Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, с которой сталкивается едва ли не каждый второй родитель дошкольника, — о запорах у детей 3–7 лет. Мы подробно разберём, почему ребёнок может «не ходить» в туалет по несколько дней, чем функциональный запор отличается от органического, и какие современные методы помогают наладить стул безопасно и без стресса для малыша.

Объясним простыми словами медицинские термины, развеем популярные мифы (например, о том, что клизма — лучшее средство) и дадим пошаговый план действий для родителей. Вы узнаете, какие продукты включить в рацион, когда допустимо использовать слабительные, а когда срочно нужен врач.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое запор у ребёнка и как его распознать

Когда речь идёт о детском стуле, родители нередко теряются: что считать нормой, а что — уже проблемой? Ведь одни дети ходят в туалет дважды в день, другие — через день, и оба варианта могут быть абсолютно нормальными.

Запор (или, как говорят врачи, констипация) — это не просто редкий стул. Это состояние, при котором опорожнение кишечника происходит реже 2 раз в неделю, сопровождается натуживанием, болезненностью и выделением твёрдого, фрагментированного кала¹.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста проблема встречается довольно часто. По данным российских педиатров, распространённость функциональных запоров у детей составляет от 5 до 30% в зависимости от региона и критериев диагностики². Зарубежные исследования дают схожие цифры — около 10–30% детского населения³.

Пик обращений приходится именно на возраст 3–7 лет. Это связано с несколькими переходными моментами: приучение к горшку, поступление в детский сад, начало школы. Каждый из этих этапов может стать триггером для нарушения стула.

1.1. Римские критерии: когда стул считается проблемой

Врачи во всём мире используют так называемые Римские критерии IV (Rome IV) — международный стандарт диагностики функциональных расстройств ЖКТ (желудочно-кишечного тракта)³. Согласно этим критериям, функциональный запор у ребёнка старше 4 лет диагностируется при наличии двух и более из следующих признаков на протяжении не менее 1 месяца:

• Стул реже 2 раз в неделю.
• Минимум один эпизод недержания кала (энкопреза) в неделю.
• Принятие ребёнком вынужденных «удерживающих» поз — он скрещивает ноги, зажимается, прячется в угол, чтобы подавить позыв.
• Болезненная или затруднённая дефекация.
• Наличие крупных каловых масс в прямой кишке (определяет врач при осмотре).
• Выделение кала очень большого диаметра, способного «засорить» унитаз.

Важно понимать: если ребёнок ходит в туалет через день, но стул мягкий и не вызывает дискомфорта — это не запор. И наоборот: ежедневный, но болезненный и твёрдый стул — это уже проблема.

1.2. Бристольская шкала: простой ориентир для родителей

Чтобы оценить консистенцию стула ребёнка, педиатры рекомендуют использовать Бристольскую шкалу формы кала⁴. Она включает 7 типов:

Таблица 1. Бристольская шкала формы кала

Для ребёнка нормой считаются типы 3–5. Если стул вашего малыша регулярно соответствует типам 1 или 2, это повод задуматься о проблеме и обратиться к педиатру⁴.

1.3. Как врач ставит диагноз

В большинстве случаев для диагностики функционального запора достаточно тщательного сбора анамнеза (истории болезни) и осмотра ребёнка. Врач расспросит о частоте и характере стула, о поведении ребёнка на унитазе, о питании и питьевом режиме³.

Обязательным элементом является осмотр перианальной области (зоны вокруг заднего прохода) — для выявления трещин, раздражения, аномалий. При подозрении на каловую «пробку» врач может провести ректальное пальцевое исследование, хотя последние рекомендации ESPGHAN предлагают не делать этого рутинно, чтобы не травмировать ребёнка³.

Дополнительные исследования (рентгенография, анализы крови, биопсия по Свенсону) назначаются только при подозрении на органическую патологию — при наличии «красных флагов», о которых мы поговорим ниже.

Часть 2. Почему у дошкольника возникает запор: причины и механизмы

Прежде чем лечить запор, важно понять его причину. В подавляющем большинстве случаев — до 95% — у детей запор является функциональным¹. Это означает, что никакого серьёзного заболевания за ним не стоит: кишечник анатомически нормален, но его работа нарушена.

Оставшиеся 5% приходятся на органические причины — болезнь Гиршпрунга (врождённое отсутствие нервных клеток в участке кишечника), пороки развития аноректальной области, эндокринные нарушения (гипотиреоз), целиакия и другие заболевания⁵. Их обычно выявляют ещё до трёх лет, но в редких случаях диагноз ставится позже.

Разберём основные причины функциональных запоров у детей 3–7 лет.

2.1. Психологические факторы и «удерживающее» поведение

Это, пожалуй, причина номер один у дошкольников. Механизм прост, но коварен.

В какой-то момент ребёнок испытывает болезненную дефекацию — например, из-за твёрдого стула после болезни или смены питания. Боль пугает малыша, и он начинает сознательно сдерживать позывы, чтобы избежать повторной боли³.

Каловые массы при этом накапливаются в прямой кишке, вода из них продолжает всасываться — стул становится ещё плотнее. Следующая попытка опорожнения ещё болезненнее. Формируется порочный круг: боль → страх → удержание → ещё больше боли.

Со временем прямая кишка растягивается (это называется мегаректум), чувствительность её стенок снижается, и ребёнок может просто перестать ощущать позывы². На фоне переполнения прямой кишки жидкий кал может обтекать твёрдую «пробку» и непроизвольно выделяться — так возникает каломазание (энкопрез), которое часто ошибочно принимают за «расстройство».

2.2. Ситуативные триггеры

Возраст 3–7 лет богат на стрессовые ситуации, каждая из которых может спровоцировать запор:

• Приучение к горшку. Если родители давят на ребёнка, торопят или наказывают за «промахи», малыш может начать ассоциировать дефекацию с негативными эмоциями и подавлять позывы⁶.
• Поступление в детский сад или школу. Незнакомая обстановка, «чужой» туалет, отсутствие приватности — всё это заставляет ребёнка терпеть до дома².
• Путешествия и переезды. Смена обстановки, режима дня, водного и пищевого рациона — классические провокаторы запора.
• Семейные стрессы. Появление младшего брата или сестры, развод родителей, конфликты в семье могут отражаться на работе кишечника ребёнка.

2.3. Погрешности в питании

Питание — второй по значимости фактор. Современные дети нередко получают недостаточно пищевых волокон (клетчатки) и жидкости. Вот типичный «проблемный» рацион дошкольника: белый хлеб, макароны, сладости, мало овощей, фруктов и воды⁷.

Клетчатка — это грубые волокна растительной пищи, которые не перевариваются, но выполняют важнейшую функцию: впитывают воду, увеличивают объём каловых масс и стимулируют перистальтику (волнообразные сокращения стенок кишечника, продвигающие пищу)⁷.

Без достаточного количества клетчатки и воды стул становится сухим, плотным — и кишечнику труднее его продвигать.

Норма потребления пищевых волокон для детей рассчитывается по формуле: возраст ребёнка + 5–10 г в сутки⁸. То есть для пятилетнего ребёнка это 10–15 г клетчатки в день.

2.4. Малоподвижный образ жизни

Физическая активность напрямую стимулирует моторику кишечника. Дети, которые много времени проводят у экрана (телевизор, планшет, телефон) и мало двигаются, чаще страдают запорами⁹.

Рекомендации ВОЗ для детей 3–7 лет: не менее 180 минут физической активности в день, из которых минимум 60 минут — активность от умеренной до высокой (бег, прыжки, подвижные игры)¹⁰.

Помимо общей физической активности, полезен массаж живота. Мягкие круговые движения по часовой стрелке вокруг пупка (в направлении хода толстой кишки) в течение 5–10 минут могут стимулировать перистальтику. Проводить его лучше утром, натощак или через час после еды. Это не замена лечению, но приятное и безопасное дополнение, которое помогает ребёнку расслабиться и наладить контакт с собственным телом.

2.5. Приём лекарств

Некоторые препараты могут вызывать запор как побочный эффект. В первую очередь это препараты железа (назначаемые при анемии), некоторые антигистаминные средства, противосудорожные препараты⁵. Если ребёнок принимает какие-либо лекарства, и на их фоне возник запор, обязательно сообщите об этом врачу.

Часть 3. Мифы о детских запорах

Вокруг темы детских запоров существует множество заблуждений. Разберём самые распространённые.

Часть 4. Лечение запора у ребёнка: комплексный подход

Современная гастроэнтерология рассматривает лечение детского запора как многоступенчатый процесс, включающий обучение семьи, коррекцию питания, поведенческую терапию и, при необходимости, медикаментозную поддержку³.

4.1. Шаг первый: объяснение и демистификация

Важнейший этап — это разговор с родителями и ребёнком. Врач должен объяснить, что запор — не вина ребёнка, что каломазание — не нарочно, а лечение может занять время (от нескольких месяцев до года)⁶.

Родителям важно понять: ругать, стыдить или наказывать ребёнка за запор и его последствия категорически нельзя. Спокойная, поддерживающ

Ребёнку старше 4–5 лет можно в доступной форме объяснить, как работает кишечник, зачем нужно «слушать животик» и ходить в туалет, когда хочется.

4.2. Шаг второй: коррекция питания

Диета — не панацея, но без неё лечение будет неполным. Основные рекомендации по питанию при детском запоре:

Больше клетчатки

Включите в рацион ребёнка продукты, богатые пищевыми волокнами. Делать это нужно постепенно, чтобы избежать вздутия и дискомфорта.

Таблица 2. Продукты — источники клетчатки для детей

Достаточно жидкости

Ребёнку 3–7 лет необходимо выпивать не менее 800–1200 мл воды в сутки (в зависимости от возраста, массы тела и физической активности)⁷. Речь идёт именно о чистой воде, компотах и морсах без сахара — не о соках, молоке или сладких напитках.

Клетчатка эффективна только при достаточном потреблении жидкости. Без воды пищевые волокна, наоборот, могут усилить запор, превратившись в плотный ком.

Полезный лайфхак: поставьте в детской комнате яркую бутылочку с водой. Многие дети охотнее пьют, если вода всегда «под рукой». Также можно предлагать воду с долькой лимона, мяты или ягодами — так она кажется привлекательнее.

Что ограничить

• Избыток молока и молочных продуктов (более 500 мл в день), особенно цельного коровьего молока — оно может способствовать запору у некоторых детей⁸.
• Белый хлеб, сдобу, макароны из муки высшего сорта — «пустые» углеводы без клетчатки.
• Рис (обладает закрепляющим действием).
• Избыток сладостей — конфеты, печенье, шоколад.
• Фастфуд и полуфабрикаты.

4.3. Шаг третий: формирование «туалетной привычки»

Это один из ключевых элементов терапии, который часто недооценивается. Суть в следующем: ребёнка нужно приучить регулярно сидеть на унитазе — вне зависимости от того, есть ли у него позыв.

Пошаговый план формирования туалетной привычки:

4.4. Шаг четвёртый: медикаментозная терапия

Если коррекция питания и поведения не дают результата в течение 2–4 недель, или если запор длительный и выраженный — врач назначает слабительные препараты. И здесь у родителей возникает масса вопросов и опасений.

Разберём основные группы слабительных, применяемых у детей.

Осмотические слабительные

Это препараты первой линии при детском запоре¹¹. Они работают по принципу осмоса: притягивают воду в просвет кишечника, размягчая каловые массы и увеличивая их объём.

Макрогол (полиэтиленгликоль, ПЭГ) — «золотой стандарт» лечения детских запоров во всём мире³. Торговые названия: «Форлакс» (детская форма), «Транзипег». Не всасывается в кровь, не влияет на микрофлору, может применяться длительно. Рекомендованная доза: 0,4–0,8 г/кг массы тела в сутки¹¹.

Лактулоза — синтетический дисахарид, который не расщепляется в тонком кишечнике, а попадает в толстый, где притягивает воду и служит пищей для полезных бифидо- и лактобактерий¹². Торговые названия: «Дюфалак», «Нормазе», «Порталак». Разрешена с рождения. Из минусов — может вызывать метеоризм в начале приёма, поэтому дозу наращивают постепенно.

Таблица 3. Сравнение основных слабительных для детей

По данным систематического обзора Кокрейновской библиотеки, макрогол превосходит лактулозу по эффективности у детей с хроническим запором¹³.

Стимулирующие слабительные

Это препараты, которые усиливают перистальтику кишечника: бисакодил (свечи «Дульколакс»), натрия пикосульфат («Гутталакс»), сенна. Они применяются как препараты второй линии, когда осмотические средства недостаточно эффективны¹¹.

Стимулирующие слабительные назначают короткими курсами и только по рекомендации врача. Длительный бесконтрольный приём действительно может нарушить нормальную работу кишечника.

Ректальные средства

Глицериновые свечи и микроклизмы (например, «Микролакс») используются для быстрого опорожнения при «острой» ситуации. Они действуют местно — размягчают кал и стимулируют рефлекторное опорожнение².

Эти средства безопасны, но не должны быть основой терапии. Их роль — «скорая помощь», а не систематическое лечение.

4.5. Каловая «пробка»: этап очищения (дезимпакция)

Если к моменту обращения к врачу в прямой кишке ребёнка скопилось большое количество плотного кала (так называемая каловая импакция), лечение начинается с этапа дезимпакции — очищения кишечника³.

Обычно для этого используют высокие дозы макрогола (1–1,5 г/кг/сутки) в течение 3–6 дней под контролем врача. Альтернативой являются клизмы, но пероральная дезимпакция (через рот) считается менее инвазивной и менее травматичной для ребёнка¹¹.

После успешного очищения кишечника переходят к поддерживающей терапии — длительному приёму осмотического слабительного в подобранной дозе.

4.6. Длительность лечения

Один из самых частых вопросов родителей: «Как долго принимать лекарство?» Ответ: достаточно долго.

Международные и российские клинические рекомендации указывают, что поддерживающая терапия слабительными должна продолжаться не менее 2 месяцев, а чаще — от 6 месяцев до года и дольше¹¹. Это необходимо для того, чтобы растянутая прямая кишка вернулась к нормальным размерам и восстановила чувствительность.

Отмена слабительного проводится постепенно, с медленным снижением дозы. Резкая отмена почти гарантированно приводит к рецидиву.

Часть 5. Когда нужна помощь врача

В большинстве случаев запор у дошкольника можно скорректировать на уровне педиатра. Но существуют ситуации, когда медлить нельзя.

Когда срочно к врачу:

Также стоит обратиться к специалисту, если запор стал хроническим (длится более 1–2 месяцев), если ранее назначенное лечение не помогает, или если у ребёнка есть «красные флаги» — симптомы, указывающие на возможное органическое заболевание⁵.

5.1. К какому врачу обращаться

Первый специалист — это педиатр. Он проведёт осмотр, назначит базовое лечение и при необходимости направит к узким специалистам.

Детский гастроэнтеролог подключается при хроническом запоре, не поддающемся стандартной терапии, при подозрении на органическую патологию, при необходимости длительного подбора медикаментозной терапии.

Детский хирург (проктолог) — при подозрении на болезнь Гиршпрунга, аноректальные аномалии, при выраженных анальных трещинах, не поддающихся консервативному лечению.

Детский психолог — если запор имеет выраженную психологическую составляющую: страх унитаза, тревожное расстройство, проблемы адаптации в детском саду или школе. Не стоит недооценивать роль психологической помощи — в ряде случаев именно работа с психологом даёт ключевой прорыв в лечении⁶.

Таблица 4. «Красные флаги» при детском запоре

При наличии любого из этих признаков педиатр направит ребёнка на дополнительное обследование.

Часть 6. Профилактика запоров у детей 3–7 лет

Лучшее лечение — то, которое не понадобилось. Профилактика детских запоров складывается из простых, но последовательных мер.

6.1. Пошаговый план профилактики

6.2. Народные средства: что работает, а что — нет

Многие родители, прежде чем обратиться к врачу, пробуют «народные» средства. Разберём самые популярные из них с позиции доказательной медицины.

Чернослив и отвар из него — действительно эффективен. Чернослив содержит сорбитол (природное осмотическое вещество), клетчатку и фенольные соединения, стимулирующие перистальтику⁷. Можно давать ребёнку 3–5 штук чернослива в день или варить компот.

Кефир и другие кисломолочные продукты. Свежий (однодневный) кефир действительно может немного стимулировать перистальтику. Однако как самостоятельное средство при выраженном запоре он малоэффективен. Полезен скорее как часть общей здоровой диеты.

Растительное масло натощак. Практика давать ребёнку ложку оливкового или льняного масла утром на голодный желудок имеет определённое обоснование: масло может смазывать каловые массы и облегчать их продвижение. Однако научных исследований, подтверждающих высокую эффективность, недостаточно. Как вспомогательная мера — допустимо.

Свекольный сок. Свёкла богата клетчаткой и бетаином, может стимулировать пищеварение. Однако для ребёнка-дошкольника сырой свекольный сок может быть слишком агрессивным для желудка. Лучше предлагать свёклу в варёном виде — в салатах или супах.

«Травяные» слабительные (сенна, крушина). Категорически не рекомендуются для детей без назначения врача. Это стимулирующие слабительные с серьёзным побочным действием: могут вызывать спастические боли, диарею, а при длительном применении — нарушение функции кишечника¹¹.

6.3. Роль пробиотиков

Вопрос о пользе пробиотиков при детском запоре остаётся дискуссионным. Некоторые исследования показывают, что определённые штаммы бифидо- и лактобактерий могут улучшать частоту стула¹⁴.

Однако международные рекомендации (ESPGHAN/NASPGHAN) на данный момент не включают пробиотики в стандартные протоколы лечения детского запора из-за недостаточной доказательной базы³. Тем не менее, в качестве дополнительной меры их приём не навредит — особенно на фоне терапии лактулозой, которая сама является пребиотиком.

Заключение

Запор у ребёнка 3–7 лет — проблема распространённая, но при грамотном подходе хорошо поддающаяся лечению. Главное — не закрывать на неё глаза и не надеяться, что «перерастёт само».

Вот основные тезисы нашего лонгрида. В подавляющем большинстве случаев (до 95%) запор у дошкольников является функциональным, то есть не связан с серьёзными заболеваниями. Основные его причины — психологические (страх боли, стресс, подавление позывов), алиментарные (недостаток клетчатки и воды) и поведенческие (малоподвижность, неправильный туалетный режим).

Лечение строится на четырёх столпах: обучение семьи, коррекция питания, формирование туалетной привычки и, при необходимости, медикаментозная поддержка. Препаратами первой линии являются осмотические слабительные — макрогол и лактулоза, — которые безопасны, не вызывают привыкания и могут применяться длительными курсами.

Профилактика запоров проста: сбалансированный рацион с достаточным количеством клетчатки и воды, физическая активность, регулярный туалетный режим и, что не менее важно, спокойная и поддерживающая атмосфера в семье. Если домашние меры не помогают в течение двух недель, не откладывайте визит к педиатру. А при наличии «красных флагов» — сильной боли, крови в стуле, потере веса, отсутствии отхождения газов — обращайтесь к врачу незамедлительно.

Самое важное, что должны запомнить родители: не ругайте ребёнка за запор, каломазание или нежелание идти в туалет. Это медицинская проблема, а не вопрос дисциплины. Терпение, поддержка и последовательность — вот три кита, на которых строится успешное лечение. Чем раньше начата терапия, тем быстрее ваш ребёнок вернётся к комфортной и здоровой жизни.

Источники

1. Хавкин А.И., Бельмер С.В. и др. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Рекомендации Общества детских гастроэнтерологов. — М., 2021.
2. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Запоры у детей: в помощь педиатру // Медицинский совет. — 2018. — № 11. — С. 140–146.
3. Tabbers M.M. et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2014. — Vol. 58(2). — P. 258–274.
4. Lewis S.J., Heaton K.W. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time // Scand. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 32(9). — P. 920–924.
5. Клинические рекомендации «Запор у детей» / Союз педиатров России. — 2021.
6. Комарова Е.В., Петрова А.В. Энкопрез у детей: междисциплинарная проблема // Вопросы современной педиатрии. — 2019. — Т. 18, № 5. — С. 380–387.
7. Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 до 3 лет в Российской Федерации / Союз педиатров России. — М., 2019.
8. Williams C.L. et al. Dietary Fiber and Childhood Constipation // Pediatrics. — 1995. — Vol. 96(5). — P. 985–988.
9. Driessen L.M. et al. Physical activity and constipation in children: the Generation R Study // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2013. — Vol. 57(6). — P. 768–774.
10. World Health Organization. Guidelines on physical activity, sedentary behaviour and sleep for children under 5 years of age. — Geneva: WHO, 2019.
11. Gordon M. et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation // Cochrane Database Syst. Rev. — 2016. — Issue 8. — Art. No.: CD009118.
12. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Лактулоза в лечении запоров у детей // Лечащий врач. — 2020. — № 6. — С. 24–28.
13. Lee-Robichaud H. et al. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — Issue 7. — Art. No.: CD007570.
14. Wojtyniak K., Szajewska H. Systematic review: probiotics for functional constipation in children // Eur. J. Pediatr. — 2017. — Vol. 176(9). — P. 1155–1162.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*