Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно разберем, что такое бактериальный вагиноз – неинфламаторный синдром дисбиоза (нарушения баланса микрофлоры) влагалища, выясним причины его возникновения, характерные симптомы, методы диагностики и современные подходы к лечению. Мы опишем, почему при бактериальном вагинозе появляется неприятный «рыбный» запах выделений, какие микроорганизмы за этим стоят и чем это состояние отличается от других инфекций. Обязательно расскажем о том, какие осложнения может повлечь невылеченный бактериальный вагиноз (например, проблемы при беременности и повышенный риск некоторых инфекций).^{1 2}

Также вы узнаете, как диагностируется бактериальный вагиноз (от простых тестов до лабораторных критериев) и какие препараты применяются для его терапии согласно международным и российским клиническим рекомендациям.

Введение

Бактериальный вагиноз – весьма распространенное состояние: по данным мировых исследований, он занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища³. Распространенность в общей популяции колеблется от 12% до 80% в зависимости от группы женщин³. Это самое частое нарушение влагалищной микрофлоры у женщин репродуктивного возраста⁴. Причем нередко бактериальный вагиноз протекает бессимптомно – многие женщины не подозревают о дисбалансе микрофлоры, пока не сдадут анализы². Тем не менее игнорировать проблему нельзя: бактериальный вагиноз повышает риск осложнений (например, воспалительных заболеваний малого таза, осложнений беременности) и может способствовать заражению ИППП – инфекциями, передаваемыми половым путем.^{1 2} К счастью, это состояние поддается лечению – важно лишь вовремя распознать симптомы и обратиться к врачу. Ниже мы разберем все аспекты этой проблемы простым и понятным языком, с опорой на авторитетные источники (ВОЗ, CDC, PubMed, российские клинические рекомендации) и дадим советы как для пациентов, так и небольшой блок рекомендаций для врачей.

Часть 1. Что такое бактериальный вагиноз?

1.1 Определение и особенности состояния

Бактериальный вагиноз (БВ) – это невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом вагинальной микробиоты³. Проще говоря, при бактериальном вагинозе нарушается нормальный баланс бактерий во влагалище: количество полезных лактобактерий резко снижается, а условно-патогенные (потенциально вредные) микробы, в основном анаэробные бактерии (живущие без кислорода), начинают быстро размножаться³. В здоровом влагалище преобладают лактобактерии, которые вырабатывают молочную кислоту и перекись водорода, создавая кислую среду (pH 4,0–4,5) – это естественная защита от инфекции³. При бактериальном вагинозе защитный кислотный барьер ослабевает: pH влагалища смещается в щелочную сторону (>4,5), что позволяет размножаться нежелательным микробам³.

Важно отметить, что бактериальный вагиноз – это дисбиоз (нарушение микробиоценоза), а не классическое воспаление. В отличие от вагинита (когда есть выраженная воспалительная реакция, покраснение слизистой, болезненность), при БВ не наблюдается местной воспалительной реакции – слизистая выглядит относительно спокойно³. Именно поэтому бактериальный вагиноз относят к невоспалительным синдромам: он вызывает изменения в составе выделений и запахе, но обычно не вызывает отека или покраснения влагалища. Это ключевое отличие, которое порой сбивает с толку: женщины могут иметь обильные выделения с запахом, но без привычных признаков воспаления, как при кандидозе или трихомониазе.

1.2 Нормальная микрофлора влагалища и ее роль

Чтобы понять суть бактериального вагиноза, давайте коротко рассмотрим, как устроена нормальная микрофлора влагалища. У здоровых женщин во влагалище обитает более 40 видов микроорганизмов, но 90–95% составляет род Lactobacillus (лактобактерии)³. Лактобактерии – наши «добрые» бактерии, которые ферментируют гликоген (углевод, накапливаемый под действием эстрогенов в эпителии влагалища) и продуцируют молочную кислоту³. Молочная кислота поддерживает кислый pH ~4,0–4,5, в котором патогенным микробам сложно размножаться. Кроме того, некоторые лактобациллы вырабатывают перекись водорода – натуральный антисептик, подавляющий рост других бактерий³. Лактобактерии также конкурируют с чужеродными микробами за «место жительства» на слизистой, не давая им прикрепляться к эпителию³.

Таким образом, нормальная микрофлора выполняет защитную функцию – это часть местного иммунитета. Если по каким-то причинам лактобактерий становится мало (или они исчезают совсем), кислотность снижается, и освободившуюся нишу занимают другие бактерии³. При бактериальном вагинозе наиболее активно размножаются Gardnerella vaginalis (гарднерелла) и ряд анаэробов: Prevotella, Mobiluncus, Atopobium, Peptostreptococcus и др.³ Ведущую роль в возникновении БВ ученые отводят именно Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae³. Gardnerella образует на поверхности влагалищного эпителия прочную биопленку – скопление бактерий, окруженных защитной матрицей. В биопленке гарднерелла становится менее уязвимой к воздействию иммунной системы и антибиотиков, а также создает благоприятные условия для других анаэробов². Кроме того, гарднерелла выделяет особый токсин – вагинолизин, который разрушает клетки эпителия и усиливает воспаление (хотя внешне явного воспаления может не быть)³. Все это поддерживает порочный круг: недостаток лактобактерий → рост анаэробных микробов → повреждение слизистой и дальнейшее вытеснение нормальной флоры.

Таким образом, бактериальный вагиноз – это смещение вагинальной экосистемы от лактобактерий к смешанной анаэробной микрофлоре. Он не передается как классическая инфекция от одного конкретного возбудителя (влагалище и так всегда населено множеством бактерий), а возникает из-за нарушения их соотношения. В следующих разделах мы рассмотрим, почему это нарушение происходит и что ему способствует.

Часть 2. Причины бактериального вагиноза и факторы риска

2.1 Почему развивается дисбаланс микрофлоры?

Точной единственной причины, «возбудителя» бактериального вагиноза, ученые не назвали до сих пор². БВ не относится к классическим ИППП (инфекциям, передаваемым половым путем) в строгом смысле, хотя сексуальная жизнь играет роль. Бактериальный вагиноз – мультифакторное состояние, где важны и образ жизни, и гормональный фон, и влияние внешних микроорганизмов. Проще говоря, это результат совокупности факторов, приводящих к смене нормальной флоры на условно-патогенную. Ниже перечислим главные факторы, которые, согласно исследованиям, связаны с развитием БВ:

• Сексуальная активность. Бактериальный вагиноз чаще выявляется у женщин, имеющих нового полового партнера или несколько партнеров одновременно². У женщин, никогда не живших половой жизнью, он встречается редко². Интересно, что сам по себе бактериальный вагиноз не передается половым путем как конкретная инфекция, но сексуальные контакты могут менять микрофлору. Например, половые отношения между женщинами тоже ассоциируются с более частым БВ, и у постоянных партнерш может быть сходный состав вагинальной микробиоты². Однако лечение полового партнера (например, мужа) не предотвращает рецидивы – это доказано в исследованиях². То есть проблема кроется именно во внутреннем дисбалансе, а не в «заражении» от партнера.
• Отсутствие барьерной контрацепции. Нерегулярное использование презервативов связано с более высоким риском БВ². Вероятно, это связано с тем, что незащищенный секс позволяет чужеродной флоре партнера легче смешиваться с микрофлорой влагалища женщины. Кроме того, сперма имеет щелочной pH и может временно повышать pH влагалища, уменьшая выживаемость лактобактерий.
• Спринцевания и чрезмерная гигиена. Привычка спринцеваться (промывать влагалище разными растворами) или использовать влагалищные дезодорирующие средства существенно повышает риск развития бактериального вагиноза¹. Такие процедуры вымывают нормальную флору и нарушают естественный баланс pH. ВОЗ прямо указывает, что вагинальные спринцевания и интравагинальные практики (введение трав или других средств) – одни из факторов, ведущих к БВ¹. Регулярное использование агрессивного мыла для интимной гигиены также может смещать pH в щелочную сторону, вредя лактобактериям³.
• Новые или множественные половые партнеры. Как уже упоминалось, смена партнера ассоциируется с развитием БВ². Возможно, играет роль адаптация иммунной системы к чужой микрофлоре или передача новых штаммов условно-патогенных бактерий.
• Внутриматочные контрацептивы. Некоторые исследования показывают, что у женщин с внутриматочной спиралью (ВМС) несколько чаще развивается бактериальный вагиноз², особенно с медьсодержащей спиралью. Механизм точно не выяснен, но предполагают, что ВМС может изменять местную иммунную реактивность или pH. Однако гормональные контрацептивы (противозачаточные таблетки) не увеличивают риск БВ, а по некоторым данным даже могут уменьшать его вероятностъ², поддерживая стабильность гормонального фона и, соответственно, микрофлоры.
• Гормональные изменения. Колебания уровня эстрогенов могут влиять на состав флоры. Например, в период менструации чаще отмечается эпизодическое увеличение числа случаев БВ². В пубертате и менопаузе снижение или резкие изменения уровня эстрогенов могут приводить к уменьшению лактобактерий (в менопаузе влагалищный эпителий истончается, содержит меньше гликогена – питательной среды для лактобацилл). Беременность также влияет на микробиоту: несмотря на то, что у беременных нередко наблюдается БВ, у части женщин наоборот усиливается рост лактобактерий. В целом, гормональные перестройки (например, после родов или аборта) рассматриваются как эндогенные факторы риска БВ³.
• Антибиотикотерапия и другие лекарства. Прием системных антибиотиков, особенно широкого спектра, может нарушить баланс микрофлоры не только кишечника, но и влагалища, убивая «хорошие» бактерии. Также длительная терапия глюкокортикостероидами или цитостатиками (препаратами, подавляющими иммунитет) может способствовать развитию БВ³ за счет снижения местной иммунной защиты.

Стоит подчеркнуть, что сам по себе бактериальный вагиноз – полимикробное состояние. Иногда его описывают как оппортунистическую инфекцию, то есть инфекцию, возникающую при благоприятных для микробов условиях. Главный «двигатель» – исчезновение лактобактерий и рост анаэробных бактерий. Факторы риска лишь создают фон для этого дисбаланса. Не у каждой женщины, которая, скажем, делает спринцевания или имеет нового партнера, разовьется БВ, но вероятность повышается. Именно совокупность причин приводит к заболеванию.

2.2 Факторы, снижающие риск

Интересно упомянуть и факторы, которые НЕ влияют или снижают риск бактериального вагиноза, согласно исследованиям. Например, дефицит витамина D раньше подозревали в связи с БВ, но убедительных данных об этом нет². А вот обрезание у мужчин (партнеров) ассоциируется со снижением риска БВ у их партнерш² – вероятно, благодаря тому, что гигиена упрощается и на половом члене остается меньше бактерий, которые могли бы нарушить микрофлору влагалища. Кроме того, использование презервативов и отказ от спринцеваний – доказанные меры, уменьшающие вероятность дисбиоза⁴. Позже, в разделе профилактики, мы еще раз об этом скажем.

Итак, причины бактериального вагиноза многофакторны. Ключевое звено – это исчезновение лактобактерий и замещение их условно-патогенными бактериями. Такое происходит под влиянием внешних (сексуальное поведение, гигиена) и внутренних (гормоны, иммунитет) факторов. Теперь, разобравшись с этим, перейдем к тому, как проявляется бактериальный вагиноз и что ощущает женщина.

Часть 3. Симптомы и клиническая картина

3.1 Основные симптомы бактериального вагиноза

Классическими проявлениями бактериального вагиноза считаются необычные вагинальные выделения с неприятным запахом. В отличие от нормальных физиологических белей, при БВ выделения обычно однородные (гомогенные), серовато-белого цвета, часто имеют рыбный запах³. Этот запах особенно заметен или усиливается после полового акта без презерватива (сперма щелочная и контакт с ней повышает летучесть аминов, ответственных за «рыбный» аромат) или после менструации³. Также женщины отмечают усиление запаха при подмывании с мылом – щелочное мыло, как мы говорили, повышает pH и усиливает выделение летучих веществ с аминовым запахом³.

Помимо выделений, возможны следующие симптомы:

• Дискомфорт во влагалище: ощущение легкого жжения, раздражения или сухости. Часто описывается просто как неприятные ощущения во влагалище или вульве³.
• Легкий зуд наружных половых органов или влагалища (бывает не у всех, чаще при длительном течении)³.
• Диспареуния – неприятные или болезненные ощущения при половом акте³. Это может быть связано с тем, что при БВ нарушается смазка и возможно сопутствующее раздражение слизистой.
• Легкое жжение при мочеиспускании (дизурия) – встречается редко³. В отличие от цистита, это не связанная с мочевыми путями проблема, а следствие раздражения преддверия влагалища.

Однако боли внизу живота, рези при мочеиспускании, высокая температура для бактериального вагиноза нехарактерны. Если такие симптомы есть, вероятно присутствует другая инфекция или осложнение (например, восходящая инфекция матки). Бактериальный вагиноз сам по себе ограничивается местными проявлениями.

Важно отметить, что примерно у половины женщин бактериальный вагиноз вообще не вызывает заметных симптомов². То есть никаких жалоб нет – ни запаха, ни зуда – и выявляется нарушение случайно, например, при профилактическом осмотре или сдаче мазка. Тем не менее даже бессимптомный БВ может иметь последствия, поэтому в некоторых ситуациях (например, перед плановыми гинекологическими операциями или у беременных) его стараются выявлять и лечить.

3.2 Объективная картина: что видит врач?

При гинекологическом осмотре врач может заметить характерные изменения. На стенках влагалища видны обильные однородные серовато-белые выделения средней густоты, которые равномерно распределяются по слизистой³. Выделения при БВ обычно липкие и могут покрывать стенки влагалища сплошным слоем. Цвет их чаще серовато-белый или мутно-белый; если они долго находятся во влагалище, может быть легкий желтоватый оттенок (но не ярко-желтый, как при гнойных инфекциях).

При осмотре не обнаруживается признаков воспаления: стенки влагалища нормальной розовой окраски, нет отека или точечных кровоизлияний³. Шейка матки при БВ выглядит обычно без изменений (в отличие, например, от трихомониаза, для которого характерен симптом «клубничной шейки» – мелкие кровоизлияния). То есть врач видит выделения, ощущает их запах, но не видит покраснения или припухлости слизистой.

При исследовании выделений под микроскопом обнаруживается очень интересный признак – так называемые «ключевые клетки». Это эпителиальные клетки влагалища, к которым прилипли бактерии так плотно, что края клеток кажутся зернистыми и размытыми². Ключевые клетки – патогномоничный (специфичный) признак бактериального вагиноза². По сути, это и есть та самая биопленка гарднерелл и других бактерий, прикрепленная к клеткам влагалища. Ни при молочнице, ни при других вагинальных инфекциях таких клеток не бывает. Ниже на фото вы можете увидеть пример ключевой клетки: бактерии облепили вагинальный эпителий, придавая ему «грязный», точечный вид (границы клеток нечеткие)². Именно наличие ключевых клеток наряду с повышенным pH и аминовым запахом образует диагностические критерии этого состояния (см. следующий раздел).

Рис. 1: Микрофотография мазка из влагалища при бактериальном вагинозе – в центре эпителиальная клетка, покрытая множеством мелких бактерий («ключевая клетка»). Для сравнения справа видна частично чистая клетка с гладкой поверхностью. Наличие ключевых клеток считается специфическим признаком бактериального вагиноза².

Подведем итог: если у женщины бактериальный вагиноз, она чаще всего заметит неприятный «рыбный» запах и сероватые выделения, возможно небольшой зуд или дискомфорт. Но классических признаков воспаления (боль, сильный зуд, отек) не будет. Многие случаи вообще протекают тихо. Однако отсутствие выраженных симптомов не означает безобидности – даже бессимптомный дисбиоз может негативно влиять на здоровье, о чем поговорим далее.

Часть 4. Возможные осложнения и последствия

Бактериальный вагиноз сам по себе не вызывает острых воспалительных заболеваний, но увеличивает риск их развития. Считается, что хроническое нарушение влагалищной флоры ослабляет естественные защитные механизмы, и это может привести к ряду проблем:

• Инфицирование ИППП (инфекции, передаваемые половым путем). Наличие бактериального вагиноза повышает риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусом простого герпеса (HSV-2), хламидиозом, гонореей и трихомониазом². Исследования показывают, что у женщин с БВ слизистая более уязвима, и определенные продукты жизнедеятельности анаэробов снижают местный иммунитет, облегчая проникновение возбудителей ИППП². Более того, если женщина с БВ инфицируется ВИЧ, у нее выше риск передать вирус партнеру². Поэтому в международных рекомендациях отмечается: всем пациенткам с бактериальным вагинозом желательно пройти тестирование на другие ИППП, включая ВИЧ².
• Воспалительные заболевания малого таза (эндометрит, сальпингоофорит). Хотя сам вагиноз не вызывает сильного воспаления во влагалище, патогенные бактерии из влагалища могут подниматься вверх – в матку, трубы, яичники. БВ рассматривается как один из факторов риска развития ВЗОМТ – воспалительных заболеваний органов малого таза³. Особенно это актуально после инвазивных вмешательств: например, после аборта, введения внутриматочной спирали, гистероскопии или кесарева сечения на фоне невылеченного бактериального вагиноза вероятность эндометрита или сальпингита выше³. Грубо говоря, условно-патогенная флора из влагалища может колонизировать полость матки, когда для этого создаются условия (открытая раневая поверхность, присутствие инородного тела – ВМС и т.д.).
• Осложнения беременности. Бактериальный вагиноз у беременных ассоциирован с повышенным риском преждевременных родов и выкидышей (самопроизвольных абортов)¹. Также отмечено больше случаев низкой массы тела новорожденных и послеродовых инфекционных осложнений (например, послеродового эндометрита) у матерей с нелеченным БВ¹. Причины до конца не ясны: возможно, играет роль тот же восходящий путь инфекции – бактерии из влагалища могут попадать в околоплодные оболочки, вызывать их воспаление и разрыв. В любом случае, при беременности бактериальный вагиноз требует особого внимания. Мы подробнее обсудим это в разделе о беременности.
• Послеоперационные инфекции. Если у женщины был бактериальный вагиноз и ей провели гинекологическую операцию (например, кюретаж полости матки, гистерэктомию и пр.), возрастает риск гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде³. Поэтому хорошей клинической практикой считается предоперационный скрининг и лечение бактериального вагиноза перед плановыми вмешательствами, чтобы снизить микробную нагрузку.
• Повторяющиеся эпизоды вагиноза. Сам по себе БВ склонен к рецидивирующему течению. Более чем у половины пролеченных пациенток нарушение микрофлоры повторяется в течение 12 месяцев². Рецидивы – тоже своеобразное последствие, которое очень беспокоит женщин (постоянные повторные эпизоды с неприятным запахом). Ученые объясняют это тем, что бактерии могут формировать биопленки и сохраняться в влагалище даже после курса антибиотиков, если не восстановилась нормальная флора. Этот вопрос мы рассмотрим отдельно (раздел о рецидивах).
• Влияние на шейку матки. Длительно существующий дисбиоз рассматривается некоторыми исследованиями как фактор риска фоновых процессов шейки матки (дисплазии). Российские клинические рекомендации упоминают, что длительное течение БВ – один из факторов риска неоплазий шейки матки³. Вероятно, хроническое изменение микрофлоры и связанное с ним локальное воспаление низкой интенсивности могут способствовать повреждению клеток эпителия. Однако прямой причинно-следственной связи здесь пока мало, и основной известный фактор рака шейки матки – вирус папилломы человека (ВПЧ). Но на фоне БВ, кстати, легче происходит инфицирование ВПЧ², так что косвенная связь имеется.
• Психологический дискомфорт, снижение качества жизни. Нельзя не упомянуть и этот аспект: хотя не медицинское «осложнение», но для многих женщин постоянный неприятный запах и необычные выделения вызывают серьезный стресс, неуверенность в себе, проблемы в интимной жизни. Исследования качества жизни показывают, что у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом существенно снижается самооценка и социальная активность. Поэтому лечение БВ важно не только с точки зрения физического здоровья, но и психологического комфорта.

В целом бактериальный вагиноз – состояние неприятное и потенциально опасное косвенными последствиями, хотя и не вызывает острого ухудшения самочувствия. Его обязательно надо лечить, особенно в ситуациях, когда планируется беременность или уже наступила беременность, либо предстоят какие-то манипуляции. Далее перейдем к тому, как диагностируется это состояние.

Часть 5. Диагностика бактериального вагиноза

Диагностика бактериального вагиноза основывается на характерной клинической картине и результатах простых лабораторных тестов. Врач гинеколог обычно может заподозрить БВ уже на основании жалоб (запах, выделения) и осмотра, однако для подтверждения требуются определенные критерии. Ниже рассмотрим основные методы:

5.1 Критерии Амселя (клиническая диагностика)

Критерии Амселя – это классический набор из четырех диагностических признаков бактериального вагиноза, предложенный гинекологом Амселем в 1983 году. Если у пациентки выявляются три из четырех критериев, диагноз БВ считается подтвержденным³. Перечислим эти признаки:

1. Гомогенные серо-белые влагалищные выделения (однородные, молочного или сероватого цвета) в умеренном или обильном количестве³.
2. pH влагалищного содержимого > 4,5 (т.е. щелочной сдвиг)³. Измеряется с помощью специальной индикаторной бумажки, приложенной к отделяемому влагалища.
3. Положительный «аминотест» (тест с KOH)³ – это появление резкого рыбного запаха при добавлении 10% гидроксида калия (KOH) к выделениям. KOH освобождает летучие амины, если они присутствуют, и возникает характерный запах тухлой рыбы³.
4. Выявление «ключевых клеток» при микроскопии мазка³ – как мы описали ранее, это эпителиальные клетки, облипшие бактериями, видимые под микроскопом.

Если 3 из 4 вышеперечисленных признаков присутствуют, диагноз бактериального вагиноза считается почти наверняка верным³. Чувствительность такого клинического подхода составляет около 90%, а специфичность – до 98%², то есть критерии Амселя достаточно надежны и до сих пор широко применяются во всем мире. Их плюс – простота: определение pH, капля KOH и микроскопия мазка доступны практически в любой клинике.

Однако критерии Амселя требуют определенного опыта от врача (например, умения распознавать ключевые клетки), и результаты могут немного варьировать. Поэтому существуют и альтернативные методы диагностики, о которых далее.

5.2 Лабораторные методы: микроскопия и оценка по Ньюдженту (Nugent score)

Микроскопическое исследование мазка, окрашенного по Граму, с подсчетом баллов по шкале Ньюджента – это метод, считающийся в лабораторной диагностике «золотым стандартом» бактериального вагиноза². Суть метода: берется мазок влагалищного содержимого, окрашивается по Граму и под микроскопом оценивается соотношение морфотипов бактерий:

• Лактобактерии – крупные грамположительные палочки (они окрашиваются в темно-фиолетовый цвет).
• «Мелкие палочки» – грамотрицательные или вариабельные палочки (Gardnerella, Bacteroides и др.), которые окрашиваются более бледно или розово.
• Изогнутые палочки – характерны для Mobiluncus (анэроб, изогнутая грамотрицательная палочка).

Лаборант присваивает баллы по Ньюдженту: оценивает количество лактобактерий и «нежелательных» палочек. В итоге выставляется суммарный балл:

• 0–3 балла: норма (преобладание лактобактерий).
• 4–6 баллов: промежуточное состояние (смешанная флора, еще не БВ, но уже не норма).
• 7–10 баллов: бактериальный вагиноз (значительное уменьшение лактобацилл и преобладание мелких разнообразных палочек)².

Таким образом, если Nugent score 7 или выше – это подтверждает диагноз БВ объективно. Этот метод имеет очень высокую специфичность и служит скорее для научных целей или когда нужно точное подтверждение. В рутинной практике чаще врачи опираются на сочетание Аmsel критериев + простая микроскопия. Но по сути, даже по обычному мазку можно примерно оценить флору: при БВ в мазке почти нет палочек Dodерlein (лактобактерий), много мелких палочек, имеются ключевые клетки, и при этом отсутствуют лейкоциты (что важно – нет воспаления!). В российских лабораториях иногда в заключении пишут: «лактобациллы отсутствуют или единичные, смешанная коккобациллярная флора, ключевые клетки» – это и есть картина бактериального вагиноза.

5.3 Другие методы диагностики (экспресс-тесты, ПЦР)

Современная диагностика предлагает и несколько быстрых тестов на бактериальный вагиноз:

• Тест BV Blue – определяет активность фермента сиалидазы в вагинальных выделениях (этот фермент продуцируют бактерии, ассоциированные с БВ). Если фермент присутствует, тест-полоска меняет цвет на синий. Чувствительность теста около 90%, специфичность 70–80%².
• Тест Affirm VPIII – ДНК-зондовый тест, выявляющий высокие концентрации ДНК Gardnerella vaginalis (а также одновременно может проверять на Candida и Trichomonas). Он довольно точный при наличии симптомов (чувствительность ~97%, специфичность ~81%)².
• FemExam тест-карты – измеряют сразу pH и наличие летучих аминов (триметиламина) в образце. Точность их не столь высокая (специфичность ~60%)², поэтому применяются реже.

Кроме этого, в последние годы появились молекулярные методы – расширенные ПЦР-тесты (НААТ, нуклеиново-кислотные тесты) для диагностики вагиноза. Существуют мультиплексные панели, которые по образцу выделений определяют ДНК ключевых бактерий: Gardnerella, Atopobium, BV-associated bacteria (например, BVAB2), а также количественно оценивают присутствие нормальных Lactobacillus (видов L. crispatus, L. jensenii и др.)². Например, системы Aptima BV, BD Max Vaginal Panel и другие позволяют с высокой точностью определить, есть ли дисбиоз. Два таких теста даже одобрены FDA (управлением по контролю за продуктами и лекарствами США). Их чувствительность и специфичность сопоставимы с критериями Амселя и Ньюджента, около 90–95%. Преимущество – объективность и быстрота (автоматический анализатор может выдать результат в течение суток). Недостаток – высокая цена, необходимость оборудования. Такие тесты рекомендуют использовать в основном у женщин с симптомами, поскольку у бессимптомных точность и значимость не до конца определены.

В российских условиях все же основным остается микроскопический метод для подтверждения БВ³. Клинические рекомендации РФ 2022 года прямо указывают: для верификации диагноза рекомендуется микроскопия с поиском ключевых клеток³. Также допускается применение количественной ПЦР для Gardnerella, Atopobium и лактобацилл – такие тест-системы разрешены в РФ и могут помочь уточнить состав микробиоты³. Но стандартом являются именно классические критерии.

Стоит добавить, что бактериологический посев (культуральный метод) при диагнозе бактериального вагиноза не информативен и обычно не применяется³. Вырастить можно каких-то возбудителей, но Gardnerella vaginalis может обнаруживаться и у здоровых женщин, а результат посева не покажет отношения количественные. Поэтому если видите в анализе посева «выросла гарднерелла», это само по себе еще не значит, что есть бактериальный вагиноз – важен именно общий дисбиозный сдвиг.

Для полноты упомянем, что цитологический мазок (Пап-тест) не годится для диагностики БВ – у него слишком низкая чувствительность и специфичность. Иногда цитологи упоминают «ключевые клетки» в мазках на онкоцитологию, но это скорее подсказка, а не основание для диагноза.

Итог: диагностика бактериального вагиноза в практике основывается на оценке симптомов, pH, аминотеста и микроскопии мазка. Эти методы дешевые и доступны, их комбинация (критерии Амселя) дает высокую точность. Современные лабораторные методики (например, ПЦР-панели) могут подтверждать диагноз, особенно в сложных случаях или при рецидивах. После постановки диагноза следующим шагом будет подбор оптимального лечения, чему посвящена следующая часть статьи.

Часть 6. Лечение бактериального вагиноза

Лечение бактериального вагиноза направлено на устранение симптомов и восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Поскольку в основе БВ лежит избыточный рост анаэробных бактерий, используются в основном антибактериальные препараты, активные против этой флоры. Согласно международным и российским стандартам, препаратами первой линии являются антибиотики из группы нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол и др.) и клиндамицин³. Рассмотрим основные схемы:

6.1 Рекомендуемые схемы терапии (первой линии)

Международные руководства (ВОЗ, CDC) и российские клинические рекомендации сходятся в том, что наиболее эффективны такие варианты лечения бактериального вагиноза^{2 3}:

• Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней². Это наиболее изученная схема. Метронидазол – антибиотик, активный против анаэробных бактерий, он системно устраняет гарднереллу и прочих возбудителей. Курс недельный, чтобы гарантированно подавить флору. Побочные эффекты: металлический привкус во рту, возможна тошнота, иногда легкое головокружение. Важно отметить: нет необходимости отказываться от алкоголя на фоне метронидазола – вопреки распространенному мнению, исследования не подтвердили эффекта подобного тетураму². Раньше считалось, что алкоголь с метронидазолом несовместим, но новые данные говорят, что умеренное потребление не приводит к серьезным реакциям². Однако многие врачи по-прежнему рекомендуют воздержаться от спиртного на время лечения “на всякий случай”.
• Метронидазол гель 0,75% – 1 аппликатор (5 г) интравагинально 1 раз в день, 5 дней². Это местное лечение: гель вводится во влагалище, действуя непосредственно на микробов. Эффективность сравнима с таблетками, при условии правильного применения². Некоторые женщины предпочитают гель, так как он дает меньше системных побочных эффектов (например, нет нагрузки на печень). Однако гель может вызывать местно легкое жжение. Важно: во время применения метронидазол-геля рекомендуется воздерживаться от секса или использовать презерватив, и не спринцеваться – иначе лечение будет смыто и бесполезно.
• Клиндамицин крем 2% – 1 аппликатор (5 г) интравагинально на ночь, 7 дней². Клиндамицин – антибиотик широкого спектра, в форме крема хорошо устраняет вагиноз. Есть нюанс: крем на масляной основе может разрушать латексные презервативы и диафрагмы, поэтому нельзя пользоваться этими видами контрацепции в течение лечения и 5 дней после него². Системное всасывание из крема минимально, поэтому побочек практически нет, кроме местных (иногда молочница как осложнение, т.к. клиндамицин убивает не только анаэробов, но и часть нормальной флоры).

Выше перечислены рекомендуемые режимы (first-line). Если один из них недоступен или не переносится, есть альтернативные схемы:

• Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней². Таблетки клиндамицина могут использоваться, хотя обычно их берегут для других ситуаций (тк это «резервный» антибиотик). Возможны побочные эффекты ЖКТ, и важно помнить: клиндамицин перорально может вызывать антибиотико-ассоциированный колит (очень редко).
• Клиндамицин в виде вагинальных свеч (овул) 100 мг – 1 свеча на ночь, 3 дня². Это удобная короткая схема (всего 3 дня). Есть препарат под названием Клиндацин в виде вагинальных суппозиториев. Он тоже масляной основы, поэтому с презервативами та же предосторожность (не применять в течение 5 дней после).
• Тинидазол 2 г внутрь 1 раз в день, 2 дня² либо тинідазол 1 г внутрь 1 раз в день, 5 дней². Тинидазол – родственник метронидазола, тоже хорошо убивает анаэробы. Некоторые пациенты его лучше переносят (меньше тошноты). Схемы либо короткая высокодозовая (2 дня по 2 г) или более длительная меньшими дозами (5 дней по 1 г). Эффективность примерно сопоставима.
• Секнидазол 2 г внутрь однократно². Это относительно новый препарат (в России известен как Солосек, в США одобрен в 2017 г.). Однократный порошок 2 грамма, который принимается внутрь. Удобство – одно применение, но цена высокая. В клиническом испытании излечение через 3-4 недели составило ~53% с секнидазолом против 19% с плацебо². В рекомендациях CDC 2021 секнидазол упомянут как альтернатива из-за стоимости и недостатка данных о долгосрочных эффектах². Тем не менее, это опция для тех, кто хочет избежать многодневного курса.
• Метронидазол вагинальный гель 1,3% – однократно (5 г). В некоторых странах доступен высококонцентрированный метронидазол-гель, который вводится единожды. Его эффективность несколько ниже: в исследовании излечение ~37% на 3 неделе против 27% в плацебо-группе², но привлекательна простота использования. В России такой формы пока нет (зарубежное название Nuvessa).
• Клиндамицин фосфат крем 2% – однократно (препарат Clindesse). Тоже зарубежная разработка: один аппликатор крема, однократно. Исследования показали эквивалентность с 7-дневным кремом². В РФ тоже не представлен.

Для наглядности сведем основные варианты терапии в таблицу:

Таблица: Основные схемы лечения бактериального вагиноза по современным рекомендациям (CDC 2021², Минздрав РФ 2022³). Препараты первой линии – метронидазол и клиндамицин (орально или местно). Альтернативы – тинидазол, секнидазол, однодневные формы метронидазола/клиндамицина.

Из таблицы видно, что вариантов много. На практике наиболее часто используются метронидазол (либо таблетки, либо гель) и клиндамицин крем. Эти схемы схожи по эффективности (около 85–90% первоначальное излечение³). Выбор может зависеть от предпочтений пациентки: например, кто-то не хочет системных антибиотиков – тогда дают гель; кто-то, наоборот, предпочитает выпить таблетки раз и забыть – тогда тинидазол 2 г на 2 дня и всё.

6.2 Особые случаи: беременность и лактация

Беременные женщины с симптомным бактериальным вагинозом обязательно должны получать лечение, чтобы снизить риск осложнений⁴. Однако в I триместре беременности метронидазол и клиндамицин стараются не применять (хотя тератогенных эффектов у метронидазола не выявлено, первый триместр – критический период закладки органов, и по инструкциям метронидазол противопоказан до 12 недель). Поэтому лечить БВ стараются начиная со II триместра. Рекомендованные схемы для беременных (со 2 триместра) по российским и зарубежным рекомендациям такие³:

• Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней (с 13-й недели)³.
• Либо метронидазол 250 мг 3 раза в сутки, 7 дней³ – более дробная дозировка, иногда используется, чтобы уменьшить разовую дозу и возможные побочки.
• Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней³.
• Альтернативно: клиндамицин крем местно 7 дней (безопасность местного применения высокая).

Метронидазол проникает через плаценту, но множество исследований показало его безопасность во 2–3 триместрах беременности. Клиндамицин тоже допустим. Тинидазол при беременности нежелателен (меньше данных о безопасности). Секнидазол не применяют, так как он новый и не изучен на беременных. В любом случае, выбор терапии у беременных – прерогатива врача; здесь очень важно соблюдать баланс между пользой (профилактика осложнений) и риском. Например, если у женщины нет симптомов, а БВ выявлен случайно при беременности, врач может решить исходя из конкретной ситуации, лечить ли немедленно или подождать. Но чаще всего лечат, потому что потенциальный вред от невылеченного вагиноза для беременности выше, чем от препаратов.

При грудном вскармливании метронидазол и клиндамицин можно применять, но с оглядкой: метронидазол попадает в молоко, иногда советуют кормить через 1-2 дня после курса (если был короткий курс). Однако 7-дневный курс метронидазола 500 мг – в принципе совместим с ГВ, хоть и может придавать молоку горький привкус. Клиндамицин при ГВ тоже допустим, но за ребенком наблюдают (редко может вызвать расстройство ЖКТ флоры у младенца). Вагинальные формы (гель, крем) при лактации предпочтительнее, т.к. практически не всасываются.

6.3 Нужно ли лечить полового партнера?

Лечение половых партнеров-мужчин не показано. Исследования однозначно показали, что терапия мужчин антибиотиками не снижает частоту рецидивов у женщины². Дело в том, что у мужчин нет аналогичной среды, где могла бы сохраняться женская микрофлора; хотя бактерии, ассоциированные с БВ, иногда находят и на половых органах мужчин, их эрадикация не влияет на течение БВ у партнерши². Поэтому мужу/партнеру лечение не назначают (исключение – если у него есть симптомы какой-то инфекции, но тогда это уже другая история).

Если партнер – женщина (женщина, имеющая секс с женщинами, WSW), ситуация менее изучена. Известно, что у партнерш часто бывает обоюдный вагиноз (конкордантность флоры высока)², но нет четких данных, помогает ли одновременное лечение обеих снизить рецидивы. Некоторые клиницисты в таких случаях лечат сразу двоих, но официальные рекомендации на этот счет пока отсутствуют².

6.4 Роль пробиотиков и вспомогательных средств

После курса антибиотиков логично встает вопрос: а как вернуть лактобактерии? Здесь вступают в игру всевозможные пробиотики – препараты с живыми lactobacillus, которые можно вводить во влагалище или принимать внутрь. Сразу скажем: доказательства эффективности пробиотиков при лечении острого бактериального вагиноза противоречивы. Некоторые исследования показывали пользу вагинальных таблеток с лактобактериями после курса антибиотика³, другие не подтвердили значимого влияния². В мета-анализах пока нет однозначного вывода, поэтому пробиотики не входят в стандарты лечения первой линии². Однако, в российских рекомендациях упомянуто, что для профилактики рецидивов после основного лечения можно применять вагинальные пробиотики, содержащие лактобактерии (например, Lactobacillus casei rhamnosus)³. Уровень доказательности этого – В (т.е. неплохой, 2 уровень), значит, есть исследования, показывающие снижение рецидивов. Многие врачи действительно советуют после курса метронидазола вставлять свечи или капсулы с лактобактериями курсом 1-2 недели, чтобы «заселить» флору. Вреда от этого нет (разве что кратковременное повышение выделений из-за растворения капсул), а потенциальная польза возможна. Поэтому пробиотики можно рассматривать как дополнение.

Другие средства, которые иногда применяют:

• Борная кислота, капсулы 600 мг во влагалище – известное средство от рецидивирующего кандидоза, а при БВ применяется в составе комплексного лечения рецидивов. Она закисляет среду и разрушает биопленки. Недавно CDC включил схему: метронидазол 7 дней, затем борная кислота 21 день, затем поддерживающий метронидазол-гель 2 раза в неделю на несколько месяцев для профилактики рецидивов². Эта схема для тяжелых случаев, когда постоянные возвраты.
• Новые препараты в разработке: например, ферменты, разрушающие биопленку (TOL-463 и др.) – они пока исследуются².
• Ацидофильные палочки в тампонах – старый метод, когда тампон пропитывали кисломолочной смесью. Сейчас отошло на второй план из-за появления готовых пробиотиков.

В целом, стандартная терапия при правильно подобранном препарате приводит к исчезновению симптомов уже через 2-3 дня от начала приема, а к концу курса – к нормализации микрофлоры (по крайней мере, к значительному снижению числа «плохих» бактерий). Но, как мы уже знаем, увы, рецидивы очень часты. Поэтому после лечения врачи обычно советуют меры профилактики, о которых далее.

Часть 7. Профилактика бактериального вагиноза и рекомендации пациентам

Предотвратить бактериальный вагиноз на 100% сложно, так как он связан со множеством факторов. Однако есть ряд рекомендаций, выполнение которых снижает риск развития дисбиоза и его рецидивов:

7.1 Общие меры профилактики

• Избегайте спринцеваний и агрессивной интимной гигиены. Как мы уже подробно писали, спринцевания нарушают естественный баланс флоры. Влагалище – самоочищающаяся система, ему не нужна «генеральная уборка» из шланга 🙂. Для гигиены достаточно подмываться наружу теплой водой с мягким средством (pH-нейтральным или слегка кислым) 1-2 раза в день. Никакого мыла внутрь влагалища! Даже после менструации не следует ничем промывать влагалище – достаточно принять душ.
• Используйте презерватив при новых половых контактах. Барьерная защита помогает уберечься не только от ИППП, но и от нежелательного дисбаланса микрофлоры, который может произойти при контакте с новой чужой микрофлорой партнера⁴. Если у вас уже были эпизоды БВ и есть новый партнер – презерватив особенно рекомендуется в первые недели отношений.
• Ограничьте число половых партнеров. Моногамные отношения снижают вероятность «стресса» для вагинальной экосистемы. Конечно, это аспект личной жизни, но статистика показывает связь множества партнеров с частым БВ².
• Откажитесь от курения? Интересно, что хотя курение является фактором риска многих заболеваний, прямой связи с бактериальным вагинозом не доказано. Однако некоторые исследования отмечают больший риск дисбиоза у курящих из-за потенциального угнетения иммунитета слизистых. Поэтому дополнительный плюс в пользу отказа от сигарет.

7.2 Предотвращение рецидивов (если БВ уже был)

Если вы уже сталкивались с бактериальным вагинозом, то вероятно беспокоитесь, как избежать его повторного появления. Вот что советуют специалисты:

• Пройти полный курс лечения и контроль. Часто рецидив – это недолеченный первичный эпизод. Нужно принимать все препараты столько дней, сколько назначено, даже если симптомы прошли раньше⁴. После лечения имеет смысл через ~1 месяц сдать повторный мазок, чтобы убедиться, что все в порядке (особенно актуально для беременных). Если что-то сохраняется – врач может продлить курс или сменить препарат.
• Обсудить с врачом поддерживающую терапию. В случае частых рецидивов некоторые схемы предусматривают супрессивное лечение – например, метронидазол-гель 1-2 раза в неделю длительно (на 3-6 месяцев)². Исследования показали, что такое профилактическое применение уменьшает частоту возвратов, но после отмены эффект пропадает². Тем не менее, если у вас 3-4 эпизода в год, есть смысл обсудить этот вариант.
• Пробиотики после лечения. Как мы писали, польза не 100% доказана, но многие врачи назначают вагинальные пробиотические свечи или таблетки (например, с лактобактериями) курсом 1-2 недели после окончания антибиотика³. Это может помочь быстрее восстановить нормальную флору.
• Избегать известных триггеров. Если вы заметили, что эпизод вагиноза случился после смены партнера или после интенсивного курса антибиотиков по другому поводу – учтите эти моменты. В первом случае – предохраняйтесь, во втором – при следующем назначении антибиотиков можно параллельно использовать местные пробиотики профилактически.
• Посетить эндокринолога, если рецидивы частые. Российские рекомендации упоминают, что при часто рецидивирующем БВ стоит проконсультироваться с эндокринологом – возможно, есть сопутствующие состояния (как диабет, гипотиреоз и пр.), которые способствуют нарушению микробиоты³. Коррекция общего здоровья может снизить склонность к дисбиозу.

В целом, профилактика сводится к поддержанию здоровой вагинальной среды: не нарушать то, что дано природой, и своевременно лечить дисбаланс, если он возник. Теперь, разобрав все про пациентов, добавим несколько слов специально для врачей – на что им стоит обратить внимание при ведении пациенток с БВ.

Часть 8. Особые случаи: беременность и рецидивирующий бактериальный вагиноз

(Эту часть мы частично затронули ранее, но сведем воедино.)

8.1 Бактериальный вагиноз при беременности

В период беременности бактериальный вагиноз приобретает особое значение. Как уже отмечалось, он связан с повышенным риском осложнений – прежде всего, преждевременных родов и низкой массы тела плода, а также воспалительных послеродовых заболеваний (эндометрита, хориоамнионита)¹. Поэтому акушеры-гинекологи уделяют большое внимание своевременному выявлению и лечению БВ у будущих мам.

Скрининг на бактериальный вагиноз в первом триместре не входит в обязательные протоколы (в отличие от, скажем, проверки на ВИЧ или сифилис). Однако многих женщин на ранних сроках беспокоят выделения, и при обращении нередко выявляется бессимптомный БВ. Если жалоб нет, а диагноз поставлен только по анализу, подход может быть разным. В некоторых случаях врач может отложить лечение до 12–13 недель беременности, т.к. первый триместр – период органогенеза и нежелательно применение лишних медикаментов. Но при явных симптомах (запах, дискомфорт) или отягощенном акушерском анамнезе (прежние выкидыши, преждевременные роды) лечение начинают сразу, даже в первом триместре, но местными средствами (клиндамицин крем или свечи). Международные рекомендации допускают метронидазол и в I триместре, если польза превышает риск, хотя традиционно стараются подождать до II триместра.

Во II–III триместре стратегии такие:

• При наличии БВ – лечение обязательно, даже если протекает бессимптомно. Применяют схемы с метронидазолом или клиндамицином, как мы описали в разделе лечения (500 мг ×7 дней или клиндамицин 300 мг ×7 дней)³. Эти препараты доказали безопасность для плода во 2 половине беременности³.
• После лечения часто назначают повторный мазок через некоторое время, чтобы убедиться в эффективности (особенно, если близится срок родов).
• Если БВ выявлен ближе к родам, могут провести профилактическую санацию родовых путей антисептиками (например, свечи с биглюконатом хлоргексидина) в дополнение к курсу антибиотика, чтобы снизить бактериальную обсемененность.

Во время родов: если женщина рожает с нелеченным БВ, риск инфекции плодных оболочек и эндометрия повышен. Поэтому, зная о БВ, акушеры могут профилактически вводить антибиотик в родах (например, при отхождении вод задолго до родов). Но это уже частные ситуации.

Послеродовой период: часто после родов на фоне гормональных перестроек микрофлора сама восстанавливается (особенно если женщина кормила грудью – лактация некоторое время поддерживает повышенную кислотность влагалища). Однако бывает и обратное – послеродовой стресс и антибиотики (если применялись) провоцируют новый эпизод БВ. Поэтому, если у женщины до родов были проблемы, стоит проконтролировать флору через 6-8 недель после родов.

8.2 Рецидивирующий бактериальный вагиноз

Рецидивирующим обычно считают бактериальный вагиноз, который повторяется ≥3-4 раз в год после полного лечения. Это очень неприятная ситуация для пациентки и сложная задача для врача. Причины рецидивов:

• Формирование стойкой биопленки Gardnerella и ко✔️ – антибиотик снимает симптомы, но полностью не устраняет всю колонию бактерий.
• Неполное восстановление лактобактерий – после лечения ниша пуста, и условно-патогенные быстрее занимают ее снова, чем лактобациллы.
• Наличие нелеченных факторов – например, продолжение спринцеваний, новый партнер, который поддерживает обмен флорой.
• Сопутствующие состояния: гормональные (например, скрытый диабет) или иммунные.

Тактика при рецидивах:

1. Опять стандартный курс метронидазола или тинидазола (или комбинированное лечение).
2. Сразу после – поддерживающая терапия. Как отмечают в CDC, один из подходов: после очередного курса метронидазола назначается борная кислота 600 мг вагинально на ночь, 21 день, а затем метронидазол-гель 2 раза в неделю в течение 4–6 месяцев². Это сложная долгосрочная схема, но она показала снижение частоты рецидивов в некоторых работах.
3. Параллельно можно внедрить пробиотики (например, Lactobacillus crispatus в виде вагинального препарата). Было исследование Lactin-V (препарат с L. crispatus), где после лечения метронидазолом его использование 11 недель показало уменьшение рецидивов². Такие препараты пока не массово доступны, но можно использовать аналоги.
4. Максимально устранить все возможные триггеры: спринцевания – нет, курение – бросить, партнеров – минимизировать или лечить (если женский партнер, стоит пролечить обеих).
5. Следить за общим здоровьем – проверить сахар крови, скрытые инфекции, состояние иммунитета.

Надо понимать, что при рецидивирующем БВ не существует гарантированного решения, это порой хроническая проблема. Однако в последнее время исследования биоценоза влагалища активно ведутся, появляются новые методы (пробионты, вакцины, бактериофаги – все на стадии изучения). Пациентке важно тесно сотрудничать с врачом, выполнять длительные схемы, даже если это утомительно, и не заниматься самолечением при каждом новом эпизоде, а проходить полный курс.

Часть 9. Рекомендации и советы для врачей

(Этот раздел посвящен главным моментам, на которые следует обратить внимание практикующим врачам при диагностике и лечении бактериального вагиноза. Пациентам тоже может быть полезно прочесть, чтобы понимать логику врача.)

1. Соблюдать клинические рекомендации. В России действуют клинические рекомендации «Бактериальный вагиноз» (версия 2022 года, утверждены Минздравом РФ)³. В них четко прописаны критерии диагностики и схемы лечения, созвучные с международными (ВОЗ, CDC). Важно следовать стандартам: подтверждать диагноз либо критериями Амселя (3 из 4 признаков)³, либо лабораторно (мазок по Граму). Не ставить диагноз только по одному «плохому» анализу, где, например, написано «Gardnerella++» – всегда оценивать клинику в комплексе! Если пациентка жалуется на выделения с запахом, pH >4.5, и мазок показывает отсутствие лактобактерий и ключевые клетки – тогда все складывается в БВ. А если никакой симптоматики нет, а в ПЦР просто гарднерелла 10^5 – лучше перепроверить методом Нugента, чтобы избежать гипердиагностики.

2. Исключить смешанные инфекции. Бактериальный вагиноз нередко сочетается с другими вагинальными инфекциями – например, с кандидозом или трихомониазом. Если присутствуют зуд, отек, «творожистые» комочки – вероятно, есть сопутствующая молочница, и нужно лечить оба состояния. При подозрении на трихомониаз (обильные пенистые выделения, воспаление) – сделать тесты на Trichomonas. Лечение трихомониаза и БВ во многом пересекается (метронидазол действует на оба), но дозы и схемы отличаются, поэтому лучше знать точно. Также проверьте на ИППП (хламидия, гонорея), особенно если есть факторы риска – протестировать на ИППП всех женщин с БВ – хорошая практика².

3. Партнеров-мужчин не лечить, женщин-партнерш – подумать. Не назначайте автоматом мужу метронидазол «за компанию» – это лишняя медикаментозная нагрузка без доказанной пользы². Лучше сконцентрируйтесь на пациентке. В случае женщины, имеющей секс с женщинами, целесообразно обследовать и ее партнершу, и если у той есть вагиноз – пролечить, так как обмен флорой между ними происходит.

4. Обратить внимание на ВИЧ и другие риски. Помните, что БВ – маркер рискованного сексуального поведения нередко. Предложите пациентке тест на ВИЧ, сифилис, гепатиты, если она не сдавала недавно. Разъясните про повышенный риск подхватить ИППП при нарушенной флоре².

5. Лечение: предпочтение отдать рекомендованным режимам. Метронидазол 7-дневный курс – это основной выбор, несмотря на то что пациентки иногда просят «может, есть что-то покороче?». Объясните, что полный курс эффективнее и снижает вероятность раннего рецидива. Однократные дозы (2 г) или 2-дневные курсы хоть и прописаны как альтернативы, но могут давать чуть меньший эффект. Их можно использовать, если уверены, что пациентка пропадет и не допьет 7 дней – тогда уж лучше дать 2-граммовый тинидазол сразу.

6. При назначении клиндамицина предупреждайте о контрацепции. Очень важный момент: клиндамицин крем и овулы на масляной основе разрушают латекс. Скажите пациентке, что нельзя полагаться на презервативы во время курса и 5 дней после – нужен либо половой покой, либо другой метод (например, полиуретановые презервативы, если найдет). Это часто упускается, а результат – нежелательная беременность может получиться на фоне лечения.

7. Алкоголь и метронидазол – пересмотрите старые установки. Современные данные говорят, что сочетание метронидазола с алкоголем не дает дисульфирам-подобной реакции так часто, как думали². Поэтому строгий запрет на алкоголь – скорее перестраховка. Если пациентка выпьет бокал вина на 5-й день лечения, вероятно ничего страшного не случится. Но лучше, конечно, умеренность – лишняя нагрузка на печень ни к чему.

8. Контроль излечения – не обязателен, но желателен. По рекомендациям, если симптомы прошли, специально приходить на контрольный мазок не нужно. Однако из опыта: лучше проверить через 1-2 месяца, особенно у пациенток с ранее частыми эпизодами. Это позволит поймать ранний рецидив. Исключение – беременные: у них контроль мазка часто делается, чтобы убедиться, что все санировано перед родами.

9. Рецидивы: выдержка и комплексный подход. Если к вам ходит пациентка с третьим рецидивом за полгода – не ругайте, мол «опять нарушили что-то». Рецидивы очень упорны. Попробуйте другую схему (например, вместо метронидазола – клиндамицин, или добавьте на втором этапе борную кислоту и пробиотик). Обязательно выясните про гигиену, про партнера, про менструальный цикл. Возможно, имеет смысл назначить профилактически метронидазол-гель на несколько месяцев (2 раза в неделю)². Да, это неудобно, но иногда только так разрывается порочный круг.

10. Просвещение пациента. Объясните женщине, что бактериальный вагиноз – это не «грязь» и не прямая инфекция, а условно-патогенное нарушение. Многие стесняются этого диагноза, думая, что это что-то венерическое. Уточните, что это очень частое состояние, лечится, и главное – что следует делать, чтобы снова не провоцировать (про спринцевания и т.п.). Мотивированный и информированный пациент – залог успеха терапии и профилактики.

На этом завершим часть рекомендаций для коллег. В заключение, подчеркнем: бактериальный вагиноз – хотя и не опасное для жизни заболевание, но требующее внимания ввиду своих отдаленных эффектов. При соблюдении протоколов и правильном подходе прогноз благоприятный: подавляющее большинство женщин успешно избавляются от симптомов. А для наших читателей-пациентов главный совет – не заниматься самолечением, а при подозрении на БВ обратиться к врачу, это довольно легко диагностируется и лечится.

---

Резюме

Часть 1. Что такое бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз (БВ) – это дисбиоз влагалища, при котором снижается количество полезных лактобактерий и резко увеличивается рост анаэробных бактерий³. Важно, что БВ не вызывает классического воспаления: нет покраснения и боли, только нарушение микрофлоры. В норме 90% флоры составляют лактобациллы, поддерживающие кислую среду, а при БВ их место занимают Gardnerella и другие микробы³. Гарднерелла образует биопленки, устойчивые к иммунитету. Иными словами, бактериальный вагиноз – неинфекционный синдром дисбаланса влагалищной экосистемы, где исчезает кислотный барьер.

Часть 2. Причины бактериального вагиноза и факторы риска

Причины БВ многофакторны. Провоцируют дисбаланс такие факторы, как частая смена половых партнеров, незащищенный секс, спринцевания и чрезмерная интимная гигиена, применение внутриматочной спирали². Гормональные колебания (пубертат, менопауза, беременность) тоже влияют на микрофлору³. Сам БВ не передается как конкретная инфекция, но сексуальная активность играет роль: у женщин, никогда не имевших секса, он редок². К факторам риска относятся и недавний прием антибиотиков, иммунные нарушения. Главный итог – что угодно, что убивает лактобактерии или меняет pH влагалища, может привести к БВ. Поэтому важно избегать спринцеваний, использовать презервативы при случайных связях⁴.

Часть 3. Симптомы и клиническая картина

Симптомы бактериального вагиноза характерны: однородные серо-белые выделения с неприятным «рыбным» запахом³. Запах усиливается после секса без презерватива или при щелочном воздействии (мыло). Возможен легкий зуд или жжение, дискомфорт, болезненность при половом акте, но нет ярко выраженного воспаления – слизистая выглядит нормально³. У половины женщин БВ протекает вообще бессимптомно². При осмотре врач видит обильные сероватые выделения, отсутствует покраснение. Под микроскопом выявляются «ключевые клетки» – эпителиальные клетки, облепленные бактериями², что подтверждает диагноз. Таким образом, если есть запах рыбы и серые выделения без зуда и боли – это скорее всего БВ, тогда как при молочнице или трихомониазе будут другие признаки (зуд, пена, воспаление).

Часть 4. Возможные осложнения и последствия

Осложнения бактериального вагиноза связаны с тем, что нарушенная флора облегчает доступ другим инфекциям. БВ повышает риск заражения ВИЧ, герпесом, хламидией, гонореей². У беременных он ведет к более частым выкидышам и преждевременным родам¹. После гинекологических операций или родов на фоне БВ чаще развиваются эндометрит, воспаления придатков³. Длительный хронический вагиноз ассоциируется с предрасположенностью к дисплазии шейки матки³. Кроме того, у женщин страдает качество жизни из-за постоянного запаха и дискомфорта. Вывод: хотя БВ – не остро опасное состояние, его надо лечить, чтобы избежать серьезных проблем (ИППП, осложнения беременности, воспалительные заболевания малого таза).

Часть 5. Диагностика бактериального вагиноза

Диагностика БВ обычно клиническая. Применяются критерии Амселя: если 3 из 4 признаков – диагностируют БВ³. Признаки: 1) однородные серо-белые выделения; 2) pH влагалища >4,5; 3) положительный аминовый тест (рыбный запах при добавлении KOH); 4) наличие ключевых клеток в мазке³. Эти критерии дают высокую точность (специфичность ~95%²). Лабораторно «золотой стандарт» – мазок по Граму с оценкой по Ньюдженту: балл 7–10 подтверждает БВ (микрофлора почти без лактобактерий)². Также доступны экспресс-тесты (BV Blue, Affirm) и ПЦР-панели, определяющие ДНК гарднереллы и др.² В России стандарт – микроскопия и pH-метрия³. Посев малоинформативен и не используется³. Важно исключить другие инфекции: нередко одновременно с БВ идут кандидоз или трихомониаз, поэтому их тоже проверяют.

Часть 6. Лечение бактериального вагиноза

Лечение БВ – антибиотики, убирающие анаэробную флору, плюс меры по восстановлению баланса. Препараты первой линии: метронидазол (орально 7 дней или гель 5 дней)² и клиндамицин (крем 2% 7 дней или таблетки 7 дней)². Они дают излечение в ~85–90% случаев. Альтернативы: тинидазол (2 г ×2 дня или 1 г ×5 дней)², секнидазол (2 г однократно)², клиндамицин свечи (100 мг ×3 дня) и др. При беременности со 2 триместра применяют метронидазол или клиндамицин внутрь 7 дней³ (в 1 триместре – по показаниям, чаще местно). На время лечения следует воздерживаться от секса или использовать презерватив, хотя клиндамицин-крем может повреждать латекс². Половых партнеров-мужчин не лечат – это не снижает рецидивы². После курса антибиотиков часто рекомендуют пробиотики вагинально для восстановления флоры (например, лактобактерии), хотя это не строго обязано³. Возможны поддерживающие схемы при частых рецидивах: метронидазол-гель 1–2 раза в неделю несколько месяцев². Главное – пациентке пройти полный курс лечения даже при исчезновении симптомов⁴, иначе возможен быстрый возврат проблемы.

Часть 7. Профилактика и рекомендации пациентам

Профилактика БВ сводится к устранению факторов, нарушающих микрофлору. Важнейшее: никаких спринцеваний – это частая причина дисбиоза¹. Следует соблюдать обычную гигиену без агрессивных средств, носить дышащее хлопковое белье. При новых сексуальных контактах использовать презервативы⁴. Ограничение числа партнеров тоже снижает риск. Не стоит курить и злоупотреблять антибиотиками без показаний. Если БВ уже был, то после лечения полезно вагинально применять пробиотики (по совету врача) и избегать провокаторов (не менять резко мыло, не пользоваться интимными дезодорантами, и т.д.). При повторяющихся эпизодах врач может назначить длительную поддерживающую терапию (например, метрогил-гель курсом)². Также имеет смысл провериться у эндокринолога – частые рецидивы могут быть при скрытом диабете и др.³ Для пациенток главное – понимать, что бактериальный вагиноз не является венерической инфекцией, это дисбаланс своих бактерий. Его можно предотвратить правильным уходом и безопасным сексом, а при первых признаках – обратиться к врачу, не занимаясь самолечением.

Часть 8. Беременность и рецидивы (особые случаи)

При беременности бактериальный вагиноз опасен осложнениями, поэтому подлежит лечению. Со 2 триместра назначают метронидазол или клиндамицин³; в 1 триместре стараются местно. Лечить нужно даже бессимптомный БВ у беременной, чтобы снизить риск преждевременных родов¹. После лечения контролируют излечение перед родами. Рецидивирующий БВ требует комплексного подхода: повторные курсы антибиотиков + борная кислота и поддерживающий гель по схеме², + пробиотики для заселения лактобактерий. Пациенткам с рецидивами важно строго выполнять длительные назначения и устранять триггеры. Со временем у многих флора стабилизируется, особенно если удается разорвать цикл повторных инфекций. В упорных случаях исследуются дополнительные причины (например, хронические болезни) и корректируются.

Часть 9. Советы для врачей

Врачам рекомендуется придерживаться стандартов: подтверждать диагноз критериями или лабораторно, не лечить «на всякий случай». Обязательно исключать ИППП (ВИЧ, хламидии и др.), часто сопутствующие БВ². Не лечить партнеров-мужчин – это бесполезно², а вот у партнерш-женщин оценивать микробиоту обеих. При лечении использовать первую линию (метронидазол или клиндамицин), предупреждать про взаимодействия (клиндамицин и презервативы, метронидазол и алкоголь)². Контроль излечения желателен при беременности и частых рецидивах. В случае частых рецидивов – рассмотреть супрессивную терапию (например, метронидазол-гель на 3-6 мес)², применить борную кислоту вагинально, подключить пробиотики. Главное – уделять внимание образованию пациентки: объяснить природу заболевания и меры профилактики, чтобы она сама не провоцировала дисбиоз (например, отказалась от спринцеваний). Следуя рекомендациям, большинство пациенток удается успешно вылечить и предотвратить осложнения бактериального вагиноза.

Источники

1. Bacterial vaginosis. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
2. Bacterial Vaginosis: STD Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
3. Бактериальный вагиноз: клинические рекомендации РФ, 2022. MedElement.com.
4. Bacterial Vaginosis: About. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru