Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о состоянии, с которым хотя бы раз в жизни сталкивается большинство женщин: о воспалении влагалища — вагините. «У меня творожистые выделения и зуд — это молочница, я знаю. Можно просто купить свечи без анализов?», «после антибиотиков серые выделения с неприятным запахом — это другое, чем молочница?», «врач поставила бактериальный вагиноз и говорит, что это не воспаление, а дисбактериоз. Тогда зачем лечить?», «у меня снова и снова молочница — уже четвёртый раз за год. Почему она возвращается?», «после менопаузы появилась сухость и жжение — это тоже вагинит?» — вопросы, которые задают женщины, нередко пытающиеся самостоятельно поставить себе диагноз по описанию выделений.

Проблема самодиагностики при вагините — одна из наиболее острых в гинекологии. Исследования показывают: только треть женщин, уверенных в том, что у них «молочница», имеют именно её при лабораторном исследовании. Остальные лечат не то — теряя время и усугубляя ситуацию.

Мы разберём нормальную микрофлору влагалища, опишем каждый вид вагинита с его отличительными признаками и объясним, как их не перепутать. Особо остановимся на том, почему самолечение при вагините нередко ведёт к хроническим рецидивам. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Нормальная микрофлора влагалища: хрупкое равновесие

1.1. Что такое здоровая влагалищная среда

Влагалище — не стерильная полость. Представление о том, что здоровое влагалище должно быть «чистым» в смысле полного отсутствия микроорганизмов, — глубокое заблуждение, из которого вырастают спринцевания, агрессивные интимные гели и другие способы навредить себе из лучших побуждений¹.

В норме во влагалище живут сотни видов микроорганизмов, и это хорошо. Главные среди них — молочнокислые бактерии, лактобактерии. Они составляют 70–90% всей влагалищной микрофлоры у здоровых женщин репродуктивного возраста и выполняют роль стражников: производят молочную кислоту из гликогена клеток эпителия, создавая среду с показателем кислотности 3,8–4,5. В такой кислой среде большинство патогенных микроорганизмов не выживают.

Равновесие этой экосистемы хрупкое. Его способны нарушить приём антибиотиков, гормональные изменения (беременность, менопауза, гормональная контрацепция), частые спринцевания, смена полового партнёра, снижение иммунитета, длительное ношение тесного синтетического белья. Стоит лактобактериям «потесниться» — и их место немедленно занимают другие микроорганизмы.

1.2. Вагинит и бактериальный вагиноз — это не одно и то же

Прежде чем говорить о видах вагинита, важно сразу прояснить путаницу, которая встречается даже в медицинских справочниках². Вагинит и бактериальный вагиноз — принципиально разные состояния, хотя оба проявляются патологическими выделениями.

Вагинит — это воспаление слизистой оболочки влагалища с настоящей воспалительной реакцией: покраснением, отёком, повышением числа лейкоцитов в мазке. Его вызывает инфекционный агент или раздражитель, запускающий иммунный ответ организма.

Бактериальный вагиноз — не воспаление, а дисбаланс микробного сообщества. Лактобактерии вытесняются анаэробными бактериями, но никакой воспалительной реакции при этом нет: в мазке не повышено число лейкоцитов, слизистая не красная. Формально это «не вагинит» — но состояние требует лечения, потому что без него возникают серьёзные осложнения.

Часть 2. Бактериальный вагиноз: дисбаланс без воспаления

2.1. Самое частое — и самое недооценённое

Бактериальный вагиноз — наиболее частая причина патологических выделений из влагалища у женщин репродуктивного возраста. По разным данным, он встречается у 20–30% женщин, а многие даже не догадываются о его наличии, принимая выделения за «обычные»³.

Механизм прост: что-то нарушает равновесие в пользу анаэробных бактерий — гарднереллы, мобилункуса, превотеллы и других. Лактобактерий становится меньше, кислотность влагалища повышается, и анаэробы начинают размножаться беспрепятственно. Спровоцировать это может многое: антибиотики, новый половой партнёр, курение, частые спринцевания, беременность, менопауза.

2.2. Как распознать бактериальный вагиноз

Картина бактериального вагиноза достаточно характерная, хотя самостоятельно поставить диагноз всё равно не стоит — подтверждение нужно лабораторное. Типичные признаки выглядят так: выделения серовато-белые, жидкие, однородные, покрывают стенки влагалища как тонкая плёнка. Главная характеристика, которую обычно описывают сами женщины, — запах рыбы. Причём этот запах усиливается после полового акта: щелочная среда спермы провоцирует выброс летучих аминов, которые продуцируют анаэробные бактерии¹.

Зуд и жжение при бактериальном вагинозе, как правило, умеренные или вообще отсутствуют. Слизистая влагалища при осмотре не воспалена — нет ни покраснения, ни отёка. Это важнейший признак, отличающий бактериальный вагиноз от молочницы.

В кабинете гинеколога диагноз подтверждают по четырём критериям. Для постановки диагноза достаточно трёх из них:

• Характерные серовато-белые однородные выделения.
• Показатель кислотности влагалищного содержимого выше 4,5 — это определяют лакмусовой полоской прямо во время осмотра.
• Положительный аминный тест: при добавлении к выделениям гидроксида калия появляется отчётливый запах рыбы.
• «Ключевые клетки» при микроскопии — это клетки эпителия, сплошь облепленные прикреплёнными бактериями.

При рецидивирующих или диагностически сложных случаях назначают расширенный анализ влагалищной микробиоты методом количественной полимеразной цепной реакции — он точно определяет состав флоры и соотношение микроорганизмов.

2.3. Чем опасен нелечёный бактериальный вагиноз

«Это просто дисбактериоз, само пройдёт» — мнение, которое встречается и среди пациенток, и, к сожалению, среди некоторых врачей. На самом деле нелечёный бактериальный вагиноз несёт реальные риски². Он повышает риск воспалительных заболеваний органов малого таза при восходящей инфекции, увеличивает восприимчивость к инфекциям, передаваемым половым путём. А при беременности последствия особенно серьёзные: нелечённый бактериальный вагиноз во втором триместре достоверно связан с преждевременными родами и ранним разрывом плодных оболочек — и это уже весомый повод для активного лечения даже при минимальных симптомах.

Лечение: метронидазол или клиндамицин — перорально или в виде вагинальных гелей и свечей. После курса антибиотиков обязательно восстановление лактофлоры препаратами с живыми лактобактериями.

Часть 3. Кандидозный вагинит: когда грибки выходят из-под контроля

3.1. Почему молочница — не инфекция в привычном смысле

Вульвовагинальный кандидоз, который в народе называют молочницей, — это воспаление влагалища и вульвы, вызванное грибками рода кандида, чаще всего видом «белая кандида»³. С молочницей за свою жизнь сталкиваются около 75% женщин. Но вот что важно: кандида в небольших количествах живёт во влагалище у 20–30% здоровых женщин и не причиняет никаких неудобств. Болезнь начинается тогда, когда иммунная система и лактобактерии перестают сдерживать её рост.

Именно поэтому молочница так часто возникает после курса антибиотиков: препараты уничтожают лактобактерии — главных конкурентов кандиды — и грибки получают возможность размножаться беспрепятственно. Тот же эффект даёт беременность с её высоким уровнем эстрогенов, который увеличивает содержание гликогена в клетках эпителия — любимой пищи для грибков. Сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, тесное синтетическое бельё — всё это благоприятная почва для кандиды.

3.2. Как распознать кандидозный вагинит

Картина кандидозного вагинита — одна из наиболее узнаваемых в гинекологии, хотя именно её чаще всего путают с другими состояниями¹. Выделения белые, творожистые, крупинчатые — без запаха или с лёгким кисловатым запахом. Они напоминают свежий творог или кефир. Главный симптом, который женщины описывают как самый мучительный, — зуд. Интенсивный, порой невыносимый, усиливающийся ночью, в тепле, после водных процедур. Вульва при молочнице ярко-красная, отёчная. Показатель кислотности влагалища при этом остаётся нормальным — в отличие от бактериального вагиноза, грибки не сдвигают рН в щелочную сторону. Это важный дифференциальный признак.

3.3. Когда молочница становится хронической

Рецидивирующий кандидозный вагинит — четыре и более эпизода в год — встречается у 5–8% женщин и требует принципиально иного подхода, чем разовый эпизод². За повторяющейся молочницей почти всегда стоит какая-то причина, которую не нашли и не устранили. Это может быть неполный курс лечения при предыдущем эпизоде — симптомы прошли, а грибки остались. Или вид кандиды, нечувствительный к стандартным препаратам: «гладкая кандида» или «тропическая кандида» не реагируют на флуконазол и требуют других схем — но их можно выявить только при микологическом посеве с определением вида и чувствительности, которое при рецидивах обязательно. Или нелечёный сахарный диабет, иммунодефицит. Или повторное заражение от полового партнёра: у мужчин кандидоз нередко протекает бессимптомно, они сами об этом не подозревают, но продолжают быть источником реинфекции.

Лечение рецидивирующей формы — длительное. Международные рекомендации предполагают курсы поддерживающей терапии продолжительностью до шести месяцев. Это не «лечить до конца жизни» — это разорвать порочный круг и позволить нормальной флоре восстановиться.

Часть 4. Трихомонадный вагинит: инфекция, которую нельзя лечить в одиночку

4.1. Возбудитель и его особенности

Трихомонадный вагинит вызывается влагалищной трихомонадой — одноклеточным простейшим микроорганизмом. Это инфекция, передаваемая половым путём: трихомонада не выживает вне влажной среды половых путей и практически всегда передаётся при половом контакте³. По распространённости трихомоноз занимает одно из ведущих мест среди инфекций, передаваемых половым путём, во всём мире.

Есть важная особенность, о которой многие не знают: у мужчин трихомоноз в большинстве случаев протекает абсолютно бессимптомно. Мужчина ни о чём не подозревает, не лечится — и остаётся источником повторного заражения. Именно поэтому лечить одну женщину при трихомонозе бессмысленно: без одновременного лечения партнёра выздоровление — временное явление.

4.2. Клиническая картина и диагностика

Трихомонадный вагинит — один из наиболее симптоматичных видов вагинита¹. Его картина достаточно характерна: обильные пенистые выделения жёлто-зелёного или серовато-жёлтого цвета с неприятным гнилостным запахом. Пенистость — результат продукции газа самими трихомонадами, это их особенность. Зуд и жжение выражены. Слизистая влагалища воспалена, нередко при кольпоскопии на шейке матки видны точечные кровоизлияния — так называемая «земляничная шейка». Показатель кислотности влагалища повышен.

Диагностика — микроскопия нативного мазка (подвижные трихомонады хорошо видны под микроскопом), исследование методом полимеразной цепной реакции. Лечение: метронидазол или тинидазол — обязательно одновременно для обоих партнёров, с исключением половых контактов на период лечения. После завершения курса — контрольное исследование.

Часть 5. Атрофический вагинит: то, о чём не принято говорить

5.1. Почему это состояние так часто остаётся нераспознанным

Атрофический вагинит — в современной медицине его называют генитоуринарным синдромом менопаузы — это истончение, сухость и воспаление слизистой влагалища вследствие дефицита эстрогенов². С этим состоянием сталкиваются 50–60% женщин в постменопаузе. При этом большинство никогда не обращаются к врачу с этими симптомами: сухость, дискомфорт, болезненность при близости воспринимаются как «неизбежный спутник возраста» — что-то, с чем просто нужно смириться.

Это неправда. Атрофический вагинит прекрасно лечится, и качество жизни после начала лечения меняется разительно. Но первый шаг — признать, что сухость и жжение после менопаузы — это не норма, а симптом, с которым можно и нужно прийти к гинекологу.

5.2. Симптомы и лечение

Картина атрофического вагинита разворачивается постепенно по мере снижения уровня эстрогенов³. Сухость влагалища — ведущий симптом, ощущение постоянного дискомфорта и жжения в покое и при нагрузке. Болезненный половой акт, нередко настолько выраженный, что женщина полностью отказывается от сексуальной жизни. Учащённое болезненное мочеиспускание — потому что мочевой пузырь и уретра реагируют на дефицит эстрогенов так же, как и влагалище. Скудные кровянистые выделения из-за легко травмируемой истончённой слизистой. Рецидивирующие мочевые инфекции — из-за нарушения местного иммунитета.

Основа лечения — местная эстрогенотерапия: вагинальный эстриол в виде крема, свечей или кольца. Он восстанавливает толщину и увлажнённость слизистой без значимого системного воздействия и безопасен при большинстве противопоказаний к системной гормональной терапии. Вагинальные увлажнители — негормональные гиалуронатсодержащие или поликарбофильные препараты — применяются регулярно два-три раза в неделю для поддержания увлажнённости слизистой. При необходимости системного лечения других климактерических симптомов вопрос менопаузальной гормональной терапии обсуждается с гинекологом индивидуально.

Часть 6. Инфекции, передаваемые половым путём, как причина вагинита

6.1. Гонорея и хламидиоз: «молчащие» угрозы

Гонорея у женщин поражает прежде всего шейку матки, однако при распространении вызывает вагинит с обильными гнойными жёлто-зелёными выделениями¹. Коварство гонореи — в том, что нередко симптомы минимальны или полностью отсутствуют: «молчащая» инфекция тем временем поднимается выше, поражая маточные трубы и угрожая фертильности. Диагностика: исследование методом полимеразной цепной реакции или культуральный посев. Лечение обоих партнёров цефтриаксоном — обязательно.

Хламидийная инфекция ещё более скрытна: у 70–80% женщин симптомы полностью отсутствуют². Хламидии выявляются случайно при скрининге или при обследовании по поводу бесплодия. Нелечённый хламидиоз — ведущая инфекционная причина трубного бесплодия и внематочной беременности. Важная техническая особенность: хламидии не видны при обычной микроскопии мазка — диагноз ставится только методом полимеразной цепной реакции.

Часть 7. Неинфекционные вагиниты

7.1. Когда виновник — не микроб, а контакт с раздражителем

Воспаление влагалища может развиться и без инфекционного агента — просто в ответ на контакт с раздражающим веществом³. Это контактный или аллергический вагинит. Его причинами чаще всего оказываются средства интимной гигиены с отдушками и антисептиками, вагинальные спреи и дезодоранты, ароматизированные прокладки, латексные презервативы у женщин с аллергией на латекс, компоненты смазок и спермицидов. Симптомы появляются после контакта с раздражителем и, как правило, стихают при его устранении — это само по себе служит подсказкой для диагностики.

Есть и более редкий вариант — десквамативный воспалительный вагинит. Это хроническое воспаление без установленного инфекционного возбудителя, со слущиванием клеток эпителия и нередко с желтовато-зелёными выделениями. Течение длительное, устойчивое к стандартной терапии; ведётся под наблюдением гинеколога с применением местных кортикостероидов или клиндамицина.

Часть 8. Мифы о вагините

Часть 9. Как различить виды вагинита

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных видов вагинита

Часть 10. Диагностика вагинита: что назначит гинеколог

10.1. Почему анализ всегда важнее самодиагностики

Визит к гинекологу при подозрении на вагинит — не формальность и не перестраховка. Это единственный способ установить диагноз, потому что клинические симптомы разных видов вагинита пересекаются значительно сильнее, чем кажется¹.

Во время осмотра гинеколог оценивает характер выделений визуально, определяет кислотность влагалищного содержимого лакмусовой полоской прямо на приёме — это занимает секунды и сразу даёт важную информацию. Берётся мазок для микроскопии: при бактериальном вагинозе видны «ключевые клетки», при кандидозе — нити мицелия, при трихомонозе — подвижные трихомонады. При подозрении на инфекции, передаваемые половым путём, — исследование методом полимеразной цепной реакции. При рецидивирующих или диагностически неясных случаях — расширенный анализ влагалищной микробиоты, позволяющий детально оценить состав флоры.

Принципиальный момент, о котором стоит помнить: разные виды вагинита требуют принципиально разных препаратов. То, что лечит молочницу, усугубляет бактериальный вагиноз. Антибиотики при молочнице спровоцируют её новый виток. Именно невозможность лечить правильно без диагноза делает самолечение при вагините столь ненадёжной тактикой.

Часть 11. Вагинит при беременности: особая ответственность

11.1. Почему вагинит при беременности нельзя лечить самостоятельно

При беременности влагалищная среда закономерно изменяется: повышение уровня эстрогенов увеличивает содержание гликогена в клетках эпителия, что создаёт благодатную почву для грибков и анаэробов. Частота кандидозного вагинита и бактериального вагиноза при беременности возрастает².

Любые симптомы вагинита при беременности — абсолютное показание для обращения к гинекологу. Не потому что симптомы обязательно серьёзны, а потому что самолечение при беременности несёт двойной риск: не все препараты безопасны для плода, а ошибочно выбранный препарат может навредить. Пероральный флуконазол при беременности противопоказан — используются только местные противогрибковые формы. Метронидазол при бактериальном вагинозе и трихомонозе применяется со второго триместра в согласованных с акушером-гинекологом дозах. И отдельно стоит помнить: нелечённый бактериальный вагиноз во втором триместре — это не просто дискомфорт, это самостоятельный фактор риска преждевременных родов.

Часть 12. Профилактика вагинита

12.1. Что реально помогает сохранить здоровую микрофлору

Большинство рекомендаций по профилактике вагинита сводятся к одному принципу: не мешать влагалищной экосистеме работать самостоятельно³. Это означает прежде всего отказ от спринцеваний — они разрушают именно то, что нужно сохранить. Гигиена вульвы снаружи тёплой водой — этого достаточно, никакие внутренние промывания не нужны и не полезны.

Хлопчатобумажное бельё вместо синтетического создаёт менее благоприятную среду для роста грибков и анаэробов. После любого курса системных антибиотиков — восстановление лактофлоры препаратами с живыми лактобактериями вагинально. Контроль уровня сахара крови при сахарном диабете — ключевая мера при рецидивирующем кандидозе. Барьерная контрацепция снижает риск инфекций, передаваемых половым путём, включая трихомоноз. При атрофическом вагините в постменопаузе — регулярное применение вагинальных увлажнителей и обсуждение местной эстрогенотерапии с гинекологом: симптомы не «неизбежная норма», а устранимое состояние.

Часть 13. Когда нужна срочная помощь

13.1. Пошаговый план при появлении симптомов вагинита

Часть 14. Итог: три ключевых понимания

14.1. Что важно знать о вагините

Три понимания, которые меняют отношение к этому распространённому состоянию³:

• Самодиагностика вагинита по симптомам ненадёжна: только треть женщин, уверенных в «молочнице», имеют именно её при лабораторном исследовании. Пока женщина лечит «молочницу», у неё может быть бактериальный вагиноз, трихомоноз или хламидийная инфекция — состояния с принципиально другими препаратами и последствиями. Правильный диагноз стоит одного визита к врачу. Самолечение «наугад» нередко стоит гораздо дороже — в буквальном и переносном смысле.
• Разные виды вагинита требуют принципиально разных препаратов: то, что лечит один, нередко усугубляет другой. Это не преувеличение: противогрибковые при бактериальном вагинозе дополнительно нарушают флору, антибиотики при молочнице провоцируют её новый виток. Именно поэтому диагноз первичен, а лечение — вторично.
• Рецидивирующий вагинит — сигнал о системной проблеме: за ним нередко скрываются диабет, иммунодефицит, устойчивый вид возбудителя или нелечёный источник реинфекции. Снова и снова покупать одно и то же средство в аптеке при повторяющейся молочнице — значит игнорировать вопрос «почему это происходит». Углублённое обследование при рецидивах — это не избыточность, а единственный путь к настоящему выздоровлению.

Заключение

Вагинит и бактериальный вагиноз — разные состояния: вагинит сопровождается воспалением, бактериальный вагиноз — нарушением микробного баланса без воспалительной реакции, но с серьёзными осложнениями при отсутствии лечения. Бактериальный вагиноз: серые выделения с рыбным запахом, нормальная слизистая, кислотность выше 4,5; лечится метронидазолом или клиндамицином; при беременности — риск преждевременных родов. Кандидозный вагинит: творожистые выделения без запаха, мучительный зуд, яркое покраснение вульвы, нормальная кислотность; при рецидивах — микологический посев и длительные схемы лечения.

Трихомонадный вагинит: пенистые жёлто-зелёные выделения, инфекция, передаваемая половым путём — лечение обоих партнёров обязательно. Атрофический вагинит: дефицит эстрогенов в постменопаузе; хорошо поддаётся местной эстрогенотерапии. Самодиагностика ненадёжна — диагноз только после лабораторного исследования. Спринцевание — усугубляет дисбаланс.

---

Источники

1. Paladine HL, Desai UA. Vaginitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2018;97(5):321–329.
2. Клинические рекомендации «Бактериальный вагиноз». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2019.
3. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med. 1997;337(26):1896–1903.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*