Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о цитологическом мазке — исследовании, которое ежегодно спасает сотни тысяч жизней по всему миру, но при этом остаётся одним из наименее понятных анализов для пациенток. «ПАП-тест нормальный» — и женщина облегчённо выдыхает, не понимая, что именно проверили. «ПАП-тест показал изменения» — и начинается паника, хотя в большинстве случаев это совсем не рак. Непонимание принципов скрининга приводит либо к избыточным обследованиям и процедурам, либо к полному их игнорированию.

Мы разберём, что именно смотрит врач при цитологическом исследовании и чем ПАП-тест отличается от жидкостной цитологии. Объясним, как ВПЧ связан с изменениями в мазке и что значат загадочные аббревиатуры в заключении (ASCUS, CIN, LSIL, HSIL). Расскажем, как правильно подготовиться к мазку и от чего зависит его достоверность. Обсудим современные протоколы скрининга — кому и как часто. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. История и значение ПАП-теста

1.1. Как ПАП-тест изменил медицину

ПАП-тест (мазок по Папаниколау) — один из самых успешных скрининговых тестов в истории медицины. Назван в честь греческого врача Георгиоса Папаниколау, описавшего метод в 1943 году:

• До внедрения массового цитологического скрининга рак шейки матки был ведущей причиной онкологической смертности среди женщин;¹
• С введением ПАП-скрининга смертность от рака шейки матки снизилась более чем на 70% в странах с развитыми скрининговыми программами;
• Принцип гениален в своей простоте: выявить предраковые изменения шейки матки за 10–15 лет до развития инвазивного рака — и устранить их.

1.2. Что проверяет ПАП-тест

ПАП-тест исследует клетки эпителия шейки матки на предмет атипии — признаков нарушения нормального строения:

• Берётся материал с поверхности шейки матки и из цервикального канала;¹
• Клетки наносятся на стекло и окрашиваются по методу Папаниколау;
• Цитолог под микроскопом оценивает форму, размер, ядра клеток — признаки нарушения клеточного дифференцирования;
• Это не анализ на инфекции и не гормональное исследование — исключительно оценка клеточной морфологии.

1.3. Почему именно шейка матки

• Шейка матки — место стыка двух типов эпителия: цилиндрического (выстилает цервикальный канал) и плоского (покрывает влагалищную часть шейки);¹
• Зона стыка — зона трансформации — наиболее уязвима к вирусу папилломы человека (ВПЧ);
• ВПЧ внедряется в клетки зоны трансформации → нарушает клеточный цикл → появляются атипичные клетки → при персистенции вируса — постепенное прогрессирование до рака;
• Именно этот процесс занимает 10–15 лет — что делает скрининг высокоэффективным.

Часть 2. ПАП-тест и жидкостная цитология: в чём разница

2.1. Классический ПАП-тест

• Материал берётся шпателем Эйра и эндоцервикальной щёточкой;²
• Немедленно наносится на предметное стекло и фиксируется;
• Недостатки: часть клеток остаётся на инструменте; клетки могут перекрываться слизью, кровью, воспалительными элементами — снижает качество препарата;
• Частота неинформативных мазков (недостаточное количество клеток): 10–15%.

2.2. Жидкостная цитология (Liquid-Based Cytology, LBC)

• Инструмент с материалом погружается в флакон со специальным фиксирующим раствором;²
• В лаборатории клетки осаждаются центрифугированием, создаётся тонкий однородный слой на стекле;
• Из того же флакона можно провести ВПЧ-тест — двойная выгода из одного забора;
• Частота неинформативных мазков снижается до 1–2%;
• Жидкостная цитология стала стандартом скрининга в большинстве развитых стран.

2.3. Что выбрать

• Жидкостная цитология предпочтительнее по качеству и возможности совмещения с ВПЧ-тестом;²
• В российских женских консультациях по ОМС нередко проводится классический ПАП-тест — он также информативен при правильном заборе материала;
• В коммерческих лабораториях (Инвитро, Гемотест, Лаборатория Хеликс и др.) жидкостная цитология доступна.

Часть 3. ВПЧ и цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН)

3.1. Роль ВПЧ

• ВПЧ (вирус папилломы человека) — причина более 99% случаев рака шейки матки;³
• ВПЧ высокого онкогенного риска: типы 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 и другие — вызывают ЦИН и рак;
• ВПЧ 16 ответственен за около 50% рака шейки матки; ВПЧ 18 — ещё за 20%;
• ВПЧ низкого риска (типы 6 и 11) — вызывают остроконечные кондиломы, но не рак;³
• Большинство ВПЧ-инфекций (80–90%) самостоятельно элиминируются иммунной системой в течение 1–2 лет.

3.2. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН)

ЦИН (CIN — Cervical Intraepithelial Neoplasia) — предраковое состояние шейки матки. Степени прогрессирования:

• ЦИН I (CIN 1) — лёгкая дисплазия. Захватывает нижнюю треть эпителия. В 60–80% случаев регрессирует самостоятельно;³
• ЦИН II (CIN 2) — умеренная дисплазия. Захватывает нижние две трети. В 40–50% регрессирует, в 20–30% прогрессирует;
• ЦИН III (CIN 3) — тяжёлая дисплазия и карцинома in situ. Без лечения с высокой вероятностью переходит в рак;
• От ЦИН I до инвазивного рака — обычно 10–15 лет. Именно в этот период скрининг эффективен.

Часть 4. Расшифровка результатов цитологического мазка

4.1. Системы классификации

В России используются две системы описания результатов:

• Классификация по Папаниколау (I–V классы) — старая, постепенно вытесняется;⁴
• Классификация Бетесда (Bethesda System) — современная международная, более информативная;⁴
• В заключении могут использоваться обе или только одна — важно уточнить у врача.

4.2. Результаты по системе Бетесда

NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy):

• Норма. Признаков дисплазии или злокачественных клеток нет;⁴
• При нормальном ВПЧ-тесте → следующее обследование через 3–5 лет.

ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance):

• «Атипичные плоские клетки неопределённого значения»;⁴
• Промежуточный результат: что-то есть, но неясно что — норма или патология;
• Тактика: ВПЧ-тест. При отрицательном ВПЧ — повторить цитологию через 3 года. При положительном — кольпоскопия;
• Не требует немедленного паники — чаще всего воспаление или гормональные изменения, а не предрак.

LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion):

• «Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени»;⁴
• Соответствует ЦИН I — лёгкой дисплазии;
• В большинстве случаев регрессирует самостоятельно;
• Тактика: кольпоскопия для морфологической верификации.

HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion):

• «Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени»;⁴
• Соответствует ЦИН II–III — умеренной и тяжёлой дисплазии;
• Требует кольпоскопии и биопсии в кратчайшие сроки;
• При подтверждении — лечение (конизация, аблация).

AGC (Atypical Glandular Cells):

• «Атипичные железистые клетки»;⁴
• Требует более широкой диагностики — возможна патология цервикального канала или эндометрия;
• Тактика: кольпоскопия + биопсия эндоцервикса + при необходимости диагностическое выскабливание.

Malignant cells (злокачественные клетки):

• Признаки инвазивного рака шейки матки или другой злокачественной опухоли;⁴
• Экстренная консультация онкогинеколога.

Часть 5. Протоколы скрининга: кому и как часто

5.1. Россия: официальные рекомендации

По приказу МЗ РФ в рамках диспансеризации:

• Цитологический мазок — с 21 года (или с начала половой жизни) до 64 лет;⁵
• Кратность: 1 раз в 3 года при нормальных результатах;
• После 65 лет при трёх нормальных мазках подряд — скрининг прекращается;
• При аномальных результатах — индивидуальная тактика наблюдения.

5.2. Европейские рекомендации (ESGO/ESCGO)

• 21–29 лет: только цитология 1 раз в 3 года; ВПЧ-тест рутинно не назначается;⁵
• 30–65 лет: коскрининг (цитология + ВПЧ-тест) 1 раз в 5 лет — предпочтительный вариант; или только цитология 1 раз в 3 года;
• При отрицательном ВПЧ-тесте + NILM цитологии — следующее обследование через 5 лет;
• При положительном ВПЧ 16/18 — кольпоскопия независимо от цитологии.

5.3. Кому ПАП-тест делают чаще

• После лечения ЦИН II–III — контроль каждые 6–12 месяцев в течение 2–3 лет;⁵
• При ВИЧ-инфекции — 2 раза в первый год после диагностики, затем ежегодно;
• При иммуносупрессии (трансплантация, системные ГКС) — чаще по назначению врача;
• При предыдущем ASCUS или LSIL с положительным ВПЧ.

5.4. Кому ПАП-тест не нужен

• До 21 года (вне зависимости от начала половой жизни) — в большинстве международных протоколов;⁵
• После тотальной гистерэктомии (удаление матки с шейкой) без предшествующей ЦИН — скрининг не нужен;
• После 65 лет при трёх нормальных результатах подряд (и без истории ЦИН II+).

Часть 6. Как правильно подготовиться к мазку

6.1. Оптимальное время для сдачи

• Лучший период: с 5-го по 25-й день менструального цикла (не во время и не сразу после менструации);²
• Оптимально: середина цикла (10–18-й день) — минимум слизи, хорошая видимость зоны трансформации;
• При кровотечении — дождаться его прекращения;
• При воспалении влагалища или шейки — лучше сначала пролечить (воспалительные клетки затрудняют интерпретацию).

6.2. Что исключить перед мазком

• Половые контакты — за 48 часов до мазка;²
• Спринцевания — за 48 часов (смывают клетки с поверхности шейки);
• Вагинальные свечи, таблетки, гели, кремы — за 48–72 часа (изменяют клеточный состав);
• Тампоны — за 48 часов;
• Кольпоскопия или любые манипуляции на шейке матки — за 48–72 часа.

6.3. Что не влияет на результат

• Применение оральных контрацептивов — не влияет на цитологию;²
• ВМС (спираль) — не является противопоказанием;
• Лёгкое подмывание накануне — допустимо;
• Беременность — мазок берётся до 12 недель или назначается после родов.

Часть 7. Техника забора: от чего зависит достоверность

7.1. Критически важная зона забора

• Материал должен быть взят именно из зоны трансформации — места стыка плоского и цилиндрического эпителия;²
• У молодых женщин зона трансформации расположена снаружи, легко доступна;
• С возрастом и после родов — смещается внутрь цервикального канала; для её достижения необходима специальная щёточка (эндобраш);
• Если в мазке нет клеток цилиндрического эпителия — зона трансформации, вероятно, не захвачена → мазок может быть неинформативным.

7.2. Признаки хорошего препарата

• Достаточное количество клеток: не менее 8 000–12 000 клеток плоского эпителия;²
• Наличие клеток цилиндрического эпителия или метаплазированных клеток (подтверждение захвата зоны трансформации);
• Отсутствие более 75% клеток, скрытых кровью или воспалительными элементами;
• Неинформативный мазок (insufficient/inadequate) — показание для повторения через 2–4 недели.

7.3. Частые причины неинформативных мазков

• Взятие мазка во время менструации;²
• Активный воспалительный процесс в шейке матки;
• Нарушение правил подготовки (половой контакт накануне, вагинальные средства);
• Неправильная техника забора (не захвачена зона трансформации);
• Неправильная фиксация или хранение материала.

Часть 8. ВПЧ-тест: когда и зачем добавлять

8.1. Что определяет ВПЧ-тест

• ВПЧ-тест (ПЦР-диагностика) определяет наличие ДНК вируса папилломы человека высокого риска;³
• Генотипирование — дополнительно уточняет, какие именно типы присутствуют (16, 18 или «другие высокого риска»);
• При жидкостной цитологии — из того же флакона, без повторного забора;
• ВПЧ-тест у женщин до 25–30 лет — часто положительный, но транзиторный → нецелесообразен как скрининговый инструмент в молодом возрасте.³

8.2. Клинические сценарии коскрининга

• NILM + ВПЧ отрицательный: очень низкий риск рака в ближайшие 5 лет → следующее обследование через 5 лет;³
• NILM + ВПЧ 16/18 положительный: несмотря на нормальную цитологию — кольпоскопия через 6–12 месяцев;
• NILM + ВПЧ «другие» положительный: повторить коскрининг через 12 месяцев;
• LSIL + ВПЧ отрицательный: кольпоскопия не обязательна немедленно, но требует наблюдения;
• HSIL вне зависимости от ВПЧ: кольпоскопия и биопсия незамедлительно.

8.3. Ложноположительный ВПЧ-тест

• Положительный ВПЧ-тест — не диагноз и не приговор;³
• У большинства женщин ВПЧ очищается самостоятельно в течение 1–2 лет;
• Лечить ВПЧ-инфекцию как таковую препаратами — нет смысла (специфического противовирусного лечения ВПЧ не существует);
• Лечат не ВПЧ, а его последствия — ЦИН II–III — при наличии морфологически подтверждённых изменений.

Часть 9. Кольпоскопия и биопсия при аномальных результатах

9.1. Что такое кольпоскопия

Кольпоскопия — осмотр шейки матки под оптическим увеличением (×8–40) с обработкой раствором уксусной кислоты 3–5%:

• Уксусная кислота вызывает временное побеление (ацетобелый эффект) атипичных участков — визуальная «подсветка» дисплазии;⁴
• Дополнительно применяется тест Шиллера — обработка раствором Люголя: нормальный эпителий коричневеет, атипичный остаётся бесцветным;
• Процедура амбулаторная, занимает 15–20 минут, вызывает лёгкий дискомфорт;
• Позволяет прицельно взять биопсию из наиболее подозрительного участка.

9.2. Биопсия шейки матки

• Прицельная биопсия — кусочек ткани из подозрительного участка под контролем кольпоскопа;⁴
• Биопсия + гистологическое исследование — единственный метод, окончательно устанавливающий диагноз ЦИН или рака;
• Небольшое кровотечение и болезненность после биопсии — норма;
• Ограничения после биопсии: воздержание от полового контакта 7–10 дней, без бассейна и ванны.

9.3. Лечение ЦИН при подтверждении

• ЦИН I: как правило, наблюдение — 70–80% регрессируют самостоятельно за 1–2 года;⁴
• ЦИН II: при персистенции более 12–24 месяцев или у женщин старше 30 лет — лечение;
• ЦИН III: лечение обязательно — конизация шейки матки (иссечение конусовидного участка) или петлевая эксцизия (LEEP/LLETZ);
• После лечения: контрольная цитология + ВПЧ-тест через 6 месяцев, затем ежегодно в течение 2–3 лет.⁴

Часть 10. Мифы о ПАП-тесте

Часть 11. Особые ситуации

11.1. Мазок при беременности

• ПАП-тест при беременности безопасен;⁵
• Проводится на первом визите (до 12 недель) при отсутствии свежего результата;
• При аномальных результатах кольпоскопия возможна, но биопсия — только по строгим показаниям из-за риска кровотечения;
• Лечение ЦИН II–III при беременности откладывается до послеродового периода (рак шейки матки — исключение, требует немедленного участия онкогинеколога).

11.2. После гистерэктомии

• После тотальной гистерэктомии (удаление матки с шейкой) — цитологические мазки из влагалища не нужны при отсутствии истории ЦИН;⁵
• При субтотальной гистерэктомии (шейка матки сохранена) — скрининг продолжается по стандартной схеме;
• При гистерэктомии по поводу ЦИН III или рака — вагинальная цитология продолжается по решению онкогинеколога.

11.3. В постменопаузе

• Атрофические изменения эпителия в постменопаузе могут симулировать ASCUS;⁵
• При ASCUS в постменопаузе без предшествующей патологии — часто назначают курс вагинального эстриола, после которого повторяют мазок;
• Скрининг прекращают после 65 лет при трёх нормальных результатах и отсутствии ЦИН II+ в анамнезе.

Часть 12. Вакцинация против ВПЧ и её влияние на скрининг

12.1. Что меняет вакцина

• Вакцина Гардасил 9 защищает от ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 6, 11 — то есть от 90% ЦИН и 70–90% рака шейки матки;³
• Вакцина не защищает от всех онкогенных типов ВПЧ;
• Вакцина не лечит уже имеющуюся ВПЧ-инфекцию;³
• Поэтому вакцинированные женщины всё равно должны проходить регулярный цитологический скрининг.

12.2. Схема вакцинации

• Наиболее эффективна до начала половой жизни: оптимально 9–14 лет;³
• Применяется до 26–45 лет — чем позже, тем ниже эффект (вероятность уже имеющейся ВПЧ-инфекции выше);
• Схема: 2 дозы с интервалом 6 месяцев (до 15 лет); 3 дозы (после 15 лет) — 0, 2, 6 месяцев;
• В Национальный календарь прививок России включена с 2023 года для девочек 11–12 лет.

Часть 13. Практический план скрининга

Часть 14. Когда к гинекологу срочно

Сводная таблица: интерпретация результатов ПАП-теста

Таблица 1. Результаты цитологического мазка по системе Бетесда и тактика ведения

Примечание: АИС — аденокарцинома in situ. Тактика определяется гинекологом индивидуально с учётом возраста, ВПЧ-статуса и анамнеза.⁴

Заключение

ПАП-тест (цитологический мазок по Папаниколау) — один из наиболее успешных скрининговых тестов в истории медицины. Его массовое внедрение снизило смертность от рака шейки матки более чем на 70%. Принцип действия прост: выявить предраковые изменения — цервикальную интраэпителиальную неоплазию — за 10–15 лет до возможного развития рака и устранить их.

Современный протокол: с 21 года — цитология каждые 3 года; с 30 лет — коскрининг (цитология + ВПЧ-тест) каждые 5 лет при нормальных результатах. Жидкостная цитология предпочтительнее классического мазка — лучше качество препарата и возможность ВПЧ-тестирования из того же флакона.

Система Бетесда позволяет точно классифицировать результат: NILM — норма; ASCUS — требует уточнения; LSIL — наблюдение и кольпоскопия; HSIL — срочная кольпоскопия и биопсия. ASCUS и LSIL — не рак, и в большинстве случаев не предрак: ЦИН I регрессирует самостоятельно у 60–80% женщин. Лечения требуют только подтверждённые ЦИН II–III.

Положительный ВПЧ-тест — не приговор: 80–90% ВПЧ-инфекций элиминируются иммунной системой. Специфических противовирусных препаратов против ВПЧ не существует. Вакцинация Гардасил 9 защищает от 90% причин ЦИН — но не отменяет необходимость регулярного скрининга.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention. Geneva: WHO, 2013.
2. Sasieni P. et al. Benefit of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories. British Journal of Cancer. 2009;100(7):1123–1129.
3. Schiffman M. et al. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nature Reviews Disease Primers. 2016;2:16086.
4. Darragh T.M. et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2012;16(3):205–242.
5. Arbyn M. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology. European Journal of Cancer. 2020;139:125–141.
6. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки. Москва: РОАГ, 2020.
7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактических медицинских осмотров». Москва: МЗ РФ, 2021.
8. Nayar R., Wilbur D.C. (eds.) The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. 3rd edn. Berlin: Springer, 2015.
9. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological Agents: A Review of Human Carcinogens. Vol. 100B. Lyon: IARC, 2012.
10. Liverani C.A. et al. Liquid-based versus conventional cervical cytology: comparison in routine clinical setting and meta-analysis. European Journal of Cancer Prevention. 2006;15(1):51–55.
11. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Cervical Cancer Screening Guidelines. Atlanta: CDC, 2023.
12. Национальный институт онкологии США (NCI). Cervical Cancer Prevention — Health Professional Version. Bethesda: NCI, 2023.
13. Российское общество онкологов-гинекологов (РООАГ). Клинические рекомендации: Рак шейки матки. Москва: РООАГ, 2022.
14. Савельева Г.М. и др. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
15. Плеханова О.С. и др. Жидкостная цитология в скрининге рака шейки матки: опыт применения в России. Акушерство и гинекология. 2021;(5):154–161.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*