Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об обильных менструациях — состоянии, с которым живут миллионы женщин, нередко принимая его за норму или считая «семейной особенностью». «У мамы было так же, и у бабушки» — говорит женщина, меняющая прокладки каждый час и падающая в обморок на третий день цикла. Между тем обильные менструации — это не только дискомфорт. Это железодефицитная анемия, снижение качества жизни, нередко — симптом серьёзного гинекологического или системного заболевания, требующего лечения.

Мы разберём, что медицина считает «обильными» менструациями, как измерить кровопотерю дома и почему цвет крови важен для диагностики. Объясним классификацию причин PALM-COEIN, принятую во всём мире. Расскажем о медикаментозных и хирургических методах лечения — от гормональной терапии до эндоскопических процедур. Обсудим железодефицитную анемию как главное осложнение. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое меноррагия и как её определить

1.1. Определение и распространённость

Меноррагия (heavy menstrual bleeding, HMB) — менструальная кровопотеря, превышающая 80 мл за один цикл, и/или продолжительность менструации более 7 дней, субъективно нарушающая качество жизни.

Важное уточнение: медицина всё чаще использует термин «аномальное маточное кровотечение (АМК)», так как он шире и отражает различные отклонения от нормы, не только обильность.

• Меноррагия встречается у 10–30% женщин репродуктивного возраста;¹
• Одна из ведущих причин обращений к гинекологу;
• У 50% женщин с меноррагией выявляется железодефицитная анемия;¹
• Многие женщины считают обильные менструации нормой и годами не обращаются к врачу.

1.2. Как измерить кровопотерю дома: практический подход

Объективно измерить 80 мл в домашних условиях практически невозможно. Существуют более практичные ориентиры:

• Смена прокладки / тампона максимальной впитываемости каждые 1–2 часа в течение нескольких часов подряд — признак обильного кровотечения;¹
• Необходимость сочетать прокладку и тампон одновременно;
• Ночное промокание через постельное бельё;
• Сгустки крови диаметром более 2,5 см (размер монеты);
• Ограничение социальной активности из-за менструации;
• Лабораторные показатели: снижение гемоглобина, сывороточного железа, ферритина.

1.3. PBAC: валидированный способ оценить кровопотерю

PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart, Higham et al., 1990) — схема визуальной балльной оценки объёма менструальной кровопотери. Чувствительность метода — 86%, специфичность — 89% по отношению к лабораторному стандарту (алкалин-гематиновый метод).¹ Результат ≥100 баллов — маркер объективно обильных менструаций (меноррагии). Ниже — интерактивный калькулятор для самостоятельного подсчёта.

1.4. Нормальные параметры менструации (напоминание)

• Продолжительность: 3–7 дней;¹
• Объём кровопотери: 20–80 мл за весь период;
• Цвет: тёмно-красный в первые дни (кровь задерживается во влагалище), ярко-красный при обильных выделениях;
• Небольшие сгустки — норма при обильных выделениях; крупные сгустки — признак патологии.

Часть 2. Классификация PALM-COEIN: причины аномальных маточных кровотечений

2.1. Что такое PALM-COEIN

В 2011 году Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) предложила классификацию причин АМК у небеременных женщин — PALM-COEIN. Аббревиатура охватывает все возможные причины:

• P — Polyp (полип эндометрия или цервикального канала);
• A — Adenomyosis (аденомиоз);²
• L — Leiomyoma (миома матки);
• M — Malignancy and hyperplasia (рак и гиперплазия эндометрия);
• C — Coagulopathy (нарушение свёртываемости крови);²
• O — Ovulatory dysfunction (дисфункция овуляции);
• E — Endometrial (первичная патология эндометрия);
• I — Iatrogenic (ятрогенные причины — следствие лечения);²
• N — Not yet classified (не классифицировано).

2.2. Структурные причины (PALM)

Полипы эндометрия и цервикального канала (P):

• Доброкачественные разрастания слизистой оболочки матки или шейки;²
• Причины: гиперэстрогения, тамоксифен, хроническое воспаление;
• Симптомы: межменструальные выделения, контактные кровотечения, меноррагия;
• Диагностика: УЗИ, гистероскопия; лечение: гистероскопическое удаление.

Аденомиоз (A):

• Ткань эндометрия прорастает в мышечный слой матки (миометрий);²
• Матка увеличивается, становится «губчатой»;
• Симптомы: обильные болезненные менструации, увеличенная матка при пальпации;
• Диагностика: МРТ (наиболее точно), УЗИ; окончательный диагноз — гистологический.

Миома матки (L):

• Доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток матки;²
• Субмукозные миомы (выступающие в полость матки) наиболее часто вызывают меноррагию;
• Симптомы: обильные менструации, ощущение давления, учащённое мочеиспускание;
• Диагностика: УЗИ, МРТ, соногистерография, гистероскопия.

Гиперплазия и рак эндометрия (M):

• Гиперплазия эндометрия — чрезмерное утолщение внутреннего слоя матки;²
• При атипической гиперплазии — риск перехода в рак эндометрия;
• Рак эндометрия — наиболее частый гинекологический рак в постменопаузе; в репродуктивном возрасте — реже;
• Диагностика: УЗИ (толщина эндометрия), пайпель-биопсия, диагностическое выскабливание с гистологией.

2.3. Неструктурные причины (COEIN)

Нарушения свёртываемости крови (C):

• Выявляются у 13–20% женщин с обильными менструациями;³
• Болезнь фон Виллебранда — наиболее частое наследственное нарушение гемостаза: дефицит или дисфункция фактора фон Виллебранда;
• Другие причины: тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов, дефицит факторов свёртывания;
• Следует заподозрить при: меноррагии с менархе, кровоточивости при порезах и зубных процедурах, семейном анамнезе кровоточивости.

Овуляторная дисфункция (O):

• Ановуляторные циклы → нет прогестерона → нет секреторной трансформации эндометрия → неконтролируемое действие эстрогенов → гиперпролиферация → обильное кровотечение;³
• Причины: СПКЯ, гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, перименопауза;
• Особенность: нерегулярный цикл, обильные менструации после задержек.

Патология эндометрия (E):

• Первичные нарушения в эндометрии при нормальных яичниках и матке;³
• Нарушение местного гемостаза (дефицит тромбоксана А2, тканевого ингибитора плазминогена);
• Диагноз исключения — после исключения всех других причин.

Ятрогенные причины (I):

• Антикоагулянты (варфарин, гепарин, ривароксабан, дабигатран) — нарушают свёртывание;³
• Медная внутриматочная спираль — увеличивает менструальную кровопотерю на 20–50%;
• Тамоксифен — стимулирует рост полипов;
• Антипсихотические препараты — через повышение пролактина → овуляторная дисфункция.

Часть 3. Диагностика: как найти причину

3.1. Сбор анамнеза

• Характер кровотечения: обильность, продолжительность, регулярность;⁴
• Сопутствующие симптомы: боли (эндометриоз, аденомиоз), давление внизу живота (миома);
• Репродуктивный анамнез: количество беременностей, родов, выкидышей;
• Системные заболевания: гипотиреоз, гиперпролактинемия, нарушения гемостаза;
• Принимаемые препараты: антикоагулянты, тамоксифен, нейролептики, ВМС.

3.2. Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови — оценка гемоглобина и эритроцитов, выявление анемии;⁴
• Сывороточное железо и ферритин — ферритин менее 30 нг/мл — дефицит железа до клинической анемии;
• ТТГ — исключить гипотиреоз (частая причина нарушений цикла);
• Пролактин — при подозрении на гиперпролактинемию;
• Коагулограмма, фактор фон Виллебранда — при подозрении на нарушение гемостаза;⁴
• ХГЧ — исключить беременность;
• Мазок на онкоцитологию — при подозрении на патологию шейки матки.

3.3. Ультразвуковое исследование

• Трансвагинальное УЗИ — первичный метод визуализации при меноррагии;⁴
• Оценивает: размеры матки, миоматозные узлы, толщину и структуру эндометрия, состояние яичников;
• Толщина эндометрия более 16 мм в репродуктивном возрасте и более 4 мм в постменопаузе — показание для биопсии;
• Соногистерография (гидросонография) — УЗИ с введением физраствора в полость матки: повышает точность выявления полипов и субмукозных миом.

3.4. Гистероскопия и биопсия эндометрия

• Гистероскопия — осмотр полости матки оптическим эндоскопом. Золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии;⁴
• Позволяет визуализировать полипы, субмукозные миомы, гиперплазию и при наличии хирургического канала — удалить их;
• Пайпель-биопсия — аспирация эндометрия специальной трубкой в амбулаторных условиях. Более щадящий метод получения материала для гистологии;
• Показана при: толщине эндометрия более 16 мм, возрасте старше 45 лет, факторах риска рака эндометрия.

3.5. МРТ малого таза

• Наиболее точный метод диагностики аденомиоза;⁴
• Детализирует размеры и расположение миоматозных узлов (важно для планирования лечения);
• Назначается при несоответствии клиники и данных УЗИ, при сложных случаях.

Часть 4. Железодефицитная анемия как главное осложнение

4.1. Как меноррагия приводит к анемии

• При менструальной кровопотере более 80 мл организм теряет больше железа, чем успевает восполнить;³
• Ферритин (депо железа) истощается → снижение синтеза гемоглобина → микроцитарная гипохромная анемия;
• Типичная картина: бледность, слабость, одышка при нагрузке, тахикардия, снижение работоспособности, ломкость ногтей и волос, извращение вкуса (желание есть мел, землю).

4.2. Диагностика железодефицита

• Ферритин — наиболее чувствительный маркер депо железа. Снижается раньше гемоглобина;³
• Норма ферритина: 30–150 нг/мл. Менее 30 — дефицит (даже при нормальном гемоглобине);
• Гемоглобин: анемия у женщин — менее 120 г/л; при беременности — менее 110 г/л;
• Сывороточное железо и ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки) — уточняющие показатели.

4.3. Коррекция железодефицита

• Препараты железа перорально: соли двухвалентного железа (сульфат, фумарат, глюконат) — 100–200 мг элементарного железа в сутки;³
• Принимать натощак или через 1 час после еды; запивать водой или апельсиновым соком (аскорбиновая кислота улучшает всасывание);
• Не сочетать с антацидами, чаем, кофе, молочными продуктами (снижают всасывание);
• Нормализация гемоглобина — через 4–6 недель; восполнение депо (ферритин ≥50 нг/мл) — ещё 2–3 месяца;³
• Внутривенное железо — при тяжёлой анемии, непереносимости пероральных форм, синдроме мальабсорбции.

Часть 5. Медикаментозное лечение

5.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• НПВП снижают синтез простагландинов — медиаторов воспаления и сосудорасширения в эндометрии;⁵
• Снижают менструальную кровопотерю на 20–50%;
• Дополнительный эффект: уменьшение болезненности (дисменорея);
• Схема: ибупрофен 400–600 мг 3 раза в день, начиная за 1–2 дня до менструации и в течение первых дней;
• Ограничения: не влияют на объём меноррагии при органической патологии (миома, полипы).

5.2. Транексамовая кислота (антифибринолитик)

• Транексамовая кислота блокирует фибринолиз — растворение сгустков крови в сосудах эндометрия;⁵
• Снижает кровопотерю на 40–55% — более эффективна, чем НПВП;
• Применяется только в дни обильного кровотечения: 1–1,5 г 3–4 раза в сутки, не более 4–5 дней;
• Не является гормональным средством → применима при противопоказаниях к гормонам;
• Осторожно при тромбозах в анамнезе.

5.3. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

• КОК подавляют овуляцию и снижают пролиферацию эндометрия → более тонкий эндометрий → меньше кровопотери;⁵
• Снижают менструальную кровопотерю на 35–60%;
• Дополнительные эффекты: регуляция цикла, снижение дисменореи, контрацепция;
• Подходят при функциональной меноррагии (без органической патологии);
• Противопоказания: тромбоэмболические заболевания в анамнезе, мигрень с аурой, курение старше 35 лет.

5.4. Прогестагены (прогестины)

• Прогестагены тормозят пролиферацию эндометрия — индуцируют его секреторную трансформацию и атрофию;⁵
• Применяются во вторую фазу цикла (с 14-го по 25-й день): норэтистерон (норколут) 5 мг 2–3 раза в день;
• Снижают кровопотерю на 30–40%; при ановуляторных кровотечениях — более эффективны;
• Пролонгированные инъекционные прогестины (депо-медроксипрогестерона ацетат) — для длительного контроля;
• Системные побочные эффекты: нагрубание груди, перепады настроения.

5.5. Левоноргестрел-рилизинг ВМС (ЛНГ-ВМС, «Мирена»)

• Внутриматочная спираль с левоноргестрелом — одно из наиболее эффективных средств лечения меноррагии;⁵
• Снижает менструальную кровопотерю на 70–95% — сопоставимо с хирургическими методами;
• К 12-му месяцу использования у 20–35% женщин менструации прекращаются полностью (аменорея);
• Срок действия: 5–8 лет в зависимости от поколения;
• Эффективна при аденомиозе и небольших субмукозных миомах;⁵
• Предпочтительный выбор для молодых женщин, желающих сохранить фертильность.

5.6. Данные о препаратах: сравнительная эффективность

По данным мета-анализов ВОЗ и Кокрейновских обзоров, по степени снижения кровопотери препараты ранжируются следующим образом:

1. ЛНГ-ВМС — 70–95%;⁵
2. Транексамовая кислота — 40–55%;
3. КОК — 35–60%;
4. Прогестагены (во вторую фазу) — 30–40%;
5. НПВП — 20–50%.

Часть 6. Хирургические методы лечения

6.1. Показания к хирургическому лечению

• Неэффективность медикаментозного лечения в течение 3–6 месяцев;⁴
• Выраженная анемия, не поддающаяся консервативному лечению;
• Органическая патология, не подлежащая медикаментозному лечению (крупная миома, полипы);
• Гиперплазия или подозрение на рак эндометрия.

6.2. Гистероскопическое удаление полипов и субмукозных миом

• Малоинвазивная эндоскопическая операция — инструмент вводится через цервикальный канал без разрезов;⁴
• Полипы удаляются полностью → нормализация цикла в 75–85% случаев;
• Субмукозные миомы (выступающие в полость матки) — гистероскопическая миомэктомия;
• Операция проводится в амбулаторных условиях или дневном стационаре.

6.3. Аблация эндометрия

Аблация эндометрия — разрушение всего функционального слоя эндометрия:

• Методы: резектоскопическая аблация (электрохирургия), термическая аблация (баллон с горячей водой), криоаблация, микроволновая аблация;⁴
• После аблации у 20–60% — аменорея; у большинства остальных — значительное снижение кровопотери;
• Показана женщинам, завершившим деторождение: беременность после аблации крайне нежелательна и опасна;
• Амбулаторная операция; восстановление — несколько дней.

6.4. Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

• При миоме: через катетер в маточные артерии вводятся частицы, прекращающие кровоснабжение миомы → узел сморщивается;⁴
• Уменьшение объёма миомы на 40–60% через 6 месяцев;
• Менструальная кровопотеря снижается у 80–90% пациенток;
• Матка сохраняется; беременность после ЭМА возможна, но с рисками;
• Осложнение: постэмболизационный синдром (боль, лихорадка) — в первые 24–48 часов.

6.5. Миомэктомия и гистерэктомия

• Миомэктомия — удаление миоматозных узлов с сохранением матки;⁴
• Лапароскопически (эндоскопически) или лапаротомически (открытая операция) в зависимости от размера и локализации;
• Рецидив миомы в течение 10 лет — у 25–50% женщин;
• Гистерэктомия — удаление матки. Единственный радикальный метод лечения меноррагии;
• Показана при: неэффективности всех других методов, сочетании патологий, желании пациентки полностью прекратить менструации.⁴

Часть 7. Особые ситуации

7.1. Меноррагия у подростков

• У подростков наиболее частые причины: ановуляторные циклы (незрелость оси «гипоталамус–гипофиз–яичники»), болезнь фон Виллебранда;³
• Нарушения свёртывания следует исключать при меноррагии с менархе;
• Лечение: транексамовая кислота (не гормональна, безопасна), КОК при регуляторных нарушениях;
• Хирургические методы в подростковом возрасте — крайне редко.

7.2. Меноррагия у женщин с коагулопатиями

• При болезни фон Виллебранда — транексамовая кислота в первую очередь;³
• Ввутривенный фактор фон Виллебранда / фактор VIII при тяжёлых кровотечениях;
• КОК — эффективны при коагулопатиях (снижают кровопотерю);
• Медная ВМС — противопоказана (усиливает кровопотерю);
• Лечение в тесном взаимодействии гинеколога и гематолога.

7.3. Меноррагия в перименопаузе

• Ановуляторные циклы учащаются → нередко гиперплазия эндометрия;²
• Онкологическая настороженность: все аномальные кровотечения в возрасте 45+ лет требуют биопсии эндометрия;
• ЛНГ-ВМС («Мирена») — эффективна в перименопаузе и одновременно служит прогестагеновым компонентом при МГТ;
• При полном завершении деторождения — аблация или гистерэктомия как радикальное решение.

Часть 8. Влияние меноррагии на качество жизни

8.1. Социальные и профессиональные ограничения

• Пропуск работы, учёбы, социальных мероприятий;¹
• Постоянный страх «протечь» — ограничение активности, выбор одежды;
• Нарушение сна (ночные кровотечения);
• Снижение сексуальной активности.

8.2. Психологические последствия

• Тревожность из-за непредсказуемости кровотечения;¹
• Депрессивные симптомы — в том числе как следствие хронической железодефицитной анемии;
• Ощущение «ненормальности» при длительном незнании диагноза;
• Высокое качество жизни — значимая цель лечения наряду с остановкой кровотечения.

Часть 9. Мифы о меноррагии

Часть 10. Практический план при обильных менструациях

Часть 11. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Сводная таблица: методы лечения меноррагии

Таблица 1. Сравнение методов лечения меноррагии

Примечание: выбор метода определяет гинеколог с учётом причины меноррагии, возраста, репродуктивных планов и сопутствующих заболеваний.⁵

Заключение

Обильные менструации — распространённое, но не нормальное состояние, существенно снижающее качество жизни и нередко приводящее к железодефицитной анемии. Каждая третья женщина с меноррагией имеет сниженный гемоглобин, а каждая вторая — дефицит железа.

Классификация PALM-COEIN позволяет систематично подойти к поиску причины: структурная патология (полипы, аденомиоз, миома, гиперплазия) или неструктурная (нарушение свёртываемости, овуляторная дисфункция, ятрогенная причина). От правильной диагностики зависит выбор лечения.

Наиболее эффективное медикаментозное средство — ЛНГ-ВМС («Мирена»), снижающая кровопотерю на 70–95%. Транексамовая кислота — хороший негормональный вариант для тех, кто планирует беременность или имеет противопоказания к гормонам. Хирургическое лечение (гистероскопия, аблация, ЭМА, гистерэктомия) показано при органической патологии или неэффективности консервативной терапии.

Лечить анемию без устранения меноррагии — временная мера. Нужны оба вектора одновременно: снижение кровопотери и восполнение железа.

Источники

1. Munro M.G. et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2011;113(1):3–13.
2. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Аномальные маточные кровотечения. Москва: РОАГ, 2021.
3. Kouides P.A. et al. Gynaecological and obstetric morbidity in women with type 1 von Willebrand disease: results of a patient survey. Haemophilia. 2000;6(6):643–648.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline NG88. London: NICE, 2018 (updated 2022).
5. Lethaby A. et al. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;(4):CD002126.
6. Farquhar C., Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;(4):CD000154.
7. Lukes A.S. et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology. 2010;116(4):865–875.
8. Kroft J. et al. First- vs second-generation endometrial ablation devices for treatment of menorrhagia: a systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2017;24(1):41–50.
9. Pron G. et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization. Fertility and Sterility. 2003;79(1):120–127.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th edn. Geneva: WHO, 2015.
11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Миома матки. Москва: МЗ РФ, 2020.
12. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Аденомиоз. Москва: РОАГ, 2021.
13. Sousa R. et al. Coagulopathy and menorrhagia in women: what we know, what we need. Blood. 2020;135(21):1824–1833.
14. Savelleva G.M. et al. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
15. Braakhekke M. et al. Effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus combined oral contraceptives for heavy menstrual bleeding. Fertility and Sterility. 2017;108(4):669–676.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*