Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о бактериальном вагинозе — наиболее частом нарушении микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста. Каждая третья женщина сталкивалась с этим состоянием, но далеко не каждая понимала, что именно с ней происходит и почему назначенное лечение через несколько месяцев снова потребовалось. Запах, выделения, ощущение дискомфорта — симптомы, которые многие стыдятся обсуждать с врачом, а часть и вовсе не замечает, поскольку до половины случаев бактериального вагиноза протекает совершенно без симптомов.

Мы разберём, как устроена нормальная микрофлора влагалища и почему она так важна. Объясним, что такое бактериальный вагиноз и почему это не инфекция в привычном смысле слова, а нарушение экологии микросреды. Расскажем, почему одни женщины страдают от рецидивов снова и снова, а другие не знают этой проблемы вовсе. Объясним связь с беременностью, ИППП и воспалительными заболеваниями, а также дадим понятный протокол лечения и профилактики рецидивов. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Нормальная микрофлора влагалища: экосистема, которую легко сломать

1.1. Лактобациллы — хранители кислой среды

Влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста — это отнюдь не стерильная среда. Это живая экосистема, где на квадратный сантиметр слизистой приходятся миллионы бактерий. И среди них безоговорочно доминируют лактобациллы — молочнокислые бактерии рода Lactobacillus, которые превращают гликоген клеток эпителия в молочную кислоту.¹

Именно это производство кислоты создаёт нормальный pH влагалища — от 3,8 до 4,5. Представьте себе кислую среду лимонного сока — влагалище примерно так же «кисло» по меркам биологии. Такой pH подавляет рост подавляющего большинства патогенных бактерий, которые просто не могут выжить при столь низком значении.

Помимо создания кислой среды, лактобациллы вырабатывают перекись водорода и особые антибактериальные пептиды — бактериоцины. Получается своего рода «тройная защита»: кислота, перекись водорода и антибиотикоподобные вещества. Наиболее мощным защитным потенциалом обладает вид Lactobacillus crispatus — его присутствие тесно связано с устойчивостью к инфекциям и к самому бактериальному вагинозу.

1.2. Почему эта экосистема не постоянна

Важно понимать: состав микробиома влагалища — не фиксированная величина. Он закономерно меняется в течение жизни и даже в рамках одного менструального цикла.

Во время менструации кровь частично нейтрализует кислую среду, pH временно повышается — и это открывает «окно возможностей» для условно-патогенных бактерий. После полового акта без презерватива pH тоже поднимается: сперма имеет щелочную реакцию — около 7,2. В менопаузе из-за снижения эстрогенов в эпителии становится меньше гликогена, лактобациллы теряют «пищу», pH растёт, а состав флоры постепенно меняется.¹

Интересный факт: у 20–30% совершенно здоровых женщин микробиом влагалища не является лактобациллярно-доминирующим — в нём присутствует умеренное разнообразие бактерий при нормальном pH. Это тоже вариант нормы, а не патология.

Часть 2. Что такое бактериальный вагиноз и как он возникает

2.1. Не инфекция, а нарушение экологии

Вот где многие путаются: бактериальный вагиноз — это не инфекция в привычном смысле слова. При обычной инфекции есть один патоген, есть иммунный ответ организма, есть воспаление с характерными лейкоцитами в мазке. При бактериальном вагинозе ничего этого нет — нет ни воспаления, ни лейкоцитов, ни «главного злодея».²

Это дисбиоз — глубокое нарушение экологии влагалищной среды. Нормальная лактобациллярная флора замещается смешанным сообществом анаэробных бактерий (анаэробные — значит живущие без кислорода), и эта замена сопровождается принципиальным изменением pH и характера выделений.

Главная действующая сила при бактериальном вагинозе — Gardnerella vaginalis. Эта бактерия, в отличие от кинозлодея-одиночки, действует как строитель экосистемы: она первой прикрепляется к эпителию влагалища и начинает формировать биоплёнку — плотную многослойную матрицу из бактерий и их продуктов, по консистенции напоминающую слизь. Эта биоплёнка, во-первых, защищает бактерии от антибиотиков и иммунной системы, а во-вторых, служит укрытием для других анаэробов — Prevotella, Mobiluncus, Bacteroides и других участников «консорциума».²

Именно биоплёнка — ключ к пониманию того, почему бактериальный вагиноз так часто возвращается после лечения. Метронидазол убивает свободно плавающие бактерии, но плохо проникает в биоплёнку. Как только курс заканчивается, «выжившие» бактерии из биоплёнки выходят и начинают колонизировать влагалище заново.

2.2. Откуда берётся запах

Характерный запах «тухлой рыбы» при бактериальном вагинозе — это продукт жизнедеятельности анаэробов. Они расщепляют аминокислоты и синтезируют летучие амины: путресцин, кадаверин, триметиламин. В кислой среде эти вещества находятся в «связанном» состоянии и практически не пахнут. Но стоит pH подняться — при контакте со спермой, мылом или щелочью — амины «высвобождаются» и становятся резко ощутимы.²

Именно поэтому многие женщины замечают запах особенно после незащищённого полового акта или после душа с обычным мылом. Гинекологи используют этот принцип в диагностике: диагностическая «аминовая проба» — это добавление к выделениям нескольких капель 10% гидроксида калия. Если запах резко усиливается — проба положительная, и это один из признаков бактериального вагиноза.

Часть 3. Почему одни женщины болеют, а другие нет

3.1. Половые контакты

Хотя бактериальный вагиноз — не инфекция, передающаяся половым путём в классическом смысле, его связь с сексуальной активностью очевидна. Заболевание значительно чаще встречается у сексуально активных женщин. Почему?

Во-первых, каждый незащищённый половой акт — это сдвиг pH: щелочная сперма временно «расщелачивает» кислую среду влагалища. Если лактобациллярная флора достаточно мощная, она восстанавливает pH за несколько часов. Если нет — открывается окно для роста G. vaginalis.³

Во-вторых, смена полового партнёра — независимый фактор риска. Дело в том, что G. vaginalis обнаруживается в уретре мужчин, и при половом контакте она может переноситься в микробиом влагалища женщины. Исследования с генотипированием показали: у партнёрш с рецидивирующим бактериальным вагинозом в уретре партнёра часто выявляются те же штаммы G. vaginalis. Это не означает «измену» — это эволюция микробиома.

При сексуальных контактах между женщинами G. vaginalis передаётся напрямую, и у обеих партнёрш нередко обнаруживаются идентичные штаммы. Поэтому при рецидивирующем бактериальном вагинозе в однополых парах лечение обеих партнёрш целесообразно.³

3.2. Спринцевание — враг микробиома

Пожалуй, один из наиболее парадоксальных факторов риска. Многие женщины спринцуются из гигиенических побуждений — «чтобы было чище». На практике это одна из главных причин развития и рецидивирования бактериального вагиноза.

Влагалище — самоочищающийся орган. Лактобациллы сами поддерживают нужный pH и чистоту. Спринцевание механически вымывает эту флору, нейтрализует кислую среду и создаёт идеальные условия для G. vaginalis. Риск бактериального вагиноза у регулярно спринцующихся женщин в 2–5 раз выше, чем у тех, кто этого не делает.³

И здесь не важно, чем именно спринцеваться: хлоргексидин, ромашка, сода, йодинол — всё это одинаково нарушает хрупкое равновесие микросреды. Единственная правильная интимная гигиена — мягкое подмывание наружных половых органов с pH-нейтральным или слегка кислым средством. Но не глубже.

3.3. Менструация, антибиотики, внутриматочные спирали

Менструальная кровь имеет нейтральный pH — она буферизует кислую среду влагалища. Поэтому не случайно многие женщины замечают, что бактериальный вагиноз манифестирует именно сразу после менструации: pH поднимается, и G. vaginalis получает шанс. Тампоны усугубляют ситуацию, задерживая кровь во влагалище дольше.³

Антибиотики широкого спектра — ещё один классический провоцирующий фактор. Они подавляют не только целевые патогены, но и лактобациллы, создавая «пустое место» в экосистеме. Особенно часто бактериальный вагиноз развивается после тетрациклинов, фторхинолонов и амоксициллин-клавуланата.

Медная внутриматочная спираль ассоциирована с повышенным риском бактериального вагиноза — предположительно из-за воспалительной реакции на инородное тело и усиления менструальных кровотечений. Интересно, что левоноргестрел-рилизинг ВМС («Мирена»), напротив, уменьшает кровопотерю и с бактериальным вагинозом практически не связана.

3.4. Курение и этнические особенности

Курение — независимый фактор риска, хотя механизм неочевиден. Токсины табачного дыма изменяют иммунную защиту слизистых и местную среду влагалища. У курящих женщин L. crispatus — наиболее защитный вид лактобацилл — определяется значительно реже, чем у некурящих.³

Примечательно, что частота бактериального вагиноза существенно различается в разных популяциях. В европейской — около 20–30%, тогда как среди женщин африканского происхождения в ряде исследований этот показатель достигал 50–60%. Причины изучаются: предполагаются как генетические различия в иммунном ответе, так и особенности исходного состава микробиома.

Часть 4. Как понять, что это бактериальный вагиноз

4.1. Симптомы: то, что замечает пациентка

Классические выделения при бактериальном вагинозе — серовато-белые, жидкие, однородные, равномерно покрывающие стенки влагалища, как будто «вмазанные». Никаких хлопьев или комков — это важный диагностический признак, отличающий бактериальный вагиноз от кандидоза.⁴

Запах — специфический, характерный, усиливающийся после полового акта и контакта со щелочными средствами. Зуд и жжение, в отличие от кандидоза, выражены слабо или отсутствуют — воспаления-то нет. А у 40–50% женщин вообще нет никаких субъективных жалоб: бактериальный вагиноз обнаруживается случайно при плановом осмотре.

4.2. Критерии Амселя: что смотрит гинеколог

Диагноз ставится клинически по критериям, предложенным американским гинекологом Ричардом Амселем в 1983 году. Для диагноза необходимо наличие трёх из четырёх признаков: характерные однородные выделения; pH влагалища выше 4,5 (гинеколог проверяет лакмусовой полоской прямо на приёме); положительная аминовая проба с резким запахом; и, наконец, «ключевые клетки» при микроскопии мазка — это клетки эпителия влагалища, настолько плотно покрытые бактериями, что их границы становятся нечёткими.⁴

Важно: ни одного из этих признаков по отдельности недостаточно. Только сочетание трёх и более даёт уверенный диагноз.

4.3. Отличие от похожих состояний

Бактериальный вагиноз легко спутать с кандидозом (молочницей) и трихомониазом — симптомы частично перекрываются. Но различия принципиальные.

При молочнице выделения творожистые, белые, с кисловатым запахом или без него, зуд выражен значительно — а pH остаётся нормальным (до 4,5), потому что кандиды не нарушают лактобациллярную флору так, как это делают анаэробы. Воспаление есть, лейкоциты в мазке присутствуют. При трихомониазе — пенистые жёлто-зелёные выделения, выраженный дискомфорт, в мазке видны подвижные одноклеточные паразиты — трихомонады. Это ИППП, требующая лечения обоих партнёров в обязательном порядке.⁴

Самостоятельно поставить диагноз — значит рисковать неправильным лечением. Флуконазол от молочницы при бактериальном вагинозе не поможет. Метронидазол при кандидозе — тоже. Только гинеколог с pH-тестом и мазком даёт точный ответ.

Часть 5. Бактериальный вагиноз — это не только дискомфорт

5.1. Повышенный риск инфекций

Нарушение кислой среды влагалища лишает женщину защитного барьера, который в норме противостоит большинству патогенов. Поэтому бактериальный вагиноз повышает риск инфицирования ВИЧ в полтора-два раза — и это не случайность, а прямое следствие утраты лактобациллярной защиты. Риск хламидиоза и гонореи при бактериальном вагинозе также достоверно повышен.⁵

Именно поэтому при выявленном бактериальном вагинозе скрининг на ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз) является разумным дополнением к лечению — тем более что трихомонадный вагинит нередко протекает вместе с бактериальным вагинозом.

5.2. Восходящая инфекция

Анаэробные бактерии, которых становится много при бактериальном вагинозе, не обязательно «остаются на месте». При определённых условиях — особенно после гинекологических вмешательств — они могут подниматься через цервикальный канал в матку и трубы, вызывая эндометрит (воспаление слизистой матки) или сальпингит (воспаление труб). Нелечённый бактериальный вагиноз перед установкой внутриматочной спирали, гистероскопией или абортом — это фактор риска послеоперационных осложнений.⁵

5.3. Бактериальный вагиноз при беременности

Это отдельная и особенно важная тема. Бактериальный вагиноз при беременности ассоциирован с преждевременными родами, преждевременным разрывом плодных оболочек и послеродовым эндометритом. Метаанализы показывают относительный риск преждевременных родов при бактериальном вагинозе на уровне 1,5–2,0 — то есть вдвое выше, чем у женщин с нормальной флорой.⁵

Особенно важно, что лечение бактериального вагиноза во втором триместре у женщин с анамнезом преждевременных родов достоверно снижает этот риск. Поэтому скрининг на бактериальный вагиноз у беременных — это не формальность, а реальная профилактика.

Часть 6. Лечение: что реально работает

6.1. Метронидазол — первая линия

Стандарт лечения бактериального вагиноза — метронидазол. Этот антибиотик активен против анаэробных бактерий и при бактериальном вагинозе применяется двумя способами. Первый — системный: 500 мг внутрь дважды в сутки в течение семи дней. Второй — местный: гель 0,75% вагинально раз в сутки пять дней. Оба варианта эффективны, и выбор зависит от предпочтений пациентки и переносимости.⁶

Важный момент: полный семидневный курс предпочтительнее однократной дозы 2 г. Однократная схема существенно удобнее, но эффективность её при бактериальном вагинозе ниже — порядка 50–60% против 70–80% при семидневном курсе. Метронидазол не совместим с алкоголем — это не просто предостережение из инструкции, а физиологическая несовместимость, вызывающая крайне неприятные реакции.

6.2. Клиндамицин — альтернатива

Клиндамицин — второй по значимости препарат. Он применяется в виде вагинального крема 2% один раз в сутки семь дней или перорально в дозе 300 мг дважды в сутки также семь дней. Местная форма особенно удобна при непереносимости метронидазола или нежелательности системной терапии. Одна оговорка: клиндамицин-крем на жировой основе снижает прочность латексных презервативов, поэтому в период лечения их не следует использовать как единственный метод контрацепции.⁶

6.3. Нужно ли лечить партнёра

Рандомизированные контролируемые исследования дали на этот вопрос однозначный ответ: систематическое лечение мужского полового партнёра не снижает частоту рецидивов у женщины. Это кажется нелогичным, учитывая, что G. vaginalis передаётся при половом контакте, — но всё объясняется биоплёнкой: мужская уретральная биоплёнка не поддаётся стандартным курсам и является резервуаром повторного инфицирования вне зависимости от лечения.⁶

Использование презервативов — другое дело. Это реально снижает риск рецидива примерно вдвое, устраняя повторный контакт со щелочной спермой и уретральной флорой партнёра.

6.4. Лечение при беременности

Метронидазол безопасен во втором и третьем триместрах беременности — его применение в этот период хорошо изучено и не связано с нежелательными исходами для плода. В первом триместре данные ограниченнее, поэтому как правило предпочитают местный клиндамицин или откладывают лечение до второго триместра, согласовывая решение с акушером-гинекологом.⁵

Часть 7. Рецидивирующий бактериальный вагиноз: почему он возвращается

7.1. Масштаб проблемы

Цифры неутешительные: в течение 12 месяцев после успешного курса лечения бактериальный вагиноз рецидивирует у 50–70% женщин. Это делает его одним из наиболее склонных к рецидивированию гинекологических состояний. Многие пациентки в итоге приходят к гинекологу уже с убеждением «меня нельзя вылечить» — и это ложный вывод, хотя понять его происхождение нетрудно.³

7.2. Роль биоплёнки в рецидивах

Биоплёнка — это то, о чём необходимо помнить каждой пациентке с рецидивирующим бактериальным вагинозом. Стандартный курс метронидазола или клиндамицина уничтожает «вольных» планктонных бактерий — тех, что плавают в секрете влагалища. Но биоплёнка G. vaginalis, плотно прикреплённая к эпителию, значительно менее проницаема для антибиотиков. Бактерии внутри биоплёнки переживают курс в состоянии «сниженного метаболизма», а после отмены препарата выходят и заново колонизируют слизистую.³

Дополнительную сложность создаёт Atopobium vaginae (в современной номенклатуре — Fannyhessea vaginae): этот микроорганизм — второй по значимости участник биоплёнки при бактериальном вагинозе — устойчив к метронидазолу. Если ПЦР-диагностика показывает его высокое количество, препаратом выбора становится клиндамицин.

7.3. Как бороться с рецидивами

При рецидивирующем бактериальном вагинозе — более трёх эпизодов в год — применяется так называемая подавляющая терапия: после острого семидневного курса продолжают вводить метронидазол гель вагинально дважды в неделю в течение четырёх–шести месяцев. Это не «зависимость от лечения», а стратегия, не позволяющая биоплёнке восстановиться между курсами.⁶

В зарубежной практике активно применяется борная кислота вагинально: 600 мг на ночь в течение двух недель. Борная кислота снижает pH, нарушает биоплёнку и создаёт неблагоприятные условия для анаэробов. В России этот метод менее распространён, но его эффективность при рецидивирующих формах подтверждена.

Часть 8. Пробиотики и восстановление микрофлоры

8.1. Что могут пробиотики, а что — нет

Здесь важно расставить ожидания правильно. Пробиотики — вагинальные препараты с живыми лактобациллами — не лечат острый бактериальный вагиноз. Лактобациллы не способны разрушить биоплёнку G. vaginalis и вытеснить её из-под такой защиты. Попытка заменить антибиотик пробиотиком приведёт лишь к затягиванию болезни.⁶

Но вот после основного курса антибиотиков пробиотики занимают свою вполне законную нишу: они ускоряют восстановление нормального лактобациллярного сообщества и снижают риск рецидива в краткосрочной перспективе. Наиболее хорошо изученные штаммы для этой цели — Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14.

Вагинальные формы — таблетки или капсулы с живыми лактобациллами — работают непосредственно там, где нужно, и предпочтительнее пероральных для восстановления влагалищной флоры. Применяют их как правило 2–4 недели после курса антибиотиков.

8.2. Популярные «народные» методы: почему они вредят

Спринцевание с кефиром, йогуртом, ромашкой или содой — всё это не только не помогает при бактериальном вагинозе, но и усугубляет ситуацию. Кефирные спринцевания механически нарушают среду влагалища; ромашка и сода ощелачивают её; хлоргексидин убивает лактобациллы наравне с анаэробами. Логика «натурально значит безопасно» здесь не работает.⁶

Часть 9. Практический план при бактериальном вагинозе

Часть 10. Когда к гинекологу срочно

Сводная таблица: чем отличается бактериальный вагиноз от похожих состояний

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных форм вагинальных нарушений

Примечание: точный диагноз устанавливает гинеколог на основании осмотра, pH и лабораторных данных. Самолечение без диагноза нередко затягивает болезнь.⁴

Заключение

Бактериальный вагиноз — наиболее частое нарушение микрофлоры влагалища, но не инфекция в привычном смысле. Это экологический сдвиг: биоплёнка Gardnerella vaginalis вытесняет лактобациллы, повышает pH и создаёт условия для роста анаэробов. Именно биоплёнка — причина того, почему болезнь так склонна к рецидивам: стандартный курс антибиотиков убивает свободные бактерии, но не разрушает саму плёнку.

Спринцевание, незащищённый секс с новым партнёром, системные антибиотики, курение и медная ВМС — главные провоцирующие факторы. Лечение — полный семидневный курс метронидазола или клиндамицина, после которого вагинальные пробиотики помогают восстановить нормальную флору. При рецидивах более трёх раз в год — подавляющая терапия и ПЦР-диагностика для выбора правильного препарата.

При беременности бактериальный вагиноз требует особого внимания: даже бессимптомный у женщин с анамнезом преждевременных родов нуждается в лечении. Спринцевание — главный враг здоровой влагалищной экосистемы. И нет: бактериальный вагиноз не доказывает неверности партнёра.

Источники

1. Ravel J. et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2011;108(Suppl 1):4680–4687.
2. Muzny C.A., Schwebke J.R. Pathogenesis of bacterial vaginosis: discussion of current hypotheses. Journal of Infectious Diseases. 2016;214(Suppl 1):S1–S5.
3. Swidsinski A. et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. Obstetrics and Gynecology. 2005;106(5):1013–1023.
4. Amsel R. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. American Journal of Medicine. 1983;74(1):14–22.
5. Leitich H. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003;189(1):139–147.
6. Workowski K.A. et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 (CDC). MMWR Recommendations and Reports. 2021;70(4):1–187.
7. Bradshaw C.S. et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy. Journal of Infectious Diseases. 2006;193(11):1478–1486.
8. Muzny C.A. et al. How does Atopobium vaginae contribute to the pathogenesis of bacterial vaginosis? Anaerobe. 2014;28:194–196.
9. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Бактериальный вагиноз. Москва: РОАГ, 2021.
10. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Воспалительные болезни женских половых органов. Москва: МЗ РФ, 2021.
11. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections. Geneva: WHO, 2013.
12. Sobel J.D. et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2006;194(5):1283–1289.
13. van de Wijgert J.H.H.M., Jespers V. The global health impact of vaginal dysbiosis. Research in Microbiology. 2017;168(9–10):859–864.
14. Савельева Г.М. и др. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
15. Плеханова О.С. и др. Рецидивирующий бактериальный вагиноз: современные подходы к диагностике и лечению. Акушерство и гинекология. 2022;(4):18–25.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*