Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая ставит в тупик и пациенток, и врачей: о мочекаменной болезни во время беременности. Почечная колика у беременной — это одновременно одна из самых частых хирургических проблем в акушерской практике и одна из самых сложных диагностических задач. Боль в пояснице при беременности — явление повсеместное и чаще всего безобидное. Но за ней может скрываться камень в мочеточнике с обструкцией — состояние, опасное как для матери, так и для ребёнка.

Мы разберём, почему беременность повышает риск мочекаменной болезни и одновременно маскирует её симптомы. Объясним, какие методы диагностики безопасны, а от каких следует воздержаться. Расскажем о современных подходах к лечению — от выжидательной тактики до уретероскопии. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Масштаб проблемы и почему это важно

1.1. Частота и значимость

Мочекаменная болезнь (МКБ) осложняет примерно 1 из 200–1500 беременностей — с частотой, зависящей от географии и пищевых традиций. Это наиболее частая нехирургическая ургентная причина госпитализации беременных после самого акушерства.¹

Важно понимать: МКБ при беременности — это не только дискомфорт матери. Нелеченная обструкция мочевыводящих путей повышает риск:

• Преждевременных родов;
• Преждевременного разрыва плодных оболочек;
• Пиелонефрита и уросепсиса — которые особенно опасны при беременности;
• Артериальной гипертонии у матери.

1.2. Почему беременность и МКБ — сложное сочетание

Беременность создаёт два противонаправленных процесса одновременно:

• С одной стороны — физиологические изменения, облегчающие отхождение камней (расширение мочеточников, повышение диуреза);
• С другой стороны — изменения, способствующие камнеобразованию (гиперкальциурия, гиперурикозурия, снижение цитрата в моче).

В результате большинство камней при беременности отходят самостоятельно, но каждый третий-четвёртый требует вмешательства — и выбор методов ограничен соображениями безопасности для плода.

Часть 2. Почему беременность влияет на мочевыводящую систему

2.1. Физиологическое расширение мочеточников

Начиная со II триместра у большинства беременных наблюдается расширение мочеточников и лоханок почек — так называемый физиологический гидронефроз беременных. Он обусловлен двумя факторами:³

• Механическое сдавление мочеточников — растущей маткой (особенно правого мочеточника, который перекрещивается с подвздошными сосудами) и яичниковыми венами;
• Релаксирующее действие прогестерона — гормон беременности снижает тонус гладкой мускулатуры мочеточников, что замедляет перистальтику.

Практическое следствие: расширенный мочеточник «не чувствует» камень так остро, как нерасширенный. Это частично объясняет, почему колика при беременности нередко менее острая, чем вне её.

2.2. Изменения в составе мочи при беременности

Беременность изменяет мочу по нескольким параметрам, влияющим на риск камнеобразования:³

• Гиперкальциурия — экскреция кальция с мочой возрастает из-за повышения паратгормон-родственного белка (PTHrP) плаценты и увеличения всасывания кальция в кишечнике. Это проф-аргумент в пользу камнеобразования;
• Гиперурикозурия — усиленное выведение мочевой кислоты;
• Снижение цитрата мочи — цитрат является естественным ингибитором кристаллизации;
• Одновременно: увеличение диуреза (повышение СКФ на 40–50%) частично компенсирует концентрирование мочи.

Баланс этих факторов объясняет, почему частота МКБ при беременности примерно такая же, как вне её (а не выше): усиление камнеобразующих факторов компенсируется усиленным диурезом и физиологическим расширением мочеточников, облегчающим отхождение небольших камней.

2.3. В каком триместре МКБ чаще всего проявляется

МКБ при беременности чаще манифестирует в II и III триместрах — когда матка достаточно велика, чтобы давить на мочеточники, а гиперкальциурия достигает максимума. В I триместре МКБ встречается редко.¹

Часть 3. Симптомы мочекаменной болезни при беременности

3.1. Почему диагностика затруднена

Клиническая картина МКБ при беременности отличается от таковой вне её по нескольким причинам:

• Физиологический гидронефроз маскирует обструкцию — боль нередко менее острая;
• Тошнота и рвота при беременности (ранний токсикоз) могут скрывать или имитировать симптомы колики;
• Боль в пояснице, боли в животе — настолько частые жалобы у беременных, что врачи (и сами пациентки) нередко недооценивают их значимость.

3.2. Типичные симптомы МКБ при беременности

• Боль в пояснице — чаще одностороняя (правая сторона поражается чаще), может быть тупой или острой. При камне в мочеточнике — схваткообразная, с иррадиацией в паховую область;²
• Гематурия (кровь в моче) — выявляется в анализе мочи у 70–95% беременных с МКБ. Макрогематурия (видимое окрашивание мочи) встречается реже;
• Дизурия (учащённое, болезненное мочеиспускание) — особенно при расположении камня в нижней трети мочеточника;
• Тошнота, рвота — рефлекторные, как при колике вне беременности;
• Лихорадка — тревожный признак присоединившейся инфекции (пиелонефрит на фоне обструкции).

3.3. Дифференциальный диагноз: от чего отличать

При боли в пояснице и животе у беременной необходимо исключить:²

• Скелетно-мышечную боль (наиболее частая причина);
• Острый аппендицит (смещается вверх при беременности);
• Преждевременные роды (регулярные схватки);
• Отслойку плаценты;
• Преэклампсию (гипертония + отёки + белок в моче);
• Острый холецистит, панкреатит;
• Пиелонефрит без камня.

Именно поэтому обследование при подозрении на МКБ должно быть быстрым и включать инструментальную визуализацию.

Часть 4. Диагностика МКБ при беременности: что можно и что нельзя

4.1. Принципы безопасной диагностики

Главный ограничивающий фактор — ионизирующее излучение. Плод особенно уязвим в первые 12–14 недель (органогенез). В II–III триместрах риск радиации снижается, но не исчезает. Принцип: минимальная необходимая доза излучения при максимальной диагностической пользе.⁴

4.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — первый выбор

УЗИ является методом первого выбора при подозрении на МКБ у беременных: без излучения, без риска для плода, доступно в любом сроке.

УЗИ при МКБ у беременных позволяет:

• Выявить камни в почке (чувствительность 70–90%);
• Выявить расширение ЧЛС — косвенный признак обструкции;⁴
• Оценить состояние плода одновременно;
• Применить допплерографию — измерение индекса резистентности (RI) почечных артерий. При обструктивном гидронефрозе RI повышается, при физиологическом — остаётся нормальным. Это ценный дифференциально-диагностический признак.

Ограничения: камни в средней трети мочеточника и мелкие конкременты (<3–4 мм) при УЗИ часто не видны.

4.3. МРТ — метод второго выбора

При неинформативном УЗИ и клиническом подозрении на камень — МРТ мочевыводящих путей (МР-урография). Метод не использует ионизирующее излучение и безопасен при беременности (начиная с II триместра, хотя данные о I триместре ограничены).⁴

МРТ позволяет:

• Выявить обструкцию мочеточника и её уровень;
• Дифференцировать физиологический и патологический гидронефроз;
• Исключить другие причины боли (аппендицит, миома матки и пр.).

Ограничение: камни на МРТ видны хуже, чем на КТ; гадолиниевые контрасты при беременности не рекомендуются.

4.4. КТ — при угрозе жизни, когда УЗИ и МРТ недостаточны

КТ без контраста — «золотой стандарт» диагностики МКБ — при беременности применяется только в случаях, когда УЗИ и МРТ не дают ответа, а клиническая ситуация требует срочного решения.⁴

Доза излучения при КТ почек составляет 3–5 мЗв — выше порога в 5–10 мЗв, признанного условно безопасным для плода в II–III триместрах. Решение принимается мультидисциплинарной командой (акушер, уролог, лучевой диагност) и должно быть обоснованным.

4.5. Рентгенография и урография

Обзорная рентгенография почек при беременности нежелательна — при небольшой информативности даёт значимую дозу на матку. Экскреторная урография с контрастом — противопоказана.⁴

4.6. Лабораторные исследования

• Анализ мочи — эритроциты (гематурия), лейкоциты (инфекция), нитриты (бактерии);
• Посев мочи — обязателен при любом подозрении на инфекцию;
• Биохимия крови — креатинин, мочевина (функция почек), CRP (маркер воспаления);
• Общий анализ крови — лейкоцитоз при инфекции;²
• При возможности — суточная моча на кальций, оксалат (для уточнения метаболических факторов после родов).

Часть 5. Тактика лечения: взвесить риски

5.1. Принципы принятия решений

При МКБ во время беременности приходится балансировать между двумя угрозами:¹

• Риск вмешательства — для матери и плода (анестезия, позиционирование, излучение);
• Риск невмешательства — обструкция почки, инфекция, уросепсис, преждевременные роды.

Принципиальный ориентир: большинство камней при беременности отходят самостоятельно. По различным данным, до 70–80% камней у беременных отходят без вмешательства — вероятно, из-за физиологической дилатации мочеточников. Это позволяет в большинстве случаев начать с консервативной тактики.

5.2. Консервативное лечение

При небольших камнях (до 5–6 мм), отсутствии инфекции и терпимой боли допустима выжидательная тактика:

• Обильное питьё — 2–2,5 литра в сутки (чистая вода, компоты, морсы);
• Обезболивание — ацетаминофен (парацетамол) является наиболее безопасным анальгетиком при беременности;⁵
• НПВП (ибупрофен, кетопрофен) допустимы во II триместре при кратковременном применении, но противопоказаны в I триместре (риск невынашивания) и категорически противопоказаны после 32 недель (риск преждевременного закрытия Боталлова протока у плода и маловодие);
• Спазмолитики — дротаверин (Но-шпа) допускается при беременности;
• Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин) при беременности не применяются из-за недостаточности данных о безопасности.⁵

5.3. Антибиотикотерапия при инфекции

Инфекция мочевыводящих путей на фоне обструкции у беременной — неотложная ситуация. Антибиотики подбираются с учётом чувствительности возбудителя и безопасности для плода:

• Допустимы при беременности: аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон), нитрофурантоин (кроме III триместра);⁵
• Противопоказаны: фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) — риск артропатии у плода; тетрациклины, аминогликозиды при систематическом применении.

Часть 6. Хирургическое лечение при беременности

6.1. Показания к активному вмешательству

Активное вмешательство при МКБ у беременных показано в следующих ситуациях:¹

• Нарастающая обструкция с лихорадкой и признаками инфекции — угроза уросепсиса;
• Обструкция единственной функционирующей почки;
• Нестерпимая боль, не купируемая медикаментозно;
• Нарастание азотемии (рост креатинина);
• Камень более 8–10 мм, маловероятно самостоятельное отхождение.

6.2. Установка мочеточникового стента

Внутренний мочеточниковый стент (JJ-стент) — тонкая пластиковая трубка, устанавливаемая цистоскопически (через уретру, без разреза) в мочеточник для обхода препятствия. Обеспечивает отток мочи из почки, снимает обструкцию.

При беременности стент устанавливается под местной анестезией или кратковременной седацией.⁶

Особенность: во время беременности стенты требуют более частой замены (каждые 4–6 недель вместо стандартных 3–6 месяцев) — из-за ускоренного отложения солей на катетере (инкрустация). Стент удаляется после родов.

6.3. Чрескожная нефростомия

Нефростомия — установка дренажной трубки в почку через прокол в пояснице под местной анестезией и ультразвуковым контролем. Отводит мочу наружу, снимая обструкцию. Применяется при:

• Инфицированном гидронефрозе (предпочтительнее стента — позволяет промывать систему);
• Технической невозможности установки стента.⁶

Нефростома требует тщательного ухода и регулярных перевязок до родов.

6.4. Уретероскопия с лазером (УРС)

Уретероскопия — введение тонкого эндоскопа через уретру в мочеточник и удаление или дробление камня непосредственно в мочеточнике. При беременности — предпочтительный метод окончательного лечения, позволяющий избежать стента и связанных с ним повторных цистоскопий.⁶

Уретероскопия при беременности выполняется:

• Под спинальной или общей анестезией;
• Без или с минимальным рентгеновским контролем (ориентация по УЗИ);
• Предпочтительно во II триместре — наиболее безопасный период для вмешательства;
• Опытным урологом в учреждении с перинатальным центром.

По данным современных исследований, УРС при беременности имеет высокую эффективность (SFR — частота очищения от камня — 80–90%) и при правильном выполнении не увеличивает частоту осложнений беременности.⁶

6.5. ЧНЛТ и ДУВЛ при беременности

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) при беременности применяется крайне редко — только в исключительных ситуациях, когда другие методы неприменимы. Требует позиционирования на животе, что невозможно в III триместре.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — абсолютно противопоказана при беременности: ударные волны могут повредить плод, плаценту, вызвать преждевременные роды.¹

Часть 7. Особенности анестезии при операциях у беременных

7.1. Наиболее безопасный период для вмешательства

Если операция необходима, предпочтительно выполнять её во II триместре (14–28 недель):³

• I триместр — критический период органогенеза, максимальный риск тератогенного действия любых агентов;
• III триместр — высокий риск преждевременных родов от операционного стресса и манипуляций с маткой, технически сложное позиционирование.

7.2. Ограничения при позиционировании

В III триместре длительное положение на спине нежелательно — увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену, что снижает венозный возврат и давление у матери (синдром аортокавальной компрессии). Во время операции под матку подкладывают клин, смещая её влево.

Часть 8. После родов: что делать с камнем

8.1. После родов — полноценное обследование

Если камень не вышел самостоятельно и при беременности проводилась только дренирующая тактика (стент или нефростома) — после родов проводится полноценное лечение: уретероскопия, ДУВЛ или ЧНЛТ в зависимости от размера и локализации камня.

8.2. Метаболическое обследование после родов

Через 4–6 недель после родов (и прекращения лактации для ряда анализов) следует провести:²

• Анализ состава камня (если он вышел или был удалён);
• Суточный анализ мочи (кальций, оксалат, цитрат, мочевая кислота);
• Биохимию крови (кальций, мочевая кислота, ПТГ).

Это позволяет выявить метаболические причины МКБ и назначить профилактику до следующей беременности.

8.3. Профилактика перед следующей беременностью

Женщинам, перенёсшим МКБ во время беременности, перед планированием следующей рекомендуется:²

• Убедиться в отсутствии камней в почках (УЗИ);
• Скорректировать метаболические нарушения;
• Соблюдать достаточный питьевой режим (не менее 2 литров воды в сутки) — с самого начала беременности;
• Ограничить соль и животный белок;
• При необходимости — профилактический приём цитрата калия (под контролем врача).

Часть 9. Практические рекомендации для беременных с МКБ

Часть 10. Когда необходимо срочно обратиться за помощью

Сводная таблица: методы диагностики и лечения МКБ при беременности

Таблица 1. Диагностика и лечение МКБ при беременности: что можно, что с ограничениями, что нельзя

Примечание: ✓ — допустимо; ✗ — не рекомендуется или противопоказано. Конкретное решение принимает мультидисциплинарная команда: акушер-гинеколог, уролог, анестезиолог.¹

Заключение

Мочекаменная болезнь при беременности — сложный диагностический и терапевтический вызов. Диагностика ограничена необходимостью защиты плода от ионизирующего излучения: УЗИ является методом первого выбора, МРТ — второго, КТ применяется только при реальной угрозе жизни матери.

Лечебная тактика строится на постоянном балансе рисков: большинство небольших камней при беременности отходят самостоятельно благодаря физиологической дилатации мочеточников. При нарастающей обструкции, инфекции или невыносимой боли — показаны активные вмешательства. Наиболее безопасные: установка мочеточникового стента или нефростомия как временные меры, уретероскопия с лазером как окончательное лечение. ДУВЛ при беременности абсолютно противопоказана.

Лихорадка на фоне обструкции почки у беременной — экстренная ситуация, требующая немедленного дренирования и антибактериальной терапии безопасными препаратами.

После родов необходимо провести полноценное обследование, удалить дренирующие конструкции, выполнить метаболический анализ мочи и при необходимости — окончательное лечение камня. Профилактика рецидива МКБ перед следующей беременностью — важная часть медицинского планирования.

Источники

1. Türk C. et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2023.
2. Rosenberg E. et al. Nephrolithiasis in pregnancy. American Journal of Kidney Diseases. 2011;58(4):543–553.
3. Moran P. et al. The management of urolithiasis in pregnancy. BJOG. 2001;108(1):3–7.
4. White W.M. et al. Low-dose computed tomography for the evaluation of flank pain in the pregnant population. Journal of Endourology. 2007;21(11):1255–1260.
5. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации: Мочекаменная болезнь у беременных. Москва: РОАГ, 2021.
6. Semins M.J., Matlaga B.R. Management of urolithiasis in pregnancy. International Journal of Women’s Health. 2013;5:599–604.
7. Srirangam S.J. et al. Management of urinary calculi in pregnancy: a review. Journal of Endourology. 2008;22(5):867–876.
8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Мочекаменная болезнь. Москва: МЗ РФ, 2022.
9. Johnson E.B. et al. Obstetric complications of urolithiasis. Urology. 2012;80(6):1271–1276.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Urolithiasis: Background. Geneva: WHO, 2023.
11. Loughlin K.R. The management of urological complications during pregnancy. Scandinavian Journal of Urology. 2013;47(3):169–172.
12. Swartz M.A. et al. Admission for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes. Obstetrics and Gynecology. 2007;109(5):1099–1104.
13. Laing F.C. et al. Ureteral calculi: detection with unenhanced spiral CT versus intravenous urography in patients with suspected ureteral colic. Radiology. 1994;193(3):787–789.
14. Faundes A. et al. Ureteral dilatation in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1998;178(5):1082–1085.
15. Sharma A. et al. Use of ureteral stents for management of urolithiasis in pregnancy. Journal of Endourology. 2021;35(3):289–296.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*