Здравствуйте, друзья! Продолжаем гинекологическую подсерию. В нашем традиционном лонгриде поговорим о группе состояний, объединённых общей особенностью — патологическими изменениями в слизистой оболочке матки, эндометрии. Это полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия и синдром Ашермана. На первый взгляд это совершенно разные заболевания: полипы — доброкачественные выросты, гиперплазия — избыточное разрастание слизистой, синдром Ашермана — внутриматочные спайки. Но между ними есть важная общая черта: каждое из этих состояний влияет на нормальное функционирование эндометрия, а значит — на менструальный цикл, на фертильность, на здоровье в целом. И каждое из них при своевременном выявлении и адекватном лечении хорошо поддаётся коррекции.

Главная коварность этих заболеваний — они часто долго остаются нераспознанными. Полипы могут годами существовать в полости матки бессимптомно или с минимальными проявлениями. Гиперплазия эндометрия часто выявляется только при УЗИ или при разборе причин обильных менструаций — а ведь часть гиперплазий (с атипией клеток) — это уже предраковое состояние, требующее активного вмешательства. Синдром Ашермана развивается обычно после внутриматочных вмешательств (особенно после абортов и выскабливаний) — и проявляется бесплодием, аменореей, привычным невынашиванием, иногда десятилетиями оставаясь без правильного диагноза. Все три состояния — частые «упущенные диагнозы» в гинекологии.

Особенно важна тема для женщин с проблемами зачатия, привычным невынашиванием, неудачными попытками ЭКО, нарушениями менструального цикла. По данным современных исследований, патология эндометрия выявляется у значительной части женщин с этими проблемами — полипы у 10-15% женщин с бесплодием, гиперплазия — у 5-10%, синдром Ашермана разной степени — до 25-30% после повторных выскабливаний. И в каждом из этих случаев правильная диагностика и лечение могут радикально изменить ситуацию: после удаления полипа или восстановления полости матки при синдроме Ашермана многие женщины беременеют естественным путём или существенно повышают шансы на успех ЭКО.

Мы поговорим о том, что такое эндометрий и какие процессы в нём могут нарушаться. Подробно разберём три главных типа патологии — полипы, гиперплазию (с разделением на простую и атипическую), синдром Ашермана. Расскажем о клинической картине каждой проблемы, о методах диагностики (УЗИ, гистероскопия, биопсия), о современных подходах к лечению. Особое внимание уделим связи с фертильностью и беременностью. Объясним простыми словами все термины — эндометрий, гиперплазия, аденокарцинома, атипия, синехии, гистероскопия, кюретаж, гормональная терапия прогестинами. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое эндометрий и какие процессы в нём могут нарушаться

Прежде чем разбирать конкретные заболевания, важно вспомнить, как устроен и работает эндометрий в норме. Это поможет понять, почему возникают именно эти три типа патологии и как их различать.

1.1. Нормальный эндометрий и его циклические изменения

Эндометрий — это слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри¹. О нём мы уже подробно говорили в одной из статей подсерии — про острый и хронический эндометрит. Напомним главное: эндометрий — это удивительная ткань, которая каждый месяц «обновляется» под действием гормональных циклических изменений. Это, пожалуй, единственная подобная структура в человеческом организме, имеющая столь динамичный «жизненный цикл».

Эндометрий состоит из двух слоёв. Поверхностный функциональный слой циклически растёт, утолщается, потом отторгается во время менструации. Под ним — базальный слой, который остаётся постоянно и из которого регенерирует функциональный слой в следующем цикле. В норме толщина эндометрия колеблется от 2-4 мм сразу после менструации до 8-14 мм в секреторной фазе перед очередной менструацией.

Цикл изменений эндометрия регулируется женскими половыми гормонами. Эстрогены в первой половине цикла стимулируют пролиферацию (деление клеток) — эндометрий растёт, утолщается, в нём формируются железы и сосуды. После овуляции прогестерон, вырабатываемый жёлтым телом, переводит эндометрий в секреторную фазу — железы начинают «выделять» вещества, готовящие слизистую к возможной имплантации эмбриона. Если беременность не наступает, уровень гормонов падает, и происходит отторжение функционального слоя — менструация.

В этом балансе эстрогенов и прогестерона — ключ к пониманию большинства патологий эндометрия. Когда баланс нарушается в сторону избытка эстрогенов без противодействия прогестерона, развиваются процессы патологического разрастания эндометрия — полипы, гиперплазия. Когда эндометрий повреждается механически (после выскабливаний, абортов), могут образоваться внутриматочные спайки — синдром Ашермана.

1.2. Главные виды патологии эндометрия

В этой статье мы разберём три главных типа патологии²:

• Полипы эндометрия — доброкачественные локальные разрастания слизистой матки в виде «выростов» или «выпячиваний» в полость. Очень распространённое состояние, встречается у 10-25% женщин репродуктивного возраста и до 25% женщин в постменопаузе.
• Гиперплазия эндометрия — патологическое разрастание всей слизистой матки в целом, с увеличением её толщины и часто — с нарушением нормальной структуры. Имеет несколько форм, среди которых атипическая гиперплазия является предраковым состоянием.
• Синдром Ашермана — образование внутриматочных спаек (синехий), нарушающих нормальную структуру полости матки. Возникает обычно после повреждения базального слоя эндометрия при выскабливаниях, абортах, операциях.

Эти три состояния различны по природе и механизмам, но имеют общие точки соприкосновения. Все они влияют на менструальный цикл (могут вызывать кровотечения, нарушения регулярности). Все они влияют на фертильность (могут мешать имплантации эмбриона). Все три выявляются и лечатся преимущественно с помощью гистероскопии — современного метода визуализации и хирургии полости матки.

Часть 2. Полипы эндометрия — самая частая патология

Начнём с самого распространённого состояния — полипов эндометрия. Это, пожалуй, самая частая находка при УЗИ органов малого таза у женщин репродуктивного возраста.

2.1. Что такое полип эндометрия

Полип эндометрия — это локальное разрастание слизистой оболочки матки в виде «выроста» или «выпячивания» в полость⁴. По строению полип представляет собой участок гиперплазированного эндометрия с особым строением — обычно у него есть «ножка» (или широкое основание) и «тело», содержащее железы, строму, сосуды. По сути это локальное «упрямство» части эндометрия, продолжающего расти даже тогда, когда остальная слизистая должна отторгаться.

Размеры полипов очень разные — от едва различимых на УЗИ образований 2-3 мм до крупных полипов 3-5 см и более. Количество тоже варьирует — от единичных полипов до множественных (так называемый «полипоз эндометрия»). По локализации — могут быть в любом отделе полости матки, но чаще всего обнаруживаются на дне матки и в трубных углах.

По микроскопическому строению различают несколько типов полипов.

• Железистые полипы — состоят преимущественно из желёз эндометрия и небольшого количества стромы. Чаще встречаются у молодых женщин, могут циклически изменяться под действием гормонов.
• Железисто-фиброзные полипы — содержат железы и значительное количество фиброзной (соединительной) ткани. Более «зрелая» форма, менее зависимая от гормональных колебаний.
• Фиброзные полипы — преимущественно из соединительной ткани, с небольшим количеством желёз. Обычно у женщин в постменопаузе.
• Аденоматозные полипы — особая форма с признаками атипии клеток. Это уже относится к категории предраковых состояний.

2.2. Причины и факторы риска

Точные причины образования полипов до конца не известны⁵. Считается, что главную роль играет локальный гормональный дисбаланс — повышенная чувствительность отдельных участков эндометрия к эстрогенам или недостаточное противодействие прогестерона. Что это значит на практике: даже при нормальном общем гормональном фоне в матке могут образовываться полипы, потому что отдельные участки эндометрия «по-особенному» реагируют на гормоны.

Главные факторы риска образования полипов:

• Возраст 40-50 лет — пик заболеваемости. У молодых женщин полипы тоже встречаются, но реже.
• Период перименопаузы и постменопаузы — гормональные колебания этого периода способствуют развитию полипов.
• Избыточная масса тела и ожирение — жировая ткань вырабатывает дополнительные эстрогены, что повышает риск.
• Артериальная гипертония — особенно при длительном течении.
• Сахарный диабет 2 типа — связан с инсулинорезистентностью, повышающей риски.
• Приём тамоксифена — препарата для лечения рака молочной железы, известного «провокатора» полипов эндометрия (риск повышен в 2-5 раз).
• Длительная заместительная гормональная терапия эстрогенами без добавления прогестинов.
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — из-за хронической ановуляции и отсутствия противодействующего прогестерона.
• Хронический эндометрит — особенно при длительном течении.

2.3. Клиническая картина — как проявляются полипы

Главная коварность полипов — они часто протекают бессимптомно, особенно при небольших размерах⁶. Многие полипы выявляются случайно — при плановом УЗИ органов малого таза, при обследовании по поводу бесплодия, при подготовке к беременности или ЭКО.

Когда симптомы появляются, чаще всего это связаны с нарушениями менструального цикла и кровотечениями.

• Межменструальные кровянистые выделения — самый характерный признак. Обычно скудные, мажущие, появляющиеся в разное время цикла. Женщина может заметить «мазню» между менструациями, которой раньше не было.
• Обильные менструации (меноррагия) — крупные полипы могут увеличивать объём менструальной кровопотери, делать менструации более длительными.
• Контактные кровянистые выделения после полового акта — особенно если полип расположен низко, в области цервикального канала.
• Кровотечения в постменопаузе — у женщин в постменопаузе любые кровянистые выделения требуют исключения серьёзной патологии, в том числе полипов.
• Тянущие боли внизу живота — иногда при крупных полипах, особенно при «рождающемся» полипе через цервикальный канал.
• Бесплодие — полипы могут механически мешать имплантации эмбриона или нарушать функцию эндометрия в области имплантации.
• Привычное невынашивание беременности — особенно при множественных полипах или крупном полипе.

В постменопаузе любые полипы требуют особого внимания, потому что риск злокачественной трансформации в этом возрасте выше — по разным данным, в 3-5% случаев у женщин в постменопаузе в полипах находят атипические изменения или ранний рак.

2.4. Диагностика полипов

Современная диагностика полипов эндометрия использует несколько методов⁷. Главные из них:

УЗИ органов малого таза — первый и основной метод выявления. На УЗИ полип выглядит как локальное утолщение эндометрия с чёткими контурами, иногда с собственной сосудистой ножкой, видимой при допплерографии. Чувствительность УЗИ для выявления полипов — около 70-90% в зависимости от размера и качества исследования. Оптимальное время для диагностики — сразу после менструации (5-7 день цикла), когда эндометрий тонкий и полипы лучше видны на его фоне.

Соногистерография (УЗИ с контрастированием полости матки физиологическим раствором) — расширение возможностей УЗИ. В полость матки вводится небольшое количество физиологического раствора, «расправляющего» полость, и УЗИ становится значительно информативнее — полипы становятся хорошо различимыми, можно оценить их форму, размеры, ножку. Метод используется при подозрении на полип, выявленный обычным УЗИ.

МРТ органов малого таза — применяется при сложных случаях, при подозрении на сочетание с другими патологиями (миомой, аденомиозом), при оценке кровоснабжения крупных полипов.

Гистероскопия — «золотой стандарт» диагностики и одновременно — лечения полипов. Это эндоскопическое исследование полости матки, о котором мы подробно говорили в одной из предыдущих статей подсерии. При гистероскопии врач напрямую видит полость матки и любые её патологии. Полип хорошо заметен, можно оценить его точную локализацию, размеры, форму, ножку. Тут же возможно прицельное удаление полипа с гистологическим исследованием.

2.5. Лечение полипов

Современная тактика при полипах эндометрия — это гистероскопическое удаление⁸. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, полипы редко регрессируют самостоятельно (за исключением очень мелких железистых полипов у молодых женщин). Во-вторых, без удаления невозможно гистологическое исследование, без которого нельзя точно знать характер изменений. В-третьих, в полипе возможны атипические изменения и даже рак эндометрия — особенно у женщин в перименопаузе и постменопаузе.

Гистероскопическое удаление полипа (полипэктомия) — это малоинвазивная процедура. Через цервикальный канал вводится гистероскоп, под визуальным контролем полип захватывается специальным инструментом, отделяется от стенки матки в области ножки и удалятся. Желательно удалить полип «с ножкой» — то есть полностью с местом крепления, чтобы снизить риск рецидива. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.

Различают несколько технических вариантов гистероскопической полипэктомии:

• Механическое удаление — захват и отрыв полипа щипцами или ножницами. Простой метод, но эффективен только для небольших полипов.
• Электрохирургическое удаление с использованием петли — резекция полипа электрической петлёй. Эффективно для средних и крупных полипов, обеспечивает хороший гемостаз.
• Удаление морцеллятором — современным механическим инструментом, «срезающим» ткани с одновременной аспирацией. Минимальная травматизация, хорошая визуализация, эффективно для множественных полипов.
• Лазерная вапоризация — использование лазера для удаления полипа. Применяется реже, в специализированных клиниках.

После удаления полипа в большинстве случаев дополнительное лечение не требуется. У женщин в перименопаузе или с факторами риска (ожирение, СПКЯ, тамоксифен) может быть назначена гормональная терапия прогестинами для профилактики рецидивов.

При обнаружении в полипе атипических изменений или рака — тактика меняется в зависимости от характера изменений, возраста женщины, репродуктивных планов. Это уже область онкогинекологии.

2.6. Полипы и беременность

Полипы — частая «упущенная» причина бесплодия и невынашивания⁹. По данным исследований, у женщин с бесплодием полипы выявляются в 10-15%, а после удаления полипов вероятность беременности (естественной или после ЭКО) повышается на 25-50%.

Механизмы влияния полипов на фертильность:

• Механическое препятствие имплантации эмбриона, если полип расположен в области предполагаемого места имплантации.
• Изменение локального гормонального и иммунного микроокружения эндометрия, делающее его менее «принимающим» к эмбриону.
• Нарушение нормальной структуры полости матки и затруднение продвижения сперматозоидов.
• Возможная связь с сопутствующим хроническим эндометритом, который тоже снижает фертильность.

Поэтому при бесплодии, привычном невынашивании, неудачных попытках ЭКО обязательно нужно исключить полипы. Если полипы выявлены — их удаление до планируемой беременности значительно улучшает прогноз.

Если полип обнаружен во время беременности — тактика обычно выжидательная: большинство полипов не мешают беременности и могут быть удалены после родов. Активное вмешательство во время беременности применяется только в особых случаях.

Часть 3. Гиперплазия эндометрия — от безобидного состояния до предрака

Гиперплазия эндометрия — это другая большая группа патологии, требующая особого внимания, потому что часть её форм относится к предраковым состояниям.

3.1. Что такое гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия — это патологическое разрастание эндометрия с увеличением его толщины, увеличением количества желёз и часто — с нарушением нормальной структуры¹⁰. В отличие от полипа, гиперплазия — это диффузный (распространённый) процесс, охватывающий значительную часть слизистой матки.

Главная причина гиперплазии — хроническое воздействие эстрогенов на эндометрий без достаточного противодействия прогестерона. Это состояние называется «эстрогенным влиянием без оппозиции прогестерона» (unopposed estrogen). Эстрогены стимулируют рост и деление клеток эндометрия, а прогестерон в норме «уравновешивает» это влияние, переводя эндометрий в секреторную фазу с последующим отторжением. Если прогестерона недостаточно или нет совсем (при отсутствии овуляции), эндометрий продолжает расти и расти, накапливая патологические изменения.

3.2. Классификация гиперплазии

В современной медицине используется упрощённая классификация гиперплазии эндометрия, предложенная ВОЗ в 2014 году¹¹. Она пришла на смену более сложной классификации 1994 года (с четырьмя категориями) и лучше отражает клиническую значимость разных форм.

Современная классификация выделяет две главные категории:

• Гиперплазия эндометрия без атипии (простая гиперплазия) — разрастание эндометрия без признаков клеточной атипии. Доброкачественное состояние. Риск прогрессирования в рак низкий — около 1-3% в течение 20 лет. Хорошо отвечает на гормональное лечение.
• Атипическая гиперплазия эндометрия / эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия (EIN) — гиперплазия с клеточной атипией. Это уже предраковое состояние. Риск прогрессирования в рак эндометрия — 25-30% в течение 20 лет (а в краткосрочной перспективе значительная часть случаев уже содержит фокусы инвазивного рака рядом с очагами атипии). Требует активного лечения.

Это разделение принципиально важно для тактики: при простой гиперплазии — обычно гормональное лечение, при атипической — серьёзный подход с обязательной гистологической верификацией и часто — хирургическим лечением.

3.3. Факторы риска гиперплазии

Факторы риска гиперплазии эндометрия частично пересекаются с факторами риска полипов, но имеют свои особенности¹². Главные:

• Ожирение — самый значимый фактор риска. Жировая ткань производит эстрогены (особенно из андрогенов), что создаёт хроническое эстрогенное воздействие. При ожирении 2-3 степени риск гиперплазии повышен в 3-10 раз.
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — хроническая ановуляция означает хронический дефицит прогестерона, что напрямую ведёт к гиперплазии.
• Хроническая ановуляция любой природы — гипоталамическая, при гиперпролактинемии, в перименопаузе.
• Сахарный диабет 2 типа — связан с метаболическим синдромом и нарушением гормонального баланса.
• Артериальная гипертония.
• Возраст 40-55 лет — пик заболеваемости в перименопаузе с её гормональными колебаниями.
• Заместительная гормональная терапия эстрогенами без добавления прогестинов у женщин с сохранённой маткой.
• Приём тамоксифена при лечении рака молочной железы.
• Опухоли яичников, продуцирующие эстрогены (гранулёзоклеточные опухоли) — редкая, но возможная причина.
• Семейная история — синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) повышает риск рака эндометрия и предраковых состояний.

3.4. Клиническая картина гиперплазии

Главное проявление гиперплазии эндометрия — аномальные маточные кровотечения¹³. Это собирательный термин для разных типов нарушений менструального цикла:

• Обильные менструации (меноррагия) — длительные и/или с большим объёмом кровопотери.
• Длительные менструации — более 7 дней.
• Межменструальные кровянистые выделения — «мазня» в разные дни цикла.
• Нерегулярные циклы с непредсказуемыми кровотечениями.
• Кровотечения в постменопаузе — у женщин после 1-2 лет отсутствия менструации появление любых кровянистых выделений требует обязательного обследования.

Особое внимание — кровотечению в постменопаузе. Это самый тревожный симптом: у 5-10% женщин с постменопаузальным кровотечением выявляется уже не гиперплазия, а рак эндометрия. Поэтому такое кровотечение — повод для немедленного обследования.

Помимо кровотечений, гиперплазия может проявляться:

• Анемией из-за хронической или повторяющейся кровопотери.
• Бесплодием — гиперплазированный эндометрий хуже принимает эмбрион.
• Тяжестью или болями внизу живота — при выраженной гиперплазии.
• Иногда — выделениями с неприятным запахом при инфицировании.

У части пациенток гиперплазия выявляется случайно — при УЗИ органов малого таза, при обследовании по поводу других проблем.

3.5. Диагностика гиперплазии

Диагностика гиперплазии эндометрия — многоступенчатый процесс¹⁴.

УЗИ органов малого таза — первый шаг. Главный признак гиперплазии — увеличение толщины эндометрия выше нормы для данной фазы цикла или возраста. Критические значения толщины эндометрия:

• У женщин репродуктивного возраста — оценивают по фазам цикла; толщина более 14-15 мм во второй фазе — повод для углублённого обследования.
• В пременопаузе с сохранённым циклом — те же критерии.
• В постменопаузе без приёма гормональной терапии — толщина более 4-5 мм требует обследования; при наличии кровотечения — даже меньшая толщина повод для биопсии.
• В постменопаузе на фоне приёма гормональной заместительной терапии — толщина до 8 мм считается допустимой.

Помимо толщины, оцениваются другие признаки: неоднородность структуры, асимметричное утолщение, изменения сосудистого рисунка при допплерографии. Современное УЗИ — очень информативное исследование, но оно не может дать окончательный диагноз.

Гистероскопия с биопсией эндометрия — главный метод окончательной диагностики. При гистероскопии врач видит полость матки, оценивает характер и распространённость изменений, прицельно берёт биопсию из подозрительных участков. Полученный материал направляется на гистологическое исследование, где патолог определяет наличие и степень гиперплазии, наличие или отсутствие атипии.

Пайпель-биопсия — амбулаторная процедура, при которой тонким гибким инструментом без расширения цервикального канала берут материал эндометрия. Метод информативен при диффузных процессах, но может пропускать локальные изменения. Используется как скрининговый метод.

Раздельное диагностическое выскабливание — более травматичный метод, который раньше использовался часто. Сейчас применяется реже, в основном при невозможности выполнить гистероскопию или при необходимости остановки острого кровотечения.

3.6. Лечение гиперплазии

Тактика при гиперплазии эндометрия принципиально зависит от наличия или отсутствия атипии¹⁵.

При простой гиперплазии без атипии основа лечения — гормональная терапия прогестинами. Цель — «уравновесить» избыточное эстрогенное воздействие, обеспечить нормальное циклическое отторжение эндометрия, добиться регрессии гиперплазированной ткани.

Главные варианты гормонального лечения:

• Прогестины перорально — дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон. Циклически (10-14 дней во вторую фазу цикла) или непрерывно — в зависимости от формы и предпочтений врача и пациентки.
• Микронизированный прогестерон перорально или вагинально — другой вариант прогестиновой терапии.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом («Мирена») — современный и очень эффективный метод. Это спираль, постоянно выделяющая малые дозы прогестина непосредственно в полость матки. Эффективность при гиперплазии без атипии — до 90-95% регрессии. Преимущества — местное действие с минимальными системными побочными эффектами, длительность работы 5 лет.
• Комбинированные оральные контрацептивы — могут применяться у молодых женщин, особенно с сопутствующим СПКЯ.

Продолжительность лечения — обычно 3-6 месяцев с обязательным контрольным гистологическим исследованием (повторная биопсия или гистероскопия) для подтверждения регрессии. Если гиперплазия сохраняется — корректировка терапии или хирургическое лечение.

При атипической гиперплазии подход другой, потому что это уже предраковое состояние с высоким риском прогрессирования или даже сосуществования с фокусами рака. Стандартная рекомендация — гистерэктомия (удаление матки), особенно у женщин в перименопаузе и постменопаузе.

Однако у молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, возможно консервативное лечение высокими дозами прогестинов под строгим наблюдением:

• Высокие дозы прогестинов (медроксипрогестерона ацетат или мегестрола ацетат) перорально или внутриматочная система с левоноргестрелом.
• Длительность лечения — 6-12 месяцев.
• Обязательные контрольные биопсии каждые 3 месяца.
• После достижения регрессии — попытки зачатия (естественные или ЭКО).
• После рождения детей — обсуждение окончательного хирургического лечения.

Этот путь требует огромной приверженности лечению и наблюдению, потому что риск пропуска рака реален. Подходит не всем пациенткам и решение принимается совместно с врачом-онкогинекологом.

При обнаружении рака эндометрия в процессе обследования по поводу гиперплазии — лечение уже онкологическое, по соответствующим протоколам.

Часть 4. Синдром Ашермана — внутриматочные спайки

Третья тема — особенно тяжёлая, потому что часто связана с предыдущими медицинскими вмешательствами и может приводить к серьёзным репродуктивным проблемам.

4.1. Что такое синдром Ашермана

Синдром Ашермана — это состояние, при котором в полости матки образуются внутриматочные спайки (синехии), нарушающие нормальную структуру полости матки¹⁶. Назван в честь израильского гинеколога Йозефа Ашермана, описавшего это состояние в 1948 году.

Что такое внутриматочные синехии? Это участки соединительной ткани, «склеивающие» стенки матки или препятствующие нормальному строению её полости. Спайки могут быть лёгкими (тонкие плёночные образования) или плотными (полностью облитерирующими часть полости матки или весь её просвет). В тяжёлых случаях полость матки практически отсутствует — её стенки «слиты» друг с другом.

Главная причина синдрома Ашермана — повреждение базального слоя эндометрия. Помните, мы обсуждали в начале: эндометрий состоит из функционального и базального слоёв, и именно базальный слой обеспечивает регенерацию. Если базальный слой повреждается на больших участках, на этих местах развивается не нормальный эндометрий, а соединительная ткань, образующая спайки.

4.2. Причины и факторы риска

Главная причина повреждения базального слоя эндометрия — внутриматочные вмешательства¹⁷:

• Аборты и выскабливания — особенно повторные. По данным исследований, после однократного выскабливания полости матки риск синдрома Ашермана — 3-5%, после повторных — до 25-30%. После выскабливания по поводу неразвивающейся беременности или замершей беременности риск выше, чем при «чистом» аборте.
• Послеродовые выскабливания по поводу остатков плаценты, послеродовых кровотечений — особенно высокий риск, потому что эндометрий после родов рыхлый, легко повреждается.
• Кесарево сечение с осложнениями.
• Миомэктомия (удаление миомы) при вскрытии полости матки.
• Гистероскопические операции — особенно резекция внутриматочных перегородок, удаление крупных подслизистых миом, обширные резекции эндометрия.
• Тяжёлый эндометрит — особенно специфические инфекции (туберкулёз эндометрия, актиномикоз, шистосомоз).
• Лучевая терапия органов малого таза.
• Радикальные операции на матке.

Главная группа риска — женщины, перенёсшие повторные аборты или выскабливания, особенно при беременности. К сожалению, это очень распространённая ситуация, что объясняет относительно высокую частоту синдрома Ашермана в популяции.

4.3. Степени синдрома Ашермана

Существует несколько классификаций синдрома Ашермана, основанных на распространённости спаек и их характере¹⁸. Часто используется классификация Американского общества репродуктивной медицины (AFS/ASRM), оценивающая три параметра — площадь поражения, тип спаек и нарушения менструального цикла. По выраженности процесса выделяют три степени:

• Лёгкая степень — тонкие плёночные спайки, занимающие менее 1/3 полости матки. Менструальный цикл обычно сохранён, лишь иногда снижается объём менструаций. Фертильность может быть сохранена или несколько снижена.
• Средняя степень — плотные спайки, занимающие 1/3-2/3 полости матки. Менструации значительно снижаются по объёму (гипоменорея) или становятся редкими. Фертильность серьёзно нарушена.
• Тяжёлая степень — плотные обширные спайки, занимающие более 2/3 полости матки или приводящие к полной облитерации полости. Развивается аменорея (отсутствие менструаций). Фертильность практически невозможна без лечения.

4.4. Клиническая картина

Главные проявления синдрома Ашермана связаны с нарушением функции эндометрия¹⁹:

• Нарушения менструального цикла — самый частый признак. Это может быть гипоменорея (снижение объёма менструаций), олигоменорея (редкие менструации) или аменорея (полное отсутствие менструаций). Степень нарушений зависит от тяжести синдрома.
• Бесплодие — у 40-65% женщин с синдромом Ашермана развиваются проблемы с зачатием. Причины — препятствие нормальной имплантации эмбриона, нарушение проходимости цервикального канала, повреждение мест впадения маточных труб.
• Привычное невынашивание беременности — повторные выкидыши на ранних сроках.
• Циклические боли внизу живота — иногда возникают, особенно при частичной непроходимости полости матки, когда менструальная кровь не может нормально оттекать.
• Гематометра — скопление крови в полости матки при невозможности её оттока. Состояние, требующее срочного вмешательства.
• Осложнения беременности — у женщин с синдромом Ашермана, забеременевших несмотря ни на что, повышен риск выкидыша, аномалий плаценты (приращения плаценты, врастания плаценты, низкого расположения), преждевременных родов, аномального предлежания плода.

Важно понимать: симптомы могут развиться не сразу после повреждающего вмешательства. Иногда между выскабливанием и появлением жалоб проходят месяцы. Часто синдром Ашермана выявляется не по самим симптомам, а уже при обследовании по поводу бесплодия или невынашивания.

4.5. Диагностика синдрома Ашермана

Диагностика синдрома Ашермана требует визуализации полости матки²⁰.

УЗИ органов малого таза — первый, но не самый информативный метод. УЗИ может выявить тонкий или неравномерный эндометрий, иногда — гиперэхогенные участки в полости матки (это и есть спайки), скопление жидкости при гематометре. Но мелкие или плёночные спайки УЗИ может пропустить. Чувствительность УЗИ для диагностики синдрома Ашермана — около 50-70%.

Соногистерография (УЗИ с расширением полости матки физиологическим раствором) — более информативна. При невозможности расправить полость матки раствором (если есть значительные спайки), отсутствии нормальной анатомической полости — это уже подозрение на синдром Ашермана.

Гистеросальпингография (ГСГ) — рентгенологическое исследование с введением контраста в полость матки. Метод позволяет увидеть «дефекты наполнения», неровные контуры, иногда — характерную картину «изломанной» полости. Часто используется при обследовании по поводу бесплодия.

МРТ органов малого таза — высокоинформативное исследование для оценки распространённости спаек, состояния миометрия, исключения сочетанной патологии.

Гистероскопия — «золотой стандарт» диагностики и одновременно метод лечения. При гистероскопии врач напрямую видит полость матки, оценивает количество, локализацию, характер спаек, состояние эндометрия. Тут же возможно их рассечение. Без гистероскопии диагноз синдрома Ашермана обычно нельзя считать окончательным.

4.6. Лечение синдрома Ашермана

Главное лечение синдрома Ашермана — гистероскопическое рассечение спаек (адгезиолизис)²¹. Это специализированная операция, которую должны проводить опытные хирурги-гистероскописты, потому что технически она бывает очень сложной, особенно при выраженных спайках.

Главные этапы лечения:

• Гистероскопическое рассечение спаек — с использованием микрохирургических ножниц, электрохирургических инструментов или лазера. Цель — восстановить нормальную анатомическую структуру полости матки.
• Профилактика повторного спайкообразования — это критически важный этап. Используются разные подходы: внутриматочные баллоны или специальные устройства, оставляемые в полости матки на несколько дней после операции; внутриматочные противоспаечные гели; внутриматочная спираль (медь или ВМС-«Мирена») на 1-3 месяца.
• Гормональная терапия эстрогенами в высоких дозах в течение 1-3 месяцев — для стимуляции восстановления нормального эндометрия. Часто комбинируется с прогестинами в конце цикла для имитации нормального цикла.
• Контрольная гистероскопия через 1-3 месяца после операции для оценки результата и при необходимости — повторного рассечения новых спаек.

При тяжёлых формах синдрома Ашермана нередко требуется несколько последовательных гистероскопических операций. Полное восстановление полости матки возможно у большинства пациенток, но требует времени, терпения и работы с опытными специалистами.

После восстановления полости матки часть пациенток беременеет естественным путём, у других — ЭКО становится возможным после восстановления нормальной полости. Однако даже при успешном лечении сохраняется повышенный риск осложнений беременности (особенно аномалий прикрепления плаценты), поэтому такие беременности требуют особого наблюдения.

4.7. Сравнительная таблица трёх патологий

Таблица 1. Сравнение полипов, гиперплазии и синдрома Ашермана

Часть 5. Главные мифы и опасные заблуждения

Тема патологии эндометрия окружена многочисленными мифами и устаревшими представлениями. Разберём главные.

Часть 6. Когда нужно обращаться к врачу

Большинство случаев патологии эндометрия — плановые ситуации, не требующие экстренной помощи. Но есть симптомы, при которых обращение должно быть быстрым.

Часть 7. Пошаговый план — что делать при выявлении патологии эндометрия

Подведём практические итоги. Что делать в типичных ситуациях, связанных с патологией эндометрия.

Заключение

Патология эндометрия — это группа состояний, включающая полипы эндометрия, гиперплазию эндометрия и синдром Ашермана. Эти заболевания различны по природе и механизмам, но имеют общие черты: все они влияют на нормальное функционирование эндометрия, могут вызывать аномальные маточные кровотечения и проблемы с фертильностью, и все они хорошо поддаются современному лечению при своевременной диагностике.

Полипы эндометрия — самая частая патология (10-25% женщин репродуктивного возраста). Это локальные доброкачественные разрастания слизистой матки в виде «выростов» в полость. Часто протекают бессимптомно, выявляются при УЗИ. Главные симптомы — межменструальные кровянистые выделения, обильные менструации, иногда — бесплодие или невынашивание. Главные факторы риска — возраст 40-50 лет, ожирение, СПКЯ, тамоксифен. Главное лечение — гистероскопическое удаление (полипэктомия) с обязательным гистологическим исследованием. После удаления — наблюдение, при факторах риска — профилактическая гормональная терапия. Удаление полипов перед программой ЭКО повышает шансы на успех.

Гиперплазия эндометрия — патологическое разрастание всей слизистой матки. Главная причина — хроническое воздействие эстрогенов без оппозиции прогестерона. Современная классификация ВОЗ 2014 года выделяет две формы: гиперплазия без атипии (доброкачественное состояние, риск прогрессирования в рак 1-3%) и атипическая гиперплазия / EIN (предраковое состояние, риск прогрессирования 25-30%). Главные симптомы — аномальные маточные кровотечения (обильные, длительные, межменструальные), кровотечения в постменопаузе. Главные факторы риска — ожирение, СПКЯ, хроническая ановуляция, тамоксифен, перименопауза. Диагностика — УЗИ органов малого таза + обязательная гистероскопия с биопсией эндометрия. Лечение: при простой гиперплазии — гормональная терапия прогестинами (включая внутриматочную систему «Мирена»), эффективность 90-95%; при атипической — обычно хирургическое лечение (гистерэктомия), но у молодых женщин возможно консервативное лечение высокими дозами прогестинов под строгим контролем.

Синдром Ашермана — образование внутриматочных спаек (синехий), нарушающих нормальную структуру полости матки. Главная причина — повреждение базального слоя эндометрия при внутриматочных вмешательствах (особенно повторных абортах и выскабливаниях, послеродовых выскабливаниях). Распространённость недооценивается — после повторных выскабливаний риск до 25-30%. Главные симптомы — нарушения менструального цикла (гипо- и аменорея), бесплодие, привычное невынашивание, иногда — гематометра. Степени — лёгкая (тонкие плёночные спайки), средняя (плотные спайки 1/3-2/3 полости), тяжёлая (полная облитерация). Диагностика — гистероскопия (золотой стандарт), УЗИ, гистеросальпингография, МРТ. Главное лечение — гистероскопическое рассечение спаек (адгезиолизис) + профилактика повторного спайкообразования (внутриматочные баллоны, гели, спираль) + гормональная терапия эстрогенами для восстановления эндометрия. У многих пациенток восстанавливается возможность беременности, но беременность требует особого наблюдения из-за повышенного риска аномалий плаценты и преждевременных родов.

Главные идеи: патология эндометрия — частая, но недодиагностируемая группа состояний; при обильных менструациях, межменструальных кровотечениях, бесплодии, невынашивании — обязательно обследование; УЗИ + гистероскопия с биопсией — современный стандарт диагностики; полипы нужно удалять с гистологическим исследованием; гиперплазия без атипии — гормональная терапия прогестинами; атипическая гиперплазия — предрак, требует серьёзного лечения; синдром Ашермана — последствие внутриматочных вмешательств, профилактика — минимизация ненужных процедур; любое кровотечение в постменопаузе — повод немедленного обследования; беременность после лечения возможна, но требует особого наблюдения; работа с факторами риска (ожирение, СПКЯ) важна для профилактики рецидивов; «мирена» — современный эффективный метод лечения гиперплазии без атипии; не паникуйте при диагнозе — большинство состояний хорошо лечатся.

При появлении тревожных симптомов — кровотечений в постменопаузе, обильных кровотечений с анемией, сильных болей внизу живота при истории синдрома Ашермана, осложнений после гистероскопии или выскабливания — обращайтесь к врачу немедленно. Современная гинекология имеет высокоэффективные подходы к диагностике и лечению всей группы патологии эндометрия. Грамотный подход — качественная диагностика с гистологической верификацией, индивидуально подобранное лечение с учётом возраста и репродуктивных планов, длительное наблюдение после лечения, психологическая поддержка при необходимости — позволяет большинству пациенток успешно справляться с этими состояниями и сохранять полноценное здоровье. В следующих статьях гинекологической подсерии мы продолжим разбирать важные темы — миому матки, эндометриоз, аденомиоз, климакс и менопаузальную гормональную терапию, бактериальный вагиноз, кандидоз и другие.

Источники

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
2. Munro M.G., Critchley H.O., Fraser I.S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2018; 143(3): 393–408.
3. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
4. Salim S., Won H., Nesbitt-Hawes E. et al. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2011; 18(5): 569–581.
5. Indraccolo U., Di Iorio R., Matteo M. et al. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review. European Journal of Gynaecological Oncology, 2013; 34(1): 5–22.
6. Lieng M., Istre O., Qvigstad E. Treatment of endometrial polyps: a systematic review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2010; 89(8): 992–1002.
7. AAGL Practice Report. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2012; 19(1): 3–10.
8. Tanos V., Berry K.E., Seikkula J. et al. The management of polyps in female reproductive organs. International Journal of Surgery, 2017; 43: 7–16.
9. Pérez-Medina T., Bajo-Arenas J., Salazar F. et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Human Reproduction, 2005; 20(6): 1632–1635.
10. Trimble C.L., Method M., Leitao M. et al. Management of endometrial precancers. Obstetrics & Gynecology, 2012; 120(5): 1160–1175.
11. Kurman R.J., Carcangiu M.L., Herrington C.S., Young R.H. (eds.). WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th ed. Lyon: IARC, 2014.
12. RCOG Green-top Guideline No. 67. Management of Endometrial Hyperplasia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2016.
13. ACOG Committee Opinion No. 631: Endometrial Intraepithelial Neoplasia. Obstetrics & Gynecology, 2015; 125(5): 1272–1278.
14. Wise M.R., Jordan V., Lagas A. et al. Obesity and endometrial hyperplasia and cancer in premenopausal women: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016; 214(6): 689.e1–689.e17.
15. Gallos I.D., Yap J., Rajkhowa M. et al. Regression, relapse, and live birth rates with fertility-sparing therapy for endometrial cancer and atypical complex endometrial hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2012; 207(4): 266.e1–266.e12.
16. Asherman J.G. Amenorrhoea traumatica (atretica). Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire, 1948; 55(1): 23–30.
17. Hooker A.B., Lemmers M., Thurkow A.L. et al. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome. Human Reproduction Update, 2014; 20(2): 262–278.
18. AAGL Elevating Gynecologic Surgery. AAGL Practice Report: Practice Guidelines on Intrauterine Adhesions Developed in Collaboration With the European Society of Gynaecological Endoscopy. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2017; 24(5): 695–705.
19. Yu D., Wong Y.M., Cheong Y. et al. Asherman syndrome — one century later. Fertility and Sterility, 2008; 89(4): 759–779.
20. Salazar C.A., Isaacson K., Morris S. A comprehensive review of Asherman’s syndrome: causes, symptoms and treatment options. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2017; 29(4): 249–256.
21. Deans R., Abbott J. Review of intrauterine adhesions. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2010; 17(5): 555–569.
22. Хохлова И.Д., Джибладзе Т.А., Зуев В.М. и др. Гиперплазия эндометрия: классификация, диагностика и лечение. Акушерство и гинекология, 2019; (8): 24–30.
23. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Артымук Н.В. и др. Гиперплазия эндометрия. Клинические рекомендации. — М.: Минздрав РФ, 2021.
24. Сухих Г.Т., Адамян Л.В., Андреева Е.Н. и др. Аномальные маточные кровотечения. Клинические рекомендации. — М.: Минздрав РФ, 2021.
25. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с.
26. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
27. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. Гинекологическая эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 416 с.
28. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Эндоскопия в гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 320 с.
29. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — 3-е изд. — М.: МИА, 2017. — 632 с.
30. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*