Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде продолжаем гинекологическую серию и говорим о процедуре, которую назначают, пожалуй, чаще всего: об ультразвуковом исследовании органов малого таза. «Врач назначила мне два УЗИ сразу: «трансабдоминальное и трансвагинальное». Зачем два, если это одно и то же?», «мне сказали прийти с полным мочевым пузырём — я выпила три литра воды. Почему так важно?», «при трансвагинальном УЗИ датчик вводят внутрь? Это больно? Нужно ли специально готовиться?», «у меня на УЗИ нашли кисту яичника 3 см. Это опасно?», «толщина эндометрия 12 мм — это нормально или нет?», «мне делали УЗИ и сказали «всё нормально», но потом на МРТ нашли эндометриоз. Как УЗИ могло пропустить?» — вопросы, которые задают женщины, получая направление на УЗИ малого таза и не до конца понимая, что именно им предстоит, зачем это нужно и как интерпретировать результаты.

УЗИ органов малого таза — основной инструментальный метод в гинекологии. Оно позволяет оценить матку, яичники и состояние полости малого таза без лучевой нагрузки, в режиме реального времени, с достаточной степенью точности для большинства клинических ситуаций. При этом метод имеет свои ограничения, которые важно понимать.

Мы разберём физику ультразвука применительно к гинекологии, сравним оба метода доступа, объясним правила подготовки и расскажем, что означают основные параметры в заключении УЗИ. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Принцип ультразвуковой диагностики

1.1. Как работает УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ, сонография, эхография) основано на принципе эхолокации: датчик излучает ультразвуковые волны высокой частоты и регистрирует их отражение от тканей с разной акустической плотностью¹. Ключевые физические принципы:

• Чем выше частота ультразвука — тем лучше пространственное разрешение (детализация изображения), но тем меньше глубина проникновения в ткани.
• Чем ниже частота — тем глубже проникают волны, но тем хуже разрешение.
• Трансабдоминальный датчик работает на частотах 3,5–5 МГц: глубокое проникновение, обзорный панорамный вид, но меньшая детализация.
• Трансвагинальный датчик работает на частотах 5–9 МГц: расположен в нескольких сантиметрах от матки и яичников → нет необходимости проникать через толщину тканей живота → значительно лучшее разрешение и детализация.

1.2. Безопасность УЗИ

УЗИ не использует ионизирующее излучение и при клинически обоснованном применении не имеет доказанных вредных эффектов на организм². Это делает его методом выбора при беременности, а также позволяет проводить его столько раз, сколько необходимо по клиническим показаниям, без ограничений по кратности.

Часть 2. Трансабдоминальное УЗИ (ТА-УЗИ)

2.1. Принцип и показания

Трансабдоминальное УЗИ (ТА-УЗИ) — исследование органов малого таза с помощью датчика, располагаемого на поверхности передней брюшной стенки³. Показания к применению ТА-УЗИ как основного или дополнительного метода:

• Первичный обзорный скрининг органов малого таза.
• Беременность (все триместры) — для оценки плода, плаценты, объёма амниотической жидкости.
• Крупные образования матки и яичников, выходящие за пределы малого таза (миомы больших размеров, крупные кисты яичников): ТА-датчик даёт более широкий угол обзора.
• Пациентки, для которых трансвагинальный доступ невозможен или нежелателен: девственницы, пациентки с выраженным вагинизмом, дети.
• Оценка мочевого пузыря (наполненный пузырь как «акустическое окно»).

2.2. Почему нужен полный мочевой пузырь

Наполненный мочевой пузырь перед ТА-УЗИ — не ритуал и не мучение, а необходимое физическое условие исследования¹. Механизм: мочевой пузырь, заполненный жидкостью, создаёт «акустическое окно» — жидкость прекрасно проводит ультразвуковые волны (эхонегативна) и смещает петли кишечника (которые содержат газ → отражают ультразвук и дают «помехи»). Матка и яичники оказываются «за» пузырём → волны достигают их беспрепятственно. Без наполнения пузыря: петли кишечника «заслоняют» матку и яичники → изображение плохого качества или вообще нечитаемое. Оптимальная степень наполнения: умеренное наполнение (выпить 500–700 мл воды за 30–40 минут до исследования) — не максимальное. Слишком полный пузырь также мешает: он смещает матку в нефизиологическое положение и создаёт дискомфорт.

2.3. Ограничения ТА-УЗИ

Трансабдоминальный метод имеет ряд существенных ограничений²:

• Значительно хуже визуализирует мелкие структуры: фолликулы яичника диаметром менее 5–7 мм, небольшие полипы эндометрия, тонкие спайки — на ТА-УЗИ могут быть не видны.
• Существенно зависит от телосложения пациентки: при избыточной массе тела ультразвуковые волны теряют значительную часть энергии, проходя через жировую ткань передней брюшной стенки → качество изображения снижается.
• Зависит от качества наполнения мочевого пузыря.
• Петли кишечника с газом, несмотря на наполнение пузыря, нередко ухудшают видимость яичников.

Часть 3. Трансвагинальное УЗИ (ТВ-УЗИ)

3.1. Принцип и преимущества

Трансвагинальное УЗИ (ТВ-УЗИ) — исследование с помощью специального удлинённого внутриполостного датчика, вводимого во влагалище³. Датчик располагается в непосредственной близости от матки и яичников (2–3 см), что обеспечивает значительно более высокое разрешение изображения. Преимущества ТВ-УЗИ перед ТА-УЗИ:

• Значительно лучшее разрешение и детализация: эндометрий, фолликулярный аппарат яичников, небольшие образования — видны несравнимо чётче.
• Не требует наполнения мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым.
• Не зависит от телосложения пациентки.
• Лучшая визуализация яичников: особенно при их высоком расположении или при дисфункции мочевого пузыря.
• Позволяет оценить кровоснабжение образований с помощью допплерометрии (режим цветового допплера).
• Стандарт исследования в гинекологии у половозрелых женщин.

3.2. Как проходит ТВ-УЗИ: развеиваем страхи

Многие женщины испытывают тревогу перед ТВ-УЗИ, особенно если проходят его впервые¹. Фактический ход процедуры:

• Датчик небольшого диаметра (около 2–3 см) покрывается специальным одноразовым чехлом (аналог презерватива) и смазывается гелем для лучшего скольжения.
• Пациентка лежит на спине с согнутыми в коленях ногами — либо на гинекологическом кресле, либо на обычном кушете.
• Датчик вводится во влагалище на 5–7 см — не глубже. Врач медленно поворачивает и наклоняет датчик для осмотра различных структур.
• Ощущения: давление, лёгкий дискомфорт в зависимости от угла — обычно значительно комфортнее, чем осмотр с зеркалом. Острой боли при нормальном состоянии органов малого таза нет.
• Длительность: обычно 5–15 минут для стандартного исследования.

3.3. Когда ТВ-УЗИ невозможно или нецелесообразно

Ситуации, при которых предпочитают ТА-доступ или отказываются от ТВ-УЗИ²:

• Девственницы: ТВ-УЗИ не проводится без согласия и медицинской необходимости; альтернатива — ТА-УЗИ или трансректальный доступ.
• Выраженный вагинизм: введение датчика невозможно или крайне болезненно.
• Воспалительные заболевания влагалища в острой стадии.
• Ранние сроки беременности при угрозе прерывания (применяется с осторожностью, хотя при необходимости безопасно).
• Личный отказ пациентки: всегда должен быть уважён.

Часть 4. Зачем назначают оба вида УЗИ одновременно

4.1. Комбинация ТА + ТВ: максимум информации

Нередко в направлении указаны сразу оба вида исследования — это не избыточность, а стандарт при ряде клинических ситуаций³. Логика комбинации:

• ТА-УЗИ первым: даёт панорамный обзор малого таза, позволяет оценить крупные образования и их соотношение с соседними органами, выявить свободную жидкость.
• ТВ-УЗИ вторым: детальный осмотр матки, эндометрия, яичников, маточных труб с высоким разрешением.
• Вместе: при наличии крупной кисты яичника (>10 см) ТА-датчик покажет её отношение к мочевому пузырю и кишечнику, а ТВ-датчик — внутреннюю структуру стенки и перегородок более детально.

Часть 5. Подготовка к УЗИ: конкретные правила

5.1. Подготовка к ТА-УЗИ

Правила подготовки к трансабдоминальному УЗИ органов малого таза¹:

• Мочевой пузырь умеренно наполнен: выпить 500–700 мл воды (примерно 2–3 стакана) за 30–40 минут до исследования. Пить именно воду — чай, кофе, газировка могут стимулировать мочеиспускание.
• Не мочиться за 2 часа до исследования.
• За 2–3 дня до исследования исключить газообразующие продукты (бобовые, капуста, ржаной хлеб, газированные напитки) — для уменьшения метеоризма.
• При выраженном метеоризме: принять симетикон (Эспумизан, Боботик) по инструкции за день-два до исследования.

5.2. Подготовка к ТВ-УЗИ

Правила подготовки к трансвагинальному УЗИ²:

• Мочевой пузырь пустой: мочиться непосредственно перед исследованием.
• Особой диетической подготовки не требуется.
• Гигиенические процедуры — стандартные; специально готовить зону перед исследованием не нужно.

5.3. Оптимальный день цикла для УЗИ

День менструального цикла имеет значение при ряде клинических задач³:

• Оценка фолликулярного аппарата яичников (при бесплодии, СПКЯ): на 5–7-й день цикла (ранняя фолликулярная фаза) — яичники содержат максимальное число антральных фолликулов малого размера, хорошо поддающихся подсчёту.
• Оценка эндометрия (базальная толщина): 5–7-й день цикла — тонкий эндометрий; лучшее время для выявления полипов и небольших субмукозных миом (на фоне тонкого эндометрия они контрастируют лучше).
• Оценка доминантного фолликула и момента овуляции: 10–14-й день цикла.
• Оценка жёлтого тела, оценка при нарушениях второй фазы: 19–22-й день цикла.
• Скрининговое исследование, не связанное с циклом (жалобы, контрольное исследование): в любой день.

Часть 6. Что оценивается при УЗИ малого таза

6.1. Матка

При УЗИ матки оцениваются¹:

• Размеры: длина, ширина, передне-задний размер (норма для нерожавшей женщины около 7–8 × 4–5 × 3–4 см; несколько больше у рожавших). Значительное увеличение — признак миомы или аденомиоза.
• Форма: нормальная матка грушевидная. Деформация контура — признак миомы.
• Структура миометрия: однородная или неоднородная. Неоднородность — признак аденомиоза, миомы, воспалительных изменений.
• Положение матки: нормально — в антефлексии (немного наклонена кпереди). Ретроверзия (наклон кзади) — вариант нормы или признак спаечного процесса, эндометриоза.

6.2. Эндометрий

Эндометрий (М-эхо) — слизистая оболочка матки, оцениваемая по толщине и структуре². Нормальные значения толщины эндометрия в зависимости от фазы цикла:

• 1–4-й день цикла (менструация): 3–5 мм (фрагментированный эндометрий).
• 5–7-й день (ранняя пролиферация): 4–6 мм.
• 8–14-й день (поздняя пролиферация): 8–12 мм.
• 15–22-й день (ранняя секреция): 12–15 мм.
• 23–28-й день (поздняя секреция): 14–16 мм.
• Постменопауза: до 4–5 мм (при отсутствии менопаузальной гормональной терапии).

Важно: толщина эндометрия имеет значение только в контексте дня цикла и клинической ситуации. Эндометрий 12 мм на 18-й день цикла — норма; тот же показатель на 5-й день или в постменопаузе — повод для обследования.

6.3. Яичники

При оценке яичников обращают внимание на³:

• Размеры: норма в репродуктивном возрасте приблизительно 3×2×2 см; объём до 7–9 мл. После менопаузы яичники значительно уменьшаются.
• Фолликулярный аппарат: в норме яичник содержит несколько антральных фолликулов 2–9 мм в диаметре. В ранней фолликулярной фазе — 5–10 фолликулов в каждом яичнике. Доминантный фолликул перед овуляцией достигает 18–24 мм.
• Жёлтое тело: после овуляции — образование с характерным видом (нередко с внутренней «сеткой» из сосудов при допплерометрии), диаметром 18–24 мм.
• Образования: кисты, опухоли — описываются по размеру, структуре (однокамерные/многокамерные), содержимому, характеристикам стенки, наличию кровотока.

Часть 7. Как расшифровать заключение УЗИ: основные термины

7.1. Термины, описывающие эхогенность

Эхогенность — характеристика яркости структуры на УЗИ-изображении¹:

• Анэхогенный: тёмный (чёрный) на экране → жидкостное содержимое (кровь, серозная жидкость, моча в мочевом пузыре). «Анэхогенное образование» — чаще всего киста с жидким содержимым.
• Гипоэхогенный: темнее окружающих тканей → менее плотная структура. Например, миоматозный узел нередко гипоэхогенен.
• Изоэхогенный: одинаковой эхогенности с окружающей тканью → трудно выделить на фоне миометрия или другой ткани.
• Гиперэхогенный: светлее окружающих тканей → более плотная структура. Кальцинаты, кости, плотные опухолевые компоненты — гиперэхогенны. «Гиперэхогенное включение» — нередко кальцинат или другая плотная структура.
• Смешанная эхогенность: образование, содержащее участки разной плотности — характерно для эндометриоидных кист («шоколадные кисты»), некоторых опухолей.

7.2. Часто встречающиеся заключения и что они означают

Расшифровка наиболее типичных формулировок в заключении УЗИ²:

• «Функциональная киста яичника»: фолликулярная киста (увеличенный нелопнувший фолликул) или лютеиновая киста (из жёлтого тела); как правило, проходят самостоятельно в течение 1–3 менструальных циклов. Контрольное УЗИ через 4–6 недель.
• «Эндометриоидная киста»: «шоколадная киста» — содержит старую кровь; характерный вид (мелкодисперсное содержимое, «матовое стекло»); требует гинекологической оценки и нередко — лечения.
• «Фибромиома (миома) матки»: доброкачественная опухоль миометрия. Описывается по локализации (субсерозная — снаружи; интрамуральная — в толще стенки; субмукозная — вдающаяся в полость матки) и размеру.
• «Гиперплазия эндометрия»: утолщение эндометрия выше нормы для данной фазы цикла; требует морфологической верификации (пайпель-биопсия или гистероскопия с биопсией).
• «Полип эндометрия»: очаговое утолщение эндометрия; часто видно на УЗИ, но окончательный диагноз — гистероскопия.
• «Свободная жидкость в малом тазу»: небольшое количество в позадиматочном пространстве (позади матки) — вариант нормы в период овуляции. Большое количество или кровянистая жидкость — патология, требующая оценки.

Часть 8. Мифы об УЗИ органов малого таза

Часть 9. УЗИ с допплерометрией

9.1. Что добавляет допплер к стандартному УЗИ

Допплерометрия — режим УЗИ, позволяющий оценить кровоток в сосудах органов малого таза³. Применяется в гинекологии при:

• Оценке образований яичников: злокачественные опухоли, как правило, имеют выраженный хаотичный кровоток (неоангиогенез); простые функциональные кисты — кровоток в стенке отсутствует или минимален.
• Диагностике перекрута яичника: отсутствие кровотока в яичнике в режиме допплера — косвенный признак перекрута (острая ситуация!).
• Оценке субмукозных миом: наличие кровотока в узле помогает дифференцировать миому от полипа и планировать лечение.
• Мониторинге фолликулярного аппарата при стимуляции овуляции.

Часть 10. Соногистерография (УЗИ с контрастированием полости матки)

10.1. Что такое соногистерография и когда она нужна

Соногистерография (SIS — Saline Infusion Sonography) — разновидность УЗИ, при которой в полость матки через тонкий катетер вводится физиологический раствор, «раздвигающий» стенки матки и создающий контраст¹. Преимущества: чёткая визуализация полипов эндометрия, небольших субмукозных миом, внутриматочных синехий (спаек) — образований, которые на стандартном ТВ-УЗИ нередко не видны или сомнительны. Показания к соногистерографии:

• Подозрение на полип эндометрия по стандартному УЗИ.
• Аномальные маточные кровотечения при нормальном стандартном УЗИ.
• Оценка формы полости матки перед ЭКО.
• Контрольное исследование после удаления полипов.

Часть 11. УЗИ при беременности: особые аспекты

11.1. Скрининговые УЗИ при беременности

В рамках ведения беременности стандартно проводятся три плановых скрининговых УЗИ²:

• Первый триместр (11–14 недель): измерение толщины воротникового пространства (ТВП) — маркёр хромосомных аномалий; оценка носовой кости; первичная оценка органов плода; уточнение срока беременности.
• Второй триместр (18–21 неделя): детальная анатомия плода; оценка плаценты, амниотической жидкости, шейки матки. Наиболее информативное УЗИ с точки зрения выявления аномалий развития.
• Третий триместр (30–34 недели): оценка роста плода, предлежания, зрелости плаценты, количества вод; допплерометрия маточно-плацентарного кровотока.

Часть 12. Сводная таблица: сравнение ТА и ТВ УЗИ

Таблица 1. Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ: сравнительная характеристика

Часть 13. Ограничения УЗИ: когда нужны другие методы

13.1. Когда УЗИ недостаточно

Несмотря на свою ценность, УЗИ не заменяет другие методы в ряде ситуаций³:

• Эндометриоз без кист: перитонеальный эндометриоз, глубокий инфильтративный эндометриоз ректовагинальной перегородки — плохо видны на стандартном УЗИ. МРТ органов малого таза или лапароскопия — методы выбора для диагностики.
• Аденомиоз: диагностируется на УЗИ при выраженных формах; для лёгкого и умеренного аденомиоза — МРТ значительно точнее.
• Оценка распространённости опухолевого процесса: МРТ малого таза и брюшной полости, КТ с контрастом — для стадирования онкологических заболеваний.
• Внутриматочная патология (полипы, синехии): при сомнительном УЗИ — гистероскопия как «золотой стандарт» внутриполостной диагностики.
• Проходимость маточных труб: гистеросальпингография (ГСГ), соносальпингография или лапароскопия — УЗИ не оценивает проходимость труб надёжно.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: как правильно пройти УЗИ органов малого таза

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что меняет правильное понимание УЗИ малого таза

Три понимания, принципиально влияющих на отношение к УЗИ и его результатам²:

• Трансвагинальное УЗИ — стандарт гинекологического обследования, а не «более агрессивная» альтернатива: оно значительно информативнее и комфортнее, чем думает большинство пациенток. Главные страхи перед ТВ-УЗИ — боль и инвазивность — в большинстве случаев не подтверждаются. Датчик небольшой, вводится неглубоко, смазан гелем. При нормальном состоянии органов малого таза — ощущение давления, а не боли. При этом качество изображения несопоставимо выше ТА-УЗИ. Необоснованный отказ от ТВ-УЗИ приводит к снижению качества диагностики.
• Результаты УЗИ нужно интерпретировать с учётом дня цикла и клинической картины — вне этого контекста цифры не имеют смысла. Толщина эндометрия 14 мм в норме в середине секреторной фазы и является патологией на 5-й день. Киста яичника 3 см через неделю после овуляции — вероятно жёлтое тело; та же «киста» через 3 месяца без изменений — повод для дальнейшего обследования. Читать заключение УЗИ в отрыве от клиники — источник ненужной тревоги.
• Нормальное УЗИ не исключает ряда важных гинекологических диагнозов: если симптомы есть — обследование продолжается. Эндометриоз, ранний аденомиоз, внутриматочные синехии, патология маточных труб — всё это может существовать при полностью нормальном УЗИ. «УЗИ ничего не показало» — не финальный ответ при наличии болей, нарушений цикла или бесплодия. Это отправная точка, после которой выбирается следующий шаг: МРТ, гистероскопия или лапароскопия.

Заключение

УЗИ органов малого таза — главный инструментальный метод в гинекологии, основанный на ультразвуковой эхолокации без ионизирующего излучения, безопасный и применимый многократно. Трансабдоминальное УЗИ: датчик 3,5–5 МГц на животе; умеренно наполненный мочевой пузырь обязателен; панорамный вид; предпочтителен при крупных образованиях, беременности, у девственниц; хуже при ожирении. Трансвагинальное УЗИ: датчик 5–9 МГц во влагалище; пустой мочевой пузырь обязателен; значительно лучшее разрешение; стандарт в гинекологии у половозрелых женщин; не зависит от телосложения; безопасно при беременности.

Оптимальный день цикла: 5–8-й для базального фолликулярного запаса и оценки эндометрия; в любой день — по острым показаниям. Нормальные параметры: толщина эндометрия зависит от фазы цикла (4–6 мм в раннюю пролиферацию, до 15–16 мм в секреторную, до 4–5 мм в постменопаузе); объём яичников до 7–9 мл; функциональные кисты до 3–5 см — как правило, не требуют операции. Ограничения УЗИ: не выявляет перитонеальный эндометриоз, начальный аденомиоз, спаечный процесс; не оценивает проходимость маточных труб. При нормальном УЗИ и сохраняющихся симптомах — следующий шаг: МРТ малого таза или гистероскопия.

---

Источники

1. ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology). ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(1):102–113.
2. Salim R, Lee C, Davies A, Jolaoso B, Ofuasia E, Jurkovic D. A comparative study of three-dimensional saline infusion sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the classification of submucous fibroids. Hum Reprod. 2005;20(1):253–257.
3. Клинические рекомендации «Миома матки». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2020.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*