Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде продолжаем гинекологическую серию и говорим о нарушениях менструального цикла — одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу и эндокринологу. «Мой цикл то 26 дней, то 34 — это нарушение или вариант нормы?», «у меня не было месячных три месяца — это всегда признак беременности или есть другие причины?», «цикл был как часы до 30 лет, а теперь прыгает — что изменилось?», «я похудела на 8 кг за два месяца и месячные пропали. Это пройдёт само?», «при сильном стрессе цикл сбивается — это нормально, и должна ли я что-то делать?», «у меня очень болезненные месячные с подросткового возраста.

Все говорят, что это нормально. Так ли это?» — вопросы, которые задают женщины разного возраста, и ответы на которые требуют понимания физиологии менструального цикла и его связи с общим состоянием здоровья. Менструальный цикл — не просто «ежемесячное неудобство». Это точный физиологический индикатор состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, щитовидной железы, коры надпочечников, состояния питания и психологического стресса. Именно поэтому Американский колледж акушеров и гинекологов называет менструальный цикл «пятым жизненным знаком»: его изменения нередко отражают системное неблагополучие задолго до появления других симптомов.

Мы разберём, что является нормой менструального цикла, опишем основные виды его нарушений и объясним их причины. Дадим чёткий алгоритм: когда можно наблюдать самостоятельно, а когда нужен врач. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое нормальный менструальный цикл

1.1. Параметры нормального цикла

Менструальный цикл — период от первого дня одной менструации до первого дня следующей. Нормальные параметры существенно шире, чем принято думать¹. По данным актуальных систематических обзоров и рекомендаций Международной федерации акушерства и гинекологии (МФАГ):

• Длина цикла: 24–38 дней — нормальный диапазон. Классические «28 дней» — лишь среднее значение, а не стандарт.
• Вариабельность длины цикла: колебания до 7–9 дней от цикла к циклу — допустимы. Вариабельность более 9 дней — нерегулярный цикл.
• Длительность менструации: 4–8 дней — норма.
• Объём менструальной кровопотери: 5–80 мл за менструацию — норма. Клинически: смена прокладки/тампона чаще чем каждый час в течение нескольких часов — потенциально обильное кровотечение (меноррагия).

1.2. Нормальная вариабельность в разные периоды жизни

Цикл закономерно изменяется на разных этапах жизни женщины — и это не патология²:

• Первые 1–3 года после менархе: нерегулярность — норма. Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось ещё «настраивается»; циклы без овуляции — обычное явление. Промежутки между менструациями в первые годы могут составлять от 21 до 45 дней.
• Репродуктивный возраст (20–40 лет): цикл, как правило, наиболее регулярен. Именно в этот период отклонения от нормы наиболее информативны.
• Перименопауза (40–55 лет): нарастающая нерегулярность — физиологический процесс угасания функции яичников. Интервалы между менструациями удлиняются; циклы могут быть сначала короче обычного, затем — длиннее.
• Послеродовой период и кормление грудью: аменорея (отсутствие менструаций) во время грудного вскармливания — физиологическая лактационная аменорея, обусловленная высоким уровнем пролактина.

Часть 2. Классификация нарушений менструального цикла

2.1. Современная классификация аномальных маточных кровотечений

С 2011 года в международной практике используется система классификации аномальных маточных кровотечений, разделяющая причины по структурному и неструктурному принципу³. Структурные причины:

• Полип эндометрия или цервикального канала.
• Аденомиоз.
• Миома матки (субмукозная влияет на кровотечения сильнее других видов).
• Злокачественные опухоли и гиперплазия эндометрия.

Неструктурные причины:

• Нарушения свёртываемости крови (коагулопатия).
• Дисфункция овуляции (включает СПКЯ, гиперпролактинемию, нарушения щитовидной железы).
• Эндометриальные нарушения регуляции локального гемостаза.
• Ятрогенные причины (гормональная контрацепция, антикоагулянты, антипсихотики).
• Неклассифицированные причины.

2.2. Основные клинические термины

Стандартная терминология нарушений менструального цикла¹:

• Аменорея: отсутствие менструаций. Первичная — менархе не наступило к 15–16 годам при нормальном половом развитии или к 13–14 годам при отсутствии вторичных половых признаков. Вторичная — прекращение менструаций на 3 и более месяцев у женщины с ранее регулярным циклом.
• Олигоменорея: редкие менструации с интервалами более 38 дней.
• Полименорея (тахименорея): слишком частые менструации с интервалами менее 24 дней.
• Меноррагия (обильные менструации): кровопотеря более 80 мл или продолжительность более 8 дней при регулярном цикле.
• Метроррагия: нерегулярные ациклические маточные кровотечения.
• Дисменорея: болезненные менструации. Первичная — без органической причины; вторичная — вследствие органической патологии (эндометриоз, аденомиоз).
• Межменструальные кровянистые выделения (мажущие): кровянистые выделения в середине цикла или между менструациями.

Часть 3. Нерегулярность цикла — когда это норма

3.1. Физиологические причины нерегулярности

Ряд причин нерегулярности цикла не требует лечения, а лишь устранения провоцирующего фактора или наблюдения²:

• Стресс: острый или хронический психологический стресс активирует ось гипоталамус–гипофиз–надпочечники → повышение кортизола → подавление ГнРГ → нарушение пульсирующей секреции ФСГ и ЛГ → задержка или отсутствие овуляции → удлинение цикла или аменорея. Цикл, как правило, восстанавливается после нормализации стрессовой нагрузки.
• Резкое изменение массы тела: как дефицит, так и значительный избыток жировой ткани нарушают выработку гонадотропинов и эстрогенов. При снижении ИМТ ниже 18–18,5 кг/м² гипоталамус «отключает» репродуктивную ось как биологически нецелесообразную в условиях дефицита ресурсов.
• Интенсивные физические нагрузки: спортивная аменорея (функциональная гипоталамическая аменорея, ФГА) — у спортсменок при высоком объёме тренировок в сочетании с дефицитом энергии. Часть «женской триады»: ФГА + нарушение питания + снижение минеральной плотности костей.
• Смена климата, часового пояса: кратковременная нерегулярность при перелётах через несколько часовых поясов — вариант нормы.
• Отмена гормональной контрацепции: после отмены КОК цикл может восстанавливаться 1–3 месяца; более длительная задержка требует обследования.

Часть 4. Нерегулярность цикла — когда это патология

4.1. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

СПКЯ — наиболее частая эндокринная причина нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного возраста: встречается у 5–15% женщин³. Диагностические критерии Роттердамского консенсуса (2003): для диагноза необходимо наличие двух из трёх критериев:

• Олиго- или ановуляция (нерегулярный цикл, редкие или отсутствующие менструации).
• Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении (акне, гирсутизм, алопеция, повышенный тестостерон).
• Поликистозная морфология яичников на УЗИ (≥12 фолликулов диаметром 2–9 мм в каждом яичнике или объём яичника ≥10 мл).

СПКЯ ассоциирован с инсулинорезистентностью у значительной части пациенток, повышенным риском сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и рака эндометрия (при длительной ановуляции).

4.2. Патология щитовидной железы

Щитовидная железа и репродуктивная система теснейшим образом взаимосвязаны — нарушения функции ЩЖ являются одной из наиболее частых и при этом курабельных причин нарушений цикла¹. Гипотиреоз (снижение функции ЩЖ):

• Нарушение цикла: меноррагия (обильные менструации), полименорея, реже — олигоменорея и аменорея.
• Механизм: гипотиреоз повышает уровень ТТГ → стимуляция рецепторов пролактина (структурно схожих с рецепторами ТТГ) → гиперпролактинемия → нарушение овуляции.
• Другие симптомы: усталость, увеличение веса, зябкость, сухость кожи, запоры.

Гипертиреоз (повышение функции ЩЖ):

• Нарушение цикла: олигоменорея или аменорея, скудные менструации.
• Другие симптомы: потеря веса, тахикардия, потливость, тревожность.

4.3. Гиперпролактинемия

Повышение уровня пролактина в крови — одна из наиболее частых гормональных причин нарушений цикла². Причины гиперпролактинемии:

• Пролактинома (доброкачественная аденома гипофиза, секретирующая пролактин) — наиболее частая опухоль гипофиза.
• Гипотиреоз (см. выше).
• Приём антипсихотических препаратов, некоторых антидепрессантов, метоклопрамида, антагонистов дофамина.
• Стресс, интенсивные физические нагрузки, стимуляция сосков.

Клиника: олигоменорея или аменорея; выделения из сосков молочного цвета (галакторея) — не всегда; бесплодие. Диагноз: уровень пролактина в крови (натощак, без предшествующего осмотра груди) + МРТ гипофиза при подтверждённой гиперпролактинемии.

4.4. Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия

Аномальные маточные кровотечения у женщин старше 40–45 лет, особенно с факторами риска, требуют исключения гиперплазии и рака эндометрия³. Факторы риска рака эндометрия:

• Ожирение (жировая ткань синтезирует эстрогены → хроническая эстрогеновая стимуляция эндометрия).
• Сахарный диабет 2 типа.
• Артериальная гипертензия.
• Длительная ановуляция (СПКЯ → нет прогестерона → неопределённая эстрогеновая стимуляция).
• Постменопауза (любые кровянистые выделения — «красный флаг»).
• Наследственная предрасположенность (синдром Линча).

Часть 5. Первичная и вторичная дисменорея

5.1. Первичная дисменорея: механизм и лечение

Первичная дисменорея — болезненные менструации без органической патологии, обусловленные избыточной выработкой простагландинов в эндометрии¹. Механизм: во время менструации разрушающийся эндометрий высвобождает простагландины Е2 и Ф2-альфа → они вызывают мощные спастические сокращения миометрия → ишемия миометрия → боль. Клиника: схваткообразные боли внизу живота в первые 1–2 дня менструации; нередко сопровождаются тошнотой, диареей, головной болью, слабостью. Чаще у молодых нерожавших женщин. Лечение первичной дисменореи:

• НПВС (ибупрофен 400–600 мг, напроксен 500 мг): ингибиторы синтеза простагландинов → принимать с первого дня менструации или за 1–2 дня до ожидаемого начала; не ждать максимальной боли. Наиболее эффективный класс при первичной дисменорее.
• Гормональная контрацепция (КОК, внутриматочная гормональная система): подавляет рост эндометрия → меньше простагландинов → значительное облегчение дисменореи.
• Тепло: грелка на низ живота — умеренная эффективность; механизм — локальная вазодилатация.

5.2. Вторичная дисменорея: эндометриоз как главная причина

Вторичная дисменорея — болезненные менструации, обусловленные органической патологией². Наиболее частые причины:

• Эндометриоз: хроническое воспалительное заболевание, при котором клетки, подобные эндометрию, находятся за пределами полости матки. Боли при эндометриозе нередко нарастают с годами, не купируются стандартными анальгетиками, сопровождаются болью при половом акте, болью при дефекации в менструальный период. Средний возраст постановки диагноза — 7–10 лет от начала симптомов (!) из-за недооценки боли как «нормы».
• Аденомиоз: прорастание эндометрия в миометрий → болезненные, обильные менструации; увеличение матки; нередко — в сочетании с эндометриозом.
• Субмукозная миома матки.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

Ключевое клиническое правило: прогрессирующая дисменорея (боли нарастают с годами) — признак органической патологии, прежде всего эндометриоза. «Просто терпеть» в этой ситуации — значит откладывать диагноз в среднем на 7–10 лет.

Часть 6. Межменструальные кровянистые выделения

6.1. Причины и значение

Межменструальные кровянистые выделения — появление кровянистых выделений между менструациями — требуют гинекологической оценки при регулярности и обильности³. Причины:

• Физиологическая: лёгкие кровянистые выделения в период овуляции (фолликулярный разрыв → кратковременное снижение эстрогенов) — вариант нормы, кратковременные (1–2 дня).
• Полип шейки матки или эндометрия.
• Контактные кровянистые выделения (после полового акта) — могут быть признаком патологии шейки матки (эрозия, ЦИН, рак шейки матки) → показание для кольпоскопии.
• ИППП (хламидиоз, гонорея) → цервицит → контактная кровоточивость.
• Гормональный сбой при применении гормональных контрацептивов («прорывное кровотечение»).
• Гиперплазия эндометрия.

Часть 7. Аменорея: алгоритм диагностики

7.1. Первый шаг — исключить беременность

При любой задержке менструации у женщины репродуктивного возраста — первый обязательный шаг: исключить беременность¹. Тест на беременность (определение ХГЧ) в моче: чувствительный, доступный, занимает несколько минут. Даже при использовании контрацепции — исключить беременность. Только после исключения беременности переходить к дальнейшему диагностическому поиску.

7.2. Основные причины вторичной аменореи

После исключения беременности — алгоритм диагностики вторичной аменореи². Ступени диагностического поиска:

• Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА): стресс, дефицит веса, интенсивные тренировки → низкий ФСГ, низкий ЛГ, низкий эстрадиол, нормальный пролактин. Диагноз исключения — после исключения органических причин.
• Гиперпролактинемия: повышенный пролактин → МРТ гипофиза.
• Патология щитовидной железы: ТТГ, Т4 свободный.
• СПКЯ: клиника гиперандрогении + УЗИ-картина поликистозных яичников.
• Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ): у женщин моложе 40 лет → высокий ФСГ (>25 МЕ/л), низкий эстрадиол, отсутствие фолликулов на УЗИ.
• Патология матки: синехии полости матки (синдром Ашермана) — обычно после выскабливания; полость не раскрывается для менструальной крови.

Часть 8. Мифы о нарушениях менструального цикла

Часть 9. Лабораторная и инструментальная диагностика

9.1. Какие анализы назначают при нарушениях цикла

Минимальный диагностический алгоритм при нарушениях менструального цикла³:

• ХГЧ (тест на беременность) — всегда первый шаг при задержке.
• ТТГ (тиреотропный гормон) — скрининг патологии щитовидной железы.
• Пролактин — при олигоменорее и аменорее; сдавать натощак утром, без предшествующего осмотра груди и стресса.
• ФСГ, ЛГ — на 2–5-й день цикла; оценка функции гипофиза и яичников.
• Эстрадиол — на 2–5-й день цикла; оценка функции яичников.
• Тестостерон общий и свободный (при подозрении на СПКЯ и гиперандрогению).
• АМГ (антимюллеров гормон) — маркёр овариального резерва; не зависит от дня цикла.
• УЗИ органов малого таза (на 5–7-й день цикла) — оценка яичников, фолликулярного аппарата, эндометрия.

9.2. Дополнительные исследования при специфических подозрениях

При необходимости уточнения диагноза¹:

• 17-ОН-прогестерон: при подозрении на неклассическую форму врождённой гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) — важный дифференциальный диагноз с СПКЯ.
• Коагулограмма: при обильных менструациях для исключения нарушений свёртываемости (болезнь Виллебранда — нередко диагностируется именно по поводу меноррагии).
• МРТ гипофиза: при гиперпролактинемии для исключения пролактиномы.
• МРТ органов малого таза: при подозрении на аденомиоз, глубокий эндометриоз.
• Гистероскопия с биопсией эндометрия: при подозрении на полипы, гиперплазию, синехии.

Часть 10. Сводная таблица: нарушения цикла и их причины

Таблица 1. Виды нарушений менструального цикла: основные причины и диагностика

Часть 11. Нерегулярный цикл и беременность

11.1. Нерегулярность цикла и планирование беременности

При нерегулярном цикле определение момента овуляции и планирование беременности существенно сложнее²:

• При олигоменорее (редких циклах) овуляция может происходить редко или отсутствовать вовсе — это требует оценки с помощью УЗИ-мониторинга (фолликулометрии) или анализа прогестерона на 21-й день цикла.
• Базальная термометрия: измерение температуры в прямой кишке каждое утро до вставания — простой способ подтвердить наличие овуляции (после овуляции температура повышается на 0,3–0,5°C). При нерегулярном цикле — менее информативна, поскольку подъём температуры неодинаково предсказуем.
• Тесты на овуляцию (ЛГ-тесты): определяют пик ЛГ за 24–36 часов до овуляции; при нерегулярном цикле тестирование начинают раньше и проводят чаще.
• Метформин при СПКЯ: при инсулинорезистентной форме СПКЯ метформин нередко восстанавливает регулярность цикла и овуляцию.

Часть 12. Контрацепция и нарушения цикла

12.1. Как гормональная контрацепция влияет на цикл

Гормональная контрацепция нередко меняет характер «менструальных» (точнее — «отменных») кровотечений³:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): как правило, регуляризуют цикл и уменьшают объём кровопотери и боль. «Менструация» при приёме КОК — это кровотечение отмены при перерыве между пачками, а не истинная менструация.
• Мини-пили (прогестагенные таблетки), внутриматочная гормональная система (ВМС с левоноргестрелом): нередко вызывают нерегулярные мажущие выделения в первые 3–6 месяцев использования; затем у большинства менструации урежаются или прекращаются вовсе — это ожидаемое и безопасное явление.
• Инъекционные прогестагены (депо-медроксипрогестерон): аменорея — ожидаемое явление при правильном использовании; восстановление цикла после отмены — 3–18 месяцев.
• Экстренная контрацепция («таблетка после»): нередко вызывает однократный сдвиг цикла в текущем месяце — укорочение или удлинение; это не патология.

Часть 13. Перименопауза и нарушения цикла

13.1. Изменения цикла в перименопаузе

Перименопауза — переходный период от репродуктивного возраста к менопаузе, характеризующийся нарастающими нарушениями цикла¹:

• Начало перименопаузы: обычно в 40–45 лет; первые признаки — укорочение цикла (ФСГ нарастает раньше, фолликулы созревают быстрее), затем — удлинение и нерегулярность.
• Поздняя перименопауза: длительные промежутки без менструации (60 дней и более); нестабильные циклы; вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость).
• Менопауза устанавливается ретроспективно: через 12 месяцев после последней менструации у женщины старше 45 лет.

Важно: в перименопаузе цикл нерегулярен — но это не означает, что любое нарушение можно списать на возраст. Обильные кровотечения в этот период требуют исключения гиперплазии и рака эндометрия, миомы, полипов — даже на фоне перименопаузальных изменений.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план при нарушениях менструального цикла

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что меняет правильное понимание нарушений менструального цикла

Три понимания, принципиально влияющих на здоровье и качество жизни при нарушениях цикла²:

• Менструальный цикл — не просто «ежемесячное неудобство»: это физиологический индикатор состояния нескольких систем организма, и его нарушения всегда заслуживают внимания. Нерегулярность цикла, боль, обилие кровопотери, межменструальные выделения — все эти параметры несут медицинскую информацию о состоянии щитовидной железы, гипофиза, яичников, эндометрия. Привычка «терпеть» и считать нарушения нормой — главный барьер для своевременной диагностики СПКЯ, эндометриоза, гиперпролактинемии, предраковых изменений эндометрия. Менструальный календарь и своевременное обращение при отклонениях — основа ранней диагностики.
• Сильная боль при менструации — не норма: прогрессирующая дисменорея — симптом эндометриоза до его доказательства или опровержения. Культурно нормализованная «женская боль» стоит миллионам пациенток с эндометриозом в среднем 7–10 лет до постановки диагноза. Это годы ненужного страдания, прогрессирования заболевания и снижения фертильности. Каждая женщина с болью, которая не купируется стандартными анальгетиками или нарастает с годами, должна быть обследована на эндометриоз — а не получить совет «терпеть, так у всех».
• Правильный диагноз предшествует лечению: «регуляция цикла» гормонами без выяснения причины — это маскировка, а не лечение. КОК «для регуляции цикла» могут быть обоснованным лечением — при первичной дисменорее, при СПКЯ с определёнными целями, при лёгкой гиперплазии. Но КОК без диагноза — это временная косметика: цикл станет «регулярным» на таблетках, а после отмены проблема вернётся в том же виде или хуже. Правильная последовательность: симптом → обследование → диагноз → лечение, включая при необходимости гормональную терапию.

Заключение

Нормальный менструальный цикл: 24–38 дней (не «28»); вариабельность до 7–9 дней допустима; длительность менструации 4–8 дней; кровопотеря 5–80 мл. Физиологическая нерегулярность: первые 1–3 года после менархе, перименопауза, лактация, кратковременный стресс или резкое изменение веса. Патологические причины нерегулярности: СПКЯ (наиболее частая эндокринная причина; диагноз по двум из трёх критериев Роттердама); гипотиреоз (→ меноррагия и/или олигоменорея; диагностика ТТГ); гиперпролактинемия (→ аменорея; диагностика пролактина + МРТ гипофиза); функциональная гипоталамическая аменорея (стресс, дефицит веса, спорт); преждевременная недостаточность яичников.

Дисменорея: первичная (простагландины → НПВС + КОК); вторичная прогрессирующая (эндометриоз → 7–10 лет до диагноза без настороженности). Первый шаг при любой задержке менструации — тест на беременность. Постменопаузальные кровянистые выделения → срочно к гинекологу.

---

Источники

1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; Рабочая группа МФАГ по нарушениям менструального цикла. Классификация причин аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте. Fertil Steril. 2011;95(7):2204–2208.
2. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(5):1413–1439.
3. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*