (Тамифлю) при гриппе.

Антибиотики: только при доказанной бактериальной инфекции (лейкоцитоз >15х10^9, нейтрофилез, высокий уровень прокальцитонина, бактерии в мокроте, пневмония). Препараты выбора: амоксициллин, макролиды (азитромицин).

Противокашлевые препараты (кодеин, бутамират, глауцин, окселадин, преноксдиазин, леводропропизин): противопоказаны при обструктивном бронхите, так как угнетают кашель и усиливают обструкцию.

Реабилитация после обструктивного бронхита

• Дыхательная гимнастика.

• Постуральный дренаж и вибрационный массаж.

• Физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия, электрофорез).

• Закаливание.

• Санаторно-курортное лечение.

Профилактика рецидивов

Неспецифическая: избегать пассивного курения, увлажнять воздух в помещении, закаливание, вакцинация против гриппа, пневмококка, гемофильной инфекции, коклюша, кори, РС-вируса (паливизумаб — детям из групп высокого риска).

Специфическая (при рецидивирующем течении, >3 эпизодов в год): ингаляционные кортикостероиды (будесонид 0,25-0,5 мг 1-2 раза в день, 1-3 месяца). Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст 4-5 мг 1 раз в день, 1-3 месяца).

Дифференциальная диагностика

Обструктивный бронхит необходимо отличать от бронхиальной астмы. При бронхиальной астме эпизоды обструкции возникают без ОРВИ, провоцируются аллергенами, физической нагрузкой, смехом, плачем. Хороший эффект от бронхолитиков, атопия в анамнезе, положительный индекс предикции астмы.

Также дифференцируют с аспирацией инородного тела, пневмонией, крупом, коклюшем, муковисцидозом, пороками развития бронхов.

Прогноз

Прогноз при обструктивном бронхите благоприятный. У большинства детей эпизоды обструкции прекращаются к 3-5 годам. У 30-50% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом впоследствии развивается бронхиальная астма. Факторы риска астмы: атопический дерматит, сенсибилизация к аллергенам, эозинофилия, родитель с астмой, тяжелые эпизоды обструкции.

Часто задаваемые вопросы

Заразен ли обструктивный бронхит?
Заразна не сама обструкция, а вирус, который ее вызвал. Ребенок с обструктивным бронхитом может быть заразен для других детей (выделяет вирус).

Нужны ли антибиотики при обструктивном бронхите?
Нет, если нет признаков бактериальной инфекции. Обструктивный бронхит чаще вирусный, антибиотики не эффективны и могут навредить.

Можно ли делать ингаляции с физраствором?
Да, физраствор увлажняет слизистую, разжижает мокроту. Но он не снимает обструкцию. При выраженной обструкции нужны бронхолитики.

Можно ли использовать горчичники и банки?
Нет. Они не эффективны и могут вызвать ожог кожи, аллергическую реакцию.

Как отличить обструктивный бронхит от бронхиальной астмы?
Обструктивный бронхит возникает на фоне ОРВИ, проходит после выздоровления. Бронхиальная астма: эпизоды обструкции без ОРВИ, провоцируются аллергенами, физической нагрузкой, смехом, хороший эффект от бронхолитиков.

Краткий итог: Обструктивный бронхит — острое воспаление бронхов с нарушением проходимости. Причины: вирусы, аллергены, раздражители.

Симптомы: приступообразный кашель, затрудненный выдох, свистящее дыхание.

Лечение: бронхолитики (сальбутамол, беродуал), при тяжелой форме — ингаляционные кортикостероиды (будесонид), муколитики (амброксол). Антибиотики только при бактериальной инфекции. Противокашлевые противопоказаны.

Прогноз: у большинства проходит к 5 годам, у 30-50% впоследствии астма.

Ключевое правило: «При обструктивном бронхите — увлажнение воздуха, обильное питье, бронхолитики через небулайзер. Противокашлевые препараты противопоказаны!».