Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о злокачественной опухоли, которая, в отличие от многих других видов рака, как правило, даёт о себе знать рано и при своевременном выявлении имеет один из наиболее благоприятных прогнозов среди гинекологических онкологических заболеваний: о раке эндометрия. «У меня в постменопаузе появились небольшие кровянистые выделения — врач говорит, что нужно срочно к гинекологу. Неужели это так серьёзно?», «мне поставили гиперплазию эндометрия с атипией. Это уже рак?», «у меня избыточный вес и диабет — мне говорят, что это факторы риска рака матки. Насколько он у меня высок?», «какое лечение при раке эндометрия на первой стадии — всегда операция?», «можно ли сохранить матку при раке эндометрия, если я ещё хочу иметь детей?» — вопросы, которые задают женщины, только что получившие тревожный диагноз или стремящиеся понять, какие риски им грозят.

Мы разберём, что такое рак эндометрия, почему он возникает именно у тех, у кого возникает, как проявляется и как лечится сегодня. Отдельно остановимся на тех ситуациях, когда стандартная тактика меняется. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое рак эндометрия

1.1. Анатомия и биология

Рак эндометрия — злокачественная опухоль слизистой оболочки матки, эндометрия¹. Это наиболее распространённый гинекологический рак в развитых странах: в России ежегодно выявляется более 25 000 новых случаев, в мире — около 420 000. По частоте среди всех злокачественных опухолей у женщин рак эндометрия занимает четвёртое место после рака молочной железы, лёгких и колоректального рака.

Подавляющее большинство злокачественных опухолей тела матки — около 80% — это аденокарциномы эндометрия, возникающие из железистого эпителия слизистой. Остальные типы — серозный, светлоклеточный и другие — встречаются реже, но отличаются более агрессивным течением. Понимание типа опухоли важно для прогноза и выбора лечения: эндометриоидная аденокарцинома в большинстве случаев выявляется рано, хорошо поддаётся лечению и имеет благоприятный прогноз.

1.2. Два молекулярных пути развития

Рак эндометрия принято делить на два принципиально различных типа по механизму развития². Первый тип — гормонозависимый, эстрогенассоциированный: возникает на фоне длительной избыточной стимуляции эндометрия эстрогенами при дефиците прогестерона. Как правило, предшествующее состояние — гиперплазия эндометрия, особенно атипическая. Именно этот тип составляет большинство случаев, характерен для полных женщин в менопаузе, хорошо поддаётся лечению и имеет относительно доброкачественное течение.

Второй тип — негормонозависимый: возникает без предшествующей гиперплазии, нередко у женщин без очевидных факторов риска, часто представлен более агрессивными гистологическими вариантами. Этот тип реже, но течёт тяжелее — прогноз хуже даже при выявлении на ранней стадии. К нему относятся серозная и светлоклеточная карциномы.

Часть 2. Факторы риска

2.1. Ожирение — главный фактор риска

Ожирение является наиболее значимым и наиболее распространённым фактором риска рака эндометрия³. Механизм прямой: жировая ткань является важным внегонадным источником эстрогенов — фермент ароматаза в жировых клетках превращает андрогены надпочечников в эстрогены. При ожирении этот процесс значительно усилен: уровень эстрогенов в крови повышен, что создаёт хроническую эстрогеновую стимуляцию эндометрия без прогестероновой «защиты».

Риск рака эндометрия у женщин с ожирением в 2–4 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела. При морбидном ожирении (индексе массы тела более 40 кг/м²) риск возрастает в 6–7 раз. Это означает, что снижение массы тела является реальной и эффективной мерой профилактики — одной из немногих в онкологии, где поведенческие изменения имеют прямую доказательную связь со снижением риска конкретного рака.

2.2. Сахарный диабет и метаболический синдром

Сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром (сочетание ожирения, артериальной гипертензии, нарушения обмена липидов и углеводов) самостоятельно повышают риск рака эндометрия независимо от других факторов¹. Механизм — инсулинорезистентность при диабете ведёт к хроническому повышению уровня инсулина в крови, а инсулин является митогеном: он стимулирует деление клеток. В клетках эндометрия есть рецепторы к инсулину и инсулиноподобному фактору роста, стимуляция которых ускоряет пролиферацию и повышает риск злокачественной трансформации. Риск рака эндометрия у женщин с диабетом 2 типа примерно в 2 раза выше, чем у женщин без него.

2.3. Гормональные факторы

Всё, что увеличивает суммарную эстрогеновую стимуляцию эндометрия без компенсирующего прогестеронового воздействия, повышает риск рака². Сюда относятся: длительный приём эстрогенов без прогестагенов при менопаузальной гормональной терапии (сегодня это практически не практикуется при сохранённой матке — именно из-за этого риска); приём тамоксифена по поводу рака молочной железы (тамоксифен действует как эстроген на слизистую матки, блокируя его действие на ткань молочной железы); ранние менархе и поздняя менопауза — большее число овуляторных циклов с большим суммарным воздействием эстрогенов; синдром поликистозных яичников с хронической ановуляцией — нет прогестерона из жёлтого тела, есть хроническая эстрогеновая стимуляция; бесплодие и отсутствие беременностей — каждая беременность защищает эндометрий прогестероном на 9 месяцев.

2.4. Наследственность

Около 5% случаев рака эндометрия связаны с наследственными синдромами³. Наиболее значимый — синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак): его носительницы имеют пожизненный риск рака эндометрия 40–60% — это один из наиболее высоких онкологических рисков, известных в медицине. Синдром Линча вызывается мутациями в генах репарации ДНК и передаётся по аутосомно-доминантному типу наследования. При его диагностике необходимо онкогенетическое консультирование всей семьи. Другие наследственные синдромы, повышающие риск рака эндометрия, встречаются значительно реже.

Часть 3. Ранние симптомы: когда обратиться к врачу

3.1. Постменопаузальное кровотечение — главный симптом

Главное клиническое достоинство рака эндометрия — он кровоточит рано¹. Кровянистые выделения из влагалища у женщины в постменопаузе — при отсутствии менструаций более 12 месяцев — являются симптомом, который следует расценивать как подозрительный на рак эндометрия до тех пор, пока не доказано обратное. Это не означает, что любые постменопаузальные кровянистые выделения обязательно являются раком: у большинства женщин с этим симптомом при обследовании выявляют доброкачественные причины — атрофический вагинит, полип эндометрия, субмукозную миому. Но именно потому, что рак эндометрия стоит в списке возможных причин, это симптом, требующий срочного — в течение 2 недель — гинекологического обследования.

Чувствительность этого симптома очень высока: более 90% женщин с раком эндометрия в постменопаузе имеют кровянистые выделения. Именно поэтому при внимательном отношении к этому симптому рак выявляется на первой стадии, когда прогноз наилучший. Женщины, которые «не хотят беспокоить врача по пустякам» и откладывают визит — теряют это преимущество.

3.2. Симптомы у женщин репродуктивного возраста

У женщин репродуктивного возраста рак эндометрия встречается значительно реже, но всё же возникает². Настораживающие симптомы здесь менее специфичны: обильные нерегулярные маточные кровотечения, особенно у женщин с факторами риска (ожирение, синдром поликистозных яичников, длительная ановуляция); межменструальные кровянистые выделения; кровотечения после длительного периода аменореи. Ни один из этих симптомов не является специфичным для рака, но у женщины с несколькими факторами риска они требуют обследования, включая биопсию эндометрия.

3.3. Поздние симптомы

Боли внизу живота, болезненное мочеиспускание, симптомы, связанные с поражением соседних органов, — всё это симптомы распространённого рака эндометрия, появляющиеся на более поздних стадиях³. При регулярном гинекологическом наблюдении и внимательном отношении к постменопаузальным кровотечениям до этих симптомов, как правило, дело не доходит. Когда они появляются — это уже другая ситуация, требующая совершенно иного лечения.

Часть 4. Диагностика

4.1. Путь от симптома к диагнозу

При появлении постменопаузального кровотечения гинеколог начинает обследование с ультразвукового исследования органов малого таза — трансвагинального¹. Ключевой параметр — толщина эндометрия. В постменопаузе при отсутствии менопаузальной гормональной терапии эндометрий должен быть тонким: менее 4–5 мм. Утолщение эндометрия выше этого порогового значения — показание для гистологического исследования независимо от внешних характеристик. Нормальная толщина эндометрия при постменопаузальном кровотечении значительно снижает вероятность рака, но не исключает его полностью при определённых типах опухоли.

Гистологический диагноз устанавливается при биопсии эндометрия. Аспирационная биопсия (пайпель-биопсия) — получение образца эндометрия с помощью тонкого гибкого катетера без расширения шейки матки — амбулаторная процедура, выполняемая без анестезии за несколько минут. При недостаточном количестве полученного материала или при расхождении результатов с клинической картиной — гистероскопия с прицельной биопсией под визуальным контролем. Раздельное диагностическое выскабливание всё ещё применяется, но гистероскопия с прицельной биопсией информативнее и предпочтительнее.

4.2. Стадирование

После гистологического подтверждения диагноза необходимо стадирование — оценка распространённости опухоли². МРТ органов малого таза — основной метод для оценки глубины прорастания опухоли в миометрий и поражения шейки матки. Компьютерная томография органов брюшной полости, грудной клетки и таза — для исключения отдалённых метастазов. Окончательное хирургическое стадирование устанавливается при операции — именно поэтому хирургия является и основным методом лечения, и способом точной стадификации.

Часть 5. Лечение

5.1. Хирургическое лечение: основа терапии

Хирургическое вмешательство является стандартом лечения рака эндометрия на всех стадиях, где оно технически возможно³. Объём операции при ранних стадиях — тотальная гистерэктомия (удаление матки вместе с шейкой) с двусторонним удалением маточных труб и яичников. Удаление яичников при раке эндометрия обосновано даже у молодых женщин: многие опухоли являются гормонозависимыми, и яичники — источник эстрогенов, стимулирующих опухоль. При подозрении на поражение лимфатических узлов или при опухолях высокого риска — лимфаденэктомия (удаление лимфатических узлов таза и поясничной области).

Лапароскопический доступ сегодня является предпочтительным при раке эндометрия ранних стадий: он обеспечивает те же онкологические результаты, что и открытая хирургия, но значительно снижает травматичность, объём кровопотери, длительность госпитализации и период восстановления. Робот-ассистированные операции применяются в ряде специализированных центров. Для женщин с ожирением — наиболее частыми пациентками с раком эндометрия — лапароскопический доступ особенно предпочтителен, поскольку открытая операция у них технически сложнее и несёт больше осложнений.

5.2. Адъювантное лечение: лучевая и химиотерапия

После операции часть пациенток нуждается в дополнительном лечении — адъювантной терапии, снижающей риск рецидива¹. Потребность в ней определяется совокупностью факторов риска: стадией заболевания, глубиной прорастания опухоли в миометрий, гистологическим типом опухоли, состоянием лимфатических узлов. При ранних стадиях и благоприятных факторах прогноза адъювантная терапия не нужна: наблюдение является достаточной тактикой.

При промежуточном риске применяется лучевая терапия — нередко в форме внутриполостного облучения влагалища, которое снижает риск рецидива в области культи влагалища. При высоком риске — дистанционная лучевая терапия на область таза и/или химиотерапия. При метастатическом и рецидивирующем раке эндометрия основой лечения является химиотерапия, нередко в сочетании с иммунотерапией: при определённых молекулярных характеристиках опухоли иммунные препараты — ингибиторы контрольных точек иммунного ответа — демонстрируют впечатляющую эффективность.

5.3. Гормональная терапия при раке эндометрия

Поскольку большинство случаев рака эндометрия являются гормонозависимыми, прогестагены — препараты прогестерона — применяются в лечении². Прежде всего это актуально в двух ситуациях: при метастатическом или рецидивирующем высокодифференцированном раке у пожилых пациенток, которые не могут перенести химиотерапию; и при органосохраняющем лечении у молодых женщин (см. ниже).

Часть 6. Особые ситуации

6.1. Рак эндометрия у молодых женщин: возможно ли сохранение матки

Стандартное лечение рака эндометрия — удаление матки — исключает возможность беременности. Для молодых женщин, ещё не реализовавших репродуктивную функцию, это ставит крайне тяжёлый вопрос³. В строго отобранных случаях органосохраняющее лечение возможно: при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме первой стадии (опухоль ограничена только слизистой оболочкой, не проросла в миометрий), у женщин моложе 40 лет, при отсутствии поражения яичников и лимфатических узлов.

В этих случаях применяются высокие дозы прогестагенов — медроксипрогестерона ацетат или мегестрола ацетат — перорально или в виде внутриматочной системы с левоноргестрелом. Контроль эффективности — регулярные биопсии эндометрия (каждые 3–6 месяцев). При достижении полного ответа — беременность рекомендуется реализовать как можно скорее, после чего необходима операция. Этот подход требует строжайшего соблюдения показаний и интенсивного мониторинга: при неполном ответе, прогрессировании или при завершении репродуктивной функции — операция обязательна.

6.2. Атипическая гиперплазия эндометрия: последний рубеж перед раком

Атипическая гиперплазия эндометрия (по новой классификации — эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия) занимает особое место в онкологии эндометрия: это непосредственный предшественник рака первого типа¹. У женщин с атипической гиперплазией в 25–50% случаев при гистологическом исследовании удалённой матки обнаруживается уже сформировавшийся рак эндометрия. Именно поэтому при атипической гиперплазии у женщины, завершившей репродуктивную функцию, стандартным лечением является гистерэктомия, а не гормональная терапия — это уже не «предрак, который можно понаблюдать», а состояние, при котором рак либо уже есть, либо неизбежно разовьётся в ближайшее время. У молодых женщин с атипической гиперплазией и желанием забеременеть — гормональное лечение с жёстким контролем биопсией, как при раннем раке.

Часть 7. Прогноз и наблюдение после лечения

7.1. Прогноз при разных стадиях

Рак эндометрия имеет один из наиболее благоприятных прогнозов среди злокачественных опухолей женских половых органов — именно потому, что чаще всего выявляется рано². Пятилетняя выживаемость при первой стадии — опухоль ограничена телом матки — превышает 90%. При второй стадии с поражением шейки матки — около 75–85%. При третьей стадии с поражением лимфатических узлов или придатков — 50–60%. При четвёртой стадии с отдалёнными метастазами — 15–20%. Разрыв между первой и четвёртой стадией огромен — и именно он объясняет, почему так важно не игнорировать постменопаузальное кровотечение.

7.2. Наблюдение после лечения

После завершения лечения рака эндометрия необходимо регулярное наблюдение для раннего выявления рецидивов³. Стандартный режим: осмотр гинеколога-онколога каждые 3 месяца в первые 2 года (период наибольшего риска рецидива), затем каждые 6 месяцев в течение следующих 3 лет, затем ежегодно. При каждом визите — гинекологический осмотр, оценка симптомов. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография — по показаниям, не рутинно у пациенток без симптомов. Определение уровня онкомаркера СА-125 может быть полезно при серозном гистологическом типе, но не имеет доказанной пользы при эндометриоидной аденокарциноме.

Женщины, принимавшие тамоксифен по поводу рака молочной железы, нуждаются в ежегодном гинекологическом наблюдении с вниманием к любым кровянистым выделениям — с учётом повышенного риска развития рака эндометрия на фоне этого препарата.

Часть 8. Мифы о раке эндометрия

Часть 9. Профилактика

9.1. Что реально снижает риск

Рак эндометрия — одно из немногих злокачественных заболеваний, риск которого существенно определяется образом жизни и поддаётся модификации¹. Нормализация массы тела и поддержание физической активности снижают риск напрямую через уменьшение выработки эстрогенов жировой тканью и улучшение чувствительности к инсулину. Применение комбинированных оральных контрацептивов у молодых женщин снижает риск рака эндометрия: прогестагенный компонент обеспечивает «защиту» эндометрия. Эффект сохраняется ещё несколько лет после прекращения приёма. Внутриматочная система с левоноргестрелом оказывает выраженное локальное прогестероновое действие на эндометрий. При менопаузальной гормональной терапии с сохранённой маткой — только комбинированные препараты (эстроген плюс прогестаген), никогда не эстроген в монотерапии. Диспансерное наблюдение при наличии атипической гиперплазии, синдроме Линча и других факторах высокого риска.

Часть 10. Обзорная таблица: стадии рака эндометрия

Таблица 1. Стадии рака эндометрия (по классификации Международной федерации акушерства и гинекологии) и пятилетняя выживаемость

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

11.1. Пошаговый план для женщин из групп риска

Часть 12. Итог: три ключевых понимания

12.1. Что важно знать о раке эндометрия

Три понимания, от которых зависит исход³:

• Постменопаузальное кровотечение — это симптом, требующий срочного обследования, а не «возрастная норма»: именно внимательность к этому симптому превращает рак эндометрия из смертельного в почти всегда излечимый. Более 90% пятилетней выживаемости при первой стадии — это результат именно того, что опухоль кровоточит и тем самым выдаёт себя рано. Любая женщина в постменопаузе, у которой появились кровянистые выделения и которая в течение 2 недель обратилась к гинекологу, — сделала всё правильно.
• Ожирение, диабет и метаболический синдром — не просто «неудобства»: они создают гормональный фон, при котором эндометрий годами подвергается избыточной эстрогеновой стимуляции без прогестероновой защиты — именно это ведёт к гиперплазии и раку. Понимание этого механизма превращает снижение массы тела из эстетической задачи в медицинскую необходимость. При ожирении в сочетании с диабетом риск рака эндометрия в 4–8 раз выше, чем у женщины с нормальной массой тела. Это цифры, которые стоит держать в голове — не для страха, а для мотивации.
• Рак эндометрия первой стадии при правильном лечении излечивается в более чем 90% случаев — это один из наиболее оптимистичных онкологических прогнозов. Именно поэтому не стоит бояться идти к врачу при тревожных симптомах — страх обнаружить рак не делает его менее вероятным, но делает менее вероятным раннее и успешное лечение. Своевременная диагностика при раке эндометрия — это разница между «практически всегда вылечивается» и «очень сложная ситуация».

Заключение

Рак эндометрия — наиболее распространённый гинекологический рак в развитых странах; в 80% случаев — гормонозависимая аденокарцинома, связанная с избыточной эстрогеновой стимуляцией. Главные факторы риска: ожирение (риск в 2–7 раз выше); сахарный диабет 2 типа; длительная ановуляция; приём эстрогенов без прогестагенов; тамоксифен; синдром Линча (риск 40–60%). Ранний симптом: постменопаузальное кровотечение — любые кровянистые выделения у женщины без менструаций более 12 месяцев → к гинекологу в течение 2 недель.

Диагностика: трансвагинальное УЗИ (толщина эндометрия) → аспирационная биопсия → гистология. Лечение первой стадии: гистерэктомия с придатками, предпочтительно лапароскопическим доступом; пятилетняя выживаемость более 90%. При более поздних стадиях — лучевая терапия и химиотерапия; при метастатическом раке — иммунотерапия при определённых молекулярных характеристиках. Органосохраняющее лечение (прогестагены) — при строго отобранных ранних случаях у молодых женщин с желанием сохранить фертильность. Атипическая гиперплазия — непосредственный предшественник рака; при завершённой репродуктивной функции — гистерэктомия.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Рак тела матки и саркомы матки». Российское общество клинической онкологии, Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2023.
2. Morice P, Leary A, Creutzberg C, Abu-Rustum N, Darai E. Endometrial cancer. Lancet. 2016;387(10023):1094–1108.
3. Colombo N, Creutzberg C, Amant F, et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer. Ann Oncol. 2016;27(1):16–41.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*