Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая ежегодно отправляет миллионы людей в приёмные покои с острейшей болью: о мочекаменной болезни. Но мало кто понимает разницу между «камнем в почке» и «камнем в мочеточнике» — а между тем это принципиально разные ситуации по симптомам, тяжести и тактике лечения. Камень в почке может годами ничем не давать о себе знать, а камень в мочеточнике — вызвать боль, которую описывают как одну из сильнейших в жизни.

Мы разберём, как образуются камни, почему их состав имеет значение, чем отличается клиническая картина в зависимости от локализации и размера. Объясним современные методы диагностики и лечения — от выжидательной тактики до лазерного дробления. Дадим практические рекомендации по профилактике. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Как образуются камни и почему это происходит

1.1. Механизм камнеобразования

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — заболевание, при котором в мочевыводящей системе образуются конкременты (камни) различного состава и размера. Образование камня — результат кристаллизации веществ, которые в норме растворены в моче, но при определённых условиях выпадают в осадок и слипаются.

Для кристаллизации необходимо несколько условий:¹

• Перенасыщение мочи кристаллообразующими веществами (оксалат кальция, мочевая кислота, фосфаты, цистин);
• Недостаток ингибиторов кристаллизации — цитрата, магния, нефрокальцина;
• Ядро кристаллизации — клетки эпителия, бактерии, сгусток крови;
• Изменение pH мочи — при кислой моче лучше образуются уратные камни, при щелочной — фосфатные.

1.2. Факторы риска

• Недостаточное потребление жидкости — наиболее значимый модифицируемый фактор. При объёме мочи менее 1–1,5 литра в сутки риск многократно возрастает;
• Диета — избыток белка животного происхождения, соли, оксалатов (шпинат, орехи, шоколад) повышает риск;
• Наследственность — генетические нарушения обмена веществ (гипероксалурия, цистинурия);
• Анатомические аномалии — сужения, перегибы, нарушение оттока мочи;
• Хронические инфекции мочевыводящих путей;²
• Метаболические нарушения — гиперпаратиреоз, подагра, сахарный диабет 2 типа;
• Лекарства — индинавир, топирамат, петлевые диуретики.

1.3. Виды камней по составу

Состав камня определяет стратегию лечения и профилактики:¹

• Оксалатные (кальций-оксалатные) — 70–80% всех камней. Плотные, тёмные, с шипами. Плохо растворяются медикаментозно;
• Уратные — 5–10%. Образуются при кислой моче и нарушении пуринового обмена (подагра). Единственный вид, поддающийся медикаментозному растворению;
• Фосфатные (струвитные) — 10–15%. Образуются при инфекции мочевыводящих путей (особенно протей). Мягкие, быстро растут, могут заполнить всю почку («коралловидные»);
• Цистиновые — менее 1%. Генетическое нарушение обмена цистина. Плохо видны на рентгене.

Часть 2. Камень в почке: клиническая картина

2.1. Когда камень «молчит»

Большинство камней в почке — особенно небольших — не вызывают никаких симптомов. Пациент узнаёт о них случайно: при плановом УЗИ, рентгенографии или КТ по другому поводу. Это называется бессимптомный нефролитиаз.

Камень в почке не причиняет боли, пока остаётся в лоханке или чашечке и не нарушает отток мочи. Почка имеет большой внутренний объём, и камень может «жить» там годами, медленно увеличиваясь.³

2.2. Признаки камня в почке

Когда камень всё же даёт знать о себе, симптомы могут быть следующими:

• Тупая ноющая боль в пояснице на стороне поражения — постоянная или периодическая, усиливающаяся после физической нагрузки;
• Дискомфорт в области почки при поколачивании по пояснице (симптом Пастернацкого);
• Кровь в моче (гематурия) — макро- (видимая) или микро- (только в анализе). Камень травмирует слизистую лоханки;³
• Учащённое или болезненное мочеиспускание — при локализации камня близко к мочеточниково-лоханочному сегменту;
• Нарушение оттока мочи и гидронефроз — при блокировании лоханочно-мочеточникового соустья большим камнем.

2.3. Коралловидные камни

Коралловидный нефролитиаз — особая форма мочекаменной болезни, при которой камень заполняет всю лоханку и ветвится во все чашечки, принимая форму системы каналов почки. Чаще всего это струвитные (инфекционные) камни. Они могут долго не давать симптомов или проявляться хроническими инфекциями, вялой болью, постепенно разрушая почечную паренхиму.³

Часть 3. Камень в мочеточнике: почечная колика

3.1. Что происходит при попадании камня в мочеточник

Когда камень из лоханки смещается в мочеточник — узкий (около 3–4 мм в диаметре) трубчатый орган длиной 25–30 см — всё меняется кардинально. Мочеточник перекрыт, моча накапливается выше препятствия, лоханка и чашечки растягиваются. Мочеточник пытается протолкнуть камень вниз спастическими сокращениями. Именно это создаёт невыносимую боль.⁴

3.2. Почечная колика: классическая картина

Почечная колика — острейший болевой синдром, возникающий при нарушении оттока мочи из почки, чаще всего вследствие обструкции мочеточника камнем.

Характеристики боли:

• Начало острое, внезапное — среди полного благополучия, нередко ночью или после тряски;
• Характер — нестерпимая, схваткообразная (волнообразная), пациент не может найти положения, в котором боль утихает;
• Локализация — зависит от уровня камня в мочеточнике:

• Камень в верхней трети мочеточника → боль в пояснице и подреберье;
• Камень в средней трети → боль иррадиирует в паховую область и переднюю поверхность бедра;
• Камень в нижней трети (предпузырный отдел) → боль в пахе, половых органах, учащённое болезненное мочеиспускание (имитирует цистит).⁴

• Сопутствующие симптомы: тошнота и рвота (рефлекторные), вздутие живота (рефлекторный парез кишечника), бледность, холодный пот, беспокойство.

3.3. Ключевое отличие от других причин боли в животе

Характерная черта почечной колики — невозможность найти удобное положение. Пациент мечется, не может лечь, сесть или встать так, чтобы боль стихла. При воспалении брюшины, напротив, человек лежит неподвижно (любое движение усиливает боль). Это клинически важное различие.

Часть 4. Диагностика мочекаменной болезни

4.1. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ — первый метод при подозрении на мочекаменную болезнь. Выявляет камни в почках (чувствительность 70–90%), расширение ЧЛС (косвенный признак обструкции), камни в проксимальном и дистальном мочеточнике.⁵

Ограничение: средняя треть мочеточника плохо визуализируется из-за кишечного газа.

4.2. Бесконтрастная компьютерная томография (КТ)

«Золотой стандарт» диагностики мочекаменной болезни. Выявляет камни любого состава, любой локализации и любого размера — с чувствительностью 95–99% и специфичностью 96–98%. Позволяет точно определить размер, плотность (в единицах Хаунсфилда — HU) и форму камня, что необходимо для выбора метода лечения.⁵

Плотность камня по КТ имеет клиническое значение:

• Менее 500 HU — вероятно, уратный камень, поддаётся медикаментозному растворению;
• 500–1000 HU — оксалатный или смешанный;
• Более 1000 HU — кальций-оксалатный дигидрат или фосфатный, трудно поддаётся дроблению.

4.3. Анализы

• Общий анализ мочи — эритроциты (гематурия), лейкоциты (инфекция), кристаллы;
• Посев мочи — при признаках инфекции (жизненно важно: инфицированный гидронефроз — экстренная ситуация);
• Биохимия крови — креатинин (функция почек), кальций, мочевая кислота;¹
• Анализ состава камня — после удаления или самостоятельного отхождения. Определяет тактику профилактики;
• Суточная моча (расширенный метаболический анализ) — объём, pH, экскреция кальция, оксалата, цитрата, мочевой кислоты. Назначается при рецидивирующих камнях.

Часть 5. Размер камня и тактика: ключевые ориентиры

5.1. Почему размер решает всё

Тактика лечения при мочекаменной болезни определяется в первую очередь размером и локализацией камня.

Принципиальный момент: камень в мочеточнике давит на «скорость ответа» — обструкция почки требует либо срочного вмешательства, либо уверенности, что камень выйдет самостоятельно. Камень в почке — более спокойная ситуация, позволяющая планировать лечение.

5.2. Вероятность самостоятельного отхождения камня из мочеточника

• Камни до 4 мм — отходят самостоятельно в 80–85% случаев (среднее время — 1–2 недели);
• Камни 4–6 мм — самостоятельное отхождение в 50–60%;
• Камни 6–8 мм — отходят самостоятельно менее чем у 30%;⁴
• Камни более 8 мм — практически не отходят самостоятельно, требуют вмешательства.

Часть 6. Консервативное лечение: когда можно подождать

6.1. Медикаментозная экспульсивная терапия (МЭТ)

При небольших камнях мочеточника (до 6–8 мм) без признаков инфекции и при терпимой боли возможна выжидательная тактика с медикаментозным сопровождением. Назначают:

• Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, силодозин) — расслабляют гладкую мускулатуру мочеточника, особенно его нижней трети. Ускоряют и облегчают отхождение камня;⁴
• Нестероидные противовоспалительные (диклофенак, кетопрофен) — уменьшают отёк слизистой вокруг камня и купируют боль;
• Спазмолитики (дротаверин, платифиллин) — снимают спазм мочеточника;
• Обильное питьё — 2–2,5 литра в сутки (если нет полной обструкции).

6.2. Медикаментозное растворение (хемолизис)

Возможно только для уратных камней. Принцип: ощелачивание мочи (pH 6,5–7,0) с помощью цитрата калия (Блемарен) или натрия гидрокарбоната. При соблюдении режима уратные камни растворяются за 1–3 месяца.

Предварительное условие — убедиться, что камень уратный (КТ: плотность менее 500 HU, контрастный анализ: рентгенонегативный камень) или подтверждён анализом состава.²

Часть 7. Хирургическое лечение: современные методы

7.1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)

Литотрипсия (дробление камня) — воздействие фокусированных ударных волн на камень снаружи тела. Камень дробится на мелкие фрагменты, которые затем отходят самостоятельно с мочой.

Показания:

• Камни почки до 2 см (оптимально — до 1,5 см);
• Камни мочеточника до 1 см в верхней и средней трети.⁶

Ограничения:

• Не подходит для очень плотных камней (>1200 HU);
• Камни в нижних чашечках дробятся, но фрагменты плохо выходят из-за гравитации;
• Противопоказана беременным и при нарушениях свёртывания крови.

7.2. Уретероскопия с лазерным дроблением (контактная литотрипсия)

Тонкий эндоскоп (уретероскоп) вводится через уретру → мочевой пузырь → мочеточник к камню. Лазерный световод дробит камень прямо в мочеточнике на мелкие фрагменты или пыль (технология «dust and go» — дробление до пыли без извлечения фрагментов).⁶

Показания:

• Камни мочеточника любого размера;
• Камни почки до 2 см (гибким уретероскопом + лазер);
• Когда ДУВЛ неэффективна или противопоказана.

Преимущества: высокая эффективность (очищение от камней в один сеанс >90%), малая инвазивность.

7.3. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ)

Через прокол в пояснице в почку вводится нефроскоп. Камень дробится и извлекается через тот же прокол.

Показания:

• Камни почки более 2 см;
• Коралловидные камни;
• Камни, не поддавшиеся ДУВЛ или уретероскопии.⁶

Метод требует наркоза, послеоперационного наблюдения 1–3 дня, но позволяет за одну процедуру очистить даже крупно поражённую почку.

7.4. Экстренные показания к вмешательству

Следующие ситуации требуют срочного дренирования мочи (установки мочеточникового стента или нефростомы), независимо от размера камня:

• Лихорадка и признаки инфекции на фоне обструкции (инфицированный гидронефроз) — угроза уросепсиса, жизнеугрожающая ситуация;
• Двусторонняя обструкция или обструкция единственной почки;
• Острая почечная недостаточность (нарастание креатинина);⁴
• Нестерпимая боль, не купируемая обезболивающими.

Часть 8. Первая помощь при почечной колике

8.1. До приезда скорой

При острой боли в пояснице с характерной картиной почечной колики:⁴

• Вызовите скорую помощь — почечная колика требует медицинской оценки и обезболивания;
• Примите анальгетик, если он есть дома (кетопрофен, диклофенак в таблетках или в виде свечи);
• Можно приложить тепло к пояснице (грелку) — это снимает спазм мочеточника;
• Не следует пить большое количество жидкости при выраженной боли — давление в обструктированной почке уже повышено;
• Не принимайте антибиотики самостоятельно — нужен посев мочи и уточнение диагноза.

8.2. В стационаре

Медицинская бригада выполнит:

• Обезболивание — НПВП внутримышечно или внутривенно (кеторолак, кетопрофен, диклофенак); при неэффективности — опиоидные анальгетики;
• УЗИ или КТ для подтверждения диагноза и оценки обструкции;⁵
• Анализ мочи и посев;
• При показаниях — экстренное дренирование или уретероскопия.

Часть 9. Профилактика рецидивов

9.1. Водный режим — главное правило

Цель: суточный диурез не менее 2–2,5 литров — для всех типов камней без исключения. Это требует употребления жидкости около 2,5–3 литра в сутки.

Оптимальный напиток — чистая вода и лимонный сок (цитрат в лимоне является природным ингибитором камнеобразования). Следует ограничить слабощелочную минеральную воду (повышает pH → риск фосфатных камней).²

9.2. Диетические рекомендации по типу камней

Оксалатные камни (кальций-оксалатные):

• Ограничить оксалатсодержащие продукты: шпинат, ревень, свёкла, орехи, шоколад, чай;
• Нормальное (не сниженное!) потребление кальция — 800–1200 мг/сутки с пищей (кальций в кишечнике связывает оксалаты, уменьшая их всасывание);²
• Избегать избытка витамина С (более 1 г/сутки) — превращается в оксалат;
• Ограничить животный белок.

Уратные камни:

• Ограничить пуринсодержащие продукты: красное мясо, субпродукты, алкоголь (особенно пиво), морепродукты;
• Ощелачивание мочи — цитрат калия или гидрокарбонат натрия по назначению врача.

Струвитные (инфекционные) камни:

• Полное уничтожение инфекции — антибиотики по чувствительности;
• Подкисление мочи — L-метионин или аскорбиновая кислота.

9.3. Медикаментозная профилактика

Назначается врачом по результатам метаболического обследования:

• Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) — снижают экскрецию кальция с мочой при гиперкальциурии;
• Аллопуринол — при гиперурикозурии и уратных камнях;²
• Цитрат калия — повышает pH мочи и ингибирует кристаллизацию оксалата;
• Пробиотики с Oxalobacter formigenes — разрушают оксалаты в кишечнике (новое направление).

Часть 10. Сравнительная таблица: камень в почке vs камень в мочеточнике

Таблица 1. Сравнительная характеристика камней в зависимости от локализации

Примечание: тактику определяет уролог с учётом размера, плотности, локализации камня, функции почек и клинической ситуации.⁶

Часть 11. Алгоритм действий пациента

Часть 12. Когда обращаться за помощью немедленно

Заключение

Мочекаменная болезнь — одно из самых распространённых урологических заболеваний. Принципиальное разграничение между камнем в почке и камнем в мочеточнике определяет клиническую картину и срочность помощи.

Камень в почке нередко годами остаётся бессимптомным — и это не повод его игнорировать, а повод для планового урологического обследования. Камень в мочеточнике вызывает почечную колику — одну из сильнейших болей, описываемых в медицине, — и требует оперативного решения: выжидательная тактика при небольшом камне или активное вмешательство при крупном или осложнённом.

Современные методы лечения — ДУВЛ, уретероскопия с лазером, перкутанная нефролитотрипсия — позволяют эффективно и малоинвазивно избавить от камней практически любого размера и локализации. Но лечение камня — не конец истории. Без метаболического обследования и профилактики в течение 10 лет у половины пациентов появится новый камень.

Главное правило профилактики — пить не менее 2,5 литра воды в сутки. Остальные меры (диета, препараты) — индивидуальны в зависимости от состава камня и метаболической причины его образования.

Источники

1. Türk C. et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2023.
2. Pearle M.S. et al. Medical Management of Kidney Stones: AUA Guideline. Journal of Urology. 2014;192(2):316–324.
3. Лопаткин Н.А. (ред.) Урология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Teichman J.M. Acute renal colic from ureteral calculus. New England Journal of Medicine. 2004;350(7):684–693.
5. Smith-Bindman R. et al. Ultrasonography versus Computed Tomography for Suspected Nephrolithiasis. New England Journal of Medicine. 2014;371(12):1100–1110.
6. Assimos D. et al. Surgical Management of Stones: AUA/Endourology Society Guideline. Journal of Urology. 2016;196(4):1171–1177.
7. Worcester E.M., Coe F.L. Clinical practice. Calcium kidney stones. New England Journal of Medicine. 2010;363(10):954–963.
8. Scales C.D. Jr. et al. Prevalence of kidney stones in the United States. European Urology. 2012;62(1):160–165.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Мочекаменная болезнь. Москва: МЗ РФ, 2022.
10. Российское общество урологов. Клинические рекомендации по мочекаменной болезни. Москва: РОУ, 2021.
11. Straub M., Hautmann R.E. Developments in stone prevention. Current Opinion in Urology. 2005;15(2):119–126.
12. Hollingsworth J.M. et al. Alpha-blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;355:i6112.
13. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2024 Guideline for the Prevention, Evaluation, and Treatment of Kidney Stones. Kidney International. 2024.
14. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Urolithiasis: Background. Geneva: WHO, 2023.
15. Borghi L. et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. New England Journal of Medicine. 2002;346(2):77–84.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*