Здравствуйте, друзья! Продолжаем гинекологическую подсерию. В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая объединяет несколько разных заболеваний общей особенностью — пути передачи и общим набором симптомов, требующих внимания. Это инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), у женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире происходит более миллиона новых случаев заражения ИППП. Среди женщин репродуктивного возраста распространённость отдельных инфекций колеблется от 1-2% (сифилис, ВИЧ в общей популяции) до 10-15% (хламидиоз у молодых сексуально активных женщин в некоторых регионах). Многие женщины переносят ИППП, не зная об этом, потому что значительная часть инфекций протекает бессимптомно или с такой стёртой клиникой, что не воспринимается как болезнь.

Главная сложность темы — в этом обманчивом отсутствии симптомов. Если бы каждая ИППП сразу проявлялась болью, выделениями, лихорадкой, к врачу шли бы вовремя. Но природа этих инфекций часто противоположная: хламидиоз у 70-80% женщин протекает бессимптомно, гонорея — у 50%, генитальный герпес многие узнают только при первом сильном обострении, вирус папилломы человека десятилетиями «живёт» в шейке матки без единого симптома, пока не разовьётся дисплазия или рак. ВИЧ-инфекция может тоже годами оставаться нераспознанной. Это создаёт ситуацию, при которой женщины оказываются с серьёзными последствиями — бесплодием, внематочной беременностью, раком шейки матки, хроническими тазовыми болями — узнавая о причине постфактум.

Особенно важна тема в свете её многоликости. ИППП — это не одно заболевание, а целая группа разных инфекций с разными возбудителями (бактериями, вирусами, простейшими, грибами), разными способами проявления, разными методами диагностики и лечения. И при этом есть общие симптомы и общие сигналы тревоги, которые должна знать каждая женщина. Эта статья — не подробное описание каждой отдельной ИППП (это мы будем делать в следующих текстах подсерии — хламидиоз, гонорея, генитальный герпес, ВПЧ и другие), а общий обзор — какие симптомы должны вызвать подозрение, когда обязательно идти к врачу, какие обследования сдавать, как защищаться. Это «карта» симптомов, помогающая ориентироваться в сложной теме.

Мы поговорим о том, какие бывают ИППП и как они различаются по проявлениям. Подробно разберём общие симптомы — выделения, зуд, боли, кожные проявления, общие симптомы, которые могут говорить о ИППП. Расскажем, чем обманчивы «маленькие» симптомы и почему даже минимальные изменения требуют внимания. Обсудим скрининг — как и кому регулярно проверяться на ИППП, какие тесты сдают, как готовиться. Затронем важные практические вопросы — что делать после случайного незащищённого контакта, как вести себя с партнёром при выявлении инфекции, как защититься. Объясним простыми словами все термины — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, вирус папилломы человека, скрининг, окно серонегативности. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое ИППП и кто входит в эту группу

Прежде чем разбирать конкретные симптомы и подходы, важно понять, какие именно заболевания входят в категорию инфекций, передаваемых половым путём, и чем они отличаются друг от друга.

1.1. Определение и общие черты

Инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) — это группа заболеваний, главный способ передачи которых — половой контакт¹. В медицинской литературе используются два термина: ИППП и старый термин «венерические заболевания» (по имени Венеры — римской богини любви). Современная гинекология и инфектология предпочитают термин ИППП — он более нейтральный и точный.

Что объединяет эти заболевания, кроме пути передачи? Несколько важных особенностей. Первая — они почти всегда передаются от человека к человеку, без посредников, без природных резервуаров (в отличие, скажем, от клещевого энцефалита или малярии). Это значит, что для контроля над ИППП важна работа именно с людьми — обследование, лечение партнёров, профилактика контактов.

Вторая особенность — большинство ИППП часто протекают бессимптомно или с малозаметной клиникой, особенно у женщин. Это эволюционная «стратегия» возбудителей: тихая, незаметная инфекция передаётся новым партнёрам, а яркая болезнь, наоборот, заставляет избегать контактов. Поэтому скрининг и активный поиск инфекций часто важнее, чем ожидание появления симптомов.

Третья особенность — значительная часть ИППП имеет долгосрочные последствия, развивающиеся через месяцы и годы после первичного заражения. Бесплодие после хламидиоза, рак шейки матки после длительной инфекции вирусом папилломы человека, нейросифилис через десятилетия после первичного заражения, СПИД через годы после заражения ВИЧ — типичные примеры. Эти последствия часто оказываются «лицом» болезни для пациентки, когда первичная инфекция уже давно забыта.

1.2. Главные ИППП и их «личности»

В группу ИППП входит около 30 различных инфекций — бактериальных, вирусных, паразитарных, грибковых². Разберём главные.

Хламидиоз — самая частая бактериальная ИППП в развитых странах. Возбудитель — Chlamydia trachomatis, особая бактерия, способная жить только внутри клеток (поэтому раньше её относили к вирусам). У женщин хламидиоз вызывает цервицит, эндометрит, сальпингит, иногда — тубоовариальный абсцесс. Главная проблема — у 70-80% женщин протекает бессимптомно, годами тихо повреждая маточные трубы и приводя к бесплодию.

Гонорея — историческая «классическая» ИППП, вызываемая Neisseria gonorrhoeae (гонококком). У женщин также часто бессимптомна (50%), у мужчин — обычно даёт яркую клинику с гнойными выделениями из уретры. У женщин последствия похожи на хламидиоз — бесплодие, внематочная беременность, хронические тазовые боли. Особенность современной гонореи — растущая устойчивость к антибиотикам, что становится серьёзной проблемой общественного здравоохранения.

Сифилис — древняя ИППП, вызываемая бледной трепонемой (Treponema pallidum). Имеет характерные стадии: первичный сифилис с твёрдым шанкром (язвой) в месте проникновения, вторичный с сыпью на коже и слизистых, третичный с поражением нервной системы и внутренних органов. В современной России сифилис остаётся актуальной проблемой, хотя его распространённость снижается. Опасен передачей плоду при беременности — врождённым сифилисом.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — крайне распространённая вирусная инфекция. Существуют десятки типов ВПЧ, из которых около 12-15 — «высокого онкогенного риска» (главные — типы 16 и 18). Они являются основной причиной рака шейки матки, а также рака влагалища, вульвы, анального канала, рта и горла. ВПЧ-низкого онкогенного риска (типы 6 и 11) вызывают аногенитальные кондиломы. ВПЧ обычно никак не проявляется, его носительство в шейке матки — главная мишень для скрининга (об этом — отдельная статья в нашей подсерии).

Генитальный герпес — вирусная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса (чаще тип 2, иногда тип 1). После первичного заражения вирус «спит» в нервных узлах и периодически активируется, вызывая высыпания на половых органах. У многих людей протекает в стёртой форме — без характерных пузырьковых высыпаний. Полностью не излечивается, но симптомы можно эффективно подавлять. Опасен передачей новорождённому при родах при активной форме у матери.

ВИЧ-инфекция — вирус иммунодефицита человека, поражающий иммунную систему. Без лечения через годы развивается СПИД — состояние с тяжёлыми оппортунистическими инфекциями и опухолями. Современная антиретровирусная терапия позволяет полноценно жить с ВИЧ десятилетиями. Передаётся не только половым путём — также через кровь и от матери к ребёнку.

Вирусные гепатиты В и С — поражают печень. Гепатит В передаётся половым путём очень эффективно, гепатит С — менее эффективно, но возможно. Длительная хроническая инфекция приводит к циррозу и раку печени. Хорошо профилактируется вакцинацией (гепатит В) и эффективно лечится (гепатит С — современными препаратами достижимо излечение).

Трихомониаз — инфекция, вызываемая простейшим Trichomonas vaginalis. О нём мы подробно говорили в одной из предыдущих статей подсерии.

Микоплазма гениталиум — недавно признанная как ИППП бактерия. Вызывает уретриты, цервициты, может быть причиной воспалительных заболеваний органов малого таза. Лечение всё чаще сложное из-за растущей резистентности к антибиотикам.

Кандидоз (молочница) — формально не ИППП в строгом смысле (это нарушение собственной микрофлоры), но иногда передаётся при половых контактах. Подробнее об этом — в будущих статьях.

Бактериальный вагиноз — также не классическая ИППП, но связан с сексуальной активностью и часто рассматривается в этом контексте.

Реже встречающиеся ИППП — шанкроид, паховая лимфогранулёма, донованоз, мягкий шанкр, лобковый педикулёз, чесотка, цитомегаловирус (часто бывает бессимптомным, но имеет значение при беременности).

1.3. Особенности у женщин

ИППП у женщин имеют ряд особенностей, отличающих их от инфекций у мужчин³.

Первая особенность — анатомическая уязвимость. Слизистая шейки матки и влагалища имеет особенности, делающие женщин более восприимчивыми к ряду инфекций. Например, эктопия шейки матки (когда железистый эпителий из цервикального канала выходит на поверхность шейки), часто встречающаяся у молодых женщин, — это участок повышенной чувствительности к хламидиям и гонококкам. Передача ВИЧ от мужчины к женщине происходит в 2-4 раза эффективнее, чем от женщины к мужчине, из-за большей площади контакта слизистой.

Вторая особенность — склонность к бессимптомному течению. У женщин ИППП значительно чаще протекают без явных симптомов, чем у мужчин. Хламидиоз бессимптомен у 70-80% женщин и только 50% мужчин. Гонорея — 50% против 10-20%. Это создаёт ситуацию, при которой женщины часто не знают о своей инфицированности — пока не появятся осложнения.

Третья особенность — репродуктивные последствия. Большинство долгосрочных осложнений ИППП у женщин связаны с репродуктивной функцией — бесплодие, внематочная беременность, осложнения беременности, врождённые инфекции у детей. У мужчин последствия обычно более локальные — простатиты, орхиты, реже бесплодие.

Четвёртая особенность — связь с раком. У женщин ИППП имеют особое онкологическое значение — главная причина рака шейки матки (вирус папилломы человека), один из значимых факторов в развитии рака вульвы, анального канала, влагалища. У мужчин такие связи тоже есть, но менее выражены.

Часть 2. Симптомы, которые должны насторожить

Несмотря на то что многие ИППП протекают бессимптомно, существует целая группа жалоб, при которых нужно подумать об ИППП и пройти обследование. Это не означает, что симптом обязательно говорит об инфекции — но всегда требует внимания.

2.1. Изменения выделений

Изменения характера выделений — один из самых частых сигналов о возможной ИППП⁵. Нормальные выделения у здоровой женщины обычно прозрачные или слегка беловатые, без неприятного запаха, не вызывающие зуда или дискомфорта, в небольшом количестве. Объём и характер могут немного меняться по дням цикла: после менструации выделения более скудные, в овуляторный период (середина цикла) — более обильные, тягучие, прозрачные («яичный белок»), во второй половине цикла — белее, гуще.

Что должно насторожить? Изменение цвета — желтоватые, желто-зелёные, серые, иногда коричневатые без связи с менструацией. Изменение консистенции — обильные, жидкие, «пенистые» (характерны для трихомониаза), или, наоборот, творожистые (характерны для кандидоза, который не строго ИППП, но часто рассматривается вместе). Появление запаха — «рыбный» запах характерен для бактериального вагиноза, неприятный запах вообще — повод для обследования. Резкое увеличение объёма — больше обычного количества выделений, требующее ежедневных прокладок, тоже сигнал.

Важно понимать, что характер выделений сам по себе не диагноз — он не определяет точно, какая именно инфекция. «Жёлтые гнойные выделения» могут быть при гонорее, хламидиозе, трихомониазе, неспецифическом цервиците, эндометрите. Для точного диагноза нужны лабораторные методы. Но появление любых необычных выделений — повод обратиться к гинекологу и пройти обследование.

2.2. Зуд, жжение, дискомфорт

Зуд и жжение в области наружных половых органов — частый, но неспецифический симптом, который может говорить об инфекции, аллергии, нарушении гигиены, нарушении микрофлоры⁶. При ИППП зуд может быть разной интенсивности — от лёгкого периодического до сильного, не дающего спать.

Особенно характерен зуд при кандидозе («молочнице»), при трихомониазе, при некоторых формах бактериального вагиноза, при генитальном герпесе (особенно в продромальный период перед высыпаниями). Бывает также при дерматитах вульвы аллергической природы, при крауроз (атрофических изменениях кожи).

Жжение при мочеиспускании — отдельный симптом, который может говорить как об инфекции мочевыводящих путей, так и об ИППП. Хламидиоз и гонорея часто вызывают уретрит у женщин — воспаление мочеиспускательного канала с характерным жжением. Иногда это первый и единственный симптом инфекции. Поэтому при «цистите», который повторяется или не проходит на обычной терапии, всегда нужно подумать об ИППП.

Дискомфорт и болезненность при половом акте (диспареуния) — важный симптом, который часто игнорируется. У ИППП может проявляться по-разному: глубокая боль при проникновении (характерна для воспалительных заболеваний органов малого таза), поверхностный дискомфорт при контакте (при цервиците, вагините), боль после полового акта. Особенно тревожно, если диспареуния появилась после нового полового контакта или сменилась с предыдущей «нормальной» картины.

2.3. Боли внизу живота

Боли в нижних отделах живота — это уже более серьёзный симптом, говорящий о возможном восходящем распространении инфекции с поражением матки, маточных труб, яичников⁷. О том, как развиваются воспалительные заболевания органов малого таза и тубоовариальный абсцесс, мы подробно говорили в предыдущих статьях подсерии.

Характер болей при ИППП может быть разным. Тупые ноющие боли внизу живота, иногда отдающие в крестец, поясницу — характерны для хронического воспаления. Усиливаются при физической нагрузке, перед менструацией. Острые боли — указывают на острое воспаление, иногда с лихорадкой, требуют немедленного обращения к врачу. Односторонние боли — могут говорить о поражении одного из придатков, иногда — о формирующемся тубоовариальном абсцессе.

Если боли сочетаются с лихорадкой, патологическими выделениями, болезненностью при половом акте — это типичная картина воспалительных заболеваний органов малого таза, требующая срочного лечения. Промедление может привести к тубоовариальному абсцессу и его осложнениям.

2.4. Высыпания и язвы на половых органах

Высыпания и язвы на наружных половых органах — это уже более специфический сигнал, часто указывающий на конкретные ИППП⁸.

Пузырьковые высыпания с прозрачным или мутным содержимым, сливающиеся в участки эрозий, очень болезненные — типичная картина генитального герпеса. Высыпания могут быть на вульве, в области преддверия влагалища, на шейке матки, иногда — на коже промежности. Сопровождаются жжением, зудом, иногда повышением температуры, увеличением паховых лимфоузлов. После заживления вирус «уходит в спячку» в нервных узлах, и могут быть повторные эпизоды активации.

Безболезненная язва с плотными краями (твёрдый шанкр) — классический признак первичного сифилиса. Появляется через 2-6 недель после заражения в месте проникновения возбудителя (на вульве, на стенке влагалища, в области шейки матки, иногда на других участках тела при оральном или анальном контактах). Может остаться незамеченной, особенно при внутренней локализации. Через несколько недель сифилитический шанкр заживает сам, но это не выздоровление — инфекция продолжается, переходя в более поздние стадии.

Различные мягкие выросты, бородавки на наружных половых органах, в области промежности, иногда в области ануса — аногенитальные кондиломы, вызванные ВПЧ низкого онкогенного риска (типы 6 и 11). Безболезненные, иногда вызывают дискомфорт, кровоточат при травмировании. Сами по себе не опасны (не вызывают рак), но являются маркером ВПЧ-инфекции и могут расти, распространяться, причинять косметический дискомфорт.

Множественные мелкие болезненные язвы на половых органах с увеличенными болезненными паховыми лимфоузлами — могут быть признаком шанкроида (мягкого шанкра, вызываемого Haemophilus ducreyi) — редкой в России, но возможной инфекции.

Безболезненный узелок или язва на половых органах с прогрессирующим увеличением паховых лимфоузлов — может быть паховая лимфогранулёма (вызываемая особыми штаммами хламидий).

2.5. Сыпь на коже всего тела

Сыпь, не ограничивающаяся половыми органами, а распространяющаяся по всему телу, — серьёзный симптом, часто указывающий на системные ИППП⁹.

Типичная картина — сыпь при вторичном сифилисе. Через 6-8 недель после первичного шанкра (который может быть давно забыт или не замечен) появляются распространённые высыпания на коже и слизистых: розовые или красноватые пятна и узелки, иногда с характерной локализацией на ладонях и подошвах (это очень характерный для сифилиса признак, нехарактерный для большинства других сыпей). Сыпь может быть малозаметной, иногда вообще не вызывать беспокойства, потому что не болит и не чешется. Без лечения постепенно бледнеет и исчезает — но болезнь прогрессирует.

Сыпь может быть и при острой ВИЧ-инфекции — в период первичной сероконверсии (3-6 недель после заражения) у части пациентов развивается «гриппоподобный» синдром с лихорадкой, увеличением лимфоузлов, иногда с сыпью на коже. Это часто принимается за ОРВИ и пропускается, а в это время как раз можно было бы поймать ВИЧ на самой ранней стадии.

При остром гепатите В также возможны кожные проявления — узелковая сыпь, иногда напоминающая аллергию, с увеличением суставов.

При любой сыпи неясной природы, особенно у сексуально активного человека, стоит подумать о возможности связи с ИППП и обследоваться.

2.6. Системные симптомы — общая «нездоровость»

Некоторые ИППП проявляются не только местными, но и системными симптомами¹⁰. Это особенно характерно для серьёзных вирусных инфекций — ВИЧ, гепатитов В и С, иногда — для распространённых форм сифилиса.

Длительная необъяснимая лихорадка — особенно субфебрильная (37,2-37,8 °C) на протяжении недель и месяцев. Может быть при ВИЧ-инфекции на любой стадии, при туберкулёзе на фоне ВИЧ, при некоторых других ИППП с системным распространением. Если у вас лихорадка более 2-3 недель без явной причины — обязательно нужно проверить ВИЧ-статус и другие инфекции.

Увеличение лимфоузлов в нескольких группах — шейные, подмышечные, паховые. Особенно настораживает безболезненное увеличение лимфоузлов, сохраняющееся неделями. Может быть при ВИЧ, при вторичном сифилисе, при некоторых других инфекциях.

Необъяснимая потеря веса — особенно более 5-10% массы тела за несколько месяцев без явной причины (изменения диеты, заболевания щитовидной железы и т.д.). Это серьёзный системный симптом, требующий поиска причины, и ВИЧ всегда входит в дифференциальный диагноз.

Длительное расстройство пищеварения — диарея более 2-3 недель, особенно с потерей веса, может быть проявлением ВИЧ-инфекции или связанных с ней оппортунистических инфекций кишечника.

Желтуха, тёмная моча, изменения цвета кала — могут быть признаками острых вирусных гепатитов, в том числе передаваемых половым путём.

Необъяснимая слабость, потливость по ночам, повторяющиеся «простудные» эпизоды — могут быть «общим» проявлением ВИЧ-инфекции или других системных ИППП.

2.7. Что особенно важно знать о бессимптомных формах

Самая «коварная» особенность ИППП — что многие из них могут не давать никаких симптомов вообще¹¹. Это касается прежде всего хламидиоза, гонореи у женщин, ВИЧ на ранней стадии, ВПЧ всегда, иногда — генитального герпеса (особенно стёртые формы).

Что это означает практически? Что нельзя ориентироваться на «нет жалоб — значит здорова». При бессимптомном течении: 1) инфекция продолжает повреждать ткани, формируя долгосрочные последствия; 2) инфекция передаётся партнёрам, которые тоже не подозревают о заражении; 3) если женщина забеременеет на фоне инфекции, ребёнок может пострадать. Поэтому скрининг — активный поиск инфекций при отсутствии симптомов — для современной женщины не «лишнее обследование», а важная часть заботы о здоровье.

Особенно важен скрининг в следующих ситуациях. Перед планированием беременности — это часть прегравидарной подготовки. В первом триместре беременности — стандартное обследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис, хламидиоз. При смене партнёра или при подозрении на инфицирование партнёра. В рамках регулярных ежегодных осмотров у сексуально активных молодых женщин. При наличии других ИППП — одна инфекция часто означает другую. После случайного незащищённого контакта — через определённое время после контакта (учитывая «окно серонегативности» для каждой конкретной инфекции).

Часть 3. Диагностика ИППП

Современная диагностика ИППП — это комплекс лабораторных методов, каждый из которых подходит для определённых инфекций. Понимать общие принципы полезно, чтобы знать, какие тесты сдавать и как готовиться.

3.1. ПЦР-диагностика — современный стандарт для большинства бактериальных и многих вирусных ИППП

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — революционный метод, изменивший диагностику ИППП за последние 20-30 лет¹². Принцип работы — выявление ДНК (или РНК) конкретного возбудителя в исследуемом материале. Метод чрезвычайно чувствителен: можно выявить даже единичные молекулы ДНК микроорганизма. Специфичность также очень высокая — практически нет ложноположительных результатов.

ПЦР используется как «золотой стандарт» диагностики хламидиоза, гонореи, трихомониаза, микоплазмы гениталиум, ВПЧ-инфекции. Материал берётся обычно из заднего свода влагалища, цервикального канала, иногда — из уретры. Для ВПЧ — соскоб с шейки матки, обычно одновременно с ПАП-тестом. Для некоторых инфекций возможно использование первой порции мочи.

Современные мультиплексные ПЦР-тесты позволяют одновременно тестировать на несколько инфекций (например, на 7-12 возбудителей ИППП одним тестом) — это удобно и экономически выгодно. В большинстве крупных лабораторий России такие тесты доступны.

Подготовка к ПЦР-тестированию обычно стандартная для гинекологических анализов: за 2-3 дня — отказ от половых контактов, не использовать вагинальные свечи, кремы, спринцевания, тампоны. В день сдачи — не подмываться с мылом. Не сдавать во время менструации. Не сдавать раньше 2-4 недель после антибактериальной терапии.

3.2. Серологические тесты — для вирусных и системных инфекций

Серологические тесты выявляют антитела к возбудителю в крови пациентки¹³. Они особенно важны для диагностики ВИЧ, вирусных гепатитов, сифилиса, генитального герпеса (некоторые формы), цитомегаловируса.

При оценке серологии важно понимать концепцию «окна серонегативности» — периода после заражения, когда инфекция уже есть, но антитела ещё не выработались до уровня, определяемого тестами. Для ВИЧ это окно составляет обычно 3-6 недель, иногда до 3 месяцев (для современных тестов 4-го поколения, выявляющих и антиген, и антитела, — короче). Для сифилиса — 3-6 недель. Для гепатитов — 4-12 недель. Поэтому при недавнем подозрительном контакте «нормальный» результат серологии может означать как отсутствие инфекции, так и слишком ранний срок тестирования. Часто рекомендуют повторить тест через 1-3 месяца.

Современные тесты на ВИЧ — это комбинированные тесты, выявляющие и антитела к ВИЧ, и сам антиген р24 (часть структуры вируса). Они позволяют выявить инфекцию раньше, чем «классические» антительные тесты. Положительный результат скринингового теста на ВИЧ обязательно подтверждается специальным методом (иммуноблоттинг) — диагноз ставится только после подтверждения, чтобы исключить ложноположительные результаты.

Для сифилиса используются разные методы — нетрепонемные (RPR, ВДРЛ) для скрининга и оценки активности процесса, трепонемные (RPHA, ELISA, иммуноблоттинг) для подтверждения. Эти тесты дополняют друг друга, и врач интерпретирует их результаты в комплексе.

Для генитального герпеса — серологические тесты могут показать наличие антител, но это не означает активную инфекцию (антитела сохраняются пожизненно). Для подтверждения активного герпеса при наличии симптомов используется ПЦР с высыпаний.

3.3. Прямые методы — мазки, посевы, микроскопия

Микроскопия мазков — традиционный метод, до сих пор используемый¹⁴. Особенно информативен для трихомониаза (живые трихомонады видны под микроскопом), для бактериального вагиноза (характерные «ключевые клетки»), для оценки общего состояния микрофлоры. Чувствительность для большинства бактериальных ИППП низкая — ПЦР значительно превосходит.

Бактериальные посевы — выращивание возбудителя на питательных средах с определением чувствительности к антибиотикам. Применяются в первую очередь для гонореи (с учётом растущей устойчивости — определение чувствительности важно для выбора лечения), для нетипичных микроорганизмов, при подозрении на резистентность. Минусы — длительность (несколько дней), технические сложности (хламидии и микоплазмы плохо растут на стандартных средах).

3.4. Цитология и кольпоскопия — для скрининга рака шейки матки

Особняком стоит скрининг рака шейки матки и других патологий, связанных с ВПЧ-инфекцией¹⁵.

ПАП-тест (цитологический мазок) — выявляет изменённые клетки шейки матки, которые могут быть признаком дисплазии или раннего рака. Тест берётся специальной щёточкой с поверхности шейки матки. Современный вариант — жидкостная цитология, обеспечивающая более точные результаты. Рекомендуется проводить с 21-25 лет, регулярно — каждые 1-3 года в зависимости от возраста и результатов.

ВПЧ-тестирование — ПЦР на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска. Часто комбинируется с ПАП-тестом (так называемый «ко-тест»). После 30 лет ВПЧ-тестирование является основным методом скрининга рака шейки матки.

Кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением со специальными пробами. Проводится при выявлении изменений по ПАП-тесту или при выявлении ВПЧ высокого риска.

Подробнее об этой теме мы поговорим в отдельной статье подсерии о ПАП-тесте и кольпоскопии.

3.5. Скрининговые рекомендации

Современные международные и российские руководства предлагают определённые алгоритмы скрининга ИППП¹⁶.

Для сексуально активных молодых женщин (до 25-30 лет) рекомендуется ежегодный скрининг на хламидиоз и гонорею, скрининг на ВИЧ хотя бы однократно (с повторами при риске), регулярные ПАП-тесты.

Для женщин 25-65 лет с регулярной половой жизнью — регулярный скрининг рака шейки матки (ПАП-тест, ВПЧ-тестирование), при наличии новых партнёров или риска — тестирование на ВИЧ, сифилис, хламидиоз, гонорею.

Для беременных — обязательное обследование при постановке на учёт на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис; в России также стандартно тестируется хламидиоз. При риске обследование повторяется в третьем триместре. ВПЧ-тестирование во время беременности обычно не проводят, но ПАП-тест возможен.

Для пациенток с факторами риска — много половых партнёров, история ИППП, секс-работа, употребление наркотиков — расширенный скрининг чаще, чем раз в год.

Для при выявлении одной ИППП — обязательно полное обследование на другие, так как ИППП часто сочетаются.

Часть 4. Лечение и работа с партнёрами

Лечение ИППП имеет несколько общих принципов, важных для всех инфекций этой группы. Конкретные схемы лечения различаются (и им посвящены отдельные статьи нашей подсерии), но общие подходы стоит знать.

4.1. Общие принципы лечения

Главные принципы лечения ИППП в современной медицине¹⁷. Первый — лечение должно быть своевременным и адекватным. Многие осложнения ИППП (бесплодие, внематочная беременность, рак шейки матки, врождённые инфекции) развиваются именно при запоздалом или неполном лечении.

Второй — обязательное лечение полового партнёра. Это касается практически всех бактериальных и протозойных ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз). Без этого пациентка может многократно повторно инфицироваться от непролеченного партнёра. О партнёрском лечении мы подробно говорили на примере трихомониаза.

Третий — обследование на другие ИППП. Если выявлена одна инфекция, обязательно нужно обследоваться на другие — они часто сочетаются. Особенно важно тестирование на ВИЧ и сифилис при выявлении любой другой ИППП.

Четвёртый — воздержание от половых контактов на время лечения и до подтверждения излечения. Презерватив не даёт 100% защиты при активной инфекции.

Пятый — контроль излеченности. После курса лечения большинства бактериальных ИППП обязателен контрольный анализ через определённое время (обычно 2-4 недели) — для подтверждения, что инфекция действительно вылечена.

4.2. Лечение бактериальных ИППП

Большинство бактериальных ИППП эффективно лечатся антибиотиками¹⁸. Конкретные препараты различаются.

Хламидиоз — главные препараты: доксициклин 100 мг 2 раза в день 7-10 дней или азитромицин 1 грамм однократно. У беременных — другие препараты (азитромицин, джозамицин). Эффективность очень высокая, более 95% при правильном лечении.

Гонорея — современная схема: цефтриаксон 250-500 мг внутримышечно однократно + азитромицин 1 грамм перорально однократно. Двойная схема нужна из-за растущей устойчивости гонококков. При неэффективности — другие препараты с учётом чувствительности.

Сифилис — главный препарат пенициллин в разных формах. Дозы и длительность зависят от стадии: при первичном/вторичном — 1-3 инъекции бензатинпенициллина, при поздних формах — длительные курсы. При аллергии на пенициллин — другие препараты (доксициклин, цефтриаксон), но пенициллин предпочтителен.

Микоплазма гениталиум — лечение всё чаще сложное из-за резистентности. Первая линия — азитромицин или джозамицин, при резистентности — моксифлоксацин.

4.3. Лечение вирусных ИППП

Вирусные ИППП лечатся принципиально иначе¹⁹. Большинство вирусных инфекций нельзя «излечить» полностью — но можно эффективно подавить.

Генитальный герпес — противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). При обострениях — короткие курсы (5-10 дней), при частых рецидивах — длительная супрессивная терапия (месяцы и годы). Полностью герпес не излечивается, но симптомы хорошо контролируются.

ВИЧ-инфекция — антиретровирусная терапия (АРВТ) — комбинация препаратов, подавляющих репликацию вируса. Современная АРВТ позволяет довести вирусную нагрузку до неопределяемого уровня, восстановить иммунитет, прожить полноценную жизнь. ВИЧ полностью не излечивается, но «контролируется» как хроническое заболевание. Принцип «неопределяемая = непередаваемая» (U=U) — если вирусная нагрузка стабильно неопределяема, человек не передаёт ВИЧ половым путём.

Гепатит В — лечится противовирусными препаратами при хронической форме (тенофовир, энтекавир). Острая форма обычно не требует противовирусной терапии, проходит сама. Очень важна профилактика — вакцинация.

Гепатит С — современные препараты прямого противовирусного действия (софосбувир, велпатасвир и другие) позволяют излечить более 95% пациентов за 8-12 недель лечения. Это одно из главных достижений медицины последних лет.

ВПЧ — специфического противовирусного лечения нет. Лечение направлено на удаление клинических проявлений (кондилом) и предраковых изменений (дисплазии шейки матки). Сама инфекция у большинства людей со временем элиминируется иммунной системой. Главная защита — вакцинация против ВПЧ (наиболее эффективна до начала половой жизни).

4.4. Работа с партнёрами

Это один из самых сложных психологически, но критически важных аспектов лечения ИППП²⁰. При выявлении ИППП у одного из партнёров обязательно обследование и (часто) лечение всех половых партнёров за определённый период.

Сроки, за которые ищут партнёров, зависят от инфекции и её инкубационного периода. Для хламидиоза и гонореи — обычно последние 6 месяцев. Для сифилиса — зависит от стадии (для первичного — 3 месяца, для вторичного — 6 месяцев, для скрытого — до 2 лет). Для ВИЧ — все партнёры, с которыми были незащищённые контакты с момента последнего отрицательного тестирования.

В России принята модель «партнёрского уведомления через пациента» — то есть пациент сам уведомляет своих партнёров о необходимости обследования. В некоторых странах есть «системы уведомления через эпидемиолога» — врач сам контактирует с партнёрами. Каждая модель имеет свои плюсы и минусы. Главное — чтобы партнёры были обследованы и при необходимости пролечены.

Это требует разговора с партнёром о деликатных вещах. Часто пациентки боятся такого разговора — боятся реакции (обвинений, разрыва), боятся раскрытия информации. Психологическая поддержка в этой ситуации очень важна. Иногда помогают подходы: «у меня обнаружили инфекцию, передающуюся половым путём, тебе тоже нужно обследоваться» — без необходимости вдаваться в детали и обвинения. Грамотный врач может помочь подобрать слова.

4.5. Профилактика — главное оружие

Лучше любого лечения — профилактика. Современные стратегии профилактики ИППП включают несколько подходов²¹.

Барьерная контрацепция (презерватив) — самый универсальный метод защиты. Презерватив значительно снижает риск передачи большинства ИППП, хотя и не на 100% (для ВПЧ и герпеса защита частичная, так как поражение может быть на участках, не прикрытых презервативом). Но даже частичная защита значительно лучше отсутствия защиты.

Вакцинация — эффективна против ВПЧ и гепатита В. ВПЧ-вакцинация наиболее эффективна до начала половой жизни (оптимальный возраст — 9-14 лет, в России доступна), но возможна и позже. Вакцина против гепатита В обычно проводится в детстве в рамках национального календаря, но возможна в любом возрасте.

Регулярные обследования — на ИППП у сексуально активных людей. Это позволяет выявить инфекции на ранней стадии, до развития осложнений.

Доверительные отношения с одним партнёром — при условии, что оба партнёра обследованы и здоровы — наиболее надёжный способ профилактики, но в реальной жизни не всегда применимый.

Доконтактная профилактика ВИЧ (PrEP) — приём антиретровирусных препаратов людьми из группы высокого риска заражения ВИЧ — современный подход, эффективно снижающий риск инфицирования. В России доступен ограниченно.

Постконтактная профилактика — приём антиретровирусных препаратов в первые 72 часа после возможного контакта с ВИЧ-инфицированным человеком (например, после изнасилования или травмы у медработника). Эффективно снижает риск заражения.

4.6. Сравнительная таблица главных ИППП

Таблица 1. Главные ИППП у женщин — основные характеристики

Часть 5. Главные мифы и опасные заблуждения

Вокруг ИППП накопилось огромное количество мифов и стигматизирующих представлений. Разберём главные.

Часть 6. Когда нужно срочно обращаться к врачу

ИППП — это в основном тема для плановой работы с врачом, скрининга, регулярного наблюдения. Но есть ситуации, при которых обращение должно быть быстрым.

Часть 7. Пошаговый план — что делать в разных ситуациях

Подведём практические итоги. Что делать конкретно в типичных ситуациях, связанных с ИППП.

Заключение

Инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), у женщин — это большая группа разных заболеваний, объединённых общим путём передачи и общими стратегическими подходами. В эту группу входят бактериальные инфекции (хламидиоз, гонорея, сифилис, микоплазма гениталиум), вирусные (ВПЧ, генитальный герпес, ВИЧ, гепатиты В и С), протозойные (трихомониаз) и другие. Каждое заболевание имеет свои особенности, но все они подчиняются общим принципам — необходимости своевременной диагностики, грамотного лечения, работы с партнёрами, профилактики повторных эпизодов.

Главная коварность ИППП у женщин — высокая частота бессимптомного или стёртого течения. Хламидиоз бессимптомен у 70-80% женщин, гонорея — у 50%, ВПЧ — практически всегда без симптомов до развития осложнений, ВИЧ может годами не проявляться. Поэтому ориентироваться только на «нет жалоб — значит здорова» — опасная позиция. Современный подход — регулярный скрининг для активного выявления инфекций при отсутствии симптомов.

Симптомы, требующие внимания: изменения характера выделений (цвет, объём, запах, консистенция); зуд и жжение в области наружных половых органов; жжение при мочеиспускании; диспареуния (болезненность при половом контакте); боли внизу живота, особенно с лихорадкой и патологическими выделениями (могут быть признаком воспалительных заболеваний органов малого таза); высыпания, язвы, бородавки на наружных половых органах; распространённая сыпь по телу (особенно на ладонях и подошвах — типично для вторичного сифилиса); системные симптомы — длительная необъяснимая лихорадка, увеличение лимфоузлов, потеря веса, желтуха.

Диагностика ИППП: ПЦР-диагностика — современный «золотой стандарт» для бактериальных ИППП, трихомониаза, ВПЧ; материал из заднего свода влагалища, цервикального канала, иногда первой порции мочи. Серологические тесты — для ВИЧ (комбинированные тесты на антигены+антитела с подтверждением иммуноблоттингом), сифилиса (нетрепонемные и трепонемные методы), гепатитов, иногда — герпеса. Микроскопия мазков — для трихомониаза, бактериального вагиноза. Бактериальные посевы — для гонореи (с определением чувствительности к антибиотикам). ПАП-тест и ВПЧ-тестирование — для скрининга рака шейки матки. Учитывать «окно серонегативности» при недавнем контакте — для ВИЧ обычно 3-6 недель, для сифилиса — 3-6 недель, для гепатитов — 4-12 недель.

Скрининговые рекомендации: сексуально активные женщины до 25-30 лет — ежегодное обследование на хламидиоз и гонорею, скрининг ВИЧ хотя бы однократно, регулярные ПАП-тесты; женщины 25-65 лет — регулярный скрининг рака шейки матки, при риске — расширенное обследование; беременные — обязательно при постановке на учёт; при выявлении одной ИППП — обследование на другие; при смене партнёров — обследование обоих.

Лечение ИППП: бактериальные ИППП — антибиотики (доксициклин или азитромицин при хламидиозе, цефтриаксон + азитромицин при гонорее, пенициллин при сифилисе, метронидазол при трихомониазе); вирусные ИППП — противовирусные препараты (ацикловир при герпесе, антиретровирусная терапия при ВИЧ, противовирусные при гепатитах); ВПЧ — лечение проявлений (кондилом, дисплазии), а сама инфекция у большинства элиминируется самостоятельно. Обязательное лечение полового партнёра — главное условие успеха для большинства бактериальных ИППП. Контроль излеченности — через 2-4 недели после окончания лечения. Воздержание от половых контактов на время лечения.

Профилактика ИППП: барьерная контрацепция (презерватив) — снижает риск большинства ИППП на 80-95%; вакцинация против ВПЧ и гепатита В; регулярные обследования; доверительные отношения с обследованным партнёром; при риске ВИЧ — доконтактная профилактика (PrEP) и постконтактная профилактика. Современный принцип U=U («неопределяемая = непередаваемая») — при стабильно неопределяемой вирусной нагрузке ВИЧ на терапии передача половым путём не происходит.

Главные идеи: «нет симптомов» не равно „здорова“ — скрининг обязателен; любые непривычные изменения в гинекологической области — повод для обследования; при ИППП обязательно обследовать партнёра; при выявлении одной — проверяться на другие; лечение должно быть полноценным с контрольным анализом; презерватив — главная защита, не 100%, но значительная; вакцинация против ВПЧ и гепатита В — реальная профилактика; при беременности — особая внимательность; ВИЧ сегодня — не „приговор“, контролируется как хроническое заболевание; ВПЧ — главная причина рака шейки матки, скрининг спасает жизни; стигма мешает здоровью — не стыдитесь обследования и лечения; «сиденье унитаза» не передаёт ИППП.

При появлении тревожных симптомов — сильных болей внизу живота с лихорадкой, болезненных высыпаний и язв на половых органах, желтухи, сыпи с увеличением лимфоузлов, тревожных симптомов при беременности — обращайтесь к врачу немедленно. Современная медицина имеет огромные возможности для диагностики и лечения большинства ИППП. Грамотный подход — регулярный скрининг, своевременная диагностика, полноценное лечение, работа с партнёрами, активная профилактика — позволяет минимизировать риски и сохранить здоровье. В наших следующих статьях гинекологической подсерии мы подробно разберём конкретные инфекции — хламидиоз у женщин, гонорею, генитальный герпес, ВПЧ и скрининг рака шейки матки, бактериальный вагиноз и кандидоз. Каждая тема заслуживает отдельного разговора.

Источники

1. Workowski K.A., Bachmann L.H., Chan P.A. et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports, 2021; 70(4): 1–187.
2. World Health Organization. Global health sector strategies on, respectively, HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections for the period 2022–2030. Geneva: WHO, 2022.
3. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Рахматулина М.Р. и др. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 624 с.
4. Hocking J.S., Geisler W.M., Kong F.Y. Update on the Epidemiology, Screening, and Management of Chlamydia trachomatis Infection. Infectious Disease Clinics of North America, 2023; 37(2): 267–288.
5. Sherrard J., Wilson J., Donders G. et al. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. International Journal of STD & AIDS, 2018; 29(13): 1258–1272.
6. Sobel J.D. Vaginitis. New England Journal of Medicine, 1997; 337(26): 1896–1903.
7. Brunham R.C., Gottlieb S.L., Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. New England Journal of Medicine, 2015; 372(21): 2039–2048.
8. Hook E.W. Syphilis. The Lancet, 2017; 389(10078): 1550–1557.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Syphilis — CDC Detailed Fact Sheet. Atlanta: CDC, 2022.
10. UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet. Geneva: UNAIDS, 2024.
11. Detels R., Green A.M., Klausner J.D. et al. The incidence and correlates of symptomatic and asymptomatic Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections in selected populations in five countries. Sexually Transmitted Diseases, 2011; 38(6): 503–509.
12. Papp J.R., Schachter J., Gaydos C.A., Van Der Pol B. Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae — 2014. MMWR Recommendations and Reports, 2014; 63(RR-02): 1–19.
13. Branson B.M., Owen S.M., Wesolowski L.G. et al. Laboratory Testing for the Diagnosis of HIV Infection: Updated Recommendations. Atlanta: CDC and Association of Public Health Laboratories, 2014.
14. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Вагинит». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
15. ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin № 168: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstetrics & Gynecology, 2016; 128(4): e111–e130.
16. US Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and Gonorrhea: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 2021; 326(10): 949–956.
17. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
18. Lanjouw E., Ouburg S., de Vries H.J. et al. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. International Journal of STD & AIDS, 2016; 27(5): 333–348.
19. Saag M.S., Gandhi R.T., Hoy J.F. et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2020 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA, 2020; 324(16): 1651–1669.
20. Ferreira A., Young T., Mathews C. et al. Strategies for partner notification for sexually transmitted infections, including HIV. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013; (10): CD002843.
21. Holmes K.K., Levine R., Weaver M. Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bulletin of the World Health Organization, 2004; 82(6): 454–461.
22. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
23. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации. — М.: Минздрав РФ, 2020.
24. Bradshaw C.S., Sobel J.D. Current Treatment of Bacterial Vaginosis—Limitations and Need for Innovation. Journal of Infectious Diseases, 2016; 214(Suppl 1): S14–S20.
25. Kissinger P. Trichomonas vaginalis: a review of epidemiologic, clinical and treatment issues. BMC Infectious Diseases, 2015; 15: 307.
26. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с.
27. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. Гинекологическая эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 416 с.
28. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
29. Прилепская В.Н., Минкина Г.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 384 с.
30. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Воспалительные болезни женских тазовых органов». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*