Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о стрептококковой ангине у детей 3–7 лет — одной из самых частых причин боли в горле у дошкольников. Разберёмся, чем «стрептококковая» ангина отличается от обычной вирусной, почему именно этот возраст в зоне риска и как правильно поставить диагноз.

Подробно обсудим лечение антибиотиками (зачем они нужны и почему без них — опасно), развеем популярные мифы, расскажем о грозных осложнениях, которые могут развиться, если ангину «перетерпеть на ногах». Вы узнаете, когда пора бить тревогу и вызывать врача, а когда можно помочь ребёнку в домашних условиях.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое стрептококковая ангина и почему она опасна

1.1. Определение: отделяем «ангину» от «красного горла»

Слово «ангина» в быту используют очень широко — порой так называют любое покраснение горла. Однако в медицине под ангиной (или острым тонзиллитом) понимают воспаление нёбных миндалин — парных скоплений лимфоидной ткани, расположенных по бокам от глотки¹. Именно они первыми встречают инфекцию, попадающую с воздухом и пищей.

Когда речь идёт о стрептококковой ангине, виновником болезни является конкретный микроб — бета-гемолитический стрептококк группы А (сокращённо БГСА, или Streptococcus pyogenes). Это бактерия, которая отличается от вирусов тем, что на неё действуют антибиотики².

Важно понимать: до 80 % всех случаев боли в горле у детей вызваны вирусами (ОРВИ, аденовирусы, энтеровирусы и др.)³. Антибиотики против вирусов бесполезны. И только около 20–30 % ангин в возрастной группе 3–15 лет имеют стрептококковую природу².

Казалось бы, не так уж и много. Но именно стрептококковая ангина несёт в себе риски тяжёлых осложнений — от ревматизма до поражения почек. Поэтому так важно вовремя её распознать.

1.2. Почему дети 3–7 лет — главная мишень

Стрептококковая ангина — болезнь «детсадовского» возраста. На это есть несколько причин.

Незрелость иммунитета

К 3 годам ребёнок начинает активно контактировать со сверстниками — в детском саду, на площадках, в развивающих группах. Его иммунная система (защитные механизмы организма) ещё не встречалась со многими возбудителями и только «учится» бороться с ними⁴.

Нёбные миндалины в этом возрасте работают с повышенной нагрузкой: они являются частью так называемого лимфоидного кольца Пирогова — Вальдейера (группа миндалин, окружающих вход в глотку и защищающих организм от микробов).

У малышей до 3 лет миндалины ещё не полностью развиты, поэтому классическая ангина у них встречается реже¹. А вот после 3 лет миндалины увеличиваются и становятся идеальной «площадкой» для стрептококка.

Скученность в коллективах

БГСА передаётся воздушно-капельным путём — при чихании, кашле, разговоре. В детском саду дети находятся в тесном контакте друг с другом: играют, обнимаются, делятся игрушками.

Исследования показывают, что в организованных детских коллективах частота носительства стрептококка может достигать 15–20 %⁵. Это значит, что каждый пятый ребёнок может быть носителем микроба, не болея сам, но заражая других.

Сезонность

Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний и ранний весенний периоды². Холодный воздух снижает местный иммунитет слизистой горла, а длительное пребывание в закрытых помещениях способствует распространению инфекции.

Часть 2. Симптомы: как распознать стрептококковую ангину

2.1. Классическая картина

Стрептококковая ангина, как правило, начинается остро и внезапно. Ребёнок, который ещё утром был бодр, к обеду может «свалиться» с высокой температурой.

Вот основные признаки, которые должны насторожить родителей:

• Резкое повышение температуры — обычно до 38,5–40 °C. Лихорадка держится 3–5 дней при отсутствии лечения¹.
• Сильная боль в горле — ребёнок отказывается от еды, жалуется, что «больно глотать». Малыши могут просто капризничать и отталкивать пищу.
• Налёт на миндалинах — при осмотре видны белые или желтоватые «точки» или «островки» гноя на увеличенных, ярко-красных миндалинах².
• Увеличение подчелюстных лимфоузлов — маленькие «шарики» под нижней челюстью становятся болезненными и ощутимыми при прощупывании.
• Головная боль, общая слабость, ломота — ребёнок вялый, сонливый, может жаловаться на боль в животе и даже тошноту³.

2.2. Чего обычно НЕ бывает при стрептококковой ангине

Отличить стрептококковую ангину от вирусной помогает не только то, что есть, но и то, чего нет. Запомните простое правило: «вирус идёт сверху вниз» — сначала насморк, потом горло, потом кашель. Стрептококк же бьёт точечно — только по миндалинам:

• Нет насморка и кашля. Если у ребёнка «течёт» нос, он чихает и подкашливает — скорее всего, это вирусная инфекция⁶.
• Нет конъюнктивита (покраснения глаз).
• Нет осиплости голоса — стрептококк поражает миндалины, а не гортань.
• Нет диареи (хотя боль в животе возможна).

Врачи используют специальную шкалу — шкалу МакАйзека (McIsaac) — для оценки вероятности стрептококковой инфекции⁶. Она учитывает возраст пациента, температуру, наличие налёта на миндалинах, увеличение лимфоузлов и отсутствие кашля. Чем больше баллов — тем выше вероятность того, что виновник — стрептококк.

Таблица. Шкала МакАйзека (модифицированная шкала Центора)

Интерпретация: при сумме 4–5 баллов вероятность стрептококковой ангины высока (до 50 % и выше), и рекомендуется провести экспресс-тест или начать лечение⁶. При 0–1 балле вероятность низкая, и антибиотики, как правило, не нужны.

2.3. «Малиновый язык» и сыпь — сигналы скарлатины

Иногда стрептококковая ангина сопровождается мелкоточечной сыпью на теле — это уже скарлатина. Её вызывает тот же БГСА, но штаммы, вырабатывающие особый токсин — эритрогенный токсин (токсин, вызывающий покраснение кожи)¹.

Характерные признаки скарлатины — шершавая сыпь («наждачная бумага» на ощупь), яркое покраснение щёк при бледном носогубном треугольнике и так называемый «малиновый язык» (язык сначала обложен белым налётом, а затем становится ярко-красным с выступающими сосочками).

Скарлатина лечится так же, как стрептококковая ангина — антибиотиками. Но она требует обязательного осмотра врача и наблюдения⁷.

Часть 3. Диагностика: не гадаем, а проверяем

3.1. Экспресс-тест на стрептококк (стрептатест)

«На глазок» отличить стрептококковую ангину от вирусной не может даже опытный врач — внешне они часто похожи. Именно поэтому разработаны быстрые методы диагностики.

Стрептатест (или быстрый антигенный тест, Rapid Antigen Detection Test, RADT) — это экспресс-анализ, который выполняется прямо на приёме у педиатра. Процедура занимает 5–10 минут: врач берёт мазок с поверхности миндалин стерильной палочкой и помещает его в специальную кассету с реагентом⁸.

Результат выглядит как тест на беременность: две полоски — стрептококк обнаружен, одна полоска — не обнаружен.

Поэтому при отрицательном стрептатесте и высоком клиническом подозрении врач может дополнительно назначить посев из зева⁶.

3.2. Бакпосев из зева

Бактериологический посев — это «золотой стандарт» диагностики стрептококковой ангины². Мазок из горла ребёнка помещают на специальную питательную среду и ждут 1–2 суток: если стрептококк есть, он вырастет в виде характерных колоний.

Минус метода — время. Результат приходит не сразу, а ребёнок болеет «здесь и сейчас». Поэтому на практике чаще используют экспресс-тест, а посев назначают в спорных случаях или для контроля после лечения⁸.

3.3. Анализы крови: нужны ли?

Общий анализ крови при ангине может показать повышение лейкоцитов (белых клеток крови, борющихся с инфекцией) и СОЭ (скорости оседания эритроцитов — показателя воспаления). Однако эти изменения неспецифичны и встречаются при любой бактериальной инфекции.

Для подтверждения именно стрептококковой природы заболевания анализ крови уступает стрептатесту и посеву. Тем не менее при подозрении на осложнения (ревматизм, поражение почек) врач может назначить определение АСЛО — антистрептолизина О (это антитела, которые организм вырабатывает в ответ на стрептококковый токсин)⁹.

Повышение АСЛО говорит о том, что организм недавно столкнулся со стрептококком. Но этот анализ информативен не в острой фазе, а спустя 1–3 недели после заболевания.

Часть 4. Лечение: антибиотики — не враги, а спасатели

4.1. Почему при стрептококковой ангине нужны антибиотики

Многие родители боятся антибиотиков и стараются их избегать. Это понятно: при вирусных инфекциях антибиотики действительно не нужны и даже вредны (нарушают микрофлору, формируют устойчивость бактерий).

Но стрептококковая ангина — совершенно другой случай. БГСА — это бактерия, и без антибиотиков она может натворить серьёзных бед.

Цели антибактериальной терапии при стрептококковой ангине²:

1. Ускорение выздоровления. Антибиотики сокращают продолжительность симптомов примерно на 1–2 дня.
2. Профилактика гнойных осложнений — паратонзиллярного абсцесса (гнойник возле миндалины), лимфаденита (воспаления лимфоузлов), отита.
3. Предотвращение ревматической лихорадки — самого грозного осложнения, поражающего сердце, суставы, нервную систему. Антибиотики, начатые в течение первых 9 дней болезни, практически полностью исключают развитие ревматизма¹⁰.
4. Снижение заразности. Через 24 часа после начала приёма антибиотика ребёнок перестаёт быть источником инфекции³.

4.2. Какие антибиотики назначают

Стрептококк группы А замечательно чувствителен к самым простым и безопасным антибиотикам — пенициллинам. Резистентности БГСА к пенициллину не зарегистрировано за всю историю наблюдений¹⁰.

Таблица. Основные антибиотики при стрептококковой ангине у детей

4.3. Почему так важно допить курс до конца

Одна из самых распространённых родительских ошибок — прекращение приёма антибиотика, как только ребёнку стало лучше. Об�

�чно облегчение наступает через 2–3 дня, и возникает соблазн «не пичкать» малыша лекарствами.

Однако курс антибиотика при стрептококковой ангине составляет 10 дней (за исключением азитромицина — 5 дней). Это не прихоть врачей, а результат десятилетий клинических исследований¹⁰.

Если прервать курс раньше, стрептококк может быть не полностью уничтожен. Оставшиеся бактерии:

• Могут вызвать рецидив болезни.
• Продолжат выделять токсины, которые способны запустить аутоиммунную реакцию (когда иммунная система по ошибке атакует собственные ткани — сердце, суставы, почки)⁹.

4.4. Симптоматическое лечение: облегчаем состояние ребёнка

Помимо антибиотиков, ребёнку нужна поддерживающая терапия, которая не убивает стрептококк, но помогает легче перенести болезнь.

Жаропонижающие

Для снижения температуры у детей разрешены два препарата — парацетамол (ацетаминофен) и ибупрофен³. Оба выпускаются в детских формах (сиропы, свечи). Дозировка рассчитывается по весу ребёнка — не по возрасту! Врач или фармацевт поможет подобрать правильную дозу.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) детям до 15 лет противопоказана из-за риска развития синдрома Рея — тяжёлого поражения печени и мозга³.

Обильное тёплое питьё

Лихорадка приводит к потере жидкости, поэтому ребёнка нужно активно поить. Подойдут: тёплая вода, некрепкий чай, компот, морс, бульон. Напитки не должны быть горячими или кислыми — это дополнительно раздражает воспалённое горло.

Местное лечение горла

Полоскания горла солевым раствором (½ чайной ложки соли на стакан тёплой воды) помогают механически очистить миндалины от налёта и уменьшить боль³. Однако маленькие дети (3–4 года) часто не умеют полоскать горло — в таком случае можно предложить тёплое питьё мелкими глотками.

Спреи и пастилки для горла с антисептиками могут использоваться как дополнение, но не заменяют антибиотик. Они лишь снимают местные симптомы¹².

Щадящий режим и питание

Постельный режим — не обязательный, но ребёнку нужен покой. Первые 2–3 дня, пока держится высокая температура, малыш обычно и сам не хочет играть.

Пища должна быть мягкой и нераздражающей: каши, пюре, супы-пюре, йогурты, бананы, протёртый творог. Следует избегать сухарей, чипсов, кислых соков, газированных напитков — всего, что «царапает» или раздражает воспалённое горло.

Не заставляйте ребёнка есть через силу. В острый период снижение аппетита — нормальная реакция организма. Гораздо важнее следить за тем, чтобы малыш достаточно пил. Обезвоживание на фоне высокой температуры — реальная угроза, особенно для дошкольников³.

Проветривайте комнату, где находится ребёнок, несколько раз в день. Используйте увлажнитель воздуха — сухой воздух дополнительно раздражает слизистую горла и замедляет выздоровление.

Часть 5. Мифы о стрептококковой ангине

Вокруг ангины у детей ходит множество заблуждений. Разберём самые популярные.

Часть 6. Осложнения: почему стрептококковую ангину нельзя «перетерпеть»

6.1. Ранние (гнойные) осложнения

Эти осложнения развиваются в первые дни болезни, если инфекция распространяется на окружающие ткани:

• Паратонзиллярный абсцесс — скопление гноя рядом с миндалиной. Ребёнок не может открыть рот, голос становится «гнусавым», сильная боль отдаёт в ухо, голова наклонена в больную сторону¹. Требует хирургического вскрытия.
• Гнойный лимфаденит — нагноение подчелюстных лимфоузлов.
• Острый средний отит — воспаление среднего уха. Ребёнок жалуется на боль в ухе, плачет, трогает ушко³.
• Синусит — воспаление придаточных пазух носа.

6.2. Поздние (иммуноопосредованные) осложнения

Именно они делают стрептококковую ангину по-настоящему опасной. Механизм их развития связан с так называемой молекулярной мимикрией: белки стрептококка похожи по структуре на белки некоторых тканей человеческого организма.

Иммунная система, борясь с инфекцией, начинает вырабатывать антитела, которые «по ошибке» атакуют собственные органы⁹.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

Развивается через 2–4 недели после перенесённой стрептококковой ангины. Поражает:

• Сердце — ревматический кардит (воспаление оболочек сердца), который может привести к формированию пороков клапанов⁹.
• Суставы — мигрирующий полиартрит (воспаление крупных суставов, которое «перескакивает» с одного на другой).
• Нервную систему — хорея Сиденгама (непроизвольные движения, изменение почерка, эмоциональная нестабильность).
• Кожу — кольцевидная эритема, подкожные узелки.

ОРЛ — одна из ведущих причин приобретённых пороков сердца у детей во всём мире¹⁰. К счастью, в развитых странах благодаря антибиотикотерапии она встречается всё реже, но риск не равен нулю.

Постстрептококковый гломерулонефрит

Развивается через 1–3 недели после ангины. Иммунные комплексы оседают в почечных клубочках (микроскопических фильтрах почек), вызывая воспаление⁹.

Симптомы: отёки (особенно лица и век по утрам), уменьшение количества мочи, моча тёмного или красноватого цвета, повышение артериального давления. При своевременном лечении прогноз у детей обычно благоприятный, но заболевание требует стационарного наблюдения.

6.3. PANDAS-синдром

Отдельно стоит упомянуть относительно новую концепцию — PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections, то есть «детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией»)¹⁴.

Суть в том, что у некоторых детей после стрептококковой ангины внезапно появляются или резко усиливаются навязчивые движения (тики), тревожность, эмоциональная нестабильность, проблемы с вниманием.

Этот синдром пока остаётся предметом научных дискуссий и не все врачи его признают, однако он ещё раз подчёркивает, насколько серьёзным может быть стрептококк, если его не лечить.

Часть 7. Когда срочно обращаться к врачу

7.1. «Красные флаги» — вызываем врача немедленно

Вызывайте скорую помощь или немедленно обратитесь к врачу, если:

7.2. Когда нужна плановая консультация

Обратитесь к педиатру в плановом порядке, если:

• Температура и боль в горле не уменьшаются через 48–72 часа после начала приёма антибиотика — возможно, нужна смена препарата².
• Ребёнок часто болеет ангиной (3 и более раз в год) — необходимо обследование у оториноларинголога (ЛОР-врача).
• После выздоровления появились новые симптомы — боли в суставах, изменения в моче, сердцебиение, утомляемость.
• Вы хотите уточнить, нужен ли ребёнку стрептатест, или у вас есть сомнения в диагнозе.

Часть 8. Профилактика: как уберечь ребёнка

8.1. Специфической вакцины пока нет

К сожалению, вакцины против БГСА на сегодняшний день не существует, хотя разработки ведутся в нескольких научных центрах мира¹⁵. Поэтому профилактика носит неспецифический характер — то есть направлена на общее укрепление здоровья и снижение контактов с инфекцией.

8.2. Пошаговый план профилактики стрептококковой ангины

8.3. Нужна ли антибиотикопрофилактика контактным лицам?

Если в семье заболел один ребёнок, у родителей часто возникает вопрос: не дать ли антибиотик и остальным членам семьи «для профилактики»?

Международные рекомендации однозначны: профилактическое назначение антибиотиков контактным лицам без симптомов не показано¹⁰. Исключение — ситуации, когда в семье есть человек, перенёсший ОРЛ: в этом случае врач может рассмотреть профилактику.

Здоровым братьям и сёстрам достаточно соблюдать гигиену, наблюдать за самочувствием и при появлении симптомов — сделать стрептатест.

8.4. Наблюдение после выздоровления

После перенесённой стрептококковой ангины ребёнок нуждается во внимательном наблюдении родителей в течение 3–4 недель. Именно в этот период могут развиться поздние осложнения — ревматическая лихорадка и гломерулонефрит⁹.

Обращайте внимание на следующие симптомы: боли в суставах (особенно крупных — коленных, голеностопных), отёки лица или ног, изменение цвета мочи, жалобы на сердцебиение, одышку при обычных нагрузках, быструю утомляемость.

Некоторые педиатры рекомендуют через 2–3 недели после выздоровления сдать общий анализ мочи и общий анализ крови — для раннего выявления возможных изменений в почках и показателях воспаления⁴.

Контрольный мазок из зева после завершения курса антибиотиков, как правило, не требуется, если ребёнок полностью выздоровел¹⁰. Исключение — случаи, когда ангина была осложнённой или ребёнок болеет повторно в короткие сроки.

Часть 9. Носительство стрептококка: лечить или не лечить?

Отдельная ситуация — бессимптомное носительство. Бывает, что у ребёнка без каких-либо жалоб при плановом мазке из зева обнаруживают БГСА.

Носительство стрептококка — распространённое явление, встречающееся у 12–20 % здоровых детей⁵. При этом:

• Носители крайне редко становятся источником инфекции для окружающих.
• Риск осложнений (ОРЛ, гломерулонефрит) у носителей минимален.
• Попытки «вывести» стрептококк антибиотиками часто безуспешны — микроб возвращается через несколько недель.

Поэтому современные клинические рекомендации не рекомендуют лечить бессимптомное носительство¹⁰. Исключения: ситуация, когда в семье или коллективе есть «пинг-понг-инфекция» (ребёнок болеет, выздоравливает, и тут же заражается снова от носителя), или если носитель контактирует с людьми из группы высокого риска по ОРЛ.

Практический совет для родителей: если в детском саду вашего ребёнка объявили «карантин по стрептококковой ангине», не стоит паниковать и тем более требовать мазки у всех детей в группе. Носительство — не болезнь. Следите за самочувствием своего ребёнка, и при появлении симптомов обращайтесь к педиатру.

Нередко родители путают понятия «частые ангины» и «частые ОРВИ с красным горлом». Стрептококковая ангина, подтверждённая тестом, — это один диагноз. Вирусный фарингит с покраснением горла — совсем другой. Ведите записи: когда ребёнок болел, чем был подтверждён диагноз, какой антибиотик получал и как долго. Эта информация будет крайне полезна для врача при принятии решения о дальнейшей тактике, включая вопрос о тонзиллэктомии.

Часть 10. Резюме: что должен помнить каждый родитель

Таблица. Краткая памятка для родителей

---

Заключение

Стрептококковая ангина — не просто «больное горло», а серьёзная бактериальная инфекция, требующая своевременной диагностики и адекватного лечения. Дети 3–7 лет — основная группа риска из-за незрелости иммунитета и тесных контактов в детских коллективах.

Ключевые симптомы — резкий подъём температуры, сильная боль в горле, гнойный налёт на миндалинах и увеличение лимфоузлов при отсутствии кашля и насморка. Подтвердить диагноз помогает экспресс-тест (стрептатест), который можно сделать прямо на приёме у педиатра за считанные минуты.

Лечение стрептококковой ангины требует обязательного курса антибиотиков (препарат первой линии — амоксициллин). Полный курс составляет 10 дней — прекращать приём раньше нельзя, даже если ребёнку стало лучше. Без антибиотика стрептококк может вызвать грозные осложнения — ревматическую лихорадку с поражением сердца, гломерулонефрит (воспаление почек), гнойные абсцессы.

Профилактика — это гигиена рук, изоляция больного ребёнка, проветривание, укрепление иммунитета. Вакцины против БГСА пока не существует. Не стоит заниматься самолечением — при подозрении на стрептококковую ангину обратитесь к педиатру, сделайте стрептатест и следуйте назначениям врача. Ваша внимательность и своевременные действия — лучшая защита для ребёнка.

---

Источники

1. Полякова А.С. и др. Значение определения этиологии острого тонзиллита у детей для назначения обоснованной антибактериальной терапии. Педиатрическая фармакология, 2017; 14(5): 362–367.
2. Клинические рекомендации Минздрава России. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). 2021.
3. Shulman S.T. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases, 2012; 55(10): e86–e102.
4. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия: национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
5. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Стрептококковый тонзиллит/фарингит: современные подходы к диагностике и терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2017; 19(4): 286–295.
6. McIsaac W.J. et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Canadian Medical Association Journal, 1998; 158(1): 75–83.
7. Свистушкин В.М. и др. Скарлатина у детей: клиника, диагностика, лечение. Российский медицинский журнал, 2019; 27(3): 44–48.
8. Cohen J.F. et al. Rapid antigen detection test for group A streptococcus in children with pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; 7: CD010502.
9. Carapetis J.R. et al. The global burden of group A streptococcal diseases. The Lancet Infectious Diseases, 2005; 5(11): 685–694.
10. Gerber M.A. et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation, 2009; 119(11): 1541–1551.
11. Козлов Р.С. и др. Антимикробная резистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2015; 17(2): 143–152.
12. Дайхес Н.А. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций ЛОР-органов. М.: НМИЦ оториноларингологии ФМБА России, 2020.
13. Mitchell R.B. et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 2019; 160(1_suppl): S1–S42.
14. Swedo S.E. et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). Molecular Psychiatry, 2022; 27: 1168–1175.
15. Dale J.B. et al. Current Approaches to Group A Streptococcal Vaccine Development. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations, 2nd ed. NCBI Bookshelf, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*