Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых распространённых инфекций, передающихся половым путём, — о трихомониазе у женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 156 миллионов новых случаев трихомониаза — это больше, чем хламидиоза, гонореи и сифилиса вместе взятых. В России, по официальной статистике, заболевание тоже входит в число лидеров. И при этом тема окружена удивительным сочетанием тревоги, стыда и плохого знания деталей: многие женщины путают трихомониаз с кандидозом или бактериальным вагинозом, многие лечатся самостоятельно «препаратами от молочницы», не получая результата, многие, наоборот, годами носят инфекцию бессимптомно и не подозревают о её наличии.

Главная сложность трихомониаза — в его двойственности. С одной стороны, это «простая» инфекция: один возбудитель (Trichomonas vaginalis), относительно простое лечение (один препарат — метронидазол или его аналог), хорошо отработанные протоколы. С другой стороны — он часто протекает скрыто, особенно у мужчин, передаётся незаметно, легко возвращается при неполном лечении партнёра, имеет долгосрочные последствия для репродуктивного здоровья, и при беременности повышает риск преждевременных родов. Многие пациентки и пациенты, узнав о диагнозе, впадают в панику и стыд, не понимая, что это распространённая инфекция, эффективно лечащаяся за неделю — если подойти к лечению грамотно.

Особенно важна тема в свете двух распространённых проблем. Первая — недодиагностика: трихомониаз у женщин часто протекает с малозаметными симптомами, у мужчин — почти всегда бессимптомно, и без целенаправленного тестирования инфекция остаётся незамеченной. Вторая — неполное лечение: пациентка пролечилась, а партнёр — нет, и через месяц инфекция возвращается. Или партнёров несколько, или лечение начато без подтверждения диагноза точным методом. Понимание этих особенностей помогает не оказаться в порочном круге «лечусь — снова заболеваю» и грамотно подходить к своему сексуальному и репродуктивному здоровью.

Мы поговорим о том, что такое трихомониаз и как именно он передаётся. Подробно разберём симптомы у женщин — типичные и атипичные, объясним, почему классическая картина «зеленоватых пенистых выделений» встречается далеко не у всех. Расскажем о диагностике — почему обычный мазок на флору часто не выявляет инфекцию, какие методы более чувствительны, что такое ПЦР-диагностика. Обсудим лечение — почему обязательно лечить обоих партнёров, какие есть препараты, что делать при рецидивах. Особенно важной частью будет обсуждение трихомониаза при беременности и его связи с другими инфекциями. Объясним простыми словами все термины — простейшие, метронидазол, тинидазол, ПЦР, NAAT-тестирование, тест-системы. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое трихомониаз и его возбудитель

Прежде чем разбирать симптомы и лечение, важно понять, что именно представляет собой трихомониаз и как устроен его возбудитель. Эти знания помогают понять, почему трихомониаз ведёт себя именно так, как ведёт.

1.1. Возбудитель — необычная микроорганизм

Трихомониаз вызывается одноклеточным паразитом — Trichomonas vaginalis (влагалищной трихомонадой)¹. Это уже само по себе интересно: большинство известных нам инфекций, передающихся половым путём, вызываются бактериями (хламидии, гонококки, бледная трепонема) или вирусами (вирус папилломы человека, генитальный герпес, ВИЧ). Трихомонада — это простейшее, то есть представитель отдельного царства живых существ, более крупный и сложно устроенный микроорганизм, чем бактерия. Если бактерия — это «коробочка» с минимальным внутренним устройством, то простейшее больше похоже на крошечное животное с органеллами, способное к активному движению.

И трихомонада действительно активно двигается. У неё есть жгутики — длинные нитевидные выросты, с помощью которых она «плавает» в жидкой среде. Под микроскопом живые трихомонады выглядят характерно: они хорошо различимы по своим энергичным движениям, что и позволяет иногда выявлять их в «свежем» мазке прямо при микроскопии. Эта подвижность — не просто красивая особенность, она имеет практическое значение: трихомонада активно мигрирует по половым путям, может проникать в уретру, в шейку матки, а иногда и выше — в полость матки и маточные трубы.

Важная особенность Trichomonas vaginalis: этот паразит обитает только в половых путях человека. У него нет промежуточных хозяев, нет резервуара в природе — его источник всегда другой человек. Это принципиально для понимания эпидемиологии: трихомониаз — строго половой путь передачи, и заразиться им «в бассейне» или «через полотенце», как любят пугать на форумах, практически невозможно. О бытовой передаче поговорим отдельно в разделе про мифы.

1.2. Как передаётся трихомониаз

Главный путь передачи трихомониаза — половой². Передача происходит при незащищённом вагинальном половом контакте; при оральном или анальном сексе — значительно реже, потому что трихомонада предпочитает обитать именно в слизистой влагалища и уретры. Это, кстати, объясняет, почему трихомониаз — это в основном «генитальная» инфекция, в отличие, скажем, от гонореи или сифилиса, которые могут поражать самые разные участки тела.

При незащищённом контакте с инфицированным партнёром риск заражения за один акт оценивается достаточно высоко — по разным данным, от 30 до 70% у женщин. Это значительно выше, чем при многих других инфекциях, передающихся половым путём. Барьерная контрацепция (презерватив) защищает хорошо, но не на 100% — возможна передача через участки кожи, не прикрытые презервативом.

Особняком стоит вопрос о передаче трихомонады во время родов от матери ребёнку. Это возможно, но встречается редко. У новорождённых девочек может развиться трихомонадный вульвовагинит — обычно проходит самостоятельно в первые недели жизни, когда у ребёнка снижаются материнские эстрогены, сделавшие слизистую восприимчивой. У мальчиков-новорождённых трихомониаза практически не бывает.

1.3. Распространённость и группы риска

Трихомониаз — одна из самых распространённых инфекций, передающихся половым путём, в мире³. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется около 156 миллионов новых случаев. Для сравнения: хламидиоза — около 127 миллионов, гонореи — около 87 миллионов, сифилиса — около 6 миллионов. Получается, что трихомониаз — лидер по числу новых случаев среди классических ИППП.

Распространённость значительно варьирует в зависимости от группы. Среди женщин общей популяции репродуктивного возраста — примерно 3-5%. Среди женщин с симптомами вагинальных выделений в гинекологических клиниках — 10-25%. Среди пациенток, обращающихся в клиники по поводу ИППП, — до 35-40%. Среди женщин, оказывающих секс-услуги, — может достигать 50% и более.

К группам повышенного риска относятся женщины с несколькими сексуальными партнёрами, молодые сексуально активные женщины, женщины с другими ИППП (особенно ВИЧ — есть взаимоотягощающая связь), женщины из социально неблагополучных групп, пациентки с историей ИППП.

Особенно важно знать одну особенность: у мужчин трихомониаз часто протекает бессимптомно — до 70-80% инфицированных мужчин не имеют симптомов. Это создаёт ситуацию «здорового носительства»: мужчина не подозревает, что инфицирован, и продолжает заражать партнёрш. Поэтому при выявлении трихомониаза у женщины обязательно лечить полового партнёра — даже если он чувствует себя совершенно нормально.

Часть 2. Симптомы трихомониаза у женщин

Здесь начинается самое интересное и при этом самое путающее. Классическая картина трихомониаза, которую описывают во всех учебниках, — это «обильные пенистые желтовато-зелёные выделения с неприятным запахом и сильным зудом». Картина яркая, легко запоминающаяся. Проблема в том, что у большинства реальных пациенток она выглядит совсем не так.

2.1. Спектр клинических проявлений

Современные исследования показывают, что симптомы трихомониаза у женщин варьируют от полного отсутствия жалоб до выраженного острого воспаления, и «классический» вариант — это лишь часть спектра⁵.

Примерно у 50% инфицированных женщин трихомониаз протекает бессимптомно или с минимальными малозаметными симптомами. Эти женщины обычно узнают о диагнозе случайно — при плановом обследовании, при подготовке к беременности, при выявлении трихомониаза у партнёра. У них может быть лёгкое повышенное количество выделений или периодический небольшой дискомфорт, на который они просто не обращают внимания, считая нормальной особенностью.

Ещё примерно у 30-40% — умеренные симптомы: повышенное количество выделений, периодический зуд, лёгкий дискомфорт при половом акте. Эта картина часто принимается за «обычную молочницу» или «бактериальный вагиноз», женщины пробуют купить безрецептурные средства — и не получают эффекта, потому что лечат не ту инфекцию.

И только примерно у 10-20% возникает классическая яркая картина: обильные выделения характерного вида, выраженный зуд и жжение, болезненность при половом акте, иногда — болезненное мочеиспускание.

2.2. Типичные симптомы при выраженной форме

Когда трихомониаз даёт развёрнутую клиническую картину, она достаточно характерна.

Выделения при трихомониазе обычно обильные, жидкие, желтовато-зелёного или сероватого цвета, с характерным «пенистым» видом — пузырьки воздуха в выделениях создаются движущимися трихомонадами. Запах часто неприятный, иногда напоминает «рыбный» (похожий на бактериальный вагиноз), но иногда — просто «неприятный», без чёткой характеристики. Объём выделений может быть весьма значительным — пациентки иногда вынуждены пользоваться ежедневными прокладками.

Зуд и жжение в области вульвы и влагалища — частые симптомы. Они могут быть выраженными, особенно при острой инфекции, мешать спать, заставлять расчёсывать кожу. Иногда зуд распространяется на промежность.

Покраснение слизистых — врач при осмотре видит выраженно гиперемированную (покрасневшую) и отёчную слизистую влагалища, иногда с точечными кровоизлияниями. Особенно характерна картина «земляничной» шейки матки (по-английски «strawberry cervix») — шейка матки с мелкоточечными красными вкраплениями, напоминающими ягоду клубники. Это довольно специфический признак трихомониаза, хотя встречается не у всех пациенток.

Болезненность при половом акте (диспареуния) — частое и беспокоящее проявление, особенно при острой форме. Происходит из-за воспаления и повышенной чувствительности слизистых.

Дизурические явления — болезненность и учащённое мочеиспускание, иногда жжение в уретре. Это связано с тем, что трихомонада часто колонизирует и уретру, вызывая трихомонадный уретрит. Пациентки иногда обращаются с этими жалобами к урологу, и без правильного обследования диагноз пропускается.

Боли внизу живота могут быть, но это уже свидетельствует о восходящем распространении инфекции — поражении матки и придатков.

2.3. Стёртые и атипичные формы

Стёртые формы — самый частый и при этом самый коварный вариант. У женщины может быть только лёгкое повышение количества выделений, периодический небольшой дискомфорт, иногда — лёгкое чувство «что-то не так» в интимной области. Эти жалобы легко списать на «обычные особенности», на стресс, на смену гигиенических средств. Особенно часто стёртая форма наблюдается у женщин в возрасте — в перименопаузе и постменопаузе, когда уже из-за возрастных изменений слизистой могут быть какие-то «фоновые» симптомы.

Хронические формы могут существовать годами. Пациентка может несколько раз обращаться к гинекологу с жалобами, получать диагнозы «бактериальный вагиноз» или «дисбиоз», лечиться, временно получать облегчение — а потом снова рецидив. Без целенаправленного тестирования на трихомонаду диагноз годами остаётся неустановленным.

2.4. Симптомы у разных категорий пациенток

Картина трихомониаза может несколько отличаться в зависимости от возраста и физиологического состояния женщины.

У молодых сексуально активных женщин — чаще встречается классическая острая форма с выраженными симптомами.

У женщин в перименопаузе и постменопаузе — картина обычно более стёртая, потому что атрофические изменения слизистой могут менять как симптомы, так и реакцию на инфекцию.

У беременных — частые жалобы на выделения, дискомфорт. Диагностика во время беременности особенно важна, потому что трихомониаз связан с повышенным риском преждевременных родов, низкой массы тела новорождённого, преждевременного разрыва плодных оболочек⁶.

У женщин с ВИЧ-инфекцией — трихомониаз часто протекает тяжелее, лечение менее эффективное, рецидивы чаще. Кроме того, трихомониаз сам по себе повышает риск передачи ВИЧ при половом контакте — есть взаимоотягощающая связь между этими инфекциями.

2.5. Осложнения и долгосрочные последствия

Хотя сам по себе трихомониаз — «не самая страшная» инфекция в сравнении с, например, гонореей или сифилисом, у него есть серьёзные потенциальные последствия⁷.

Самое важное долгосрочное последствие — повышенный риск передачи и заражения ВИЧ. Воспалительные изменения слизистой при трихомониазе создают условия, при которых вирус ВИЧ легче проникает в организм или, наоборот, легче передаётся партнёру от женщины с ВИЧ. Это серьёзная проблема общественного здоровья, особенно в регионах с высокой распространённостью ВИЧ.

Воспалительные заболевания органов малого таза — восходящее распространение инфекции на матку, маточные трубы, яичники. Это связано с риском бесплодия из-за нарушения проходимости труб, спаек, хронических болей. К счастью, при трихомониазе восходящее распространение встречается реже, чем при хламидийной инфекции или гонорее, но возможно.

Осложнения при беременности — преждевременные роды, низкая масса тела при рождении, преждевременный разрыв плодных оболочек. Эти осложнения хорошо документированы в исследованиях.

Связь с раком шейки матки — есть данные, что хроническое воспаление, связанное с трихомониазом, может быть кофактором для развития предраковых изменений и рака шейки матки на фоне инфекции вирусом папилломы человека. Это пока не до конца доказанная связь, но дополнительный повод для серьёзного отношения к диагнозу.

Связь с другими ИППП — у женщин с трихомониазом значительно чаще обнаруживаются и другие половые инфекции (хламидии, гонококки, инфекция вирусом папилломы человека), поэтому при выявлении трихомониаза разумно проверить и на другие инфекции.

Часть 3. Диагностика трихомониаза

Тема диагностики трихомониаза в современной медицине претерпела серьёзные изменения. Старые методы постепенно уступают место новым, более чувствительным. И понимать эти различия важно, потому что от выбора метода зависит, выявят инфекцию или нет.

3.1. Микроскопия — старый, но всё ещё используемый метод

Самый старый и при этом до сих пор массово используемый в России метод диагностики — это микроскопия влажного мазка (нативный препарат)⁸. Принцип простой: врач берёт мазок из влагалища, помещает каплю выделений на стекло с каплей физиологического раствора и сразу смотрит под микроскопом. В живом «свежем» препарате можно увидеть характерные подвижные трихомонады — они активно движутся за счёт жгутиков, и эта подвижность хорошо различима.

Звучит логично и привлекательно — быстро, просто, дёшево. Но у метода есть серьёзные ограничения. Главное — низкая чувствительность: микроскопия выявляет трихомонаду только у 50-60% инфицированных женщин с симптомами. То есть почти половина случаев пропускается. У бессимптомных женщин чувствительность ещё ниже. У мужчин — практически нулевая (микроскопия в принципе плохо подходит для диагностики у мужчин).

Кроме того, точность сильно зависит от того, насколько быстро микроскопия проведена после забора мазка. Через 10-15 минут трихомонады начинают терять подвижность, через час их уже почти невозможно увидеть. Поэтому реальная точность в типичной лаборатории, куда мазок везут от поликлиники, ещё ниже теоретической.

Когда трихомонады в микроскопии видны — диагноз безусловен, лечение начинают. Но отрицательный результат микроскопии не исключает трихомониаз. Это очень важно понимать: если у женщины есть подозрение на трихомониаз, а в мазке его «не нашли», это не значит, что его нет — нужны более чувствительные методы.

3.2. Окрашенные препараты и культуральный метод

Существуют и другие традиционные методы. Окрашенный мазок по Граму или другими красителями позволяет выявить характерных трихомонад, но чувствительность ещё ниже, чем у нативного препарата (потому что после окрашивания теряется главный диагностический признак — подвижность).

Культуральный метод — посев материала на специальную питательную среду⁹. Чувствительность значительно выше, чем у микроскопии — около 75-90%. Но метод длительный: результат через 4-7 дней. И технически сложный — нужны специальные среды (например, среда Diamond), особые условия культивирования. Поэтому в массовой лабораторной практике культуральный метод используется не часто, в основном в специализированных лабораториях и при сложных случаях.

3.3. ПЦР-диагностика — современный стандарт

ПЦР (полимеразная цепная реакция) и другие методы амплификации нуклеиновых кислот (в международной литературе обозначаемые аббревиатурой NAAT — Nucleic Acid Amplification Tests) — современный «золотой стандарт» диагностики трихомониаза¹⁰. Принцип в том, что метод выявляет ДНК трихомонады в исследуемом материале — даже если самой трихомонады там уже немного. Чувствительность достигает 95-100%, специфичность — практически 100%. То есть метод почти не пропускает инфекцию и почти не даёт ложноположительных результатов.

Этот метод имеет огромные преимущества. Высокая чувствительность позволяет диагностировать инфекцию у бессимптомных женщин и у мужчин, у которых трихомонада обычно содержится в небольших количествах. Материал не требует немедленного исследования — его можно везти в лабораторию в специальных пробирках, хранить определённое время без потери диагностической ценности. Можно одновременно тестировать на несколько инфекций (например, мультиплексные ПЦР-тесты для хламидий, трихомонад, гонококков, микоплазм одновременно).

Современные международные руководства (CDC США 2021, IUSTI/WHO 2018, Российские клинические рекомендации) рекомендуют именно ПЦР-диагностику или NAAT как основной метод диагностики трихомониаза¹¹. Микроскопию оставляют как «быстрый» вариант — если трихомонада там видна, лечат сразу, не дожидаясь ПЦР, но при отрицательной микроскопии у пациентки с симптомами обязательно проводят ПЦР.

В России ПЦР-диагностика трихомониаза доступна в большинстве крупных лабораторий, в том числе по полису ОМС в специализированных центрах, и за деньги в коммерческих сетях. Стоимость относительно невысокая. К сожалению, в районных поликлиниках до сих пор часто полагаются только на микроскопию, что приводит к недодиагностике.

3.4. Какой материал берут для анализа

Для диагностики трихомониаза у женщин материал обычно берут из заднего свода влагалища — место максимального скопления трихомонад. Иногда дополнительно берут материал из уретры и цервикального канала, чтобы повысить вероятность выявления и исключить локализацию только в уретре. Для ПЦР-теста подходят также образцы первой порции мочи, хотя этот вариант чаще используется у мужчин.

Подготовка к сдаче анализа стандартная для всех гинекологических анализов: за 2-3 дня — отказ от половых контактов, не использовать вагинальные свечи и кремы, не делать спринцеваний, не использовать тампоны. В день сдачи — не подмываться с мылом, можно сполоснуться чистой водой. Не сдавать во время менструации. Не сдавать раньше 2 недель после антибиотиков или местного лечения.

3.5. Обследование на другие инфекции

При выявлении трихомониаза разумно обследоваться и на другие инфекции, передающиеся половым путём¹². Связь между разными ИППП хорошо документирована: одна инфекция часто означает другую. Стандартно при подтверждённом трихомониазе проверяют на хламидиоз и гонорею (ПЦР), на ВИЧ (анализ крови), на сифилис (анализ крови), при показаниях — на гепатиты В и С, генитальный герпес, вирус папилломы человека.

Часть 4. Лечение трихомониаза

Это самая практически важная часть статьи. Хорошая новость: трихомониаз эффективно лечится, и при правильном подходе излечение наступает у 95% пациенток с первой попытки. Плохая новость: «правильный подход» включает обязательные элементы, без которых лечение терпит неудачу.

4.1. Главные принципы лечения

Современные подходы к лечению трихомониаза основаны на нескольких принципах¹³. Первый и важнейший — обязательное одновременное лечение обоих партнёров. Без этого любое лечение бессмысленно: пациентка пролечится, мужчина — нет, и при первом же половом контакте инфекция вернётся. Это, пожалуй, главный пропускаемый момент в нашей реальности, причина множества «рецидивов».

Второй принцип — системное (внутрь) лечение, а не местное. Местные формы (свечи, кремы) при трихомониазе используются ограниченно, как дополнительное средство, но не как основа лечения. Это связано с тем, что трихомонады колонизируют не только влагалище, но и уретру, иногда верхние отделы половой системы, и местная терапия не достигает их везде.

Третий принцип — воздержание от половых контактов на время лечения и до отрицательного контрольного анализа после курса.

Четвёртый принцип — обязательный контроль излеченности через 2-4 недели после окончания терапии. Без подтверждения, что инфекции больше нет, нельзя быть уверенным в успехе.

4.2. Препараты выбора

Основная группа препаратов для лечения трихомониаза — 5-нитроимидазолы¹⁴. Главные представители — метронидазол, тинидазол, орнидазол. Эти препараты обладают высокой активностью против трихомонад и других анаэробных микроорганизмов.

Метронидазол — препарат первой линии, используемый десятилетиями. Существует несколько вариантов схем приёма. Классическая схема — 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Альтернатива — однократный приём 2 граммов (4 таблетки по 500 мг сразу). Однократная схема удобна, но переносится несколько хуже из-за высокой разовой дозы, и эффективность чуть ниже, чем при 7-дневном курсе.

Тинидазол — более современный препарат той же группы. Используется в однократной дозе 2 грамма или в схеме 500 мг 2 раза в день 5 дней. По сравнению с метронидазолом часто переносится лучше, эффективен против штаммов, устойчивых к метронидазолу.

Орнидазол — также эффективный препарат, дозировка обычно 500 мг 2 раза в день 5 дней.

Конкретный препарат и схему выбирает врач с учётом доступности, индивидуальной переносимости, предыдущего опыта лечения.

4.3. Побочные эффекты и особенности приёма

Препараты группы нитроимидазолов имеют ряд особенностей, о которых важно знать¹⁵. Самый известный — дисульфирамоподобная реакция при сочетании с алкоголем. Если человек принимает метронидазол или его аналоги и одновременно употребляет алкоголь, может возникнуть тяжёлая реакция: тошнота, рвота, головная боль, прилив крови к лицу, тахикардия, в тяжёлых случаях — резкое падение давления. Поэтому всё время лечения и ещё 24-72 часа после окончания (в зависимости от препарата) категорически нельзя употреблять алкоголь. Это касается не только водки или вина, но и пива, и даже лекарств на спиртовой основе. Это правило часто нарушается, особенно в выходные или праздничные дни, и приводит к неприятным последствиям.

Другие частые побочные эффекты — металлический привкус во рту, тошнота, иногда боли в животе, головная боль. Обычно эти симптомы умеренные и проходят после окончания курса. Реже бывают аллергические реакции, нарушения функции печени, нейропатия при длительном или повторном применении.

Препараты группы нитроимидазолов не рекомендуется применять в первом триместре беременности (хотя данные о тератогенности противоречивы), при выраженной патологии нервной системы, при выраженном нарушении функции печени, при некоторых заболеваниях крови. Это решает врач, оценивая риски и преимущества в каждом конкретном случае.

4.4. Местное лечение и комбинированные подходы

Местные формы (вагинальные свечи или гели с метронидазолом) могут использоваться как дополнение к системному лечению для облегчения местных симптомов, но не как основное лечение¹⁶. Существуют комбинированные местные препараты с метронидазолом и противогрибковым компонентом, иногда применяемые при смешанных инфекциях.

При рецидивирующем течении или резистентности к стандартной схеме могут использоваться более длительные курсы метронидазола или тинидазола в более высоких дозах. Это решается индивидуально, иногда с консультацией специалиста по инфекциям, передающимся половым путём.

4.5. Лечение при беременности

Трихомониаз у беременных требует особого внимания¹⁷. С одной стороны, нелеченный трихомониаз повышает риск преждевременных родов и других осложнений беременности. С другой стороны, применение метронидазола в первом триместре традиционно ограничивалось из-за теоретического риска тератогенности.

Современные данные показывают, что метронидазол достаточно безопасен на всех сроках беременности. Метаанализы исследований не выявили значимого повышения риска врождённых пороков при применении этого препарата во время беременности. Поэтому современные международные руководства (CDC 2021, ВОЗ) рекомендуют лечить трихомониаз у беременных метронидазолом — обычно используется однократная схема 2 грамма или 7-дневная схема. Лечение обычно проводят со второго триместра, но при выраженных симптомах или высоком риске осложнений возможно и более раннее лечение. Решение принимает акушер-гинеколог индивидуально.

Лечение партнёра — обязательно. Кормление грудью при лечении метронидазолом обычно временно прерывают: либо приостанавливают на 12-24 часа после приёма препарата (если выбрана однократная схема), либо переходят на смесь на весь курс лечения (при 7-дневной схеме).

4.6. Контроль излеченности и рецидивы

После завершения курса лечения обязателен контрольный анализ через 2-4 недели¹⁸. Современный стандарт — ПЦР-диагностика, потому что микроскопия может не выявить остаточную инфекцию. Если контрольный анализ отрицательный, можно считать инфекцию излеченной.

Если контрольный анализ положительный, нужно разбираться в причинах. Чаще всего это повторное заражение от непролеченного партнёра — это самая частая причина «неудачи лечения». Поэтому при рецидиве в первую очередь нужно убедиться, что партнёр прошёл лечение и тоже сдал контрольный анализ.

Истинная резистентность Trichomonas vaginalis к метронидазолу встречается редко (по разным данным, 2-5% случаев). При подтверждённой резистентности (повторный положительный анализ после двух стандартных курсов с подтверждённым лечением партнёров и воздержанием) используют более высокие дозы или тинидазол вместо метронидазола.

При повторных рецидивах при гарантированно пролеченных партнёрах разумно расширить обследование — проверить на другие инфекции, оценить иммунный статус, исключить ВИЧ-инфекцию.

4.7. Сравнительная таблица методов лечения

Таблица 1. Основные схемы лечения трихомониаза у женщин

Часть 5. Главные мифы и опасные заблуждения

Тема трихомониаза окружена большим количеством мифов и заблуждений, многие из которых ведут к неправильному поведению пациенток и врачей. Разберём главные.

Часть 6. Когда нужно обращаться к врачу

Большинство случаев трихомониаза — плановые ситуации, не требующие экстренной помощи. Но есть ситуации, при которых медлить нельзя.

Часть 7. Пошаговый план — что делать при подозрении или подтверждении трихомониаза

Подведём практический итог. Если вы прочитали эту статью и поняли, что описанное может относиться к вам, или у вас уже подтверждённый диагноз — что делать конкретно.

Заключение

Трихомониаз — одна из самых распространённых инфекций, передающихся половым путём, в мире. Возбудитель — одноклеточное простейшее Trichomonas vaginalis, обитающее только в половых путях человека и передающееся при половом контакте. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около 156 миллионов новых случаев — больше, чем хламидиоза, гонореи и сифилиса вместе взятых.

Картина трихомониаза у женщин варьирует от полного отсутствия симптомов (примерно у половины пациенток) до яркой острой формы с обильными пенистыми желтовато-зелёными выделениями, выраженным зудом, болезненностью при половом акте, иногда — характерной «земляничной» шейкой матки. Между этими крайностями — масса стёртых форм, легко принимаемых за «обычную молочницу» или бактериальный вагиноз. У мужчин трихомониаз чаще протекает бессимптомно — в 70-80% случаев, что создаёт ситуацию «здорового носительства» и постоянного источника заражения партнёрш.

Нелеченный трихомониаз имеет серьёзные последствия. Это повышенный риск передачи и заражения ВИЧ (есть взаимоотягощающая связь). Это воспалительные заболевания органов малого таза с риском бесплодия. Это осложнения при беременности — преждевременные роды, низкая масса тела при рождении. Это возможный кофактор развития рака шейки матки на фоне инфекции вирусом папилломы человека. И, разумеется, это постоянное распространение инфекции среди половых партнёров.

Главное в диагностике — понимать ограничения обычной микроскопии и преимущества современных методов. Микроскопия влажного мазка выявляет трихомонаду только у 50-60% инфицированных женщин с симптомами и значительно реже у бессимптомных. Современный «золотой стандарт» — ПЦР-диагностика, с чувствительностью 95-100%. Если у вас есть подозрение на трихомониаз, а в мазке его «не нашли», обязательно сделайте ПЦР. К сожалению, в российских поликлиниках до сих пор часто полагаются только на микроскопию, что приводит к массовой недодиагностике.

Лечение трихомониаза основано на нескольких принципах. Главное — обязательное одновременное лечение обоих партнёров, даже если у одного из них нет симптомов. Без этого лечение бессмысленно — инфекция вернётся. Главные препараты — нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол, орнидазол), применяемые системно внутрь. Местные формы — только как дополнение. Категорически нельзя сочетать с алкоголем во время лечения и 24-72 часа после. Воздержание от половых контактов на время курса. Обязательный контрольный ПЦР-анализ через 2-4 недели после окончания лечения. При беременности — метронидазол безопасен, лучше лечить, чем не лечить.

Главные идеи: трихомониаз — распространённая инфекция, не стыдиться, а лечить; лечить ОБОИХ партнёров — главное условие успеха; обычный мазок часто пропускает инфекцию, нужен ПЦР; микросимптомные и бессимптомные формы — частые, особенно у мужчин; системное лечение, не местное; никакого алкоголя на курсе и после; обязательный контроль излеченности через 2-4 недели; при беременности лечить нужно, метронидазол безопасен; проверяться на другие ИППП, особенно ВИЧ и хламидиоз; презерватив снижает риск, но не на 100%; «в бассейне не заражаются» — миф, путь передачи практически всегда половой; само не пройдёт — нелеченный трихомониаз имеет серьёзные последствия.

При появлении тревожных симптомов — острых болей внизу живота с лихорадкой (восходящая инфекция), подозрении на трихомониаз во время беременности, рецидиве после лечения, тяжёлой реакции на препараты, дисульфирамоподобной реакции при случайном употреблении алкоголя — обращайтесь к врачу немедленно. Современная гинекология и венерология имеют отлично отработанные подходы к диагностике и лечению трихомониаза: при правильном подходе излечение наступает у 95% пациенток с первой попытки. Главное — не стыдиться диагноза, не пытаться лечиться народными средствами, обязательно вовлекать партнёра, делать контрольный анализ. В наших следующих статьях гинекологической подсерии мы продолжим разговор об инфекциях, передающихся половым путём, — гонорее, хламидиозе, генитальном герпесе, вирусе папилломы человека, — и о других важных темах женского здоровья.

Источники

1. Petrin D., Delgaty K., Bhatt R., Garber G. Clinical and microbiological aspects of Trichomonas vaginalis. Clinical Microbiology Reviews, 1998; 11(2): 300–317.
2. Kissinger P. Trichomonas vaginalis: a review of epidemiologic, clinical and treatment issues. BMC Infectious Diseases, 2015; 15: 307.
3. World Health Organization. Global Incidence and Prevalence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections, 2016. Geneva: WHO, 2018.
4. Workowski K.A., Bachmann L.H., Chan P.A. et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports, 2021; 70(4): 1–187.
5. Sherrard J., Wilson J., Donders G. et al. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. International Journal of STD & AIDS, 2018; 29(13): 1258–1272.
6. Cotch M.F., Pastorek J.G., Nugent R.P. et al. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. Sexually Transmitted Diseases, 1997; 24(6): 353–360.
7. McClelland R.S., Sangare L., Hassan W.M. et al. Infection with Trichomonas vaginalis increases the risk of HIV-1 acquisition. Journal of Infectious Diseases, 2007; 195(5): 698–702.
8. Hobbs M.M., Sena A.C. Modern diagnosis of Trichomonas vaginalis infection. Sexually Transmitted Infections, 2013; 89(6): 434–438.
9. Nye M.B., Schwebke J.R., Body B.A. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2009; 200(2): 188.e1–188.e7.
10. Munson E., Napierala M., Olson R. et al. Impact of Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification-based analyte-specific-reagent testing in a metropolitan setting of high sexually transmitted disease prevalence. Journal of Clinical Microbiology, 2008; 46(10): 3368–3374.
11. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Урогенитальный трихомониаз». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
12. Van Der Pol B., Williams J.A., Orr D.P. et al. Prevalence, incidence, natural history, and response to treatment of Trichomonas vaginalis infection among adolescent women. Journal of Infectious Diseases, 2005; 192(12): 2039–2044.
13. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Рахматулина М.Р. и др. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 624 с.
14. Forna F., Gulmezoglu A.M. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003; (2): CD000218.
15. Lofmark S., Edlund C., Nord C.E. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections. Clinical Infectious Diseases, 2010; 50(Suppl 1): S16–S23.
16. Soper D. Trichomoniasis: under control or undercontrolled? American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004; 190(1): 281–290.
17. Gülmezoglu A.M., Azhar M. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011; (5): CD000220.
18. Kissinger P., Mena L., Levison J. et al. A randomized treatment trial: single versus 7-day dose of metronidazole for the treatment of Trichomonas vaginalis among HIV-infected women. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010; 55(5): 565–571.
19. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
20. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
21. Schwebke J.R., Burgess D. Trichomoniasis. Clinical Microbiology Reviews, 2004; 17(4): 794–803.
22. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. Гинекологическая эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 416 с.
23. Klebanoff M.A., Carey J.C., Hauth J.C. et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. New England Journal of Medicine, 2001; 345(7): 487–493.
24. Adamski A., Clark E.G., Mena L. et al. The influence of ART on the treatment of Trichomonas vaginalis among HIV-infected women. Clinical Infectious Diseases, 2014; 59(6): 883–887.
25. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae — 2014. MMWR Recommendations and Reports, 2014; 63(RR-02): 1–19.
26. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
27. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с.
28. Sutton M., Sternberg M., Koumans E.H. et al. The prevalence of Trichomonas vaginalis infection among reproductive-age women in the United States, 2001-2004. Clinical Infectious Diseases, 2007; 45(10): 1319–1326.
29. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — 3-е изд. — М.: МИА, 2017. — 632 с.
30. Bachmann L.H., Hobbs M.M., Sena A.C. et al. Trichomonas vaginalis genital infections: progress and challenges. Clinical Infectious Diseases, 2011; 53(Suppl 3): S160–S172.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*