Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим об одном из самых распространенных гинекологических заболеваний – миоме матки. Вы узнаете, что собой представляет миома матки, почему она возникает, какие существуют виды этой доброкачественной опухоли (то есть не раковой опухоли), какие симптомы она вызывает и как ее диагностируют. Мы также подробно обсудим современные методы лечения миомы – от медикаментозной терапии до инновационных малотравматичных процедур (например, эмболизации маточных артерий и лапароскопических операций). Отдельно затронем важную тему влияния миомы на беременность и зачатие. Каждый медицинский термин по ходу текста мы постараемся объяснить простыми словами, чтобы статья была понятна всем.

Итак, приступим!

Часть 1. Что такое миома матки

Миома матки – это доброкачественная (не злокачественная) опухоль, которая развивается из мышечного слоя стенки матки. Другие названия этого состояния – лейомиома или фибромиома, что отражает его происхождение из мышечной и соединительной ткани. Проще говоря, миома – это узел плотной ткани в стенке матки, который возникает из-за неконтролируемого разрастания одной мышечной клетки. К счастью, миома почти никогда не превращается в рак. Ранее существовал миф, что миоматозный узел может «озлокачествляться», но современные врачи опровергают это – злокачественная опухоль матки (саркома) развивается обычно из других клеток и крайне редко встречается у женщин с миомой (менее 1 случая на 1000)¹. Иными словами, наличие миомы не повышает риск рака матки.

Миома относится к числу самых распространенных женских заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, миома матки обнаруживается у приблизительно 30–35% женщин репродуктивного возраста (то есть у каждой третьей) и еще чаще у женщин старшего возраста – вплоть до 45% к периоду менопаузы (прекращения менструаций)². Есть данные, что если учитывать все маленькие и бессимптомные узлы, фактическая распространенность миомы может достигать 70–80% у женщин к 50 годам². Иными словами, две из трех женщин в мире к моменту наступления менопаузы имели или имеют миоматозные узлы. Таким образом, миома – чрезвычайно частое явление, и столкнуться с ним может практически каждая женщина.

Отдельно отметим, что маточная миома – это гормонально зависимая опухоль. Рост миоматозных узлов стимулируется женскими половыми гормонами – в первую очередь эстрогеном и прогестероном. Об этом свидетельствует ряд фактов: миомы обычно появляются у женщин репродуктивного возраста, когда уровень этих гормонов высок, могут увеличиваться при беременности (когда гормональный фон особенно сильный), и часто перестают расти или даже уменьшаются после наступления менопаузы¹, когда уровень эстрогенов резко падает. Таким образом, гормоны играют ключевую роль в поведении миомы.

Часть 2. Причины и факторы риска развития миомы

Почему возникает миома матки? Точный ответ на этот вопрос до конца не известен современной медицине. Считается, что образование миоматозного узла – процесс многофакторный: он может быть связан и с гормональными влияниями, и с генетическими причинами¹. Проще говоря, конкретную единственную причину, «виновную» в появлении миомы, обычно найти нельзя. Однако врачи выделяют ряд факторов риска, которые повышают вероятность развития миомы матки.

Перечислим основные предрасполагающие факторы:

• Возраст. Миома чаще встречается у женщин после 30–35 лет и особенно в возрастной группе 40–50 лет, перед менопаузой¹. В молодом возрасте (до 20 лет) миома почти не бывает, а после наступления менопаузы существующие узлы обычно перестают расти.
• Наследственность. Если у вашей близкой родственницы (матери или бабушки) была миома, риск возникновения этого заболевания у вас выше среднего примерно в три раза¹. Иными словами, генетическая предрасположенность играет значимую роль.
• Гормональные нарушения. Избыток эстрогенов (женских гормонов) при недостатке прогестерона может создавать условия для роста узлов. Например, раннее менархе (ранее начало месячных) или, по некоторым данным, напротив, очень позднее наступление первой менструации, могут указывать на дисбаланс, повышающий риск миомы².
• Отсутствие беременностей и родов. У женщин, ни разу не рожавших, миомы встречаются несколько чаще. Каждая беременность, заканчивающаяся родами, и период грудного вскармливания дают длительную «передышку» от менструальных циклов, что может умеренно снижать суммарное гормональное влияние за жизнь.
• Избыточная масса тела. Ожирение и лишний вес повышают риск развития миомы примерно в 2–3 раза¹. Жировая ткань сама по себе влияет на гормональный фон (в ней синтезируются эстрогены), поэтому у полных женщин вероятность миомы больше.
• Особенности питания. Диета с большим количеством красного мяса (например, говядины, свинины) и переработанных мясных продуктов связана с повышенным риском миомы. Напротив, обилие зелени и свежих овощей в рационе может оказывать защитный эффект и несколько снижать вероятность возникновения миоматозных узлов¹. Так что принципы здорового питания важны не только для фигуры, но и для профилактики гормональных нарушений.
• Перенесенные гинекологические заболевания. Хронические воспаления матки и придатков (например, эндометрит – воспаление слизистой матки) также называют среди факторов, способных запускать рост узлов². Повторные аборты и выскабливания (травмирование стенок матки) могут спровоцировать структурные изменения в миометрии – мышечном слое матки, что в дальнейшем способно привести к образованию миомы². Эти связи до конца не доказаны, но прослеживаются статистически.
• Стресс и экологические факторы. Хронический стресс, перенапряжение, а также некоторые внешние факторы (например, воздействие ксеноэстрогенов – химических веществ, похожих на гормоны) обсуждаются учеными как возможные участники формирования миомы. Хотя прямой причинно-следственной связи может не быть, общая забота о здоровье и психологическом благополучии никогда не будет лишней.

Важно понимать, что наличие одного или нескольких из этих факторов риска не означает неизбежного развития миомы. У многих женщин с перечисленными факторами миома не появляется, и наоборот, узлы нередко находят у тех, у кого вроде бы не было никаких очевидных предрасполагающих условий. Тем не менее, знание о факторах риска полезно: если у вас, к примеру, отягощена наследственность или имеются гормональные нарушения, стоит более внимательно относиться к профилактическим осмотрам.

Часть 3. Виды миомы матки (классификация)

Миоматозные узлы могут располагаться в разных частях матки. Именно по локализации узлов обычно классифицируют виды миомы. Различают следующие основные типы:

• Интрамуральная (межмышечная, интерстициальная) миома. В этом случае узел растет в толще мышечной стенки матки, то есть внутри миометрия. Это наиболее распространенный вариант – по разным данным, около половины всех миом являются интрамуральными. Проще говоря, такой узел как бы «встроен» в стенку матки и равномерно ее утолщает.
• Субсерозная (подсерозная) миома. Узел расположен снаружи матки, ближе к внешней серозной оболочке, и растет в сторону брюшной полости. Подсерозные узлы как бы выпячиваются на наружной поверхности матки. Они могут иметь широкое основание или даже тонкую ножку, соединяющую их с маточной стенкой. Если узел «на ножке» – это означает, что диаметр основания гораздо меньше диаметра самого узла. В редких случаях подсерозный узел на ножке может отрастать настолько, что соединяется с маткой тонким перешейком и способен даже перекручиваться (что чревато острым болевым синдромом – об этом позже).
• Субмукозная (подслизистая) миома. В данном случае узел растет в сторону полости матки, под слизистой оболочкой (эндометрием). Подслизистые миомы встречаются реже (около 10–15% случаев)³, но именно они чаще всего дают выраженные симптомы. Такой узел выпячивается в полость матки, иногда на ножке, и может деформировать эту полость. Если субмукозная миома на длинной ножке, она способна даже пролабировать (выйти) через шейку матки во влагалище – тогда врачи образно называют ее «рождающимся узлом».
• Шеечная миома. Здесь узел развивается в области шейки матки (нижней части матки, которая соединяется с влагалищем). Локализация в шейке встречается нечасто – большая часть миом возникает в теле матки – но возможна.
• Межсвязочная (интралигаментарная) миома. Редкий вариант, когда узел растет между связками, поддерживающими матку в малом тазу. Такая миома может находиться вне самого тела матки, в толще широких маточных связок.

На практике врач при обследовании определяет расположение каждого узла и относит его к одной из этих категорий. Нередко у одной пациентки обнаруживается сразу несколько миоматозных узлов разного типа – такая ситуация называется множественная миома матки (в отличие от одиночного узла). Например, могут одновременно присутствовать интрамуральные узлы в стенке матки и один субмукозный, выходящий в полость. В клинической практике множественная миома встречается довольно часто.

Важно упомянуть, что от расположения миомы во многом зависят симптомы и подход к лечению. Интрамуральные и подсерозные узлы часто долго остаются небольшими и могут не вызывать жалоб, особенно если их размер невелик – примерно половина всех миом протекает бессимптомно³. Подслизистые же узлы, даже небольшие, скорее всего проявятся нарушениями менструального цикла или проблемами с беременностью, потому что они деформируют внутреннюю полость матки. Мы подробнее поговорим о симптомах в следующем разделе.

Для полноты картины добавим, что помимо классификации по расположению, врачи также описывают миому по размерам узлов (малые, средние, большие миомы) и по тому, насколько увеличена матка. Размеры крупной миомы часто принято сравнивать с размерами матки при беременности (в неделях). Например, можно услышать диагноз «миома размером 8 недель» – это означает, что матка увеличилась так же, как увеличивается к 8-недельной беременности. Самые большие миомы могут достигать гигантских размеров – описаны казуистические случаи, когда опухоль весила десятки килограммов³, хотя сейчас, конечно, до такого стараются не доводить и удаляют узлы намного раньше.

Часть 4. Симптомы и признаки миомы матки

Клинические проявления миомы матки очень вариабельны. У некоторых женщин миоматозные узлы никак себя не выдают – особенно это касается небольших интрамуральных или подсерозных миом. Считается, что примерно каждая вторая миома протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре или ультразвуковом исследовании³. Однако в других случаях миома может вызвать ряд характерных симптомов, о которых важно знать.

Наиболее типичные признаки миомы матки связаны с нарушением менструальной функции и с давлением узлов на соседние органы. Перечислим основные жалобы, которые могут возникать при этом заболевании:

• Обильные и длительные менструации. Миома нередко проявляется усилением менструальных кровотечений. Менструации становятся более обильными, продолжаются дольше обычного, могут появляться межменструальные кровянистые выделения. Медицинский термин для очень сильных длительных месячных – меноррагия, в результате которой может развиваться анемия (малокровие, снижение уровня гемоглобина в крови). Особенно часто меноррагии возникают при подслизистых узлах, которые раздражают и увеличивают площадь слизистой оболочки матки³. Женщина может замечать, что вынуждена чаще менять гигиенические средства, ее беспокоят слабость, головокружения – это признаки возможной анемии на фоне кровопотери.
• Боли внизу живота. Боли при миоме обычно носят ноющий или спастический характер и локализуются в нижней части живота, иногда отдавая в поясницу. Чаще всего болезненные спазмы совпадают с менструацией (это называется дисменорея – болезненные месячные). Миома, особенно интрамуральная, может усиливать менструальные спазмы из-за того, что нарушается нормальная сократимость матки. Крупные узлы также могут вызывать постоянное ощущение тяжести, давления в тазу. Резкая внезапная боль возникает редко – например, при осложнении в виде перекрута ножки подсерозного узла или при его некрозе (омертвении) вследствие нарушенного кровоснабжения³. Такие ситуации требуют неотложной медицинской помощи.
• Чувство давления на соседние органы. По мере роста узлы, особенно подсерозные на внешней стороне матки, могут давить на окружающие органы. Если миома расположена ближе к передней стенке матки, она может сдавливать мочевой пузырь – тогда появляются учащенное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения пузыря, частые ночные позывы. При давлении миомы на задней стенке матки на прямую кишку возможны хронические запоры, ощущение переполненного кишечника. Такие симптомы чаще возникают при крупных миомах.
• Увеличение живота. Очень большие миоматозные узлы способны визуально увеличить размеры живота. Женщина может заметить, что талия выросла, хотя общий вес тела остался прежним. Плотная опухоль в матке при значительных размерах создаёт эффект «беременного» живота. Конечно, такие случаи сейчас редкость, но при отсутствии лечения миома может достигать размеров, сопоставимых с поздними сроками беременности.
• Болевые ощущения при половом акте. Если узел расположен низко (например, шеечная миома) или имеет большие размеры, половая жизнь может сопровождаться дискомфортом и болью (диспареунией). Также возможна боль после интимной близости, связанная с тем, что опухоль механически травмируется.
• Проблемы с фертильностью. Миома матки может влиять на способность женщины забеременеть и выносить беременность, хотя это случается не всегда. В большинстве случаев миоматозные узлы, особенно небольшие и расположенные снаружи матки, не приводят к бесплодию. Однако подслизистые миомы могут мешать прикреплению эмбриона в полости матки и становятся причиной невынашивания (выкидышей)². Также множественные крупные узлы могут деформировать полость матки и затруднять зачатие. Стоит подчеркнуть, что абсолютное большинство женщин с миомой успешно беременеют и рожают – бесплодие непосредственно из-за миомы встречается довольно редко (по оценкам, миома является единственной причиной бесплодия лишь в 1–2% случаев). Тем не менее, при сочетании миомы с бесплодием врачи обычно рекомендуют удаление узла, если он деформирует маточную полость – это повышает шансы на наступление беременности.

Подведем итог: миома матки может никак не проявляться или вызывать разнообразные симптомы – от обильных месячных и анемии до хронических тазовых болей и проблем с мочеиспусканием. Подобная симптоматика не является уникальной только для миомы – многие другие заболевания (эндометриоз, кисты яичников, аденомиоз) могут давать схожие жалобы. Поэтому при появлении указанных проблем важно обратиться к врачу для обследования и уточнения диагноза.

Часть 5. Диагностика миомы матки

Диагностика миомы матки, как правило, не представляет больших трудностей и проводится амбулаторно (в женской консультации или клинике). Путь к обнаружению миомы часто начинается с обычного визита к гинекологу. При гинекологическом осмотре врач может отметить увеличенную и бугристую (неравномерную) матку. Пальпируя через влагалище, доктор иногда прощупывает округлые плотные узлы или общее увеличение размеров матки, несоответствующее норме. Размеры матки при миоме, как упоминалось ранее, нередко сравнивают со сроком беременности – например, “матка, как при 8-недельной беременности”. Однако точно определить наличие и расположение узлов при ручном осмотре сложно, поэтому следующим шагом становится инструментальное исследование.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – основной и самый информативный метод диагностики миомы матки. Это безопасный и безболезненный метод визуализации, при котором с помощью высокочастотных звуковых волн создается изображение внутренних органов. При УЗИ органов малого таза миома обнаруживается как округлый участок измененной эхогенности (иначе говоря, участок ткани, отличающийся по плотности от нормальной мышечной стенки матки)³. Узлы обычно имеют четкие контуры; врач УЗИ измеряет их размеры, определяет локализацию (в стенке, ближе к полости или снаружи матки) и количество. Для более точной диагностики часто применяют трансвагинальное УЗИ – датчик вводится во влагалище, что позволяет получить детальное изображение матки и даже самых маленьких узелков. УЗИ также помогает оценить состояние яичников, эндометрия и исключить другие патологии.

В ряде случаев, особенно при подозрении на очень крупные или нетипичные опухоли, может потребоваться дополнительная визуализация с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ – это метод получения послойных снимков органов с помощью сильного магнитного поля. При миоме МРТ применяется для уточнения сложности случая: она точно показывает размер и положение узлов, помогает отличить миому от других образований (например, от опухоли яичника)³. МРТ чаще назначается, когда планируется сложная органосохраняющая операция или эмболизация, чтобы заранее детально картировать узлы.

Другие методы визуализации применяются реже. Например, рентгенологические методы могут быть задействованы в виде гистеросальпингографии – это исследование, при котором в полость матки вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки. Гистеросальпингография обычно используется в диагностике причин бесплодия: она позволяет проверить проходимость маточных труб и выявляет дефекты полости матки, в том числе субмукозные миомы, если они деформируют полость. Похожий метод – соногистерография (она же синоним: гистеросонография): в матку вводят немного стерильного физиологического раствора через катетер, и делают ультразвуковое сканирование. Жидкость расширяет полость и позволяет лучше разглядеть внутренний рельеф – так выявляют мелкие узлы под слизистой. Эти методы особенно полезны, если женщина с миомой планирует беременность или жалуется на бесплодие – они помогают оценить форму полости матки.

Для прямой визуализации внутренней поверхности матки применяется гистероскопия. Гистероскопия – это малоинвазивная эндоскопическая процедура, при которой врач вводит через влагалище и шейку матки тонкий оптический прибор – гистероскоп – и может осмотреть полость матки изнутри. Гистероскопия позволяет увидеть субмукозный узел, если он есть, оценить состояние эндометрия. Обычно эту процедуру совмещают с лечением: например, небольшой подслизистый узел можно сразу же удалить инструментами через гистероскоп (этот метод лечения мы обсудим далее).

Наконец, в диагностике миомы могут быть полезны лабораторные анализы. Конечно, анализ крови не «покажет» наличие миомы, но назначается при соответствующих симптомах. Например, если у пациентки обильные месячные, доктор выпишет общий анализ крови – проверить уровень гемоглобина, нет ли анемии из-за хронической кровопотери.^{4 1} Также могут проверить уровень железа, чтобы выяснить, не развилась ли железодефицитная анемия. При подозрении на гормональные нарушения проводят исследования крови на гормоны (эстрогены, прогестерон, гормоны щитовидной железы) – это поможет исключить другие причины симптомов. В целом же, главный способ подтвердить диагноз миомы – это увидеть узел посредством визуализационных методов, преимущественно УЗИ.

Резюмируя, диагностика миомы матки опирается на данные гинекологического осмотра и результатов визуализационных исследований, прежде всего ультразвука. В случае сомнений или подготовке к сложному лечению могут применяться МРТ, гистероскопия и другие методы. Правильно и своевременно поставленный диагноз помогает выбрать оптимальный метод лечения, о чем речь пойдет в следующей части.

Часть 6. Современные методы лечения миомы матки

Подход к лечению миомы матки определяется индивидуально и зависит от множества факторов. Врач учитывает размеры и расположение узлов, выраженность симптомов, возраст пациентки и ее планы относительно беременности. Главное разделение методов терапии – консервативное (медикаментозное) лечение и хирургическое вмешательство. Также существуют современные малоинвазивные процедуры, позволяющие лечить миому без классической операции. Рассмотрим все по порядку.

6.1. Консервативное (медикаментозное) лечение

Консервативное лечение миомы направлено на сдерживание роста узлов, уменьшение их размеров и коррекцию симптомов, но, как отмечают специалисты, полностью вылечить миому одними лекарствами, к сожалению, невозможно². Дело в том, что когда прием препаратов прекращается, узлы зачастую снова начинают расти. Тем не менее, медикаментозная терапия играет важную роль, особенно у относительно молодых пациенток, желающих сохранить детородную функцию, и у тех, у кого миома вызывает умеренные симптомы без необходимости срочной операции.

Наблюдение (выжидательная тактика). Если миома небольших размеров, узлы одиночные и бессимптомные, врачи могут предложить динамическое наблюдение без активного лечения⁴. Такой подход возможен, когда опухоль не мешает нормальной жизни и нет признаков злокачественности или быстрого роста. Пациентке нужно будет регулярно (например, раз в 6–12 месяцев) проходить контрольное УЗИ и посещать гинеколога, чтобы следить за поведением миомы. Многие миомы растут очень медленно или вообще не увеличиваются годами, а после менопаузы способны даже уменьшиться. При наблюдении важно сразу обратиться к врачу, если появятся новые жалобы (усиление кровотечений, боли и т.д.). Выжидательная тактика не означает бездействие – это взвешенное решение контролировать ситуацию без лишнего вмешательства.

Гормональная терапия. Поскольку рост миомы зависит от гормонов, логично использовать лекарства, которые меняют гормональный фон. Цель такой терапии – либо остановить стимулирующее влияние эстрогенов, либо смягчить симптомы (например, уменьшить кровопотерю). Вот основные варианты гормонального лечения миомы:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – то есть противозачаточные таблетки с невысокими дозами эстрогена и прогестина. Ранее существовало опасение, что прием гормональных контрацептивов может ускорять рост миомы, но исследования показали, что низкодозированные КОК не вызывают роста узлов¹. Более того, они помогают стабилизировать менструальный цикл и снизить менструальную кровопотерю. Поэтому женщинам с небольшими миомами и обильными месячными нередко назначают противозачаточные таблетки – это облегчает симптомы. Аналогично могут использоваться инъекции депо-прогестерона (например, препарат Депо-Провера) – они подавляют овуляцию и уменьшают кровотечения.
• Внутриматочная гормональная спираль. Специальная ВМС (внутриматочная спираль) с левоноргестрелом – например, спираль Мирена – устанавливается в полость матки и постепенно выделяет небольшие дозы гестагенного гормона. Эта локальная гормонотерапия не убирает миому, но значительно снижает менструальные кровотечения¹ и тем самым борется с анемией. Спираль действует до 5 лет и одновременно предохраняет от нежелательной беременности. Ее применение возможно, если полость матки не слишком деформирована узлами (при субмукозной миоме поставить спираль может быть трудно).
• Препараты группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ). Это сильнодействующие гормональные средства, которые вызывают временную менопаузу в организме. Агонисты ГнРГ (например, лекарство лейпрорелин, широко известное как Люкрин Депо или Диферелин) блокируют цикл выработки половых гормонов, приводя к резкому снижению эстрогенов. В результате миомы начинают уменьшаться в размерах, менструации прекращаются и уровень гемоглобина восстанавливается.^{4 1} Однако у этих препаратов есть серьезные побочные эффекты, напоминающие симптомы менопаузы: приливы жара, потливость, перепады настроения, снижение плотности костей (остеопороз при длительном применении). Поэтому агонисты ГнРГ применяют обычно не больше 3–6 месяцев подряд.^{4 1} Чаще их назначают перед операцией – например, чтобы уменьшить узлы перед миомэктомией, что облегчит проведение операции и снизит кровопотерю. Также такие препараты могут использоваться у женщин в преддверии менопаузы, чтобы «дотянуть» до естественного климакса и избежать операции – после наступления менопаузы миома уже не будет расти.
• Антагонисты ГнРГ (новые препараты). В последние годы появились лекарства, которые тоже блокируют действие гормонов гипофиза, но по-другому (антагонисты вместо агонистов). Примеры – релуголикс, элаголикс. Они принимаются внутрь в таблетках и могут снижать интенсивность менструальных кровотечений при миоме⁴. Эти средства можно принимать дольше (до 1–2 лет) под защитой добавления малых доз эстрогена и прогестина (так называемая «терапия возврата», чтобы смягчить побочные действия)⁴. Антагонисты ГнРГ – довольно дорогие и пока не получили столь широкого применения, как инъекции-агонисты, но это перспективное направление консервативной терапии без хирургии.
• Прочие гормональные препараты. В прошлом для лечения миомы пробовали использовать чистые прогестагены (например, Дюфастон, который является аналогом прогестерона). Однако исследование показали, что прогестероновые препараты не останавливают рост миомы и могут даже ускорять его у некоторых пациенток³. Поэтому от их применения при миоме сейчас во многом отказались. Тем не менее, в определенных ситуациях врач может назначить коротким курсом прогестерон или аналог, например, чтобы скорректировать сопутствующую гиперплазию эндометрия. Также для уменьшения менструальной боли и кровотечений иногда используют нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен) и антифибринолитики. Пример последнего – транексамовая кислота, препарат, который принимают в дни особо сильных месячных, чтобы снизить кровопотерю – он препятствует разрушению сгустков крови и тем самым уменьшает кровотечение³. Транексамовая кислота не влияет на сами узлы, но помогает справиться с симптомом.

Важно подчеркнуть: медикаментозная терапия дает временный эффект. После отмены гормональных препаратов менструальный цикл восстанавливается, и миома зачастую возвращается к прежним размерам в течение месяцев. Поэтому консервативное лечение либо используется как этап перед операцией (подготовить узел к удалению), либо у женщин ближе к менопаузе, либо для тех, кто категорически хочет избежать хирургии и готов мириться с некоторыми рисками. Если же миома вызывает серьезные симптомы, сильно растет или мешает наступлению беременности, зачастую требуется более радикальное вмешательство, о котором далее.

6.2. Хирургическое лечение (операции при миоме)

Хирургическое вмешательство при миоме матки остается основным методом радикального лечения, особенно при выраженных симптомах. Суть операций состоит либо в удалении только миоматозных узлов с сохранением матки, либо (в тяжелых случаях) в удалении всей матки целиком. В последние десятилетия гинекология сделала большой шаг вперед: если раньше при симптомной миоме почти всегда делали гистерэктомию (полное удаление матки), то сейчас все чаще удается обойтись органосохраняющими операциями³. Рассмотрим основные виды хирургического лечения:

• Миомэктомия – это операция по удалению миоматозных узлов при сохранении матки. Другими словами, хирург «вылущивает» узлы, вырезает только опухолевые образования, а мышечную стенку матки ушивает. Миомэктомия – предпочтительный метод для женщин, которые хотят сохранить фертильность (планируют беременность), а также для тех, кто желает оставить матку по личным соображениям. Проведение миомэктомии возможно несколькими способами:
  • Полостная (лапаротомная) операция. Традиционный метод, когда выполняется разрез на брюшной стенке (похожий на разрез при кесаревом сечении) и хирург получает прямой доступ к матке. Это необходимо, если узлов много или они очень большие. После такой операции требуется пребывание в стационаре и восстановление несколько недель.
  • Лапароскопическая миомэктомия. Это малоинвазивная эндоскопическая операция, при которой доступ к матке осуществляется через несколько небольших разрезов (обычно 3 прокола по 5–10 мм). В брюшную полость вводится лапароскоп – тонкая трубка с камерой – и специальные инструменты. Хирург видит изображение на экране и удаляет узлы через маленькие отверстия. Лапароскопия подходит для субсерозных и некоторых интрамуральных миом ограниченного размера. Преимущества метода – меньше травма тканей, более короткая реабилитация, быстрый возврат к обычной жизни (через 1–2 недели). В 29-й больнице, интервью с врачом из которой мы цитировали, отмечают, что эндоскопические миомэктомии уже давно стали рутинными и позволяют многим женщинам сохранить матку².
  • Гистероскопическая миомэктомия. Этот метод используется для удаления субмукозных (подслизистых) узлов. Через влагалище и цервикальный канал вводится гистероскоп с инструментом, и узел, выступающий в полость матки, срезается и удаляется через цервикальный канал. Гистероскопическая резекция позволяет удалить миому, не делая никаких разрезов на животе – все манипуляции проходят через естественный путь. Обычно так удаляют небольшие (до 3–4 см) субмукозные узлы. Процедура мало травматична; восстановление быстрое, хотя может потребоваться временная госпитализация на 1 день.

  После миомэктомии у женщины сохраняется возможность беременности. Более того, если причиной бесплодия или невынашивания была субмукозная миома, то после ее удаления шансы на успешную беременность существенно возрастают. Однако следует знать: миомэктомия не гарантирует, что новые узлы не появятся в будущем. Миома может рецидивировать (возникать снова), особенно если в организме сохраняется повышенный гормональный фон. Тем не менее, повторные узлы обычно растут медленно, и молодая женщина выигрывает время для рождения детей. В редких случаях при глубоком расположении узлов и их удалении естественные роды могут быть затруднены, и тогда последующая беременность заканчивается кесаревым сечением (например, если рубец на матке после миомэктомии большой)¹. Но такие ситуации обсуждаются индивидуально.

• Гистерэктомия – это операция по удалению всей матки. Гистерэктомия является самым радикальным методом лечения миомы и единственным способом гарантированно избавиться от проблемы навсегда (потому что больше нет органа, где она возникает)¹. К гистерэктомии прибегают, если:
  • Миома достигла очень больших размеров (матка более 12 недель беременности) либо присутствует огромное количество узлов по всей матке.
  • Узлы растут очень быстро, и есть подозрение на злокачественную природу или высокий риск осложнений.
  • Кровотечения настолько сильные, что вызывают тяжелую анемию, и другие методы не помогают.
  • Женщина уже реализовала детородную функцию (не планирует беременностей) и желает радикально решить проблему.

  Удаление матки может проводиться через разрез на животе (при больших размерах) или влагалищным доступом (если матка относительно небольшая). Также возможно выполнение гистерэктомии лапароскопически, включая робот-ассистированные варианты – тогда разрезы минимальны. В ходе операции по показаниям могут удалить не только матку, но и шейку матки (тотальная гистерэктомия) и/или яичники. В большинстве случаев яичники стараются сохранить, если женщина моложе 45–50 лет, чтобы не вызывать искусственную менопаузу. Удаление матки – большая операция, требующая нескольких недель на восстановление¹. Однако порой это действительно оправдано: например, у женщин в перименопаузе с гигантской множественной миомой гистерэктомия избавляет от всех связанных проблем и предупреждает рецидивы. Важно отметить: после удаления матки женщина уже не сможет иметь детей, поэтому к этому методу прибегают либо по жизненным показаниям, либо по желанию самой пациентки после завершения репродуктивных планов.

• Другие хирургические методы. Существуют также дополнительные технологии хирургического лечения миомы, которые применяются реже. Например, эндометрическая абляция – при этой процедуре разрушают слизистую оболочку матки, чтобы остановить маточные кровотечения (может использоваться у женщин близких к менопаузе с множественными мелкими миомами, когда основная проблема – кровотечение). Абляция эндометрия делается с помощью лазера, электрокоагуляции, радиоволн и пр. Она снижает или полностью останавливает менструации, но беременность после такой процедуры не рекомендуется¹. Другой метод – миолиз: при лапароскопии в узел вводят иглу-электрод и разрушает его ткань током или замораживанием¹. Миолиз сейчас применяется редко, уступая место более современным подходам (таким как эмболизация или фокусированный ультразвук).

Следует упомянуть, что в лечении миомы выбор тактики – очень ответственный момент. Современные рекомендации всё больше смещаются в сторону органосохраняющих и малоинвазивных вмешательств, особенно для женщин молодого возраста. Абсолютные показания к хирургии (то есть ситуации, когда операция необходима) включают: очень большие размеры матки (>12 недель беременности), быстрый рост узла, сильные кровотечения с анемией, подслизистые узлы, нарушающие работу организма, или некроз узла². В этих случаях откладывать нельзя – операция спасает здоровье, а иногда и жизнь (например, при некрозе есть риск тяжелого перитонита – воспаления брюшины). В менее острых ситуациях решение об операции принимается совместно врачом и пациенткой, с учётом всех «за» и «против».

6.3. Эмболизация маточных артерий (ЭMA)

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – один из самых современных и эффективных нехирургических методов лечения миомы матки. Эта процедура относится к эндоваскулярным вмешательствам, то есть проводится через сосуды, без разреза матки. Суть метода: перекрыть кровоток через артерии, питающие миому, чтобы узлы лишились крови и уменьшились в размерах³.

Как происходит эмболизация: под местной анестезией врач через небольшой прокол на бедре вводит тонкий катетер в бедренную артерию. Под рентгеновским контролем (ангиография) катетер проводятся по сосудам вплоть до маточных артерий – тех самых, которые снабжают кровью матку и, соответственно, миоматозные узлы. Затем через катетер вводятся специальные эмболизирующие частицы – крошечные шарики из биосовместимого материала. Эти микрочастицы попадают в мелкие сосуды, питающие миому, и закупоривают их, словно пробки. Кровоснабжение узлов прекращается, и опухолевая ткань начинает отмирать (происходит асептический некроз узла). По сути, миома превращается в рубцовую соединительную ткань, которая со временем значительно сокращается в объеме³.

Эмболизация обычно занимает от 30 минут до 1 часа. Все это время пациентка в сознании, может ощущать только небольшое тепло или легкую боль, когда частицы входят в сосуды (это признак ишемии узлов, что ожидаемо). После процедуры еще несколько часов или сутки могут сохраняться тянущие боли внизу живота – это так называемый постэмболизационный синдром, связанный с прекращением кровотока в матке. Для облегчения боли применяются анальгетики. Госпитализация, как правило, минимальна: часто ЭМА выполняется по принципу «one day surgery» (однодневный стационар), и уже на следующий день женщину отпускают домой³. Полное восстановление занимает считанные дни, особенно по сравнению с полноценной операцией.

Какие преимущества дает ЭМА: во-первых, она позволяет сохранить матку, избежав операции. Для многих пациенток это крайне важно, особенно если планируется беременность или просто психологически тяжело расставаться с органом. Во-вторых, малоинвазивность – нет большого наркоза, разрезов, швов; минимальный риск инфекций и осложнений. В-третьих, универсальность: при множественной миоме с узлами в разных местах эмболизация влияет сразу на все узлы (часто при множественных миомах хирургическая операция бывает сложной). Доказано, что после ЭМА объем миоматозных узлов сокращается на 50-60% и более в течение нескольких месяцев, а симптомы (кровотечения, боли, давление) значительно уменьшаются³. Более 90% женщин после эмболизации не нуждаются в дополнительном лечении миомы в ближайшие годы.

Конечно, как и у любого метода, у ЭМА есть показания и ограничения. Лучшие кандидаты для эмболизации – женщины с симптомными миомами (обильные месячные, анемия, боли, давление), которые не планируют беременность в ближайшем будущем¹. Хотя матка остается и у многих после ЭМА наступает нормальная беременность, гарантировать сохранность фертильности на 100% сложно – иногда эмболизация может привести к нарушению функции яичников (особенно у женщин старше 40, близких к менопаузе) или проблемам с плацентарным кровообращением при беременности. Поэтому, если главная цель – рождение ребенка, выбор между миомэктомией и ЭМА делается индивидуально. Эмболизация не проводится, если подозревается злокачественный процесс (она не лечит саркому), при некоторых аномалиях сосудов или аллергии на рентгенконтраст. Также субмукозные узлы на ножке лучше удалить гистероскопически, чем эмболизировать.

В целом же, ЭМА зарекомендовала себя как высокоэффективный метод. В России ее применяют с начала 2000-х годов, и сейчас эта процедура включена в клинические рекомендации по лечению миомы. После эмболизации маточные артерии частично восстанавливают проходимость для нормальной ткани матки, а вот узлы уже не рецидивируют – они гибнут. Благодаря этому риск повторного роста миомы после ЭМА минимальный¹. Таким образом, эмболизация дает шанс избавиться от миомы, избежав операции и сохранив орган.

6.4. ФУЗ-абляция (фокусированный ультразвук)

Еще один инновационный подход – ФУЗ-абляция миомы (фокусированным ультразвуком, часто под контролем МРТ). ФУЗ означает фокусированный ультразвук высокой интенсивности. Метод основан на том, что сфокусированное ультразвуковое излучение способно прогревать ткань в точке фокуса до температур, вызывающих гибель клеток (термический некроз). Это чем-то похоже на то, как лупа фокусирует солнечные лучи. При ФУЗ-абляции пучки ультразвука наводятся на миому, вызывая локальное нагревание и разрушение ее тканей³.

Процедура проводится под контролем магнитно-резонансного томографа (МРТ), который позволяет точно «прицелиться» в узел и отслеживать температуру. Пациентка лежит в аппарате МРТ, к ее животу прилегает излучатель ультразвука. Врач, наблюдая на МР-сканере, направляет импульсы фокусированного звука в нужную область. Каждая такая «прицельная» посылка разрушает крошечный объем опухоли; шаг за шагом обрабатывается весь узел. Сеанс длится несколько часов, после чего женщина, как правило, возвращается домой в тот же день.

Главное достоинство ФУЗ-абляции – полная неинвазивность. Нет разрезов, проколов, анестезия зачастую не нужна (или применяется легкая седация). После процедуры нет реабилитационного периода – нет раны, нет рубцов. ФУЗ считается органосохраняющей методикой, которая не препятствует последующей беременности, поскольку матка не травмируется инструментами³. У осложнений метода самый низкий процент среди всех видов лечения миомы – менее 0,05% по современным данным³.

Однако, ФУЗ-абляция подходит не во всех случаях. Очень многое зависит от типа миомы. Лучше всего разрушаются ультразвуком фиброзные узлы (содержащие много соединительной ткани) средних размеров³. А вот так называемые клеточные лейомиомы, богатые сосудами, плохо поддаются нагреву – они быстро отводят тепло кровотоком, и не достигается нужная температура³. Поэтому на стадии отбора пациенток обязательно проводится МРТ-диагностика, оценивается структура узлов. Кроме того, если миома расположена неудобно для ультразвука (например, прямо позади костей, которые мешают проходить лучам) или очень велика по объему, ФУЗ также может не подойти. Метод пока доступен не везде, требует дорогостоящего оборудования и опытных специалистов.

В целом, ФУЗ-абляция – перспективный неинвазивный способ лечения миомы, который в ряде случаев позволяет избежать операции без потери эффективности. Он одобрен к применению во многих странах, в том числе утвержден FDA (Американское управление по продуктам и лекарствам) и Министерством здравоохранения РФ³. Если у пациентки имеются показания и доступна техническая возможность, ФУЗ может стать отличной альтернативой хирургическому лечению.

6.5. Прочие методы и мифы о лечении

В народе и альтернативной медицине существует множество советов по «лечению» миомы – от травяных отваров и БАДов до прикладывания компрессов. Следует сразу сказать: ни фитотерапия, ни гомеопатия, ни заговоры не способны избавить от миоматозного узла. Использование трав (фитотерапия) иногда допускается врачами как вспомогательная мера – например, успокаивающие сборы для снижения стресса, кровоостанавливающие травы при умеренных кровотечениях². Но все это лишь дополнение к основному лечению, своего рода поддержка. Не доказано ни одного альтернативного средства, которое могло бы уменьшить или рассосать миому³. Поэтому важно быть бдительной и не поддаваться на рекламные обещания чудо-препаратов. Потеряв время на сомнительные методы, можно упустить прогрессирование болезни.

Подводя итог разделу о лечении: современная медицина имеет богатый арсенал способов борьбы с миомой матки. Выбор оптимального метода – индивидуален. При небольших бессимптомных узлах возможны наблюдение и медикаментозная коррекция. При выраженных симптомах и планировании беременности предпочтительны органосохраняющие вмешательства – миомэктомия (удаление узлов) или эмболизация артерий, реже ФУЗ-абляция. В запущенных случаях или при отсутствии необходимости сохранять фертильность может выполняться гистерэктомия (удаление матки), что навсегда решает проблему миомы. Главное – не паниковать, узнав о диагнозе, а совместно с грамотным врачом определить подходящую тактику.

Часть 7. Миома и беременность: влияние на зачатие и вынашивание

Отдельно остановимся на вопросах, волнующих многих женщин: как миома влияет на возможность забеременеть? и что будет, если обнаружена миома во время беременности? Поскольку миома матки чаще всего диагностируется в возрасте 30–40 лет, когда вопрос деторождения актуален, эта тема крайне важна.

Влияние миомы на фертильность (зачатие). Как мы упоминали в разделе о симптомах, большинство женщин с миомой могут забеременеть самостоятельно, не сталкиваясь с бесплодием. Миома нередко сочетается с беременностью – примерно у 10–20% беременных женщин находят те или иные миоматозные узлы (чаще маленькие интрамуральные или подсерозные, которые не мешали зачатию). Однако в ряде случаев миома может затруднять наступление беременности. Основной механизм – деформация полости матки. Если узел растет субмукозно (внутрь полости) или интрамурально и значительно ее искажает, оплодотворенной яйцеклетке трудно прикрепиться к эндометрию. Кроме того, субмукозная миома может работать как «внутриматочная спираль», мешая имплантации. Некоторые миомы, особенно большие, могут нарушать нормальные сокращения матки и проходимость маточных труб, создавая механический барьер на пути сперматозоидов или яйцеклетки. Все это может снижать вероятность наступления беременности, хотя и не гарантирует бесплодие.

Стоит подчеркнуть: миома редко является единственной причиной бесплодия. Если у женщины проблемы с зачатием и выявлена небольшая миома, сперва надо исключить другие факторы – состояние труб, овуляцию, мужской фактор и т.д. Но если выявлена явная субмукозная миома, деформирующая полость матки, то ее удаление почти всегда рекомендовано перед планированием беременности⁵. Исследования показали, что удаление подслизистых узлов повышает шансы на наступление беременности и снижает риск выкидыша⁵. В случае интрамуральных узлов вопрос решается индивидуально – многое зависит от их размера и расположения. Подсерозные узлы снаружи матки обычно на фертильность не влияют, и если они незначительные, их можно не трогать до родов.

Миома во время беременности. Если женщина уже беременна и у нее обнаружили миому, чаще всего беременность протекает нормально и завершается рождением здорового малыша. Миома не мешает развитию плода, однако может влиять на течение беременности и родов некоторым образом. Согласно обзорам, около 10–30% беременных с миомой сталкиваются с теми или иными осложнениями беременности^{5 1}. Перечислим возможные проблемы:

• Боли и угрозы прерывания. Наиболее частая ситуация – болевые ощущения внизу живота во втором-третьем триместре. Узлы могут увеличиваться под действием гормонов беременности (хотя это происходит не всегда и непредсказуемо). Примерно у одной трети миом отмечается рост во время гестации⁵. Быстро растущий узел иногда теряет кровоснабжение и начинает некротизироваться – возникает так называемый красный дегенеративный некроз миомы, который вызывает боль и может провоцировать сокращения матки (угрозу выкидыша или преждевременных родов). Лечение таких состояний консервативное (обезболивание, покой, препараты для расслабления матки), чаще все заканчивается благополучно.
• Самопроизвольный выкидыш. Наличие миомы слегка повышает риск раннего прерывания беременности. Особенно это касается субмукозных узлов: они уменьшают площадь нормального эндометрия и могут привести к отслойке плодного яйца. В целом, вероятность выкидыша при миоме оценивается в 1,5–2 раза выше среднего.
• Нарушение положения плода. Крупные узлы могут деформировать полость матки и влиять на положение плода. Например, тазовое предлежание или косое положение встречаются чаще, если в матке есть большие миомы¹. Это объяснимо: плод как бы вынужден «уживаться» с узлом и может не суметь занять оптимальное положение головкой вниз.
• Преждевременные роды. Миома увеличивает риск преждевременного сокращения матки и родов до срока. Частично это связано с упомянутыми болями и угрозами, частично – с механическими факторами. В среднем у женщин с миомой несколько чаще роды происходят до 37 недель.
• Проблемы с плацентой. Если плацента прикрепляется в области, где рядом находится миома, могут быть сложности. В частности, повышается риск отслойки плаценты – опасного состояния, когда плацента преждевременно отделяется от стенки матки¹. Отслойка приводит к острой нехватке кислорода у плода и требует немедленной помощи. Также миома ассоциируется с предлежанием плаценты (когда плацента располагается низко, перекрывая выход из матки)⁵.
• Трудности в родах. Миоматозные узлы могут влиять на родовую деятельность. Иногда наблюдается дискоординация родовой деятельности – нерегулярные, несинхронные схватки, затягивание родов. Кроме того, механическое препятствие (особенно при шеечной миоме) может препятствовать раскрытию шейки или продвижению плода. Все это повышает вероятность, что потребуется оперативное родоразрешение. Статистика показывает, что кесарево сечение делается примерно в 6 раз чаще у женщин с миомой, чем у тех, у кого ее нет¹. Часто кесарево приходится планировать из-за неправильного положения плода или из-за риска осложнений.
• Перинатальные риски. У новорожденных от матерей с миомой несколько чаще фиксируют низкий вес при рождении, возможно из-за нарушения плацентарного кровотока. Однако в большинстве случаев дети рождаются здоровыми.

Несмотря на все перечисленное, повторим: у большинства беременных женщин с миомой беременность проходит успешно¹. Врачебная тактика при обнаружении миомы у беременной – это тщательный мониторинг. УЗИ используется для наблюдения за ростом узлов. Если миома вызывает проблемы (например, препятствует родам), планируются соответствующие меры – скажем, при множественных узлах и тазовом предлежании сразу рекомендуют кесарево сечение. В некоторых случаях во время кесарева могут одновременно удалить крупные узлы, хотя это связано с риском кровотечения, поэтому обычно стараются этого не делать без крайней необходимости.

Отдельно отметим, что планирование беременности при миоме – ситуация, где необходимо обсудить все с врачом. Если узлы небольшие и не деформируют полость матки, женщина может пробовать забеременеть самостоятельно, под наблюдением. Если же имеются субмукозные узлы или очень большие опухоли, целесообразно сначала провести лечение (миомэктомию или ЭМА, в зависимости от показаний), а затем уже планировать зачатие. Каждый случай индивидуален, и решающее слово за квалифицированным гинекологом, которому вы доверяете.

Часть 8. Профилактика миомы матки и образ жизни

Можно ли предотвратить появление миомы? К сожалению, специальных гарантированных мер профилактики миомы матки не существует. Как мы обсуждали, причины развития этого заболевания многофакторные и до конца не выяснены, поэтому нет простой таблетки или прививки, которая могла бы предохранить от миомы. Тем не менее, врачи дают некоторые рекомендации, которые могут снизить риск или вовремя обнаружить проблему:

• Регулярные осмотры у гинеколога. Профилактировать миому в прямом смысле сложно, но можно обеспечить ее раннее выявление. Посещайте гинеколога хотя бы 1–2 раза в год, даже если нет жалоб. Осмотр и УЗИ малого таза позволят заметить миому на начальной стадии, когда она еще мала и не опасна². Это предотвращает запущенные случаи.
• Контрацепция и планирование семьи. По возможности избегайте абортов – механическое травмирование матки и гормональный стресс после прерывания беременности, вероятно, повышают риск последующего развития миомы². Использование надежных методов контрацепции позволит планировать беременность тогда, когда это оптимально для здоровья. Кроме того, своевременные роды (до 30 лет первый ребенок, при возможности) и грудное вскармливание могут иметь положительный эффект, снижая суммарное число менструальных циклов за жизнь.
• Контроль веса и правильное питание. Здоровый образ жизни в целом – лучшая рекомендация для профилактики множества болезней, в том числе гормональных. Как мы отмечали, ожирение и избыток животной пищи ассоциируются с более высокой частотой миомы¹. Стремитесь к поддержанию нормального веса, включайте в рацион больше овощей, зелени, фруктов, рыбы. Это поможет сбалансировать обмен веществ и уменьшить избыточную выработку эстрогенов.
• Лечение гинекологических воспалений. Хронические воспалительные процессы (эндометрит, аднексит) желательно своевременно лечить, не переводя в затяжную форму. Возможно, перманентное воспаление в матке создает неблагоприятный фон, стимулирующий рост узлов.
• Физическая активность. Достаточная двигательная активность улучшает общий обмен веществ, снижает уровень стресса и помогает контролировать вес. Нет прямых доказательств, что спорт предотвращает миому, но в целом активный образ жизни полезен для репродуктивного здоровья. Главное – без фанатизма: чрезмерные нагрузки или профессиональный спорт с экстремальными перегрузками могут, напротив, вызвать гормонические сбои.
• Избегание чрезмерного тепла и прогреваний. Многие врачи советуют женщинам с выявленной маленькой миомой (да и вообще всем) не злоупотреблять процедурами, связанными с нагреванием области таза. Речь о частых посещениях бани, сауны, горячих ваннах, интенсивном загаре. Считается, что тепловые процедуры могут усилить кровоснабжение матки и стимулировать рост миоматозных узлов⁶. Достоверных научных подтверждений этому немного, но на всякий случай медики рекомендуют соблюдать умеренность: если париться – то недолго, на солнце – с прикрытым низом живота, физиотерапию с прогреванием малого таза не проводить без необходимости. Аналогично, при миоме нежелателен массаж поясничной области и нижнего живота, связанный с глубоким прогреванием тканей².
• Контроль хронических заболеваний. Такие распространенные недуги, как сахарный диабет, артериальная гипертония, ожирение, влияют на гормональный и сосудистый статус. Старайтесь держать под контролем давление, уровень сахара, лечить сопутствующие болезни – в комплексе это позитивно сказывается на здоровье матки.

Подытоживая: стопроцентной защиты от миомы нет, ведь на некоторые вещи (генетику, возраст) мы повлиять не в силах. Однако здоровый образ жизни, репродуктивная грамотность и регулярное наблюдение у врача помогут минимизировать риски и выявить миому на раннем этапе, когда с ней проще справиться. А если диагноз уже есть – не унывайте: как мы увидели, миома успешно контролируется и лечится современными методами, позволяя женщине вести полноценную жизнь.

---

Часть 1. Что такое миома матки

Миома матки – это доброкачественная (не раковая) опухоль, исходящая из мышечной стенки матки. Она очень распространена – обнаруживается примерно у каждой третьей женщины детородного возраста, а к менопаузе хотя бы мелкие узлы имеются у большинства женщин. Миома зависит от гормонов: растет при высоком уровне эстрогенов и прогестерона и обычно перестает увеличиваться после менопаузы. Опухоль почти никогда не перерождается в рак, что важно знать – миома матки не является злокачественным новообразованием.

Часть 2. Причины и факторы риска развития миомы

Точные причины появления миомы до конца не изучены, это поли-факторное заболевание. Большую роль играют гормональные влияния (эстроген, прогестерон) и генетическая предрасположенность. Факторы, повышающие риск миомы: возраст 30–50 лет, наследственность (миома у матери/бабушки), отсутствие беременностей, избыточный вес, питание с избытком красного мяса и недостатком овощей, хронические воспалительные болезни матки, частые аборты. Наличие факторов риска не означает, что миома обязательно появится, однако при их наличии стоит внимательнее относиться к своему здоровью и регулярно обследоваться.

Часть 3. Виды миомы матки (классификация)

Миомы классифицируют по расположению узлов в матке. Интрамуральные узлы растут в толще мышечной стенки матки – это самый частый тип. Субсерозные узлы находятся на внешней поверхности матки, растут в сторону брюшной полости (иногда на ножке). Субмукозные узлы выпирают в полость матки под слизистой, часто вызывают симптомы и могут быть на ножке, пролабируя через шейку. Реже встречаются шеечные миомы (в области шейки матки) и межсвязочные (между связками матки). Интрамуральные узлы чаще протекают бессимптомно, субмукозные же обычно вызывают проблемы (кровотечения, бесплодие). У одной женщины могут быть множественные узлы разных типов.

Часть 4. Симптомы и признаки миомы матки

Половина миом протекает без симптомов и обнаруживается случайно. В остальных случаях основные проявления таковы: обильные, длительные менструации (вплоть до развития анемии – сниженного гемоглобина из-за кровопотери), боли внизу живота (спастические во время месячных или постоянное чувство тяжести при больших узлах), давление на органы – частое мочеиспускание при давлении на мочевой пузырь или запоры при сдавлении прямой кишки. Также миома может вызывать увеличение живота (при очень крупных узлах) и болевой дискомфорт при половом акте. Иногда встречается бесплодие или выкидыши, особенно при субмукозных узлах, деформирующих полость матки. Однако полное бесплодие из-за миомы бывает редко – многие женщины с миомой успешно беременеют.

Часть 5. Диагностика миомы матки

Для диагностики миомы используют гинекологический осмотр и методы визуализации. При осмотре врач может обнаружить увеличенную, бугристую матку. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – основной способ подтвердить диагноз: на УЗИ видны узлы, их размер и расположение. Часто применяется трансвагинальное УЗИ (датчик во влагалище) для лучшей визуализации. При сложных случаях может назначаться МРТ малого таза – томография, уточняющая характеристики узлов (например, для планирования операции). Дополнительные методы: гистероскопия (эндоскопическое исследование полости матки – полезно для диагностики и удаления субмукозных узлов) и гистеросальпингография/соногистерография (рентген или УЗИ с контрастом для оценки полости матки, особенно при бесплодии). В анализах крови важно проверить гемоглобин (на случай анемии). Таким образом, диагностика миомы, как правило, проста, безопасна и точна, в основном опирается на УЗИ-данные.

Часть 6. Современные методы лечения миомы матки

Лечение миомы подбирается индивидуально. Если узлы маленькие и не беспокоят, возможна тактика наблюдения – регулярные осмотры и УЗИ, без активного вмешательства. При необходимости лечения существуют два основных подхода: консервативная терапия (лекарственная) и хирургические/малоинвазивные вмешательства.

Консервативное лечение включает гормональные препараты, которые могут временно уменьшать размер узлов и контролировать симптомы. Применяют комбинированные оральные контрацептивы (не вызывают роста миомы и уменьшают кровотечения), внутриматочную гормональную спираль с прогестином (снижает менструальную кровопотерю), а также более мощные средства – агонисты ГнРГ (вводят в состояние искусственной менопаузы, за 3–6 месяцев существенно уменьшая миому). Есть и новые таблетки – антагонисты ГнРГ, которые тоже уменьшают кровотечения. Кроме того, для симптомов используют нестероидные противовоспалительные (от болей) и транексамовую кислоту (от сильных кровотечений). Однако лекарства не избавляют от миомы навсегда – после их отмены узлы часто снова растут. Поэтому медикаментами либо готовят к операции, либо тянут время до менопаузы.

Хирургическое лечение: при выраженных симптомах или больших размерах узлов прибегают к операциям. Миомэктомия – удаление только узлов, с сохранением матки – выполняется либо через разрез живота (лапаротомия) при крупных/множественных узлах, либо малоинвазивно: лапароскопически (через проколы с помощью видеокамеры) либо гистероскопически (через влагалище для субмукозных узлов). Миомэктомия сохраняет детородную функцию, но не исключает риск появления новых узлов в будущем. Гистерэктомия – удаление матки – радикальный метод, который применяется, когда другие варианты невозможны или нецелесообразны (очень большая матка, множественные миомы, нет желания сохранять детородную функцию). После удаления матки миома уже появиться не может, но женщина теряет возможность рожать. В последние годы гистерэктомию стараются делать реже, уступая место органосохраняющим методам.

Малоинвазивные методы: Все популярнее становятся эмболизация маточных артерий (ЭМА) – процедура, при которой через катетер закупориваются сосуды, питающие миому, что приводит к усыханию узлов без операции. ЭМА эффективна и позволяет сохранить матку, восстановление занимает считанные дни. Также применяется фокусированный ультразвук (ФУЗ-абляция) под контролем МРТ – неинвазивное разрушение узлов ультразвуковой энергией. Этот метод тоже сохраняет орган и имеет минимальный риск осложнений, но подходит не для всех типов миом и доступен не везде. Существуют и вспомогательные процедуры, как абляция эндометрия (при кровотечениях) или миолиз (разрушение узла электрическим током), но они используются реже.

Выбор метода лечения зависит от многих факторов: выраженности симптомов, размера и расположения миомы, возраста пациентки, желания иметь детей. Часто применяется комбинация: например, гормональная терапия для уменьшения узла, а затем щадящая операция. Главное – сейчас есть альтернатива тотальному удалению матки: во многих случаях можно обойтись без этого, эффективно справившись с миомой.

Часть 7. Миома и беременность

Большинство женщин с миомой матки благополучно беременеют и вынашивают детей. Однако миома может несколько осложнять как процесс зачатия, так и течение беременности.

Зачатие: Небольшие миомы (особенно подсерозные, на внешней стороне матки) обычно не мешают оплодотворению. Проблемы могут возникать при субмукозных узлах, которые деформируют полость матки – им может быть трудно прикрепиться эмбриону, повышается риск выкидыша. Если бесплодие обусловлено миомой, то, как правило, удаление такого узла (особенно субмукозного) улучшает ситуацию. В целом, миома – редкая причина бесплодия: она выявляется лишь у 5–10% женщин с проблемами зачатия, и еще реже бывает единственным фактором. Поэтому при планировании беременности важно комплексное обследование. Если у вас есть миома и вы хотите ребенка, обсудите с врачом, нужно ли предварительно лечить узел или можно пробовать беременеть сразу – решение зависит от размеров и расположения миомы.

Беременность: Во время беременности миомы ведут себя по-разному – иногда немного увеличиваются из-за высокого уровня гормонов, иногда почти не меняются. Около 20–30% беременных с миомой сталкиваются с осложнениями. Возможные проблемы: повышение тонуса матки и угроза выкидыша (особенно если миома крупная), болевой синдром из-за нарушения кровотока в узле, повышенный риск некоторых осложнений – например, неправильное положение плода (тазовое предлежание), преждевременные роды или отслойка плаценты¹. Также статистически женщины с миомой чаще рожают путем кесарева сечения (в 6 раз чаще, чем без миомы) из-за вышеупомянутых факторов¹. Несмотря на эти риски, в большинстве случаев беременность при миоме протекает нормально и заканчивается рождением здорового ребенка¹. Очень важно наблюдаться у опытного акушера-гинеколога, который своевременно выявит неполадки. Нередко достаточно более частого УЗИ и внимания к состоянию – специальное лечение во время беременности требуется редко. Удаление миомы во время беременности практически не проводится (исключение – экстренные ситуации в ходе кесарева). Поэтому обычно, если крупный узел известен заранее, лучше решить вопрос с его лечением до наступления беременности.

В послеродовом периоде миома зачастую уменьшается (уровень гормонов падает). Кормление грудью, сопровождающееся лактационной аменореей (отсутствием месячных), также способствует обратному развитию узлов. В итоге многие женщины замечают, что после родов миома их беспокоит меньше. Но бывает и обратное – роды могут спровоцировать рост ранее мелких узлов. Потому важно контролировать состояние матки и после завершения беременности.

Часть 8. Профилактика миомы матки и образ жизни

Специфической профилактики миомы не разработано – нельзя гарантированно предотвратить появление узлов. Однако общие меры укрепления здоровья и контроля гормонального фона могут снизить риски. Рекомендуется поддерживать нормальный вес, сбалансировано питаться (больше овощей, меньше жирного мяса), вовремя лечить воспалительные гинекологические болезни и избегать абортов (предупреждая нежелательные беременности контрацепцией). Полезно реализовать детородную функцию по возможности в более молодом возрасте – роды и длительное грудное вскармливание, как ни парадоксально, уменьшают общее число овуляций и циклов, что может немного снизить вероятность миомы.

Регулярные профилактические осмотры у гинеколога – ключевой момент: даже если нельзя предотвратить миому, ее раннее выявление позволит вовремя принять меры и не допустить осложнений. Раз в год (а лучше два раза в год) посещайте женскую консультацию, делайте УЗИ органов малого таза – так вы держите ситуацию под контролем.

Если миома уже диагностирована, придерживайтесь рекомендаций врача и избегайте факторов, способных стимулировать рост узлов. К таким относят перегревание (не стоит часто париться в бане, сауне, принимать горячие ванны)⁶, интенсивный загар в области низа живота, массаж поясницы и живота с глубоким прогревом. Хотя строгих доказательств вреда этих факторов мало, многие врачи советуют соблюдать умеренность во избежание усиления кровотока в матке. Также противопоказаны физиотерапевтические процедуры на низ живота, связанные с теплом или ультразвуком, без согласования с гинекологом.

В целом, здоровый образ жизни, внимание к себе и регулярное медицинское наблюдение – лучшая стратегия, чтобы не дать миоме матки испортить вашу жизнь. Помните, что миома – не приговор: современная медицина успешно помогает держать это заболевание под контролем. Берегите себя и будьте здоровы!

Источники

1. Uterine fibroids. Office on Women’s Health.
2. Миома матки. Городская клиническая больница №29.
3. Миома матки. Википедия.
4. Uterine fibroids – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic.
5. Uterine fibroids and pregnancy. Fibroid Foundation.
6. Противопоказания при миоме матки. ОН Клиник.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru