Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о скарлатине — инфекции, которую нередко воспринимают как «лёгкую детскую болезнь», не требующую особого внимания. На самом деле всё сложнее: при правильном лечении скарлатина действительно протекает доброкачественно. Но без него — даёт поздние осложнения на сердце, почки и суставы, которые могут сохраняться годами. Как распознать скарлатину у дошкольника в самом начале? Почему важно не просто «подождать, само пройдёт», а обязательно пройти курс антибиотика? Чем скарлатина отличается от аллергии и других заболеваний с сыпью?

Мы разберём патогенез, типичную клиническую картину, тактику лечения и профилактику осложнений. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое скарлатина и почему она возникает

Скарлатина — острая инфекционная болезнь с характерной сыпью, ангиной и интоксикацией. Несмотря на то что эта болезнь известна человечеству несколько столетий, её возбудитель был точно установлен лишь в XX веке.

1.1. Возбудитель: бета-гемолитический стрептококк группы А

Скарлатину вызывает Streptococcus pyogenes — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)¹. Это та же самая бактерия, которая вызывает стрептококковый тонзиллит (ангину), импетиго (гнойничковое поражение кожи) и ряд других инфекций.

Отличие скарлатины от «просто ангины» — в наличии у данного штамма стрептококка эритрогенного (пирогенного) токсина. Существует три типа токсина — SPE-A, SPE-B, SPE-C. Именно он вызывает характерную сыпь, покраснение языка и генерализованную воспалительную реакцию.

1.2. Как передаётся скарлатина

Основные пути передачи БГСА¹:

• Воздушно-капельный — при кашле, чихании, разговоре вблизи больного. Наиболее частый путь при скарлатине.
• Контактный — через предметы, которые касались слизистых рта или носа больного.
• Алиментарный — через заражённую пищу (молоко, кремовые изделия), редко.

Инкубационный период: 2–7 дней (обычно 2–4 дня). Ребёнок заразен с первых часов болезни и остаётся заразным ещё 24 часа после начала приёма антибиотика. Без антибиотика — заразен несколько недель.

1.3. Почему дошкольники болеют чаще всего

Пик заболеваемости скарлатиной приходится на возраст 3–8 лет². Этому способствует несколько факторов:

• Посещение организованных коллективов (детский сад), где стрептококк легко распространяется.
• Отсутствие иммунитета к эритрогенному токсину (формируется после первого заражения).
• Незрелость слизистых барьеров носоглотки и склонность к лимфоидной гиперплазии.

У детей до 3 лет скарлатина встречается значительно реже — их защищают материнские антитела. После 10–12 лет заболеваемость также снижается за счёт накопленного иммунитета.

Часть 2. Клиническая картина: как выглядит скарлатина

2.1. Начало болезни

Скарлатина начинается остро — как правило, в течение нескольких часов². Типичная картина первого дня:

• Внезапный подъём температуры до 38,5–40°C.
• Выраженная боль в горле при глотании.
• Головная боль.
• Нередко — рвота (одно- или двукратная) как проявление начальной интоксикации.
• Общее недомогание, отказ от еды.

2.2. Ангина при скарлатине

Скарлатина, как правило, протекает с тонзиллитом (ангиной). При осмотре зева²:

• Ярко-красные, «пылающие» миндалины и мягкое нёбо («пылающий зев»).
• Границы гиперемии резко очерчены — краснота заканчивается на мягком нёбе, не переходя на твёрдое.
• Миндалины отёчны, нередко покрыты белесоватым или гнойным налётом.
• Болезненные увеличенные шейные лимфоузлы.

2.3. Характерная сыпь скарлатины

Сыпь — наиболее узнаваемый признак скарлатины. Она появляется в первые 6–24 часа болезни — одновременно с ангиной или чуть позже².

Характеристики сыпи:

• Мелкоточечная (петехиальная) — маленькие отдельные красные точки.
• Расположена на ярко-красном фоне кожи, что создаёт характерный вид «гусиной кожи» или «красной наждачки».
• Начинается на шее, верхней части туловища — и в течение нескольких часов распространяется на туловище, конечности, паховые складки.
• Особенно концентрируется в естественных складках кожи (подмышечные впадины, паховые складки, подколенные ямки) — линии Пастиа: тёмно-красные полосы в складках кожи, сохраняющиеся после исчезновения основной сыпи.
• Бледный носогубный треугольник на фоне яркого покраснения щёк — классический, но не абсолютный признак скарлатины.

Сыпь не зудит или зудит незначительно (в отличие от аллергической). При надавливании кратковременно бледнеет (в отличие от геморрагической сыпи при менингококцемии).

2.4. «Малиновый язык»

Характерный признак, развивающийся на 2–5 день болезни². Первые 1–2 дня язык покрыт белым налётом. Затем налёт слезает, обнажая ярко-малиновый («земляничный») язык с увеличенными сосочками. Этот признак — достаточно специфичный для скарлатины.

2.5. Шелушение кожи

Через 7–10 дней от начала болезни, когда сыпь уже проходит, начинается характерное шелушение: на туловище — мелкое, отрубевидное; на ладонях и стопах — крупными «пластами»². Пластинчатое шелушение ладоней и подошв — ретроспективный диагностический признак, позволяющий подтвердить перенесённую скарлатину.

Часть 3. Диагностика скарлатины

3.1. Клиническая диагностика

Диагноз скарлатины в большинстве случаев ставится клинически — на основании характерного сочетания признаков³:

• Острое начало с высокой температурой.
• Ангина с ярко-красным «пылающим» зевом и нередко налётами на миндалинах.
• Характерная мелкоточечная сыпь на красном фоне с бледным носогубным треугольником.
• «Малиновый язык».
• Линии Пастиа в складках кожи.

3.2. Экспресс-тест на БГСА

Экспресс-тест на стрептококк группы А (иммунохроматографический тест) позволяет обнаружить антиген БГСА в мазке с ротоглотки за 5–10 минут³. Чувствительность — около 85–90%, специфичность — более 95%. Положительный результат — достаточное основание для начала антибиотикотерапии. При отрицательном — необходимо бакпосев, так как клиническая картина может опережать результат экспресс-теста.

3.3. Бактериологическое исследование

Посев мазка из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам — «золотой стандарт» диагностики стрептококковой инфекции. Результат через 24–72 часа, что ограничивает применение в острой ситуации, но важно для подтверждения диагноза и контроля лечения.

3.4. Дифференциальная диагностика: что ещё может выглядеть похоже

Несколько состояний, с которыми нужно дифференцировать скарлатину²:

• Вирусная экзантема (краснуха, розеола, энтеровирусная сыпь) — сыпь, как правило, крупнее, расположена на нормальном фоне кожи, нет характерной ангины и линий Пастиа.
• Аллергическая сыпь — выраженный зуд, связь с аллергеном, нет температуры и ангины.
• Болезнь Кавасаки — у детей до 5 лет; лихорадка >5 дней, малиновый язык схожий, но с другим набором признаков (конъюнктивит, поражение губ, лимфоузлы, поражение коронарных артерий).
• Инфекционный мононуклеоз — увеличение нескольких групп лимфоузлов, увеличение печени и селезёнки, атипичный лейкоцитоз.

Часть 4. Лечение скарлатины: почему антибиотик обязателен

4.1. Главная цель лечения — предотвратить осложнения

Скарлатина без лечения у большинства детей проходит через 7–14 дней сама по себе. Зачем же тогда антибиотик?

Ответ в поздних иммуноопосредованных осложнениях⁴:

• Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — аутоиммунное поражение сердца, суставов, нервной системы, развивающееся через 2–4 недели после нелечённой стрептококковой инфекции. При повторных эпизодах ОРЛ формируются приобретённые пороки сердца (митральный стеноз, митральная недостаточность).
• Острый постстрептококковый гломерулонефрит — поражение почек, развивающееся через 1–3 недели. Может приводить к хронической почечной недостаточности.
• Хорея Сиденгама — неврологическое осложнение ОРЛ: непроизвольные движения, эмоциональная лабильность.

Полный курс антибиотика при скарлатине снижает риск острой ревматической лихорадки на 70–80%. Именно это делает антибиотикотерапию при доказанной стрептококковой инфекции медицинской необходимостью, а не «перестраховкой».

4.2. Антибиотик выбора: феноксиметилпенициллин и амоксициллин

БГСА в отличие от многих других бактерий сохраняет 100% чувствительность к пенициллинам — в мире не зафиксировано ни одного случая приобретённой устойчивости БГСА к пенициллину⁴.

Препараты первого выбора:

• Амоксициллин — 40–50 мг/кг/сутки в 2–3 приёма, курс 10 дней. Удобнее феноксиметилпенициллина, хорошо всасывается независимо от приёма пищи.
• Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) — внутрь, 250 мг 2–3 раза в сутки для детей, курс 10 дней.

При аллергии на пенициллины — цефалоспорины 1–2 поколения (цефалексин, цефуроксим) курс 10 дней, или макролиды (азитромицин, кларитромицин) — курс 5 дней, но с учётом возможной резистентности.

4.3. Почему важно пройти полный 10-дневный курс

Это принципиально. Ребёнок обычно чувствует себя лучше уже через 2–3 дня от начала антибиотика. Родители нередко прекращают лечение, считая, что «раз лучше — значит вылечился»⁴.

Это ошибка. Для полного уничтожения БГСА и профилактики ревматической лихорадки необходим именно 10-дневный курс. Прекращение курса через 5–6 дней при клиническом улучшении не обеспечивает защиты от поздних осложнений. Это установлено в классических исследованиях Денни и Дейла (JAMA, 1950) и подтверждено современными метаанализами.

4.4. Симптоматическое лечение

Параллельно с антибиотиком³:

• Жаропонижающие — ибупрофен или парацетамол в расчётной дозе по весу. Ибупрофен предпочтительнее при выраженной боли в горле — за счёт противовоспалительного эффекта. Аспирин при скарлатине — категорически нельзя (риск синдрома Рея).
• Обильное питьё — тёплое; предпочтительно жидкость, которая не раздражает воспалённое горло.
• Мягкая пища — не требует интенсивного жевания и не травмирует горло.
• Полоскание горла — у детей старше 4–5 лет (те, кто умеет полоскать) тёплым физраствором или ромашкой. Снижает дискомфорт, но не влияет на течение инфекции.

Часть 5. Мифы о скарлатине

Часть 6. Карантин и допуск в коллектив

6.1. Сроки заразности и изоляции

Ребёнок с установленной скарлатиной перестаёт быть заразным через 24 часа после начала антибиотикотерапии³. Тем не менее согласно санитарным правилам СП 3.3686-21 (Роспотребнадзор):

• Больной скарлатиной изолируется на 10 суток от начала болезни.
• Допуск в детский коллектив — на 12-й день болезни при условии клинического выздоровления.
• Контактным детям (в садике) при наличии хронических заболеваний носоглотки устанавливается карантин на 7 дней с момента последнего контакта.

6.2. Контрольные обследования после скарлатины

После перенесённой скарлатины необходимы контрольные обследования для исключения поздних осложнений⁴:

• Через 2–3 недели после окончания болезни — общий анализ мочи (ОАМ): исключить гломерулонефрит (эритроцитурия, протеинурия).
• ЭКГ через 2–4 недели — при наличии жалоб на боли в сердце или сердцебиение: исключить кардит как проявление ОРЛ.
• Осмотр суставов — при появлении болей и отёков в суставах через 2–4 недели после болезни.
• АСЛ-О (антистрептолизин-О) — маркёр перенесённой стрептококковой инфекции; повышается через 3–5 недель. Назначается педиатром при клинических подозрениях на осложнения.

Часть 7. Пошаговый план для родителей при скарлатине

Таблица 1. Клинические признаки скарлатины у дошкольников и их диагностическое значение

Когда срочно к врачу:

Заключение

Скарлатина — управляемое инфекционное заболевание: при своевременном начале полного курса антибиотикотерапии риск поздних осложнений снижается принципиально. Именно в этом и заключается главный посыл статьи. Исчезновение симптомов через несколько дней не означает, что можно прекратить лечение — полный 10-дневный курс амоксициллина или феноксиметилпенициллина является стандартом лечения независимо от самочувствия ребёнка.

Характерная клиническая картина скарлатины — острое начало с высокой температурой и ангиной, мелкоточечная сыпь на красном фоне, бледный носогубный треугольник, малиновый язык и линии Пастиа — позволяет поставить диагноз клинически. Экспресс-тест на БГСА подтверждает стрептококковую природу заболевания.

После перенесённой скарлатины обязателен контрольный анализ мочи через 2–3 недели. Появление болей в суставах, изменения цвета мочи или кардиальных симптомов через 1–4 недели после болезни — немедленный повод для обращения к педиатру.

Источники

1. Walker M.J. et al. Disease manifestations and pathogenic mechanisms of Group A Streptococcus // Clinical Microbiology Reviews. — 2014. — Vol. 27, № 2. — P. 264–301.
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Скарлатина у детей». — М., 2022.
3. Shulman S.T. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis (IDSA) // Clinical Infectious Diseases. — 2012. — Vol. 55, № 10. — P. e86–102.
4. Carapetis J.R. et al. Acute rheumatic fever // Lancet. — 2005. — Vol. 366, № 9480. — P. 155–168.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Острая ревматическая лихорадка». — М., 2021.
6. Роспотребнадзор. Санитарные правила СП 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». — М., 2021.
7. Всемирная организация здравоохранения. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. — Geneva: WHO, 2004.
8. Denny F.W. et al. Prevention of rheumatic fever: treatment of the preceding streptococcal infection // Journal of the American Medical Association. — 1950. — Vol. 143, № 2. — P. 151–153.
9. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации «Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца». — М., 2020.
10. Baltimore R.S. et al. Infective endocarditis in childhood // Pediatric Infectious Disease Journal. — 2015. — Vol. 34, № 4. — P. 413–428.
11. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. — М.: Педиатр, 2015. — 394 с.
12. Steer A.C. et al. Epidemiology of streptococcal pharyngitis and acute rheumatic fever in some developed countries // Pediatric Infectious Disease Journal. — 2009. — Vol. 28, № 4. — P. e7–8.
13. Российское общество педиатров. Инфекционные болезни у детей: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 832 с.
14. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. — London: NICE, 2023.
15. Пшеничная Н.Ю. и др. Скарлатина у детей в современных условиях // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 45–52.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*