Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о заболевании, которое нередко протекает в полной тишине — без выраженных симптомов, без боли, без тревожных сигналов, — пока не даёт о себе знать осложнениями. Речь о цервиците — воспалении шейки матки. «Мне сказали на осмотре, что шейка матки воспалена, но я ничего не чувствовала. Это вообще как?», «гинеколог взяла мазок и обнаружила хламидии, хотя у меня не было никаких симптомов. Откуда?», «после лечения цервицита прошло три месяца, и мазок снова плохой — почему возвращается?», «у меня был ВПЧ, и теперь говорят о цервиците — это связано?», «цервицит лечат антибиотиками — но ведь не всегда же он от инфекции?» — вопросы, за которыми стоит заболевание, которое одновременно и распространённое, и недооценённое.

Цервицит — воспаление шейки матки — стоит на стыке нескольких медицинских дисциплин: гинекологии, микробиологии, онкологии. За ним могут скрываться инфекции, передаваемые половым путём, вирусные поражения, доброкачественные изменения эпителия или реакция на механическое воздействие. Понять, что именно воспаляет шейку матки у конкретной женщины, — задача не всегда простая, но принципиально важная.

Мы разберём строение шейки матки и то, почему она так уязвима к воспалению. Подробно рассмотрим инфекционные и неинфекционные причины цервицита, обсудим диагностику и лечение. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Шейка матки и её уязвимость

1.1. Почему шейка матки — особое место

Шейка матки — нижняя часть матки, которая выступает во влагалище и открывается в него цервикальным каналом. С анатомической точки зрения это небольшая структура, однако её иммунологическое и онкологическое значение трудно переоценить¹.

На шейке матки встречаются два принципиально разных типа эпителия. Влагалищная часть шейки покрыта многослойным плоским эпителием — тем же, что выстилает влагалище, прочным и устойчивым к механическим воздействиям. Цервикальный канал изнутри выстлан однослойным цилиндрическим эпителием — нежным, чувствительным, легко повреждающимся. Место перехода одного типа эпителия в другой называется зоной трансформации. Именно здесь — на этой границе двух тканей — концентрируется большинство патологических процессов шейки матки: воспаление, предраковые изменения, рак.

Зона трансформации уязвима по нескольким причинам. Во-первых, она доступна для микроорганизмов из влагалища. Во-вторых, клетки цилиндрического эпителия значительно более восприимчивы к ряду инфекций — в частности, хламидии и гонококки преимущественно поражают именно цилиндрический эпителий, а не многослойный плоский. В-третьих, под воздействием эстрогенов граница между эпителиями сдвигается — у молодых женщин и в период беременности цилиндрический эпителий «выходит» на влагалищную часть шейки, делая эту зону ещё более открытой.

1.2. Что такое цервицит

Цервицит — воспаление шейки матки². Различают два его варианта: экзоцервицит, когда воспаление затрагивает влагалищную часть шейки, и эндоцервицит — воспаление цервикального канала. На практике оба варианта нередко сочетаются и разграничить их при осмотре бывает непросто.

Цервицит бывает острым и хроническим. Острый протекает с явными симптомами, хронический — нередко годами без каких-либо жалоб. Именно хронический цервицит представляет наибольшую диагностическую и клиническую проблему: женщина не подозревает о воспалении, не лечится, а между тем инфекция медленно распространяется выше или создаёт условия для предраковых изменений эпителия.

Часть 2. Инфекционные причины цервицита

2.1. Хламидийная инфекция: самая частая и самая незаметная

Хламидия трахоматис — один из наиболее частых возбудителей цервицита в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, хламидийная инфекция — самая распространённая бактериальная инфекция, передаваемая половым путём: ежегодно в мире фиксируется более 127 миллионов новых случаев³.

Главная особенность хламидий — их способность существовать внутри клеток. Хламидия — внутриклеточный паразит: она проникает в клетки цилиндрического эпителия шейки матки, живёт и размножается внутри них, что обеспечивает ей защиту от иммунного ответа организма и от многих антибиотиков. Именно поэтому хламидийная инфекция так часто протекает бессимптомно: у 70–80% заражённых женщин нет ни выделений, ни болей, ни дискомфорта.

Нелечённый хламидийный цервицит — это не просто воспаление шейки. Со временем хламидия поднимается выше: в полость матки, маточные трубы, брюшную полость. Хроническое воспаление трубного эпителия → образование спаек → нарушение проходимости труб → трубное бесплодие. Именно хламидийная инфекция является ведущей инфекционной причиной трубного бесплодия и внематочной беременности. Поэтому скрининг на хламидии у молодых сексуально активных женщин — не формальность, а реальная профилактика бесплодия.

Важный технический момент: хламидии невозможно обнаружить при обычной микроскопии мазка — они слишком малы. Диагноз ставится только методом полимеразной цепной реакции. Это означает, что нормальный мазок «на флору» не исключает хламидийную инфекцию.

2.2. Гонококковый цервицит

Гонококк, возбудитель гонореи, — ещё один классический причинитель цервицита¹. В отличие от хламидий, гонококковый цервицит чаще даёт симптомы: обильные гнойные жёлто-зелёные выделения, отёк и покраснение шейки матки при осмотре. Однако и здесь коварство велико: у значительной части женщин инфекция протекает минимально симптомно или бессимптомно.

Гонорея и хламидиоз нередко сосуществуют — у женщины с гонококковым цервицитом нередко обнаруживают и хламидии. Именно поэтому при подтверждении одной инфекции стандартная практика — одновременно исключить другую.

Как и при хламидиозе, нелечённая гонорея имеет склонность к восхождению: из шейки матки гонококк поднимается в полость матки, маточные трубы, вплоть до брюшины. Острый гонококковый сальпингит — одно из тяжёлых осложнений, способных разрушить репродуктивную функцию женщины. Лечение: цефтриаксон внутримышечно, одновременно обоим партнёрам. Гонорея с нарастающей устойчивостью к антибиотикам — серьёзная глобальная проблема, поэтому самолечение при подозрении на гонорею категорически недопустимо.

2.3. Вирус простого герпеса

Вирус простого герпеса второго типа (генитальный герпес) может вызывать цервицит с характерной, хотя и не всегда легко распознаваемой картиной². При герпетическом цервиците на слизистой шейки матки появляются поверхностные язвочки — эрозии — покрытые сероватым налётом. При осмотре шейка выглядит воспалённой и легко кровоточит. Симптомы могут включать болезненные ощущения, обильные водянистые выделения, боль при мочеиспускании.

Особенность генитального герпеса в том, что после первичного заражения вирус пожизненно остаётся в нервных ганглиях и способен реактивироваться при стрессе, снижении иммунитета, перегревании или переохлаждении. Рецидивирующий герпетический цервицит — хроническое состояние, требующее противовирусной терапии и долгосрочного наблюдения. Лечение: ацикловир или аналоги; при частых рецидивах — длительная супрессивная терапия.

2.4. Трихомониаз и другие инфекции

Влагалищная трихомонада, которую обычно обсуждают в контексте вагинита, нередко одновременно поражает и шейку матки, вызывая цервицит³. При кольпоскопии характерная находка — точечные кровоизлияния на шейке матки, создающие картину «земляничной шейки». Как при любой инфекции, передаваемой половым путём, лечение проводится одновременно обоим партнёрам.

Среди других инфекционных агентов, способных вызывать цервицит, — микоплазма гениталиум (возбудитель, которому в последние годы уделяется всё больше внимания: он вызывает воспаление шейки и имеет растущую устойчивость к ряду антибиотиков), уреаплазмы (их роль в патологии шейки матки дискутируется; они могут быть компонентом нормальной флоры), а также бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, при восходящей инфекции.

Часть 3. Неинфекционные причины цервицита

3.1. Эктопия (псевдоэрозия): когда «воспаление» — это не воспаление

Говоря о состояниях шейки матки, которые нередко путают с цервицитом, нельзя не упомянуть эктопию. Эктопия — это смещение цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть шейки матки¹. При осмотре она выглядит как красноватый участок вокруг наружного зева — именно это раньше называли «эрозией шейки матки», хотя никакого истинного повреждения ткани нет.

Эктопия — физиологическое явление, особенно характерное для молодых женщин, беременных и тех, кто принимает эстрогенсодержащие контрацептивы: именно эстрогены провоцируют «выход» цилиндрического эпителия на влагалищную часть. Сама по себе эктопия — не болезнь и не требует лечения. Однако цилиндрический эпителий значительно нежнее плоского и легко кровоточит при прикосновении — отсюда контактная кровоточивость при половом акте и гинекологическом осмотре, которую многие пациентки воспринимают как тревожный симптом.

Клиническое значение эктопии не в ней самой, а в том, что на её фоне значительно легче происходит инфицирование: цилиндрический эпителий более восприимчив к хламидиям, гонококку, вирусу папилломы человека. Поэтому при выявлении эктопии обязательно проводится цитологическое исследование и тестирование на вирус папилломы человека — чтобы убедиться, что никаких патологических изменений эпителия нет.

3.2. Механическое и химическое раздражение

Шейка матки может воспалиться и без участия микробов². Механическое раздражение — последствие диагностических вмешательств (биопсия, выскабливание), введения внутриматочной системы, использования диафрагмы или шеечных колпачков, интенсивного полового акта — способно вызвать реактивное воспаление. Химическое раздражение развивается при использовании спермицидов, агрессивных интимных гелей, растворов для спринцевания — всего, что нарушает нормальную влагалищную среду и раздражает нежный эпителий шейки.

Реактивный цервицит, как правило, разрешается самостоятельно после устранения раздражающего фактора. Тем не менее при осмотре он выглядит так же, как и инфекционный, — и разграничить их без лабораторного исследования невозможно. Именно поэтому при выявлении воспаления шейки матки всегда назначают мазки и анализы на инфекции.

3.3. Вирус папилломы человека и его роль

Вирус папилломы человека — самая распространённая инфекция, передаваемая половым путём: по разным оценкам, им заражены или были заражены 80% сексуально активного населения планеты³. Большинство заражений клирируются самостоятельно иммунной системой в течение 1–2 лет. Но высокоонкогенные типы вируса (прежде всего 16-й и 18-й) способны вызывать изменения эпителия шейки матки, которые при отсутствии лечения постепенно прогрессируют в предраковые состояния и рак.

Прямой связи между вирусом папилломы человека и цервицитом как классическим воспалением нет. Вирус вызывает не воспаление в привычном смысле, а структурные изменения эпителия — дисплазию. Однако при кольпоскопии и при осмотре картина может напоминать воспаление: шейка выглядит изменённой, неоднородной. Поэтому вирус папилломы человека всегда входит в диагностический поиск при любых изменениях шейки матки. Скрининг — цитологическое исследование (мазок с шейки матки по методу Папаниколау) в сочетании с тестированием на вирус папилломы человека — позволяет выявить патологию задолго до развития рака.

Часть 4. Как протекает цервицит

4.1. Острый цервицит: когда симптомы есть

Острый цервицит протекает с отчётливыми симптомами, хотя их выраженность зависит от возбудителя¹. Обычно женщина замечает усиленные влагалищные выделения — они могут быть слизисто-гнойными, жёлто-зелёными, иногда с неприятным запахом. Нередко появляется дискомфорт или боль в нижней части живота, болезненность при половом акте. При гонококковом цервиците выделения, как правило, обильные и гнойные. При хламидийном — более скудные и не столь явные. Контактная кровоточивость — ещё один характерный признак: небольшое количество крови после полового акта или после гинекологического осмотра.

При осмотре гинеколог видит покрасневшую, отёчную шейку матки, нередко с гнойным отделяемым из цервикального канала. Шейка легко кровоточит при прикосновении.

4.2. Хронический цервицит: молчаливая угроза

Хронический цервицит — состояние, при котором воспаление шейки матки сохраняется месяцами и годами, не давая выраженных симптомов². Женщина чувствует себя относительно нормально: возможны лишь незначительный дискомфорт во влагалище, периодические скудные выделения или контактная кровоточивость — симптомы настолько невыраженные, что их легко списать на что угодно или просто не замечать.

Хронический цервицит обнаруживают чаще всего случайно — на плановом гинекологическом осмотре, при взятии мазков или при обследовании по поводу другой жалобы. Именно поэтому регулярные профилактические визиты к гинекологу — не пустая формальность: только так можно выявить состояние, которое само себя не обнаруживает.

Часть 5. Диагностика цервицита

5.1. Что видит гинеколог и что говорят анализы

Диагностика цервицита — сочетание клинического осмотра и лабораторного подтверждения³. При осмотре в зеркалах гинеколог оценивает внешний вид шейки матки: степень покраснения, наличие и характер отделяемого из цервикального канала, контактную кровоточивость, состояние слизистой. При наличии воспаления картина достаточно характерна, однако установить возбудителя по внешнему виду невозможно.

Лабораторный минимум при подозрении на цервицит включает цитологическое исследование (мазок с шейки матки) — оно оценивает состояние клеток эпителия и выявляет воспалительные изменения. Исследование методом полимеразной цепной реакции на основные инфекции, передаваемые половым путём, — хламидии, гонококк, трихомонаду, микоплазму гениталиум, вирус простого герпеса — обязательная часть обследования. Тестирование на вирус папилломы человека особенно важно при любых изменениях эпителия шейки матки. Микроскопия мазка из влагалища и цервикального канала — для оценки характера воспаления и общего состояния микрофлоры.

Кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением с применением специальных растворов — назначается при патологических результатах цитологии или при подозрении на предраковые изменения. Это не рутинная процедура при каждом цервиците, но при определённых показаниях она совершенно необходима.

Часть 6. Лечение цервицита

6.1. Принцип: лечить причину, а не следствие

Лечение цервицита принципиально зависит от его причины. Назначить антибиотик «от воспаления шейки матки» без установления возбудителя — неверная тактика, хотя и распространённая¹. Разные возбудители требуют разных препаратов: хламидии лечат доксициклином или азитромицином, гонорею — цефтриаксоном, трихомоноз — метронидазолом, герпес — ацикловиром. При смешанной инфекции схема комбинируется. При неинфекционном цервиците антибиотики вообще не нужны.

Ещё один принципиальный момент: при инфекциях, передаваемых половым путём, лечение проходят оба партнёра одновременно, независимо от того, есть ли у него симптомы. Без этого условия выздоровление женщины — временное.

6.2. Особенности терапии при хроническом цервиците

Хронический цервицит лечится сложнее острого². Хроническое воспаление приводит к структурным изменениям эпителия, нарушению местного иммунитета, нередко — к присоединению смешанной флоры. После курса антибактериальной терапии нередко требуется восстановление нормальной влагалищной микрофлоры препаратами с лактобактериями и иммуномодулирующими средствами местного действия. В ряде случаев при хроническом цервиците с выраженными структурными изменениями применяют деструктивные методы: криодеструкцию (замораживание изменённого участка), лазерную вапоризацию или радиоволновое лечение. Но эти методы применяются только после исключения предраковых изменений и инфекций — иначе лечение заведомо неполноценно.

Часть 7. Мифы о цервиците

Часть 8. Цервицит и беременность

8.1. Почему цервицит при беременности требует особого внимания

Цервицит при беременности — состояние, которое нельзя откладывать «на потом»³. Инфекционный цервицит во время беременности связан с повышенным риском самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, инфицирования плода в родах. Хламидийная инфекция особенно опасна: при прохождении ребёнка через инфицированные родовые пути возможна передача хламидий новорождённому с развитием конъюнктивита и пневмонии.

Именно поэтому в рамках ведения беременности предусмотрен скрининг на инфекции, передаваемые половым путём, — включая хламидиоз и гонорею. При их выявлении лечение проводится антибиотиками, разрешёнными при беременности. Амоксициллин и азитромицин — препараты, применяемые при хламидийной инфекции во время беременности; доксициклин при беременности противопоказан.

Часть 9. Цервицит, рак шейки матки и профилактика

9.1. Как цервицит связан с риском онкологических заболеваний

Сам по себе цервицит не является предраком. Однако хроническое воспаление шейки матки создаёт условия, при которых риск онкологических изменений возрастает¹. Хроническое воспаление нарушает барьерную функцию эпителия, делая его более восприимчивым к вирусу папилломы человека. А именно вирус папилломы человека высокого онкогенного риска — прежде всего 16-й и 18-й типы — является доказанной причиной рака шейки матки.

Это не означает, что цервицит обязательно ведёт к раку: нет. Но хроническое воспаление + вирус папилломы человека + отсутствие скрининга = условия, при которых предраковые изменения могут долго оставаться незамеченными. Поэтому любой цервицит требует цитологического исследования и тестирования на вирус папилломы человека — и это не лишняя перестраховка, а обоснованная клиническая необходимость.

9.2. Вакцинация против вируса папилломы человека как профилактика

Вакцинация против вируса папилломы человека — наиболее эффективная мера первичной профилактики рака шейки матки². Современные вакцины защищают от 7–9 наиболее онкогенных типов вируса и обеспечивают долгосрочный иммунитет. Оптимальный возраст для вакцинации — до начала половой жизни (9–14 лет), однако вакцинация эффективна и у взрослых женщин, не инфицированных вирусом или инфицированных не всеми типами, против которых направлена вакцина. Вакцинация не заменяет регулярный цитологический скрининг, но значительно снижает риск злокачественных изменений шейки матки.

Часть 10. Обзорная таблица: причины цервицита и их особенности

Таблица 1. Основные причины цервицита: сравнительная характеристика

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

11.1. Пошаговый план при подозрении на цервицит

Часть 12. Итог: три ключевых понимания

12.1. Что важно знать о цервиците

Три понимания, которые способны изменить отношение к этому заболеванию³:

• Цервицит чаще всего протекает бессимптомно — и именно поэтому регулярный гинекологический осмотр важнее, чем «я хожу к врачу только когда что-то болит». Хламидийная инфекция — наиболее частая причина цервицита — молчит годами, пока не проявляется трубным бесплодием. Профилактический скрининг на инфекции, передаваемые половым путём, — это не поиск болезни, а её своевременное исключение.
• «Эрозия шейки матки» — не синоним цервицита, не всегда болезнь и не всегда требует прижигания. Неправильное понимание этого термина привело к тому, что многие женщины получали деструктивное лечение шейки матки без реального показания, тогда как истинный цервицит с инфекционным возбудителем оставался невыявленным. Правило простое: перед любым вмешательством на шейке матки — полноценное обследование, включая цитологию, тестирование на вирус папилломы человека и исключение инфекций.
• Цервицит — не изолированная проблема шейки матки: это ворота для восходящей инфекции и фактор риска онкологических изменений при сочетании с вирусом папилломы человека. Своевременное лечение цервицита — это не только устранение текущего воспаления, но и защита от бесплодия, внематочной беременности и рака шейки матки. Именно такая перспектива делает этот диагноз значительно серьёзнее, чем кажется на первый взгляд.

Заключение

Цервицит — воспаление шейки матки — бывает острым (с симптомами) и хроническим (чаще всего бессимптомным). Самые частые инфекционные причины: хламидия (70–80% бессимптомных случаев; диагноз только методом полимеразной цепной реакции; главная инфекционная причина трубного бесплодия), гонококк (нередко гнойные выделения; часто сочетается с хламидиозом), вирус простого герпеса (язвочки на шейке, рецидивирующее течение), трихомонада, микоплазма гениталиум. Неинфекционные причины: эктопия (физиологическое смещение эпителия, не болезнь), механическое и химическое раздражение.

Принципы диагностики: осмотр + мазок на цитологию + исследование методом полимеразной цепной реакции на инфекции + тестирование на вирус папилломы человека. Лечение — по возбудителю; при инфекциях, передаваемых половым путём, — обоих партнёров одновременно. Контрольное исследование после лечения обязательно. Цервицит при беременности требует лечения — риск для плода реален. Вакцинация против вируса папилломы человека — наиболее эффективная профилактика рака шейки матки.

---

Источники

1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187. (Центры по контролю и профилактике заболеваний США)
2. Клинические рекомендации «Цервицит». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2020.
3. World Health Organization. Report on global sexually transmitted infection surveillance, 2022. Geneva: WHO; 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*