Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о симптоме, который пугает многих женщин, но нередко остаётся без должного внимания: о кровянистых выделениях между менструациями. «У меня появились мажущие выделения в середине цикла — это нормально или нет?», «после полового акта осталось немного крови на белье. Это один раз — стоит ли идти к врачу?», «мне поставили КОК три месяца назад, и теперь периодически появляются выделения — это из-за таблеток или что-то серьёзное?», «у меня коричневые выделения за три дня до менструации — почему так и можно ли с этим жить?», «гинеколог нашла полип шейки матки — она говорит, что это безопасно, но я читала, что полипы кровоточат. Надо ли удалять?», «у мамы появились кровянистые выделения через полтора года после последней менструации — насколько это серьёзно?» — вопросы, которые отражают широкий спектр ситуаций, объединённых одним симптомом.

Межменструальные кровянистые выделения — это любые кровянистые выделения, возникающие вне ожидаемых дней менструации. Причины крайне разнообразны: от абсолютно физиологических однодневных выделений в период овуляции до ранних признаков рака шейки или тела матки. Правильно оценить этот симптом — значит вовремя найти его причину и не пропустить то, что требует лечения.

Мы разберём все основные причины межменструальных кровянистых выделений — от безобидных до серьёзных. Объясним, когда можно наблюдать, а когда нужно бежать к врачу. Дадим чёткий алгоритм действий. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что считать межменструальными кровянистыми выделениями

1.1. Определение и виды

Межменструальные кровянистые выделения — любые кровянистые выделения из влагалища, возникающие в промежутке между менструациями¹. Важно разграничить несколько вариантов, которые на практике нередко путают:

• Мажущие выделения: скудные кровянистые или коричневатые выделения, не требующие прокладки. Могут появляться в любой фазе цикла.
• Прорывное кровотечение: более обильные выделения, напоминающие менструацию, но возникающие вне её ожидаемого срока. Нередко связаны с гормональными нарушениями или контрацепцией.
• Контактные кровянистые выделения: кровь после полового акта, гинекологического осмотра или введения тампона. Отдельный симптом, всегда требующий оценки.
• Постменопаузальные кровянистые выделения: любые кровянистые выделения у женщины, у которой последняя менструация была более 12 месяцев назад. Особая категория — требует срочного обследования.

1.2. Почему важно уточнять характер выделений

При обращении к врачу важно максимально точно описать выделения, поскольку характер симптома помогает сузить круг причин². Что нужно зафиксировать:

• День цикла, в который появились выделения.
• Обильность: мажущие, умеренные, обильные.
• Цвет: ярко-красный, тёмно-красный, коричневый, розоватый.
• Связь с половым актом, осмотром, физической нагрузкой.
• Сопутствующие симптомы: боль, выделения с запахом, зуд, температура.
• Применяемая контрацепция.
• Дата последней менструации.

Часть 2. Физиологические причины: когда межменструальные выделения — норма

2.1. Овуляторные выделения

В середине менструального цикла, в период овуляции, часть женщин отмечает кратковременные скудные кровянистые или розоватые выделения³. Механизм: в момент разрыва доминантного фолликула происходит небольшой выброс крови в брюшную полость; одновременно кратковременное снижение уровня эстрогенов в момент овуляции приводит к лёгкому «отслоению» поверхностного слоя эндометрия. Характеристики, указывающие на физиологический характер:

• Возникают строго в середине цикла — примерно на 14-й день при 28-дневном цикле.
• Длятся 1–2 дня, не более.
• Скудные, мажущие, розоватые или светло-красные.
• Могут сопровождаться небольшой болью внизу живота с одной стороны (овуляторная боль, или синдром Миттельшмерц).
• Повторяются из цикла в цикл в одно и то же время.

Если выделения соответствуют всем перечисленным признакам — это вариант нормы, не требующий лечения. Однако при первом появлении подобных выделений визит к гинекологу для исключения патологии всё же оправдан.

2.2. Имплантационное кровотечение

Примерно через 7–12 дней после оплодотворения, в момент внедрения оплодотворённой яйцеклетки в слизистую оболочку матки, часть женщин отмечает скудные однодневные кровянистые выделения¹. Это так называемое имплантационное кровотечение — по времени совпадает с ожидаемыми днями менструации или чуть раньше. Отличительные черты: очень скудные, однодневные, нередко розоватого или светло-коричневого цвета. Тест на беременность в эти дни уже может быть слабоположительным.

Часть 3. Патология шейки матки

3.1. Эктопия (псевдоэрозия) шейки матки

Эктопия — смещение цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть шейки матки, которая в норме покрыта плоским эпителием². Цилиндрический эпителий нежнее и легче кровоточит при контакте. Клиническое значение:

• Сама по себе эктопия не является заболеванием и не требует лечения — это частая физиологическая особенность, особенно у молодых женщин и при беременности.
• Может давать контактные кровянистые выделения после полового акта или гинекологического осмотра.
• Требует обязательного цитологического исследования (соскоба с шейки матки) и при необходимости — тестирования на вирус папилломы человека, чтобы исключить предраковые изменения на фоне эктопии.

3.2. Полип шейки матки

Полип шейки матки — доброкачественное разрастание слизистой цервикального канала, нередко свисающее в просвет влагалища³. Встречаются у женщин преимущественно в репродуктивном возрасте и в перименопаузе. Признаки:

• Межменструальные мажущие кровянистые выделения.
• Контактные кровянистые выделения после полового акта.
• Нередко — полное отсутствие симптомов, случайное выявление при осмотре.

Большинство полипов шейки матки доброкачественны, однако удаление и гистологическое исследование удалённого полипа обязательны — для исключения злокачественного перерождения. Процедура удаления несложная, выполняется в амбулаторных условиях.

3.3. Цервицит (воспаление шейки матки)

Цервицит — воспаление шейки матки, чаще всего инфекционной природы¹. Наиболее частые возбудители: хламидии, гонококки, вирус простого герпеса, трихомонады, микоплазмы. Кровянистые выделения при цервиците:

• Чаще всего контактные — после полового акта или осмотра.
• Нередко сопровождаются патологическими выделениями из влагалища (жёлтые, гнойные, с запахом).
• Могут сочетаться с болью внизу живота, жжением при мочеиспускании.

Диагностика: ПЦР-исследование на инфекции, передаваемые половым путём; кольпоскопия; бактериологический посев. Лечение — антибактериальная терапия с учётом возбудителя.

3.4. Предраковые изменения и рак шейки матки

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак шейки матки — наиболее опасные причины контактных и межменструальных кровянистых выделений, требующие обязательного исключения². Характерные признаки:

• Контактные кровянистые выделения после полового акта — один из ранних симптомов рака шейки матки.
• Водянистые, розоватые или мясные выделения с неприятным запахом — при распаде опухоли.
• На ранних стадиях — симптомы могут полностью отсутствовать.

Скрининг — соскоб с шейки матки (цитологическое исследование) и тестирование на вирус папилломы человека — позволяет выявить изменения задолго до развития рака. При любых контактных кровянистых выделениях, особенно повторяющихся, — обязательна кольпоскопия.

Часть 4. Патология полости матки

4.1. Полип эндометрия

Полип эндометрия — очаговое доброкачественное разрастание слизистой оболочки матки³. Одна из наиболее частых причин межменструальных кровянистых выделений у женщин в возрасте 35–55 лет. Клиническая картина:

• Мажущие или умеренные кровянистые выделения вне менструации.
• Обильные и продолжительные менструации.
• Нередко — полное отсутствие жалоб; выявление при плановом УЗИ.

Диагностика: УЗИ органов малого таза (на 5–7-й день цикла), при необходимости — соногистерография (введение физиологического раствора в полость матки улучшает визуализацию). Окончательный диагноз и удаление — гистероскопия с биопсией. Полип необходимо удалять и направлять на гистологическое исследование: в редких случаях возможно атипическое перерождение.

4.2. Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия — чрезмерное разрастание слизистой оболочки матки, обусловленное избыточной эстрогеновой стимуляцией на фоне дефицита прогестерона¹. Факторы риска: ожирение, синдром поликистозных яичников, ановуляторные циклы, применение эстрогенов без прогестагенов. Кровянистые выделения при гиперплазии:

• Нерегулярные, нередко обильные маточные кровотечения.
• Межменструальные мажущие выделения.
• Длительные «затяжные» менструации.

Диагностика: УЗИ (утолщение эндометрия выше нормы для данной фазы цикла), обязательная биопсия эндометрия — аспирационная или при гистероскопии. Атипическая гиперплазия эндометрия является предраковым состоянием и требует активного лечения.

4.3. Рак эндометрия

Рак тела матки — одно из наиболее распространённых гинекологических злокачественных новообразований; нередко проявляется именно аномальными кровянистыми выделениями². Характерные признаки:

• Межменструальные кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста.
• Любые кровянистые выделения у женщин в постменопаузе — первый и наиболее характерный симптом.
• Водянистые розоватые выделения на ранних стадиях.

Рак эндометрия относится к опухолям с относительно хорошим прогнозом при раннем выявлении: большинство случаев выявляется на I стадии именно благодаря своевременному обращению по поводу кровянистых выделений. Диагностика: УЗИ (толщина эндометрия более 4–5 мм в постменопаузе — показание для биопсии) + гистологическое исследование.

Часть 5. Миома матки

5.1. Субмукозная миома как причина кровотечений

Миома матки — доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки — влияет на характер менструальных кровотечений в зависимости от расположения узлов³. Наиболее выраженное влияние оказывают субмукозные узлы (расположенные под слизистой оболочкой и выступающие в полость матки). Кровянистые выделения при субмукозной миоме:

• Обильные и продолжительные менструации (меноррагия) — наиболее характерный симптом.
• Межменструальные кровянистые выделения при «рождении» субмукозного узла (выходе через шейку матки).
• Хроническая анемия как следствие регулярной значительной кровопотери.

Диагностика: УЗИ органов малого таза; гистероскопия для точной оценки субмукозных узлов. Лечение субмукозной миомы с кровотечениями — хирургическое (гистероскопическая миомэктомия).

Часть 6. Эндометриоз

6.1. Кровянистые выделения при эндометриозе

Эндометриоз — заболевание, при котором клетки, подобные клеткам слизистой оболочки матки, находятся за её пределами¹. Характерные кровянистые симптомы:

• Мажущие коричневатые выделения за 2–5 дней до начала менструации и в течение 1–2 дней после её окончания — один из наиболее характерных признаков эндометриоза и аденомиоза.
• Обильные болезненные менструации.
• Нередко — боль при половом акте.

Механизм предменструальных мажущих выделений при эндометриозе: очаги эндометриоза циклически кровоточат вместе с менструацией, и эта кровь не всегда может быстро эвакуироваться наружу, что и даёт «мазню» до и после менструации. Диагностика: МРТ органов малого таза, лапароскопия.

Часть 7. Воспалительные заболевания органов малого таза

7.1. Эндометрит, сальпингоофорит

Воспалительные заболевания органов малого таза — эндометрит (воспаление слизистой матки), сальпингит (воспаление маточных труб), оофорит (воспаление яичников) — могут давать нерегулярные кровянистые выделения². Характерные признаки, отличающие воспалительную причину:

• Боли внизу живота, нередко с иррадиацией в поясницу или паховую область.
• Повышение температуры тела.
• Патологические выделения из влагалища — обильные, жёлто-зелёные, с запахом.
• Болезненность при половом акте.
• Связь с предшествующей инструментальной манипуляцией (выскабливание, установка внутриматочной системы, гистероскопия) или сменой полового партнёра.

Хронический эндометрит — особая форма: нередко протекает без острых симптомов, проявляясь преимущественно скудными межменструальными кровянистыми выделениями, нарушениями цикла и бесплодием. Диагноз — биопсия эндометрия с гистологическим и микробиологическим исследованием.

Часть 8. Гормональные причины

8.1. Нарушения функции щитовидной железы

Гипотиреоз и гипертиреоз влияют на менструальный цикл, нередко вызывая нерегулярные кровянистые выделения³. При гипотиреозе более характерны обильные и длительные менструации; при гипертиреозе — скудные и редкие. Нерегулярные межменструальные выделения могут быть одним из проявлений нарушения тиреоидной функции и требуют определения уровня тиреотропного гормона.

8.2. Нарушения овуляции при синдроме поликистозных яичников

При синдроме поликистозных яичников ановуляторные циклы сопровождаются нерегулярными маточными кровотечениями¹. Эндометрий подвергается длительной эстрогеновой стимуляции без прогестерона → происходит его избыточное разрастание → нестабильность → нерегулярное, нередко обильное кровотечение в непредсказуемое время. Межменструальные выделения при синдроме поликистозных яичников нередко сопровождаются длительными задержками и затем обильными кровотечениями.

Часть 9. Контрацепция и межменструальные кровотечения

9.1. Прорывные кровотечения при гормональной контрацепции

Гормональная контрацепция — одна из наиболее частых причин межменструальных кровянистых выделений, которые при этом не являются патологией². Виды прорывных кровотечений:

• При приёме комбинированных оральных контрацептивов (КОК): в первые 1–3 месяца применения мажущие выделения — нормальный адаптационный феномен. Слизистая матки «перестраивается» под влиянием искусственных гормонов. При сохранении более 3 месяцев или при появлении впервые после длительного стабильного приёма — требует оценки врача.
• При пропуске таблетки: пропущенная доза гормона → резкое снижение уровня гормонов → «прорывное кровотечение отмены». Необходимо продолжать приём по инструкции и использовать дополнительный метод контрацепции.
• При внутриматочной гормональной системе: нерегулярные мажущие выделения в первые 3–6 месяцев после установки — ожидаемое явление. Затем менструации становятся скудными или исчезают.
• При подкожном имплантате или инъекционных контрацептивах: нерегулярные кровянистые выделения — частое явление на протяжении всего периода использования.

9.2. Кровянистые выделения при медной внутриматочной системе

Медная внутриматочная система не содержит гормонов и действует как механический барьер³. Может вызывать:

• Обильные и длительные менструации, особенно в первые месяцы.
• Мажущие выделения в середине цикла.
• При появлении кровотечения с болью внизу живота через несколько месяцев стабильного использования — исключить воспалительный процесс или смещение спирали.

Часть 10. Мифы о межменструальных кровянистых выделениях

Часть 11. Другие причины межменструальных кровянистых выделений

11.1. Нарушения свёртываемости крови

Коагулопатии — нарушения свёртываемости крови — нередко проявляются в том числе аномальными маточными кровотечениями¹. Болезнь Виллебранда (наиболее распространённое наследственное нарушение свёртываемости) диагностируется у значительной доли женщин с обильными менструациями и нередко выявляется именно по поводу гинекологических кровотечений. Признаки, указывающие на коагулопатию как возможную причину:

• Обильные менструации с детства.
• Длительное кровотечение после порезов, удаления зубов, операций.
• Частые носовые кровотечения, кровоточивость дёсен.
• Семейный анамнез нарушений свёртываемости.

11.2. Синдром поликистозных яичников и ановуляция

При синдроме поликистозных яичников и других состояниях с хронической ановуляцией нерегулярные кровотечения обусловлены нестабильностью эндометрия, лишённого прогестероновой поддержки². Эндометрий разрастается под влиянием эстрогенов → становится нестабильным → «прорывает» в неожиданное время. Кровотечения нередко обильные и непредсказуемые по времени.

11.3. Стресс, резкое изменение веса, физическая нагрузка

Значительные психологические и физические стрессы нарушают гипоталамо-гипофизарную регуляцию и могут вызывать нерегулярные кровянистые выделения³. Механизм: нарушение пульсирующей секреции гонадотропин-рилизинг-гормона → нарушение овуляции → нестабильность эндометрия → кровотечение в непредсказуемое время. Характерна нормализация цикла при устранении стрессового фактора.

Часть 12. Сводная таблица: причины межменструальных кровянистых выделений

Таблица 1. Основные причины межменструальных кровянистых выделений и ключевые отличительные признаки

Часть 13. Диагностика: что назначит гинеколог

13.1. Обязательный минимум обследования

При обращении к гинекологу по поводу межменструальных кровянистых выделений стандартный объём обследования включает¹:

• Тест на беременность — при любой задержке или нерегулярности цикла у женщин репродуктивного возраста.
• Гинекологический осмотр в зеркалах — оценка шейки матки, характера выделений, видимой патологии.
• Соскоб с шейки матки и зоны трансформации (цитологическое исследование) — при любых контактных кровянистых выделениях или при плановом скрининге.
• ПЦР-исследование на инфекции, передаваемые половым путём, — при подозрении на инфекционную причину.
• УЗИ органов малого таза — трансвагинальное, на 5–7-й день цикла.
• Общий анализ крови — оценка уровня гемоглобина (исключение анемии при обильных кровотечениях).
• Уровень тиреотропного гормона — скрининг нарушений щитовидной железы.

13.2. Дополнительное обследование при необходимости

В зависимости от клинической картины могут быть назначены²:

• Кольпоскопия — при патологическом цитологическом мазке или повторных контактных кровянистых выделениях.
• Соногистерография — при подозрении на полип эндометрия для уточнения данных УЗИ.
• Гистероскопия с биопсией эндометрия — при подозрении на патологию полости матки.
• МРТ органов малого таза — при подозрении на эндометриоз, аденомиоз, опухолевый процесс.
• Коагулограмма и фактор Виллебранда — при признаках коагулопатии.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план при межменструальных кровянистых выделениях

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что меняет правильное понимание межменструальных кровянистых выделений

Три понимания, определяющих правильную тактику при этом симптоме³:

• Межменструальные кровянистые выделения имеют огромный диапазон причин — от абсолютно физиологических до жизнеугрожающих — и невозможно правильно оценить их без гинекологического обследования. Кровянистые выделения в середине цикла могут оказаться и физиологической овуляторной реакцией, и ранним симптомом рака шейки матки. Самодиагностика по «похожести» симптомов — ненадёжна. Единственный правильный путь — обследование у гинеколога с кольпоскопией, УЗИ и при необходимости биопсией.
• Контактные кровянистые выделения после полового акта никогда не являются «нормой от трения» — это показание для кольпоскопии, даже при однократном эпизоде. Рак шейки матки на ранней стадии не болит и не имеет других симптомов, кроме контактной кровоточивости. Именно поэтому кольпоскопия при этом симптоме — это не перестраховка, а элементарная онкологическая настороженность. Каждая женщина с повторными контактными кровянистыми выделениями, не прошедшая кольпоскопию, — несёт неоправданный риск.
• Постменопаузальные кровянистые выделения требуют срочного обследования — не «наблюдения» и не самоуспокоения. Рак эндометрия хорошо поддаётся лечению на ранней стадии: когда он ещё ограничен телом матки, пятилетняя выживаемость превышает 90%. Именно поэтому своевременное обращение при первых постменопаузальных кровянистых выделениях буквально спасает жизнь — тогда как выжидание и самоуспокоение переводят ситуацию в запущенную стадию.

Заключение

Межменструальные кровянистые выделения включают мажущие выделения, прорывные кровотечения, контактные выделения после полового акта и постменопаузальные кровянистые выделения. Физиологические причины: овуляторные выделения (скудные, 1–2 дня, строго в середине цикла), имплантационное кровотечение при беременности. Патологические причины: патология шейки матки (эктопия, полип, цервицит, предраковые изменения, рак); патология полости матки (полип эндометрия, гиперплазия, рак эндометрия, субмукозная миома); эндометриоз и аденомиоз; воспалительные заболевания органов малого таза; гормональные нарушения (гипотиреоз, синдром поликистозных яичников); гормональная контрацепция; нарушения свёртываемости крови.

Ключевые правила: контактные кровянистые выделения после полового акта — всегда повод для кольпоскопии; постменопаузальные выделения — срочно к гинекологу (исключить рак эндометрия); мажущие при КОК в первые 3 месяца — адаптация; впервые при длительном стабильном приёме — обследование. Обязательный минимум: осмотр в зеркалах, соскоб с шейки матки, ПЦР на инфекции, УЗИ малого таза, тест на беременность.

---

Источники

1. Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM, Madsen KP. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Am Fam Physician. 2012;85(1):35–43.
2. Scioscia M, Tropea A, Carone D, et al. Abnormal uterine bleeding: a state of the art on medical treatment. J Clin Med. 2021;10(17):3921.
3. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*