Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о заболевании, которое часто остаётся в тени более «громких» гинекологических диагнозов, но имеет огромное значение для женского здоровья — об эндометрите. Это воспаление слизистой оболочки полости матки — эндометрия. На первый взгляд тема кажется узкоспециальной, но на самом деле эндометрит — одна из главных «закулисных» причин бесплодия, неудачных попыток ЭКО, привычного невынашивания беременности, хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста. И при этом он крайне часто пропускается: классические симптомы у большинства пациенток с хроническим эндометритом стёртые или отсутствуют, и диагноз ставится поздно — когда уже накопились последствия.

Главная сложность темы — двойная природа эндометрита. Острый эндометрит — это бурное инфекционное заболевание с лихорадкой, болями, гнойными выделениями, часто после родов, абортов, гистероскопии. Здесь всё понятно: клиническая картина яркая, диагноз ставится быстро, лечение антибиотиками обычно успешное. А вот хронический эндометрит — совсем другая история. Он может тянуться годами, ничем не беспокоить, не давать ни лихорадки, ни обильных выделений, ни боли. Женщина чувствует себя нормально, идёт делать ЭКО — а беременность не наступает. Или беременности срываются на ранних сроках одна за другой. Или менструации становятся обильными и нерегулярными. И только при углублённом обследовании выясняется: причина — хронический эндометрит, который годами «тихо разрушал» нормальную работу эндометрия.

Особенно драматично складывается ситуация в репродуктологии. По современным исследованиям, у женщин с повторными неудачными попытками ЭКО (когда переносы качественных эмбрионов не приживаются) хронический эндометрит выявляется в 30-60% случаев. У женщин с привычным невынашиванием — у 40-50%. Это огромный пласт упущенной диагностики. А лечится хронический эндометрит относительно несложно — курс антибиотиков по правильно подобранной схеме плюс физиотерапия плюс восстановление нормальной микрофлоры. После лечения у многих женщин беременность наступает естественным путём или после новой попытки ЭКО.

Мы поговорим о том, что такое эндометрит, чем отличаются острая и хроническая формы. Подробно разберём причины: какие микроорганизмы вызывают воспаление, какие факторы повышают риск. Расскажем о симптомах — почему хронический эндометрит так часто пропускается, и какие сигналы должны насторожить женщину. Обсудим диагностику — что показывает УЗИ, зачем нужна гистероскопия, что такое биопсия эндометрия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, что такое плазматические клетки и почему их находят при хроническом эндометрите. Подробно поговорим о лечении и о практически важных нюансах — связи эндометрита с бесплодием, его роли в неудачных ЭКО, особенностях после родов и абортов. Объясним простыми словами все термины — эндометрий, миометрий, метроэндометрит, гематометра, синдром Ашермана, плазматические клетки, CD138-позитивные клетки. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое эндометрит и его виды

Прежде чем разбирать клинические особенности и лечение, важно понять, что именно представляет собой эндометрит и в чём принципиальная разница между его двумя формами.

1.1. Что такое эндометрий и как устроена стенка матки

Чтобы понимать суть эндометрита, нужно знать строение матки. Стенка матки состоит из трёх слоёв¹. Самый внутренний — это эндометрий, слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри. Именно эндометрий каждый месяц «готовится к беременности» — растёт, утолщается под действием эстрогенов, в его толще формируются железы и сосуды. Если беременность не наступает, верхний слой эндометрия отторгается и выходит наружу в виде менструации, а под ним остаётся базальный слой, из которого вновь вырастает функциональный слой в следующем цикле.

Под эндометрием находится миометрий — мощный мышечный слой, основная «масса» матки. Именно миометрий сокращается во время родов, изгоняя плод, и во время менструации, помогая отторжению эндометрия. Снаружи матка покрыта периметрием — тонкой серозной оболочкой (фактически — листком брюшины).

Эндометрий — необычная ткань. Это, пожалуй, единственная в человеческом организме слизистая, которая каждый месяц «обновляется» — теряет верхний слой и регенерирует заново. Это уникальное свойство обеспечивает удивительную способность к восстановлению, но и создаёт особую уязвимость: каждый месяц после менструации в полости матки есть «раневая поверхность» базального слоя, и в эти дни возможно восходящее проникновение инфекции из влагалища.

1.2. Что такое эндометрит — определение

Эндометрит — это воспаление эндометрия². По сути это означает, что в слизистой оболочке матки происходит воспалительный процесс — туда мигрируют клетки иммунной системы (лейкоциты, плазматические клетки), возникает отёк, нарушается нормальная структура и функция эндометрия. Воспаление может быть вызвано инфекцией (это бывает чаще всего) или, реже, неинфекционными причинами — например, реакцией на инородное тело (внутриматочную спираль, остатки плодного яйца после аборта).

Если воспаление переходит на миометрий, говорят о метроэндометрите или эндомиометрите. Если процесс распространяется ещё дальше — на маточные трубы, яичники, тазовую брюшину — это уже воспалительные заболевания органов малого таза в целом. Сам по себе изолированный эндометрит как бы «промежуточный» диагноз между чисто внутриматочной проблемой и распространённым тазовым воспалением.

1.3. Острый и хронический эндометрит — принципиальные различия

Самое важное в теме — понимать, что острый и хронический эндометрит — это фактически два разных заболевания со своими механизмами, проявлениями, диагностикой и лечением³.

Острый эндометрит — это бурное инфекционное воспаление, обычно после конкретного провоцирующего события: родов, кесарева сечения, аборта, выскабливания, установки внутриматочной спирали, гистероскопии. В полость матки попадают микроорганизмы (часто из влагалища или из крови), эндометрий ещё не готов к нормальной защите (раневая поверхность после процедуры или родов), и развивается выраженная воспалительная реакция. Клинически это проявляется обычным набором признаков острого воспаления: лихорадка, боли внизу живота, гнойные или гнойно-кровянистые выделения, иногда симптомы интоксикации. Диагноз обычно ставится быстро по клинической картине, лечение антибиотиками — стандартное, прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Хронический эндометрит — совсем другая история. Это вялотекущее, нередко малосимптомное воспаление эндометрия, которое может существовать месяцами и годами. У большинства пациенток нет ни лихорадки, ни болей, ни характерных выделений. Микроорганизмы в полости матки могут быть в небольших количествах, иногда — атипичные (микоплазмы, уреаплазмы, иногда специфические возбудители), часто это смешанная флора. Главная проблема — не острые симптомы, а нарушение нормальной функции эндометрия: его способности «принять» эмбрион, поддерживать беременность, нормально реагировать на гормональные стимулы. Поэтому хронический эндометрит часто проявляется не «болезнью» в обычном понимании, а проблемами с зачатием, ранними потерями беременности, неудачными ЭКО, нарушениями менструального цикла.

1.4. Главное правило

Часть 2. Острый эндометрит — детально

Начнём с более «классической» и понятной формы. Острый эндометрит — заболевание, развивающееся в конкретных предсказуемых ситуациях, имеющее яркую клиническую картину и хорошо лечащееся при своевременном обращении.

2.1. Когда чаще всего возникает острый эндометрит

Острый эндометрит почти всегда связан с конкретным «провоцирующим событием», нарушившим естественную защиту полости матки⁵. Самая частая ситуация — послеродовый период. После родов (как естественных, так и кесарева сечения) внутренняя поверхность матки фактически представляет собой большую раневую поверхность — место, где была прикреплена плацента. Эта раневая поверхность постепенно заживает в течение нескольких недель, но в этот период остаётся уязвимой к инфекции. Особенно высокий риск послеродового эндометрита при кесаревом сечении (риск в 5-10 раз выше, чем после естественных родов), при длительном безводном промежутке, при многократных влагалищных исследованиях в родах, при ручном обследовании полости матки, при оставшихся в матке частях плаценты или оболочек.

Послеродовый эндометрит — одна из главных причин послеродовых осложнений и материнской смертности во всём мире. К счастью, при своевременном выявлении и лечении в развитых странах он редко приводит к тяжёлым последствиям. В России частота послеродового эндометрита после естественных родов — 1-3%, после кесарева сечения — 10-20% без профилактических антибиотиков и 2-5% с правильной профилактикой.

Вторая по частоте причина — осложнения после абортов и выскабливаний. Любая внутриматочная процедура — будь то медикаментозный или хирургический аборт, выскабливание полости матки по поводу кровотечения или замершей беременности, удаление полипа, биопсия эндометрия — создаёт условия для возможного проникновения инфекции. Особенно опасны криминальные аборты, выполняемые в нестерильных условиях — они и сегодня, к сожалению, встречаются и могут давать тяжёлый эндометрит, метроэндометрит, иногда — септический шок.

Гистероскопия — это инструментальное исследование полости матки, о котором мы подробно говорили в одной из предыдущих статей подсерии. Сама процедура достаточно безопасна и обычно не вызывает эндометрита (риск менее 1%), но всё же существует. Особенно при лечебных гистероскопиях, связанных с удалением полипов, миом, рассечением спаек.

Внутриматочная спираль — медьсодержащая или гормональная — повышает риск эндометрита, но не так сильно, как часто думают. Современные данные показывают: повышенный риск есть только в первые 20 дней после установки, дальше риск не отличается от женщин без спирали. Если установка проводилась в стерильных условиях, и у женщины не было инфекций на момент установки, спираль безопасна.

Наконец, острый эндометрит может развиться после инфекций, передающихся половым путём, особенно гонореи и хламидиоза — эти микроорганизмы могут восходить из шейки матки в полость и вызывать воспаление. Реже эндометрит развивается «спонтанно» — без явного провоцирующего фактора, обычно у женщин с ослабленным иммунитетом или с другими хроническими гинекологическими проблемами.

2.2. Возбудители — кто вызывает воспаление

В отличие от многих других инфекций, эндометрит обычно — полимикробное заболевание⁶. Это значит, что воспаление вызывается не одним возбудителем, а сразу несколькими микроорганизмами, обычно в смешанной картине. Это особенно характерно для послеродового эндометрита, когда в полость матки попадает флора из влагалища — самые разные бактерии.

Среди главных «виновников» — аэробные бактерии: стрептококки (особенно стрептококки группы В при послеродовом эндометрите), стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, клебсиеллы. Анаэробные бактерии — бактероиды, превотеллы, пептострептококки, гарднереллы. Атипичные микроорганизмы — микоплазмы и уреаплазмы, особенно Mycoplasma genitalium и Ureaplasma parvum/urealyticum. Возбудители ИППП — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Изредка — вирусы (особенно цитомегаловирус, вирус простого герпеса), грибы (при выраженном иммунодефиците), туберкулёзная палочка (специфический туберкулёзный эндометрит).

Понимание полимикробной природы важно для выбора лечения — обычно нужны антибиотики широкого спектра, действующие и на аэробные, и на анаэробные микроорганизмы.

2.3. Клиническая картина острого эндометрита

Острый эндометрит обычно проявляется ярко и довольно типично⁷. Симптомы развиваются через несколько дней после провоцирующего события — обычно 2-7 дней после родов, аборта, операции.

Самый ранний и частый симптом — лихорадка. Температура поднимается до 38-39 °C, иногда выше, часто с ознобом. Это первый «сигнал тревоги» при послеродовом или послеабортном состоянии. Любой подъём температуры выше 37,5-38 °C на 2-7 день после родов или аборта — повод немедленно подумать об эндометрите.

Боли внизу живота — характерный симптом. Они обычно тянущие, иногда схваткообразные, могут отдавать в крестец, поясницу. Боли усиливаются при пальпации матки. Сама матка при осмотре болезненная, увеличенная в размерах, мягковатой консистенции — то есть «плохо сокращается», как должна сокращаться после родов или аборта.

Патологические выделения из половых путей — обильные, гнойные или гнойно-кровянистые, с неприятным запахом. После родов нормальные выделения (лохии) должны постепенно «светлеть» — становиться сначала кровянистыми, потом серозно-кровянистыми, потом серозными, и через 2-3 недели практически исчезать. Если этот процесс «останавливается» или, наоборот, выделения становятся обильнее, ярче, с неприятным запахом — это типичный признак эндометрита.

Общие симптомы интоксикации — слабость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, в тяжёлых случаях — спутанность сознания. В крови обычно — повышение лейкоцитов с сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, повышение С-реактивного белка.

Особо тяжёлая форма — септический эндометрит, переходящий в общий сепсис. При нём состояние ухудшается быстро: высокая постоянная лихорадка с ознобами, тахикардия, низкое давление, спутанность сознания, признаки полиорганной недостаточности. Это угрожающее жизни состояние, требующее экстренной реанимационной помощи и интенсивной антибактериальной терапии. К счастью, в современных условиях с грамотной профилактикой и лечением септический эндометрит встречается редко, но он остаётся одной из главных причин материнской смертности в мире.

Особняком стоит гематометра — состояние, при котором в полости матки скапливается кровь или гной из-за нарушения оттока. Часто это случается при стенозе цервикального канала после процедур на шейке матки, при выраженном спазме шейки, при остатках плодного яйца, закрывающих отток. Симптомы — нарастающие боли внизу живота, увеличение размеров матки, иногда лихорадка. Лечение — расширение цервикального канала и опорожнение полости матки, обычно гистероскопически.

2.4. Послеродовый эндометрит — особая ситуация

Послеродовый эндометрит заслуживает отдельного внимания, потому что это самая частая форма острого эндометрита и наиболее значимая для общественного здравоохранения⁸. Главная особенность послеродового эндометрита — он развивается у женщины, которая только что прошла серьёзное физиологическое испытание (роды), уставшей, часто кормящей грудью, занятой новорождённым. Симптомы могут быть «смазаны» этой общей ситуацией: молодая мама не всегда замечает, что у неё лихорадка, или связывает её с «приходом молока». Боли внизу живота воспринимаются как нормальные послеродовые ощущения. Выделения — как «лохии». В итоге эндометрит выявляется поздно, на стадии уже выраженного воспаления.

Главное правило: любая лихорадка более 38 °C, начиная со вторых суток после родов и в течение первых 6 недель — повод подумать о послеродовом эндометрите и немедленно обратиться к врачу. Это правило знают все акушеры-гинекологи, и каждой женщине, выписывающейся из роддома, об этом обычно говорят, но не всегда. Лучше прийти и зря — чем пропустить начинающееся воспаление.

Лечение послеродового эндометрита — антибиотики широкого спектра, действующие на аэробы и анаэробы (типичная схема — клиндамицин с гентамицином внутривенно, или другие комбинации). Обычно стационарное лечение, до купирования лихорадки и нормализации общего состояния. Кормление грудью при большинстве антибактериальных схем продолжается, но это зависит от конкретных препаратов и обсуждается с врачом.

2.5. Лечение острого эндометрита

Лечение острого эндометрита — это в первую очередь антибиотики⁹. Учитывая полимикробный характер инфекции, обычно назначается комбинация препаратов широкого спектра. В стационаре часто используются схемы на основе клиндамицина с аминогликозидом (гентамицином), цефалоспоринов 3-го поколения с метронидазолом, ингибитор-защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Препараты вводят обычно внутривенно — для быстрого достижения нужной концентрации. После стихания острых симптомов и нормализации температуры переходят на пероральные формы.

Длительность лечения — обычно 7-14 дней. При послеродовом эндометрите без осложнений — до купирования симптомов плюс 24-48 часов нормальной температуры. При более тяжёлых формах с распространением воспаления — дольше.

Помимо антибиотиков, в комплексе лечения — обеспечение оттока содержимого матки (особенно при наличии остатков плодного яйца после аборта, частей плаценты после родов). Если такие остатки выявляются на УЗИ, проводят их удаление — обычно вакуум-аспирацию или выскабливание под контролем гистероскопии. Без удаления остатков любые антибиотики окажутся бесполезными — это будет «лечение на фоне сохраняющегося источника инфекции».

Симптоматическая терапия — снижение температуры жаропонижающими средствами, обезболивающие, инфузионная терапия при выраженной интоксикации. Физиотерапия в острый период обычно не применяется — её подключают уже на этапе выздоровления, чтобы улучшить местное кровообращение и способствовать восстановлению эндометрия.

В целом прогноз острого эндометрита при правильном лечении благоприятный. Большинство пациенток выздоравливают за 1-2 недели. Но без лечения или при неполном лечении возможно несколько неблагоприятных сценариев. Первый — переход в хроническую форму, о чём подробно ниже. Второй — распространение инфекции на маточные трубы и яичники с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза, спаек, риска бесплодия. Третий — генерализация инфекции с сепсисом, угрозой жизни. Поэтому острый эндометрит — это не та ситуация, при которой можно «потерпеть» или лечиться самостоятельно.

Часть 3. Хронический эндометрит — детально

Это самая важная и при этом самая сложная часть темы. Хронический эндометрит — заболевание, которое не диагностируют там, где должны, и часто диагностируют там, где не нужно. Разберёмся подробно.

3.1. Что такое хронический эндометрит на клеточном уровне

Хронический эндометрит — это длительно существующее воспаление эндометрия, при котором классические признаки острого воспаления отсутствуют, но в ткани сохраняется характерная клеточная картина¹⁰. На что обращают внимание гистологи и патологи, изучающие биоптат эндометрия?

Главный признак — наличие плазматических клеток в строме эндометрия. Плазматические клетки — это разновидность зрелых лимфоцитов, специализированных на выработке антител. В норме их в эндометрии практически нет. Если в биоптате эндометрия выявляются плазматические клетки, это очень специфический признак хронического воспаления.

Современные методы позволяют выявлять плазматические клетки с высокой точностью с помощью иммуногистохимического исследования с маркером CD138 (другое название — синдекан-1). Это белок на поверхности плазматических клеток, который при специальной окраске «подсвечивает» их в препарате эндометрия. Метод значительно повысил точность диагностики хронического эндометрита: раньше плазматические клетки иногда «не замечали» при обычной микроскопии, особенно если их было немного.

Помимо плазматических клеток, при хроническом эндометрите выявляются и другие изменения: повышенное количество лимфоцитов и макрофагов в строме, дисхронизация развития эндометрия (когда железистый эпителий и строма «не соответствуют» друг другу или фазе цикла), изменения сосудов, иногда — характерные фиброзные изменения, нарушения экспрессии рецепторов гормонов.

Все эти изменения нарушают нормальную функцию эндометрия. В норме эндометрий должен «приготовиться» к возможной имплантации эмбриона — стать рецептивным, то есть способным «принять» зародыш и обеспечить его развитие. При хроническом воспалении эта рецептивность нарушена. Эмбрион не может нормально прикрепиться, или прикрепляется, но не получает адекватной поддержки, и беременность прерывается на ранних сроках.

3.2. Причины хронического эндометрита

Хронический эндометрит может возникнуть несколькими путями¹¹. Первый — это исход недолеченного острого эндометрита. Если женщина перенесла острый эндометрит (после родов, аборта, гистероскопии) и лечение было неполным или преждевременно прерванным, острое воспаление может стихнуть, но в эндометрии останется вялотекущий хронический процесс.

Второй путь — длительное персистирование «слабых» инфекций. Многие микроорганизмы, не способные вызвать бурного острого воспаления, могут долго существовать в эндометрии, поддерживая хроническую воспалительную реакцию. Это часто микоплазмы, уреаплазмы, иногда хламидии, кишечная флора (E. coli, энтерококки), стрептококки разных групп, лактобактерии в нетипичном составе.

Третий путь — хронический дисбиоз половых путей. У женщины с длительным бактериальным вагинозом, частыми вагинитами, повторяющимися ИППП флора влагалища может постепенно колонизировать и полость матки, вызывая хроническое воспаление. Особенно важно это понимать в контексте подготовки к ЭКО: если у женщины хронический бактериальный вагиноз, разумно его пролечить до начала программы — это часть профилактики хронического эндометрита.

Четвёртый путь — длительное наличие „чужеродного“ объекта в полости матки. Это могут быть остатки плодного яйца или плаценты после аборта или родов, не удалённые полностью; внутриматочная спираль (особенно медьсодержащая, при длительном ношении и при наличии других факторов риска); внутриматочные синехии (спайки) с очагами хронического воспаления вокруг них; полипы эндометрия и хронический эндометрит часто сопутствуют друг другу.

Пятый — специфические инфекции: туберкулёзный эндометрит (встречается редко, но в определённых группах риска — у мигрантов из эндемичных регионов, у иммунокомпрометированных лиц), актиномикоз (особенно у длительных пользователей внутриматочной спирали), вирусные эндометриты (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

Шестой — идиопатический хронический эндометрит, когда конкретный возбудитель не выявляется, но гистологические признаки воспаления есть. Это не редкость, и говорит о том, что современные методы выявления возбудителей всё ещё несовершенны.

3.3. Клиническая картина хронического эндометрита

Это самая «коварная» особенность темы: у большинства женщин с хроническим эндометритом нет ярких симптомов¹². Они не чувствуют себя больными. Они не приходят к гинекологу с жалобами «у меня воспаление». Часто они приходят с совершенно другими проблемами, и хронический эндометрит выявляется уже в процессе углублённого обследования.

Какие жалобы всё же возможны? Нарушения менструального цикла — обычно в виде обильных или удлинённых менструаций, иногда — межменструальных кровянистых выделений, иногда — наоборот, скудных менструаций. Это связано с тем, что воспалённый эндометрий не может нормально пройти все стадии цикла — рост, секреторную трансформацию, нормальное отторжение. Хронические тазовые боли — тупые, ноющие, в нижних отделах живота и пояснице, часто усиливающиеся перед менструацией и во время неё. Эти боли часто принимают за «обычную» дисменорею или связывают с другими причинами. Болезненность при половом акте — особенно при глубоком проникновении. Серозные или слизисто-гнойные выделения — обычно небольшие, постоянные, иногда с лёгким неприятным запахом, не реагирующие на стандартные курсы лечения.

Но всё это, повторюсь, бывает не у всех. У многих пациенток никаких субъективных жалоб нет вообще. Они идут к гинекологу не из-за «болезни», а из-за репродуктивных проблем: невозможность забеременеть, повторные потери беременности, неудачные попытки ЭКО. И только при углублённом обследовании выясняется, что причина — хронический эндометрит.

3.4. Связь с бесплодием и потерями беременности

Это, пожалуй, самая важная практически и наиболее активно изучаемая сторона хронического эндометрита¹³. Если посмотреть на современные исследования последних 10-15 лет, видна чёткая картина: хронический эндометрит — частая, но недодиагностируемая причина различных нарушений репродуктивной функции.

У женщин с привычным невынашиванием беременности (2 и более последовательных выкидышей на ранних сроках) хронический эндометрит выявляется в 30-60% случаев — в зависимости от методов диагностики и характеристик группы. То есть очень часто. Механизм понятен: воспалённый эндометрий не может нормально поддерживать имплантировавшийся эмбрион, и беременность срывается на 6-10 неделях, иногда раньше.

У женщин с повторными неудачными попытками ЭКО (когда переносы качественных эмбрионов раз за разом не приводят к беременности) хронический эндометрит выявляется в 30-60% случаев. Это огромный пласт «упущенных диагнозов»: пара тратит огромные деньги и эмоциональные силы на программы ЭКО, а первичная проблема — невыявленный хронический эндометрит — остаётся не пролеченной.

У женщин с бесплодием неясного происхождения (когда основные обследования не выявляют причины) хронический эндометрит выявляется в 15-50% случаев.

После лечения хронического эндометрита у многих женщин ситуация существенно улучшается. По разным исследованиям, частота наступления беременности у женщин с привычным невынашиванием после лечения эндометрита повышается в 2-3 раза по сравнению с нелеченными пациентками. Эффективность ЭКО при пролеченном эндометрите тоже значительно выше. Поэтому современные репродуктологи включают тест на хронический эндометрит в стандартный алгоритм обследования женщин с проблемами зачатия и невынашивания.

3.5. Сравнительная таблица

Таблица 1. Острый и хронический эндометрит — главные различия

Часть 4. Диагностика эндометрита

Диагностика острой и хронической форм эндометрита различается принципиально, поэтому разберём отдельно.

4.1. Диагностика острого эндометрита

С острым эндометритом обычно всё проще¹⁴. Клиническая картина яркая, диагноз ставится на основании анамнеза (недавние роды, аборт, операция), жалоб (лихорадка, боли, патологические выделения), осмотра (болезненная увеличенная матка, гнойные выделения из цервикального канала), общеклинических анализов (лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение С-реактивного белка).

УЗИ органов малого таза дополняет картину: оно может показать увеличение матки, расширение её полости, неоднородное содержимое (кровь, гной, остатки тканей при эндометрите после родов или аборта), утолщение эндометрия. УЗИ — важное исследование, особенно для решения вопроса о наличии остатков плодного яйца, которые нужно удалить.

Микробиологическое исследование — посев материала из полости матки или цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам. Это помогает выбрать или скорректировать антибиотикотерапию. Также проводят посев крови при подозрении на сепсис.

В большинстве случаев острого послеродового или послеабортного эндометрита диагноз ясен по клинике, и лечение начинают эмпирически (то есть антибиотиками широкого спектра, не дожидаясь результатов посева), а потом корректируют по результатам.

4.2. Диагностика хронического эндометрита — особый разговор

С хроническим эндометритом всё гораздо сложнее. Поскольку клинические симптомы либо отсутствуют, либо стёртые и неспецифические, обычная клиническая оценка для диагноза недостаточна. Нужны специальные методы.

УЗИ органов малого таза может дать определённые подсказки¹⁵. Признаки, заставляющие подумать о хроническом эндометрите: неоднородная структура эндометрия, гиперэхогенные включения (отложения солей кальция, «кальцинаты»), нечёткие границы эндометрия и миометрия, асимметричное утолщение эндометрия, расширение полости матки, спайки внутри полости. Однако УЗИ — далеко не точный метод диагностики хронического эндометрита. У многих пациенток с подтверждённым хроническим эндометритом картина на УЗИ нормальная или малоинформативная. Поэтому нормальное УЗИ не исключает диагноз.

Гистероскопия — мы уже обсуждали этот метод в одной из предыдущих статей подсерии¹⁶. При хроническом эндометрите врач при гистероскопии может видеть характерные изменения: микрополипоз (мелкие выросты слизистой), стромальный отёк (придающий эндометрию «бледный» вид с гиперемированными участками), очаговую или диффузную гиперемию слизистой, иногда — внутриматочные спайки. Эти изменения называют «гистероскопическими признаками хронического эндометрита». Однако и здесь не всё однозначно: у части пациенток с подтверждённым гистологически хроническим эндометритом картина гистероскопии нормальная, и наоборот, у части пациенток с «подозрительной» гистероскопией гистология не подтверждает диагноз. Поэтому гистероскопия — важный, но не основной диагностический метод.

Главный метод диагностики хронического эндометрита — биопсия эндометрия с гистологическим исследованием¹⁷. Биопсия может проводиться разными способами: пайпель-биопсия (тонким гибким инструментом без расширения цервикального канала, амбулаторно), биопсия в ходе гистероскопии (под визуальным контролем, с возможностью прицельно взять материал из подозрительных участков), традиционное диагностическое выскабливание (более травматичный метод, сейчас применяется реже).

Полученный материал отправляется на исследование. Современный стандарт — не просто обычная гистология, а гистологическое исследование с иммуногистохимическим определением CD138-позитивных клеток. Метод выявляет плазматические клетки в строме эндометрия — главный гистологический признак хронического эндометрита. Если в препарате обнаруживаются плазматические клетки (обычно учитывают наличие более 5 плазматических клеток на 10 полей зрения при большом увеличении, хотя пороговые значения немного различаются в разных лабораториях), диагноз хронического эндометрита подтверждается.

Без иммуногистохимии плазматические клетки могут быть незамечены — особенно если их немного. Поэтому при подозрении на хронический эндометрит (особенно у пациенток с невынашиванием, неудачными ЭКО) обязательно нужно настаивать на иммуногистохимическом исследовании с CD138. Просто «обычная гистология» не покажет.

Когда лучше всего проводить биопсию? Оптимально — в середине секреторной фазы цикла, примерно на 21-26 день при 28-дневном цикле (то есть «лютеиновое окно», когда эндометрий должен быть максимально подготовлен к имплантации). В это время лучше всего видны нарушения рецептивности и характерные клеточные изменения.

4.3. Микробиологическая диагностика

Помимо гистологии, полезно понимать, какие именно микроорганизмы поддерживают воспаление в эндометрии¹⁸. Это помогает выбрать более направленную антибиотикотерапию. Используются разные методы.

ПЦР-диагностика — выявление ДНК конкретных возбудителей в материале из полости матки. Это включает классические возбудители ИППП (хламидии, гонококки, трихомонады), атипичные микроорганизмы (микоплазма гениталиум, уреаплазмы), иногда — расширенные панели на десятки возбудителей. ПЦР высокочувствительна и специфична, особенно полезна для выявления тех микроорганизмов, которые трудно вырастить на стандартных средах.

Бактериологический посев — выращивание бактерий на питательных средах с определением чувствительности к антибиотикам. Информативен, но требует времени (несколько дней) и не выявляет «трудно растущие» микроорганизмы.

Современные методы анализа микробиоты — например, на основе секвенирования генов рибосомной РНК — позволяют оценить общую картину микробного сообщества в полости матки. Эти методы пока в основном применяются в исследованиях, но постепенно входят в клиническую практику.

Важно понимать: примерно у 30-40% пациенток с подтверждённым по гистологии хроническим эндометритом конкретного возбудителя не выявляется. Это не означает, что диагноз неправилен — это говорит о том, что наши методы выявления всё ещё несовершенны, и что хронический эндометрит может поддерживаться не только классическими «инфекционными» механизмами.

Часть 5. Лечение эндометрита

Подходы к лечению острого и хронического эндометрита принципиально различаются, поэтому разберём отдельно.

5.1. Лечение острого эндометрита

Острый эндометрит лечится в стационаре, особенно при выраженных симптомах и при послеродовой форме¹⁹. Основа лечения — антибиотики широкого спектра действия, обычно внутривенно.

Классические схемы антибиотикотерапии острого эндометрита включают комбинации, действующие и на аэробную, и на анаэробную флору. Самая известная и эффективная — клиндамицин с гентамицином внутривенно. Клиндамицин активен против анаэробов и большинства грамположительных аэробов, гентамицин — против грамотрицательных аэробов. Эта комбинация остаётся «золотым стандартом» лечения послеродового эндометрита уже несколько десятилетий.

Другие используемые схемы — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат внутривенно, цефалоспорины 3-го поколения с метронидазолом, карбапенемы при тяжёлых случаях или подозрении на резистентность.

При подтверждении конкретного возбудителя (например, гонококка, хламидии) терапия корректируется с учётом чувствительности.

Длительность стационарной антибиотикотерапии — обычно до полного купирования лихорадки плюс 24-48 часов нормальной температуры. После этого пациентка обычно переводится на пероральные формы антибиотиков, общая длительность курса — 7-14 дней.

Помимо антибиотиков — обязательное обеспечение оттока содержимого матки. Если на УЗИ выявляются остатки плодного яйца (после аборта) или плаценты (после родов), они должны быть удалены, обычно вакуум-аспирацией или гистероскопически. Без удаления источника инфекции антибиотики неэффективны.

Симптоматическая терапия — снижение температуры (парацетамол, ибупрофен), обезболивание, инфузионная терапия при выраженной интоксикации. Для лучшего сокращения матки иногда применяют утеротонические препараты (окситоцин). В тяжёлых случаях — реанимационная поддержка.

После острого периода важна реабилитация — физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез, лазеротерапия) для улучшения местного кровообращения и предотвращения формирования спаек, восстановление микрофлоры влагалища, наблюдение для своевременного выявления возможного перехода в хроническую форму.

5.2. Лечение хронического эндометрита

Лечение хронического эндометрита — более тонкая задача²⁰. Поскольку симптомы стёртые или отсутствуют, главные ориентиры эффективности — гистологическое подтверждение исчезновения плазматических клеток и (при репродуктивных проблемах) восстановление способности к беременности.

Основа лечения — антибиотики, но выбор препаратов и длительность курсов отличаются от острого эндометрита. Лечение амбулаторное, препараты пероральные.

При выявлении конкретных возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) лечение проводится по протоколам для этих инфекций. Например, при выявлении Mycoplasma genitalium — азитромицин или джозамицин длительным курсом, иногда с заменой на моксифлоксацин при резистентности. При хламидиозе — доксициклин 7-10 дней или азитромицин.

При неспецифическом хроническом эндометрите без выявленного конкретного возбудителя используются эмпирические схемы. Часто это доксициклин (тетрациклин широкого спектра, активный против многих внутриклеточных возбудителей) в течение 10-14 дней. Альтернативы — макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин), иногда фторхинолоны. В некоторых случаях используются комбинации антибиотиков.

После курса антибиотиков — обязательное восстановление микрофлоры. Это применение пробиотиков (вагинально и внутрь), коррекция бактериального вагиноза при его наличии, нормализация микрофлоры кишечника (которая тоже влияет на гинекологическое здоровье).

Физиотерапия — важная часть лечения хронического эндометрита. Используются магнитотерапия, электрофорез, лазерное лечение, ультразвуковая терапия. Эти методы улучшают местное кровообращение в области матки, способствуют восстановлению эндометрия, уменьшают воспаление. Физиотерапия обычно проводится курсами по 10-15 процедур, иногда повторяется через несколько месяцев.

Иммуномодуляция — спорный, но используемый в российской практике подход. Применяются разные препараты — интерфероны, индукторы интерферона, иммуноактивные средства. Доказательная база для иммуномодуляторов при хроническом эндометрите неоднозначная, и в международных руководствах эти подходы не входят в основу терапии. В российской практике их применяют достаточно часто.

Гормональная поддержка может использоваться для восстановления нормального цикла эндометрия. Это может быть циклическая гормонотерапия (эстрогены и прогестины по фазам цикла) или комбинированная гормональная контрацепция курсом несколько месяцев — для «отдыха» эндометрия и его последующего восстановления.

Внутриматочное введение препаратов — некоторые специализированные центры используют введение антибиотиков или специальных растворов прямо в полость матки при гистероскопии или с помощью специальных катетеров. Эти подходы изучаются.

После завершения лечения обязателен контроль — повторная биопсия эндометрия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Если плазматические клетки исчезли — лечение эффективно. Если сохраняются — нужна корректировка терапии. Контроль обычно проводится через 1-3 месяца после окончания курса.

5.3. Особенности лечения у женщин, планирующих беременность

Когда женщина планирует беременность (естественную или через ЭКО), лечение хронического эндометрита имеет особые акценты²¹. Главная цель — не просто «убрать воспаление», а восстановить рецептивность эндометрия — его способность к нормальной имплантации эмбриона.

Подход обычно комплексный. Антибиотики по выявленному или эмпирическому варианту. Физиотерапия. Восстановление микрофлоры. Иногда — гормональная подготовка эндометрия. Контрольная биопсия. И только после подтверждения эффективности лечения — попытка зачатия (естественная или через ЭКО).

В программах ЭКО при подтверждённом хроническом эндометрите перенос эмбриона обычно откладывают до излечения. Это может занять несколько месяцев, что для пары часто тяжело эмоционально. Но без устранения причины перенос будет с большой вероятностью неудачным, и это лишь продлит общее ожидание беременности и приумножит расходы.

Многие репродуктологи сегодня рассматривают тест на хронический эндометрит как стандартное обследование перед программой ЭКО, особенно у пациенток с предыдущими неудачными попытками или с факторами риска (история эндометрита, абортов, выскабливаний, ИППП, длительного ношения внутриматочной спирали).

Часть 6. Главные мифы и опасные заблуждения

Вокруг эндометрита накопилось много заблуждений — особенно вокруг хронической формы. Разберём главные.

Часть 7. Когда нужно обращаться к врачу

Острый эндометрит — состояние, требующее быстрой реакции. Хронический — обычно плановой работы, но тоже не терпит игнорирования.

Часть 8. Пошаговый план — что делать при подозрении на эндометрит

Подведём практические итоги. Что делать конкретно в разных ситуациях, связанных с эндометритом.

Заключение

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки полости матки (эндометрия) — заболевание, имеющее две принципиально разные формы: острую и хроническую. Острый эндометрит — бурное инфекционное воспаление с лихорадкой, болями, гнойными выделениями, обычно развивающееся после конкретного провоцирующего события — родов, аборта, гистероскопии, установки внутриматочной спирали. Хронический эндометрит — вялотекущий процесс, часто бессимптомный, проявляющийся в основном репродуктивными проблемами: невозможностью забеременеть, повторными потерями беременности, неудачными попытками ЭКО.

Острый эндометрит — самая частая его форма — связана с послеродовым периодом и осложнениями после абортов и выскабливаний. Клиническая картина яркая: лихорадка 38-39 °C, боли внизу живота, гнойные или гнойно-кровянистые выделения, симптомы интоксикации. Возбудители обычно полимикробные — аэробы и анаэробы, иногда возбудители ИППП. Диагноз ставится по клинической картине, дополняется УЗИ (выявляет увеличение матки, неоднородное содержимое полости, остатки тканей) и анализами крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка). Лечение — антибиотики широкого спектра внутривенно (классическая схема — клиндамицин с гентамицином), обычно стационарно, плюс удаление остатков плодного яйца или плаценты при их наличии. Особо тяжёлая форма — септический эндометрит с угрозой жизни, требует реанимационной помощи.

Хронический эндометрит — недодиагностируемая, но чрезвычайно частая причина репродуктивных проблем. У женщин с привычным невынашиванием беременности выявляется в 30-60% случаев, с повторными неудачными ЭКО — в 30-60%, с бесплодием неясного происхождения — в 15-50%. Главная диагностическая особенность — наличие плазматических клеток в строме эндометрия, выявляемых по иммуногистохимическому маркеру CD138. Обычная гистология часто их пропускает — поэтому при подозрении на хронический эндометрит обязательно нужна именно иммуногистохимия. Возбудители — часто атипичные (микоплазмы, уреаплазмы), смешанная флора, в 30-40% случаев конкретный возбудитель не выявляется. Клиническая картина обычно стёртая или бессимптомная — может быть нарушение менструального цикла, хронические тазовые боли, болезненность при половом акте, серозно-гнойные выделения, но всё это далеко не у всех.

Диагностика хронического эндометрита — это в основном биопсия эндометрия (пайпель-биопсия, гистероскопическая биопсия) с гистологическим исследованием и иммуногистохимическим определением CD138-позитивных клеток. Проводится в середине секреторной фазы цикла (21-26 день при 28-дневном цикле). УЗИ и гистероскопия дают дополнительные данные, но не заменяют биопсию. Параллельно — расширенное микробиологическое исследование: ПЦР на ИППП и атипичные микроорганизмы, бактериологический посев.

Лечение острого эндометрита: антибиотики широкого спектра внутривенно в стационаре (клиндамицин с гентамицином, ингибитор-защищённые пенициллины, цефалоспорины с метронидазолом), длительность 7-14 дней; удаление остатков тканей при их наличии; симптоматическая терапия; реабилитация после острого периода (физиотерапия, восстановление микрофлоры).

Лечение хронического эндометрита: антибиотики направленные при выявленных возбудителях (доксициклин, джозамицин, азитромицин, моксифлоксацин) или эмпирические при отсутствии конкретного возбудителя; физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез, лазер); восстановление микрофлоры (пробиотики, лечение бактериального вагиноза); при необходимости — гормональная поддержка эндометрия. Обязательный контроль повторной биопсией через 1-3 месяца. При сохранении плазматических клеток — повторный курс с другими препаратами. У женщин, планирующих беременность, лечение должно быть полностью завершено с подтверждённой эффективностью до попытки зачатия. После адекватного лечения у 70-90% пациенток плазматические клетки исчезают; у многих наступает беременность естественным путём или существенно повышается успешность ЭКО.

Главные идеи: эндометрит — серьёзное заболевание, требующее квалифицированной помощи; острый и хронический эндометрит — фактически разные болезни с разными подходами; при репродуктивных проблемах обязательно искать хронический эндометрит; обычный мазок не выявляет эндометрит — нужна биопсия эндометрия; иммуногистохимия с CD138 — современный стандарт диагностики; лихорадка после родов или аборта — повод немедленно обратиться к врачу; не лечите самостоятельно «народными» или нестандартными методами; хронический эндометрит лечится, при правильном комплексном подходе; обязателен контроль эффективности повторной биопсией; до программы ЭКО разумно проверить на хронический эндометрит, особенно при предыдущих неудачах; «профилактические курсы антибиотиков» всем подряд после родов или абортов не нужны; спираль не обязательно вызывает эндометрит, при правильной установке безопасна.

При появлении тревожных симптомов — лихорадки после родов или аборта, признаков сепсиса, сильных болей внизу живота с гнойными выделениями, гематометры — обращайтесь немедленно. Современная гинекология имеет очень эффективные подходы и к острой, и к хронической форме эндометрита. Главное — не игнорировать сигналы организма, обращаться к специалистам, проходить полноценное обследование и лечение. В наших следующих статьях гинекологической подсерии мы продолжим разговор о других важных темах — миоме матки, эндометриозе, гиперпластических процессах эндометрия, инфекциях, передающихся половым путём, и других.

Источники

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
2. Buzzaccarini G., Vitagliano A., Andrisani A. et al. Chronic endometritis and altered embryo implantation: a unified pathophysiological theory from a literature systematic review. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 2020; 37(12): 2897–2911.
3. Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R. et al. Chronic endometritis due to common bacteria is prevalent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment. Reproductive Sciences, 2014; 21(5): 640–647.
4. Kitaya K., Matsubayashi H., Yamaguchi K. et al. Chronic Endometritis: Potential Cause of Infertility and Obstetric and Neonatal Complications. American Journal of Reproductive Immunology, 2016; 75(1): 13–22.
5. Brunham R.C., Gottlieb S.L., Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. New England Journal of Medicine, 2015; 372(21): 2039–2048.
6. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
7. Mackeen A.D., Packard R.E., Ota E. et al. Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015; 2015(2): CD001067.
8. Wong A.W., Rosh A.J. Postpartum Infections. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024.
9. Smaill F.M., Grivell R.M. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014; 2014(10): CD007482.
10. Bayer-Garner I.B., Korourian S. Plasma cells in chronic endometritis are easily identified when stained with syndecan-1. Modern Pathology, 2001; 14(9): 877–879.
11. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I. et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2018; 218(6): 602.e1–602.e16.
12. Park H.J., Kim Y.S., Yoon T.K., Lee W.S. Chronic endometritis and infertility. Clinical and Experimental Reproductive Medicine, 2016; 43(4): 185–192.
13. Vitagliano A., Saccardi C., Noventa M. et al. Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility, 2018; 110(1): 103–112.e1.
14. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Эндоскопия в гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 320 с.
15. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R. et al. Endometrial micropolyps at fluid hysteroscopy suggest the existence of chronic endometritis. Human Reproduction, 2005; 20(5): 1386–1389.
16. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R. et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertility and Sterility, 2008; 89(3): 677–684.
17. Liu Y., Chen X., Huang J. et al. Comparison of the prevalence of chronic endometritis as determined by means of different diagnostic methods in women with and without reproductive failure. Fertility and Sterility, 2018; 109(5): 832–839.
18. Moreno I., Codoñer F.M., Vilella F. et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016; 215(6): 684–703.
19. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Рахматулина М.Р. и др. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 624 с.
20. Cicinelli E., Trojano G., Mastromauro M. et al. Higher prevalence of chronic endometritis in women with endometriosis: a possible etiopathogenetic link. Fertility and Sterility, 2017; 108(2): 289–295.e1.
21. Johnston-MacAnanny E.B., Hartnett J., Engmann L.L. et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertility and Sterility, 2010; 93(2): 437–441.
22. Sharkey D.J., Tremellen K.P., Jasper M.J. et al. Seminal fluid induces leukocyte recruitment and cytokine and chemokine mRNA expression in the human cervix after coitus. Journal of Immunology, 2012; 188(5): 2445–2454.
23. Vitagliano A., Cialdella M., Cicinelli R. et al. Association between Endometriosis and Chronic Endometritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Personalized Medicine, 2022; 12(8): 1338.
24. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с.
25. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
26. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 64 с.
27. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. Гинекологическая эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 416 с.
28. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: современные подходы к диагностике и лечению. Гинекология, 2012; 14(3): 12–15.
29. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Цахилова С.Г. Послеродовый эндометрит: современные подходы к диагностике и лечению. Акушерство и гинекология, 2017; (10): 49–54.
30. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*