Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, почему во время беременности так часто звучат слова «прогестерон», «Утрожестан» и «Дюфастон». Разберёмся, что представляет собой этот гормон и какую роль он играет в зачатии и вынашивании ребёнка.

Объясним простыми словами, чем отличаются натуральный микронизированный прогестерон и синтетический дидрогестерон, когда их назначение оправдано, а когда — избыточно. Развеем популярные мифы и приведём данные современных исследований.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Прогестерон — «гормон беременности»

Прогестерон — это стероидный гормон, который вырабатывается в организме женщины преимущественно жёлтым телом (временной железой, образующейся в яичнике после овуляции) и плацентой (начиная примерно с 10–12 недели беременности)¹. Само название гормона происходит от латинского «pro gestatio» — «для беременности», и это отражает его главную функцию.

Без прогестерона наступление и сохранение беременности было бы невозможным. Именно поэтому его нередко называют «гормоном беременности»².

1.1. Что делает прогестерон в организме

Прогестерон выполняет сразу несколько жизненно важных задач. Во-первых, он готовит эндометрий (внутреннюю слизистую оболочку матки) к имплантации — то есть к прикреплению оплодотворённой яйцеклетки. Под действием прогестерона эндометрий становится рыхлым, хорошо кровоснабжаемым, богатым питательными веществами¹.

Во-вторых, прогестерон снижает тонус миометрия — мышечного слоя матки. Проще говоря, он расслабляет матку, не даёт ей сокращаться и тем самым «выталкивать» эмбрион. Это критически важно на ранних сроках, когда зародыш только-только закрепился².

В-третьих, прогестерон модулирует работу иммунной системы матери. Эмбрион на 50% несёт генетический материал отца, и без соответствующей «настройки» иммунитет мог бы воспринять его как чужеродный объект. Прогестерон способствует формированию так называемой иммунной толерантности — состояния, при котором организм матери не отторгает плод³.

Наконец, прогестерон стимулирует развитие молочных желёз, готовя их к будущей лактации, а также влияет на обмен веществ, настроение и даже на работу кишечника (именно он — одна из причин запоров у беременных)².

Помимо этого, прогестерон участвует в формировании так называемой децидуальной оболочки — особого слоя, который «окутывает» эмбрион с материнской стороны. Децидуальная ткань не только питает зародыш, но и служит своеобразным «фильтром», регулирующим обмен веществ между матерью и плодом¹.

Также стоит отметить влияние прогестерона на цервикальную слизь — секрет шейки матки. После овуляции под действием прогестерона слизь становится густой и вязкой, формируя слизистую пробку. Эта пробка защищает полость матки от проникновения инфекций на протяжении всей беременности².

1.2. Как меняется уровень прогестерона при беременности

Динамика прогестерона в крови женщины напоминает восходящую кривую. До овуляции его уровень минимален — примерно 0,3–2,2 нмоль/л. После овуляции жёлтое тело начинает активно вырабатывать прогестерон, и его концентрация возрастает до 7–56 нмоль/л¹.

Если наступает беременность, жёлтое тело продолжает работать, и уровень прогестерона продолжает расти. К концу первого триместра (примерно к 10–12 неделям) функцию синтеза прогестерона постепенно берёт на себя плацента. Это так называемый лютеоплацентарный сдвиг — переход от «яичниковой» к «плацентарной» продукции гормона⁴.

К третьему триместру уровень прогестерона может достигать 500–600 нмоль/л и выше. Такой колоссальный рост необходим для поддержания расслабленного состояния матки, достаточного кровоснабжения плаценты и нормального развития плода².

Для наглядности приведём ориентировочные значения прогестерона по триместрам:

Таблица: Ориентировочные уровни прогестерона в крови при беременности

Обратите внимание на широкий разброс «нормальных» значений — особенно в первом триместре. Именно поэтому интерпретация анализа на прогестерон требует осторожности и не может быть изолированной от клинической картины¹.

Часть 2. Когда прогестерона не хватает: понятие «недостаточности лютеиновой фазы»

2.1. Что это такое

Термин «недостаточность лютеиновой фазы» (НЛФ) описывает ситуацию, при которой жёлтое тело вырабатывает недостаточно прогестерона или эндометрий слабо реагирует на него. В результате слизистая матки оказывается недостаточно подготовленной для имплантации эмбриона³.

Долгое время НЛФ считалась одной из ведущих причин привычного невынашивания беременности (два и более выкидыша подряд) и бесплодия. Однако в последние годы отношение к этому диагнозу в мировом медицинском сообществе стало более сдержанным⁵.

2.2. Проблема диагностики

Главная сложность состоит в том, что надёжных критериев диагностики НЛФ до сих пор не существует. Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) ещё в 2015 году указало, что ни один лабораторный тест — ни однократное определение прогестерона в крови, ни биопсия эндометрия — не позволяет достоверно поставить диагноз НЛФ⁵.

Уровень прогестерона в крови может существенно варьироваться в течение суток. Он выделяется импульсно — то есть не постоянным потоком, а «порциями». Поэтому однократный низкий показатель ещё не означает, что прогестерона действительно мало³.

Тем не менее в российской акушерско-гинекологической практике понятие НЛФ и «угрозы прерывания беременности» по-прежнему активно используется, и назначение препаратов прогестерона является одним из самых распространённых врачебных решений⁶.

2.3. Российский подход vs. международная практика

Почему в России прогестерон назначают так часто? Причин несколько. Во-первых, исторически в отечественной акушерско-гинекологической школе сложилась традиция «активной сохраняющей терапии» — стремление сделать максимум возможного для сохранения беременности. Врач, не назначивший «поддержку», рискует столкнуться с претензиями пациентки и её родственников, если беременность прервётся⁶.

Во-вторых, российские клинические рекомендации действительно допускают более широкие показания к назначению гестагенов, чем руководства NICE (Великобритания), ACOG (США) или ESHRE (Европа). Это не означает, что отечественные врачи «неправы» — но важно понимать, что степень доказательности при некоторых показаниях остаётся невысокой⁵.

В-третьих, в России долгое время не было крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвящённых прогестерону при беременности, и врачи опирались преимущественно на зарубежные и небольшие отечественные работы. Ситуация постепенно меняется, но инерция клинического мышления сильна⁶.

Таблица сравнения подходов к назначению прогестерона

Часть 3. Утрожестан и Дюфастон — два главных препарата

Когда врач принимает решение о гормональной поддержке, в подавляющем большинстве случаев речь идёт о двух препаратах — Утрожестане и Дюфастоне. Оба относятся к группе гестагенов (от лат. gestare — «вынашивать»), но отличаются по составу и механизму действия⁶.

3.1. Утрожестан (микронизированный прогестерон)

Утрожестан содержит натуральный прогестерон, полностью идентичный тому, что вырабатывает жёлтое тело. Его получают из растительного сырья (ямс, соя), а затем подвергают процессу микронизации — измельчению частиц до микроскопических размеров. Благодаря этому молекулы прогестерона лучше всасываются⁷.

Утрожестан выпускается в капсулах, которые можно принимать как перорально (внутрь через рот), так и вагинально (вводить во влагалище). Именно вагинальный путь введения считается предпочтительным при беременности: в этом случае прогестерон поступает непосредственно к матке, минуя печень, что снижает системные побочные эффекты (сонливость, головокружение) и обеспечивает более стабильную концентрацию в эндометрии⁷.

Основные характеристики Утрожестана

• Действующее вещество: натуральный (биоидентичный) микронизированный прогестерон.
• Формы выпуска: капсулы 100 мг и 200 мг.
• Пути введения: перорально и вагинально.
• Побочные эффекты при приёме внутрь: сонливость, головокружение (из-за метаболита аллопрегнанолона, действующего на рецепторы ГАМК в головном мозге)⁷.
• Побочные эффекты при вагинальном введении: местное раздражение, выделения.

3.2. Дюфастон (дидрогестерон)

Дюфастон содержит дидрогестерон — синтетический аналог прогестерона. Его молекула очень похожа на натуральный прогестерон, но имеет небольшие структурные отличия, которые придают ей ряд особенностей. Дидрогестерон принимается только внутрь (таблетки) и не обладает седативным эффектом, то есть не вызывает сонливости⁸.

Дидрогестерон избирательно действует на прогестероновые рецепторы эндометрия и практически не связывается с андрогенными, эстрогенными и минералокортикоидными рецепторами. Это означает, что у него меньше нежелательных «гормональных» побочных эффектов (не провоцирует рост волос, задержку жидкости и т.д.)⁸.

Интересная особенность дидрогестерона — его высокая биодоступность при приёме внутрь. В отличие от натурального прогестерона, который при прохождении через печень в значительной степени разрушается (так называемый «эффект первого прохождения»), дидрогестерон всасывается эффективнее и превращается в активный метаболит — 20α-дигидродидрогестерон (ДГД), который также обладает прогестагенной активностью⁸.

Именно поэтому Дюфастон принимается в относительно небольших дозах (10–40 мг в сутки) по сравнению с Утрожестаном (200–600 мг), но при этом обеспечивает выраженный клинический эффект.

Основные характеристики Дюфастона

• Действующее вещество: дидрогестерон (синтетический гестаген).
• Формы выпуска: таблетки 10 мг.
• Путь введения: только пероральный.
• Побочные эффекты: головная боль, тошнота, нагрубание молочных желёз (встречаются нечасто)⁸.
• Не вызывает сонливости и головокружения.

3.3. Сравнение двух препаратов

Таблица сравнения Утрожестана и Дюфастона

Часть 4. Показания к назначению: когда это действительно нужно

4.1. Доказанные показания

Современная доказательная медицина выделяет несколько ситуаций, в которых назначение препаратов прогестерона имеет убедительную научную базу.

Поддержка лютеиновой фазы в программах ЭКО

При экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) стимуляция яичников и пункция фолликулов нарушают нормальную работу жёлтого тела. Поэтому после переноса эмбриона практически всем пациенткам назначают прогестероновую поддержку. Это — золотой стандарт, подтверждённый множеством рандомизированных исследований⁹.

Чаще всего в протоколах ЭКО используется вагинальный микронизированный прогестерон (Утрожестан) в дозе 600 мг в сутки, хотя Дюфастон также применяется — особенно в комбинированных схемах⁹.

Профилактика преждевременных родов при короткой шейке матки

Если во втором триместре при УЗИ обнаружено укорочение шейки матки (менее 25 мм), вагинальный прогестерон достоверно снижает риск преждевременных родов. Это подтверждено мета-анализами, включающими тысячи пациенток¹⁰.

В данном случае рекомендуется именно вагинальная форма (Утрожестан 200 мг на ночь), поскольку она обеспечивает максимальную концентрацию гормона непосредственно в области шейки матки¹⁰.

Привычное невынашивание беременности

В 2015 году было опубликовано крупное рандомизированное исследование PROMISE, а в 2019 году — исследование PRISM. Оба были проведены в Великобритании и посвящены вопросу: помогает ли прогестерон предотвратить выкидыш?¹¹

Результаты PRISM показали, что вагинальный микронизированный прогестерон (400 мг дважды в день) статистически значимо повышал шанс рождения живого ребёнка у женщин с кровотечением на ранних сроках и хотя бы одним предшествующим выкидышем. Эффект был особенно выражен в группе женщин с тремя и более выкидышами в анамнезе¹¹.

На основании этих данных Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и российские клинические рекомендации включили назначение вагинального прогестерона в протоколы ведения женщин с привычным невынашиванием⁶.

Стоит уточнить результаты PRISM подробнее. В исследовании приняли участие более 4 000 женщин с кровотечением в первом триместре. В общей группе разница между прогестероном и плацебо была минимальной: 75% живорождений в группе прогестерона против 72% в группе плацебо. Однако в подгруппе женщин, у которых было три и более предшествующих выкидыша, эффект оказался клинически значимым: 72% против 57%¹¹.

Это означает, что прогестерон особенно эффективен у женщин с отягощённым анамнезом, то есть у тех, кто уже неоднократно терял беременность. У остальных пациенток его эффективность при однократной угрозе не так очевидна.

4.2. Спорные и необоснованные показания

К сожалению, в реальной клинической практике прогестерон назначается значительно шире, чем рекомендуют доказательные руководства.

«Угроза выкидыша» при нормальном течении беременности

В России очень распространена практика назначения Дюфастона или Утрожестана при малейших жалобах: тянущих болях внизу живота, небольших мажущих выделениях, «гипертонусе» по данным УЗИ. Однако мировые исследования показывают, что у женщин без факторов риска (без предшествующих выкидышей) назначение прогестерона при угрозе прерывания не улучшает исходы беременности¹¹.

Дело в том, что примерно 70–80% ранних выкидышей обусловлены хромосомными аномалиями эмбриона — то есть генетическими «поломками», несовместимыми с жизнью. Никакая гормональная поддержка не способна сохранить такую беременность, и это — естественный отбор³.

Когда врач назначает прогестерон при первом эпизоде кровотечения, а беременность впоследствии сохраняется, пациентка (и нередко сам врач) убеждены, что именно препарат «спас» ребёнка. Однако с точки зрения доказательной медицины это может быть просто совпадением: большинство беременностей с кровотечением на ранних сроках сохраняются самостоятельно, без всякого лечения¹¹.

Это не значит, что прогестерон бесполезен. Это значит, что его эффективность должна оцениваться по результатам контролируемых исследований, а не по личному опыту отдельных пациенток.

«Профилактика» на ранних сроках «на всякий случай»

Ещё одна распространённая ситуация — назначение прогестерона буквально с первого дня задержки «для подстраховки». В западных странах такой подход не практикуется. Крупные систематические обзоры Кокрейновского сотрудничества показали, что рутинное назначение прогестерона всем беременным на ранних сроках не снижает общую частоту выкидышей¹².

Вместе с тем российские клинические рекомендации 2021–2024 годов допускают более широкие показания, ссылаясь на национальную специфику и результаты отечественных исследований⁶. Это создаёт определённый разрыв между российской и международной практикой.

Часть 5. Практические вопросы: дозы, отмена, побочные эффекты

5.1. Дозировки

Дозы препаратов варьируются в зависимости от клинической ситуации. Приведём типичные схемы (точную дозировку всегда определяет лечащий врач):

• Утрожестан вагинально при угрозе: 200–600 мг в сутки, разделённых на 2–3 приёма⁷.
• Утрожестан вагинально в протоколе ЭКО: обычно 600 мг в сутки⁹.
• Дюфастон при угрозе: типичная схема — 40 мг однократно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов⁸.
• Дюфастон при привычном невынашивании: 20 мг в сутки (10 мг 2 раза в день) до 20-й недели⁶.

5.2. Как правильно отменять

Один из самых частых вопросов — «можно ли резко бросить пить прогестерон?». Ответ зависит от срока беременности и причины назначения.

После 12–16 недель плацента уже полностью берёт на себя функцию выработки прогестерона. Поэтому многие специалисты рекомендуют начинать постепенное снижение дозы с 12-й недели и полностью отменять к 16–20-й неделе⁶.

5.3. Побочные эффекты и безопасность

Оба препарата считаются безопасными для матери и плода — за десятилетия использования не выявлено тератогенного (вызывающего пороки развития) действия^7
8.

Однако побочные эффекты всё же существуют. При пероральном приёме Утрожестана многие пациентки жалуются на выраженную сонливость — иногда настолько сильную, что невозможно водить автомобиль. Это связано с метаболитом прогестерона — аллопрегнанолоном, который действует подобно мягкому снотворному⁷.

При вагинальном введении сонливости практически нет, но возможны местные неприятные ощущения: зуд, жжение, обильные выделения (остатки расплавившейся капсулы).

Дюфастон обычно переносится хорошо. Наиболее частые жалобы — головная боль и тошнота, однако их частота невелика⁸.

Несколько практических советов по приёму

Если вам назначен вагинальный Утрожестан, вводите капсулу глубоко, лучше перед сном — в положении лёжа препарат распределяется равномернее. После введения рекомендуется полежать хотя бы 20–30 минут. Небольшие маслянистые выделения после растворения капсулы — это норма, пугаться не нужно⁷.

Если назначен пероральный Утрожестан, принимайте его перед сном — так сонливость не доставит неудобств, а наоборот, поможет лучше уснуть. Не принимайте капсулы натощак: предпочтительно через 1–2 часа после еды, запивая водой⁷.

Дюфастон можно принимать в любое время суток, вне зависимости от приёма пищи. Если назначен двукратный приём — старайтесь выдерживать равные интервалы (утро и вечер), чтобы концентрация препарата в крови была максимально стабильной⁸.

Ни Утрожестан, ни Дюфастон не являются контрацептивами. Они не предотвращают овуляцию в терапевтических дозах и не защищают от нежелательной беременности. Если вы планируете контрацепцию — обсудите это с врачом отдельно.

Часть 6. Когда срочно к врачу

Несмотря на то что препараты прогестерона широко применяются и считаются безопасными, существуют ситуации, при которых необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Эти симптомы могут указывать на начавшийся выкидыш, отслойку плаценты или другие осложнения, требующие экстренного вмешательства. Даже если вы не уверены, лучше перестраховаться и вызвать скорую помощь⁶.

Часть 7. Частые вопросы и мифы

7.1. Мифы, которые пора развеять

7.2. Ответы на частые вопросы

Можно ли заменить Утрожестан на Дюфастон и наоборот?

В большинстве случаев — да, но только по согласованию с врачом. Препараты не являются полными аналогами, и замена может потребовать коррекции дозы⁶.

Влияет ли прогестерон на пол ребёнка?

Нет. Пол определяется набором хромосом в момент оплодотворения. Приём гестагенов не может изменить пол ребёнка².

Нужно ли мониторировать уровень прогестерона в крови на фоне лечения?

При приёме Утрожестана — можно, но результат будет включать и эндогенный (собственный), и экзогенный (из препарата) прогестерон. При приёме Дюфастона стандартный анализ на прогестерон неинформативен. В целом, большинство международных руководств не рекомендуют рутинный мониторинг прогестерона у беременных⁵.

Можно ли принимать прогестерон одновременно с фолиевой кислотой и другими витаминами?

Да. Препараты прогестерона (и Утрожестан, и Дюфастон) совместимы с фолиевой кислотой, препаратами йода и поливитаминными комплексами для беременных. Лекарственных взаимодействий между ними не описано⁷.

Если врач назначил прогестерон, а я не хочу его принимать — что делать?

Вы имеете полное право задать врачу вопросы: «Почему именно мне назначен этот препарат? Какое исследование подтверждает его эффективность в моей ситуации? Что произойдёт, если я откажусь?». Хороший врач не обидится на такие вопросы, а подробно объяснит свою позицию. Если вы не удовлетворены ответом — вы вправе обратиться за вторым мнением⁶.

Часть 8. Прогестерон и подготовка к беременности

8.1. Прегравидарная подготовка

Отдельного внимания заслуживает вопрос о назначении прогестерона ещё до наступления беременности — на этапе так называемой прегравидарной подготовки (от лат. gravida — «беременная»). Это комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для зачатия и вынашивания⁶.

У женщин с нарушениями менструального цикла, подтверждённой ановуляцией (отсутствием овуляции) или недостаточностью второй фазы цикла врач может назначить прогестерон циклически — с 16-го по 25-й день менструального цикла. Цель — создать условия для нормальной трансформации эндометрия и подготовить его к возможной имплантации¹.

Важно подчеркнуть: такое назначение должно основываться на результатах обследования (УЗИ-мониторинг овуляции, анализы гормонов), а не на одном лишь желании «подстраховаться».

8.2. Прогестерон после переноса эмбриона при ЭКО

В протоколах экстракорпорального оплодотворения прогестероновая поддержка начинается, как правило, со дня пункции ооцитов или со дня переноса эмбриона и продолжается минимум до получения результата ХГЧ (хорионического гонадотропина — гормона, подтверждающего наступление беременности)⁹.

При положительном результате поддержку продолжают обычно до 10–12 недель, а иногда и дольше — в зависимости от протокола клиники. Основной препарат в программах ЭКО — вагинальный микронизированный прогестерон в суточной дозе 600 мг. Некоторые клиники используют комбинацию вагинального Утрожестана и перорального Дюфастона⁹.

Отмена прогестерона после ЭКО проводится особенно аккуратно, поскольку у таких пациенток собственное жёлтое тело может функционировать хуже из-за предшествующей гормональной стимуляции. Решение о сроках и скорости отмены принимает репродуктолог, ведущий протокол⁹.

Заключение

Прогестерон — жизненно важный гормон, без которого невозможны ни зачатие, ни вынашивание ребёнка. Он готовит эндометрий к имплантации, расслабляет мускулатуру матки, поддерживает иммунную толерантность, формирует защитную слизистую пробку и выполняет десятки других функций. Уровень прогестерона непрерывно растёт на протяжении всей беременности, и после 10–12 недель его основным источником становится плацента — этот процесс называется лютеоплацентарным сдвигом.

Утрожестан (натуральный микронизированный прогестерон) и Дюфастон (дидрогестерон) — два наиболее применяемых препарата для гормональной поддержки. Они различаются по способу введения, метаболизму, побочным эффектам и фармакологическим свойствам, но оба считаются безопасными для матери и плода. Утрожестан предпочтителен при вагинальном пути введения (особенно в программах ЭКО и при короткой шейке матки), а Дюфастон удобен при пероральном приёме и не вызывает сонливости.

Доказанные показания для назначения прогестерона включают поддержку лютеиновой фазы при ЭКО, профилактику преждевременных родов при укороченной шейке матки и ведение пациенток с привычным невынашиванием. Рутинное назначение «на всякий случай» всем беременным на ранних сроках не подкреплено убедительными доказательствами высокого уровня, хотя в российской практике этот подход остаётся распространённым.

Отмена препаратов обычно проводится постепенно, начиная с 12-й недели и до 16–20-й. Помните главное: любые решения о назначении, коррекции дозы и отмене прогестерона должен принимать врач с учётом вашей индивидуальной клинической ситуации, истории беременностей и результатов обследования.

Источники

1. Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Прогестерон в акушерской практике. Акушерство и гинекология, 2018; (3): 74–80.
2. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. М.: МЕДпресс-информ, 2020. — 352 с.
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current clinical irrelevance of luteal phase deficiency: a committee opinion. Fertil Steril, 2015; 103(4): e27–e32.
4. Csapo A.I., Pulkkinen M.O., Wiest W.G. Effects of luteectomy and progesterone replacement therapy in early pregnant patients. Am J Obstet Gynecol, 1973; 115(6): 759–765.
5. Шуршалина А.В. Прогестерон в акушерстве и гинекологии: от доказательной медицины к клинической практике. Гинекология, 2019; 21(2): 38–43.
6. Клинические рекомендации «Выкидыш (самопроизвольный аборт)». Минздрав России, 2021. Обновление 2024 г.
7. de Lignieres B. Oral micronized progesterone. Clin Ther, 1999; 21(1): 41–60. (Обзор фармакологии микронизированного прогестерона.)
8. Schindler A.E. Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium. Maturitas, 2009; 65 Suppl 1: S3–S11.
9. van der Linden M., Buckingham K., Farquhar C. et al. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev, 2015; (7): CD009154.
10. Romero R., Nicolaides K.H., Conde-Agudelo A. et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 2012; 206(2): 124.e1–124.e19.
11. Coomarasamy A., Devall A.J., Cheed V. et al. A randomized trial of progesterone in women with bleeding in early pregnancy (PRISM). N Engl J Med, 2019; 380(19): 1815–1824.
12. Haas D.M., Hathaway T.J., Ramsey P.S. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology. Cochrane Database Syst Rev, 2019; (11): CD003511.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*