Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о кровотечении в постменопаузе — симптоме, который нельзя игнорировать никогда и ни при каких обстоятельствах. Многие женщины, увидев кровянистые выделения через несколько лет после прекращения менструаций, пытаются объяснить это «стрессом», «резкой переменой погоды» или «возвратом месячных». Некоторые ждут месяцами, надеясь, что само пройдёт. Это ошибочная и потенциально опасная тактика: именно кровотечение в постменопаузе является первым и нередко единственным ранним симптомом рака эндометрия — одного из наиболее частых онкогинекологических заболеваний.

Мы разберём, почему любое кровотечение после менопаузы требует обследования — даже если оно совсем небольшое и прошло самостоятельно. Объясним, в каких случаях причина оказывается доброкачественной, а в каких — онкологической. Расскажем, какие исследования позволяют быстро поставить диагноз и какова правильная последовательность действий. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое постменопауза и почему кровотечение в ней ненормально

1.1. Постменопауза: определение и хронология

Постменопауза — период, начинающийся через 12 месяцев после последней самостоятельной менструации. Именно 12 месяцев — клинический рубеж, после которого репродуктивная функция считается окончательно завершённой, а яичниковая активность — минимальной.¹

До этого рубежа женщина находится в перименопаузе — переходном периоде, когда цикл становится нерегулярным, менструации могут задерживаться на несколько месяцев, а затем возвращаться. Нерегулярность цикла в перименопаузе — норма, и её не следует путать с кровотечением в постменопаузе.

Средний возраст наступления менопаузы в России — около 50–51 года. Менопауза до 40 лет называется преждевременной недостаточностью яичников и является отдельным клиническим состоянием.

1.2. Почему любое кровотечение после менопаузы требует обследования

После того как менструации прекратились и прошёл год — любое кровянистое выделение из влагалища является аномальным. Любое. Даже «чуть-чуть». Даже однократно. Даже «прошло само».

Это медицинский принцип, не требующий исключений, потому что у него есть железная клиническая логика: в постменопаузе нет причин для маточного кровотечения физиологического характера. Эндометрий тонкий и атрофичный, яичники почти не вырабатывают эстрогены, овуляции нет — значит, появление крови означает либо патологический процесс в матке, либо патологию шейки матки, влагалища или вульвы.¹

Среди всех возможных причин особое место занимает рак эндометрия: по разным данным, он является причиной кровотечения примерно у 5–10% женщин с этим симптомом — а остальные 90–95% приходятся на доброкачественные состояния. Именно эти 5–10% и делают диагностику обязательной: мы не можем позволить себе игнорировать симптом, за которым с такой вероятностью стоит онкологический диагноз.

Часть 2. Причины кровотечения в постменопаузе: от атрофии до рака

2.1. Атрофический кольпит и атрофия эндометрия

Наиболее частая причина постменопаузальных кровянистых выделений — доброкачественная: атрофический кольпит (вагинальная атрофия) и атрофия эндометрия. В условиях дефицита эстрогенов слизистая влагалища истончается, теряет эластичность и становится чрезвычайно ранимой. Минимальная травма — половой акт, введение влагалищного тампона или даже осмотр — вызывает небольшое кровотечение из истончённых сосудов.²

Атрофия эндометрия — аналогичный процесс в матке: тонкий, истощённый эндометрий может давать «мазню» без какой-либо органической патологии. Однако ключевое слово здесь «может»: атрофия эндометрия является диагнозом исключения. Прежде чем объяснять кровотечение атрофией, необходимо исключить рак и полипы.

2.2. Полипы эндометрия и цервикального канала

Полипы эндометрия — доброкачественные разрастания слизистой оболочки матки — встречаются у 10–12% женщин в постменопаузе и являются второй по частоте причиной кровотечения. Полип может быть единственным, небольшим и совершенно доброкачественным — но он травмируется, кровоточит и требует удаления по нескольким причинам.

Во-первых, кровотечение само по себе нарушает качество жизни. Во-вторых, и это принципиально: в редких случаях в полипе эндометрия обнаруживаются очаги атипической гиперплазии или раннего рака, что делает гистологическое исследование каждого удалённого полипа обязательным.²

Полипы цервикального канала (цервикальные полипы) видны при осмотре шейки матки в зеркалах — они выступают из наружного зева. Обычно небольшие, контактно кровоточат. Удаляются амбулаторно путём откручивания или иссечения, с обязательной гистологией.

2.3. Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия — чрезмерное утолщение и пролиферация (активное деление клеток) внутреннего слоя матки. В постменопаузе это парадоксальное явление: казалось бы, при дефиците эстрогенов эндометрий должен атрофироваться, а не разрастаться. Но гиперплазия в постменопаузе может возникать при:³

• Ожирении — жировая ткань вырабатывает эстрон (слабый эстроген) путём ароматизации андрогенов надпочечников, что создаёт хронический эстрогенный стимул для эндометрия;
• Приёме эстрогенов без прогестагена (несбалансированная менопаузальная гормональная терапия);
• Опухоли, вырабатывающей эстрогены (гранулёзоклеточная опухоль яичника).

Гиперплазия эндометрия разделяется на неатипическую и атипическую. Неатипическая — как правило, регрессирует при назначении прогестагенов. Атипическая гиперплазия — это уже предрак: риск её трансформации в рак эндометрия составляет около 30%.

2.4. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

У женщин, получающих менопаузальную гормональную терапию (МГТ), нерегулярные мажущие выделения в первые 3–6 месяцев могут быть нормальной реакцией на гормоны — эндометрий «адаптируется» к новому режиму. Однако любое кровотечение позже этого периода или обильное кровотечение на фоне МГТ требует исключения органической патологии и оценки схемы МГТ.³

2.5. Рак эндометрия

Рак эндометрия — наиболее частый гинекологический рак в развитых странах, ежегодно диагностируемый у сотен тысяч женщин. В России он занимает третье место среди всех онкологических заболеваний у женщин. Пик заболеваемости — 55–65 лет, то есть именно в постменопаузальном периоде.⁴

Ключевое и чрезвычайно важное свойство рака эндометрия: кровотечение является его первым симптомом у 90% пациенток. Именно поэтому при своевременном обращении большинство случаев выявляется на ранней, операбельной стадии — и пятилетняя выживаемость при I стадии превышает 90%.

Факторы риска рака эндометрия, которые должны повышать онкологическую настороженность: ожирение (ИМТ >30), сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия («метаболическая триада»), синдром поликистозных яичников в репродуктивном анамнезе, длительный приём тамоксифена (при раке молочной железы), отягощённый семейный анамнез (синдром Линча).

2.6. Рак шейки матки

Рак шейки матки — ещё одна онкологическая причина кровотечения в постменопаузе, хотя и менее частая. Контактное кровотечение (после полового акта) или межменструальное кровотечение в репродуктивном возрасте, сохраняющееся в постменопаузе, — симптомы, требующие кольпоскопии и ВПЧ-диагностики.²

2.7. Другие причины

Кровотечение в постменопаузе может происходить не только из матки. Источником может быть и влагалище (травмы, атрофический кольпит), и вульва (дистрофии, рак вульвы), и уретра (уретральный карункул — доброкачественный полип уретры), и прямая кишка — всё это нужно разграничить при первичном осмотре. Именно поэтому гинекологический осмотр начинается с внешнего осмотра и определения источника кровотечения.

Часть 3. Диагностика: что нужно и в какой последовательности

3.1. Трансвагинальное УЗИ: первый шаг

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ УЗИ) — первичный метод диагностики при кровотечении в постменопаузе. Он доступен, неинвазивен и высокоинформативен.

Ключевой показатель — толщина эндометрия. В постменопаузе нормальный эндометрий тонкий — не более 4–5 мм. Если толщина превышает этот порог, риск патологии возрастает пропорционально.

При толщине эндометрия 4 мм и менее в сочетании с кровотечением вероятность рака крайне мала (отрицательная предсказательная ценность — 99%), и дальнейшая инвазивная диагностика нередко не требуется (решает врач).⁵

При толщине более 4–5 мм — биопсия эндометрия обязательна. Чем толще эндометрий, тем выше вероятность патологии: при толщине 10 мм риск рака уже весьма значителен.

Помимо толщины, УЗИ оценивает структуру эндометрия (однородность, наличие полипов, кист), состояние яичников (исключение опухолей) и общее состояние органов малого таза.

3.2. Гистероскопия с биопсией: золотой стандарт

Гистероскопия — осмотр полости матки оптическим эндоскопом — позволяет непосредственно увидеть состояние эндометрия и взять прицельную биопсию из любого подозрительного участка. Это «золотой стандарт» диагностики при кровотечении в постменопаузе.⁵

При гистероскопии хирург видит: атрофический эндометрий (тонкий, бледный, без сосудистого рисунка), полипы (округлые или дольчатые образования на ножке или широком основании), очаги гиперплазии (неравномерно утолщённый эндометрий с усиленным сосудистым рисунком), подозрительные на малигнизацию участки (некротичные, с патологическим сосудистым рисунком, крошащиеся при контакте с инструментом).

Взятый материал направляется на гистологическое исследование — единственный метод окончательного диагноза.

3.3. Пайпель-биопсия: амбулаторная альтернатива

Пайпель-биопсия (аспирационная биопсия эндометрия) — амбулаторная процедура, при которой через шейку матки вводится тонкая гибкая трубка с поршнем, аспирирующая небольшое количество ткани эндометрия. Процедура занимает несколько минут, не требует анестезии и госпитализации.⁵

Чувствительность пайпель-биопсии при раке эндометрия достигает 90–95%. Это высокий показатель — но не 100%. Поэтому при отрицательном результате пайпель-биопсии у женщины с клиническими признаками, вызывающими онкологическую настороженность, или при сохраняющемся кровотечении следующим шагом является гистероскопия.

3.4. Соногистерография

Соногистерография (гидросонография) — УЗИ с введением физиологического раствора в полость матки — значительно улучшает визуализацию полости матки и позволяет более точно выявить полипы, субмукозные миомы и очаговые изменения эндометрия, которые на стандартном ТВ УЗИ могут «теряться».⁵

Это промежуточный метод между УЗИ и гистероскопией: более информативен, чем обычное УЗИ, менее инвазивен, чем гистероскопия. Полезен, когда нужно уточнить характер образования в полости матки до принятия решения об операции.

3.5. МРТ малого таза

МРТ назначается на этапе не первичной диагностики кровотечения, а уточнения распространённости уже установленного рака эндометрия. Она позволяет оценить глубину инвазии в миометрий, поражение шейки матки и регионарных лимфоузлов — то есть необходима для стадирования, но не для первичной диагностики.⁴

Часть 4. Рак эндометрия: ранняя диагностика как шанс на выздоровление

4.1. Стадирование и прогноз

Рак эндометрия стадируется по системе FIGO. Большинство случаев выявляется на I стадии именно потому, что кровотечение появляется рано — ещё когда опухоль ограничена маткой.

I стадия — опухоль ограничена телом матки. Пятилетняя выживаемость — более 90% при правильном лечении. II стадия — вовлечение шейки матки: около 75–80%. III стадия — регионарное распространение: 40–60%. IV стадия — отдалённые метастазы: менее 20%.⁴

Эти цифры ещё раз подчёркивают: кровотечение в постменопаузе — это возможность поймать рак на ранней стадии. Промедление с диагностикой — это прогрессирование опухоли и ухудшение прогноза.

4.2. Лечение рака эндометрия I–II стадии

Стандарт лечения рака эндометрия I–II стадии — хирургический: тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией (удаление матки, труб и яичников) плюс тазовая лимфодиссекция (при наличии показаний). В большинстве учреждений операция выполняется лапароскопически — меньше кровопотеря, короче восстановление, те же онкологические результаты.⁴

По результатам гистологии операционного материала определяются показания к послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии — брахитерапии (облучение культи влагалища) или дистанционной лучевой терапии при наличии факторов риска (глубокая инвазия, поражение лимфоузлов).

Часть 5. Когда кровотечение — это экстренная ситуация

5.1. Обильное кровотечение

Небольшие мажущие выделения в постменопаузе — ситуация, требующая обследования в ближайшие дни. Обильное кровотечение — другое дело. Если женщина промокает прокладку за час или быстрее, теряет сгустки, отмечает нарастающую слабость и головокружение — это экстренная ситуация, требующая немедленного вызова скорой помощи или самостоятельного обращения в приёмный покой.¹

Обильное маточное кровотечение может привести к острой анемии с нарушением гемодинамики — снижением давления, тахикардией, потерей сознания. Это требует гемостатической терапии, а нередко и экстренного хирургического вмешательства.

5.2. Боль в сочетании с кровотечением

Если кровотечение сопровождается болью внизу живота или в области малого таза — это ещё один повод для срочного обращения. Боль может указывать на несколько причин: гематометру (скопление крови в полости матки при стенозе цервикального канала), острое воспаление, или — в редких случаях — поздние стадии рака с вовлечением параметриев и нервных сплетений.¹

5.3. Гематометра: когда матка «переполнена»

Отдельная и важная ситуация — гематометра. В постменопаузе нередко происходит стеноз (сужение) цервикального канала из-за атрофии. Если в полости матки есть кровоточащий источник (полип, гиперплазия, рак), кровь не может вытекать наружу — она накапливается в полости матки, растягивая её.

Клинически это проявляется нарастающей болью внизу живота и ощущением давления при отсутствии или минимуме наружного кровотечения. На УЗИ — расширенная полость матки с жидкостным содержимым. Это ситуация, требующая стационарного лечения — расширения цервикального канала и эвакуации содержимого.

Часть 6. Мифы, которые стоят жизни

Часть 7. Практический план действий при кровотечении в постменопаузе

Часть 8. Когда к врачу немедленно

Сводная таблица: причины кровотечения в постменопаузе и тактика

Таблица 1. Причины кровотечения в постменопаузе: частота, диагностика, тактика

Примечание: данные о частоте причин вариабельны в разных исследованиях. Атрофия эндометрия является диагнозом исключения после морфологической верификации других причин.²

Заключение

Кровотечение в постменопаузе — симптом, для которого в медицине существует одно безусловное правило: любое кровотечение требует обследования. Не «большое», не «обильное» — любое. Потому что в 5–10% случаев за ним стоит рак эндометрия, а при своевременной диагностике он излечим более чем в 90% случаев.

Большинство случаев (90–95%) обусловлены доброкачественными причинами: атрофией, полипами, гиперплазией. Но ни один врач и ни одна пациентка не могут знать заранее, к какой группе относится конкретный случай — без диагностики. Именно поэтому диагностика обязательна всегда.

Последовательность действий проста: трансвагинальное УЗИ → при толщине эндометрия более 4–5 мм — биопсия (пайпель или гистероскопия). Гистологическое исследование — единственный метод окончательного диагноза.

Обильное кровотечение, кровотечение с болью, признаки острой анемии — экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи.

Промедление с обращением к врачу при кровотечении в постменопаузе — это промедление с диагностикой состояния, которое при раннем выявлении имеет более 90% шансов на полное выздоровление, и значительно хуже поддаётся лечению при запоздалой диагностике.

Источники

1. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Аномальные маточные кровотечения. Москва: РОАГ, 2021.
2. Goldstein R.B. et al. Endometrial assessment by transvaginal sonography and histologic findings in asymptomatic postmenopausal women. Radiology. 1990;174(3):797–800.
3. Colombo N. et al. ESMO-ESGO-ESTRO consensus conference on endometrial cancer: diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2016;27(1):16–41.
4. Российское общество онкологов-гинекологов (РООАГ). Клинические рекомендации: Рак тела матки и саркомы матки. Москва: РООАГ, 2022.
5. Dijkhuizen F.P. et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography, endometrial sampling and hysteroscopy in the diagnosis of endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer. 1998;82(8):1521–1528.
6. Smith-Bindman R. et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA. 1998;280(17):1510–1517.
7. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Classification of Tumours: Female Genital Tumours. 5th edn. Lyon: IARC, 2020.
8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Рак эндометрия. Москва: МЗ РФ, 2020.
9. Burbos N. et al. Symptom-based referral decisions for postmenopausal women with vaginal bleeding. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2010;281(4):653–657.
10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Suspected cancer: recognition and referral. NG12. London: NICE, 2015 (updated 2021).
11. Bakour S.H. et al. The risk of endometrial cancer in relation to the thickness and texture of the endometrium on ultrasound. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1999;106(6):588–590.
12. van Hanegem N. et al. Diagnostic workup for postmenopausal bleeding: a randomised controlled trial. BJOG. 2017;124(2):231–240.
13. Савельева Г.М. и др. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
14. Clark T.J. et al. Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer: a systematic quantitative review. BJOG. 2002;109(3):313–321.
15. Новикова Е.Г. и др. Рак эндометрия: современные подходы к диагностике и лечению. Онкогинекология. 2022;(2):8–15.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*