Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, чего ждать от первого визита к неврологу. Многие пациенты приходят на приём с лёгкой тревогой: что за врач, что он будет делать, зачем столько разных анализов и исследований? Головные боли, головокружения, онемение в руках, нарушения сна, проблемы с памятью — всё это поводы для визита к неврологу. Но что именно происходит на приёме и какие обследования врач может назначить — многим неизвестно. Между тем правильно выстроенный диагностический план позволяет отличить функциональную боль напряжения от начинающейся сосудистой катастрофы, а «просто головокружение» — от патологии мозжечка.

Мы разберём структуру первичного неврологического приёма шаг за шагом: от сбора жалоб до инструментальных исследований. Объясним, зачем невролог проверяет рефлексы, просит дотронуться до носа и смотрит за глазами. Расскажем, какие анализы крови, исследования сосудов головного мозга и лучевые методы диагностики могут быть назначены и в каких ситуациях. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Зачем вообще идти к неврологу

1.1. Что лечит невролог

Невролог — врач, занимающийся заболеваниями нервной системы: головного и спинного мозга, периферических нервов и мышц. Нервная система — самая сложная и одновременно самая плохо заметная: она не болит как зуб и не опухает как сустав. Именно поэтому неврологические симптомы нередко воспринимаются как «что-то непонятное» или списываются на стресс.

К неврологу стоит обратиться при:

• Головных болях — особенно хронических, частых или необычных по характеру;¹
• Головокружении — системном (когда комната «вращается») или несистемном (неустойчивость, «туман»);
• Онемении, покалывании или слабости в конечностях;
• Нарушениях памяти, концентрации внимания, речи;
• Обмороках, судорогах, эпизодах потери сознания;
• Нарушениях сна — хронической бессоннице, синдроме беспокойных ног;
• Болях в спине и шее с распространением в руки или ноги;
• Треморе (дрожании) рук или другие непроизвольные движения.

1.2. Что происходит на первичном приёме

Первичный приём у невролога состоит из трёх этапов: сбор жалоб и анамнеза (история болезни), неврологический осмотр и формирование диагностического плана. Всё это вместе занимает 30–45 минут, иногда дольше при сложной картине. Именно после осмотра врач решает, какие обследования необходимы конкретному пациенту — потому что диагностический план всегда формируется под конкретные жалобы и находки осмотра, а не по шаблону.

Часть 2. Неврологический осмотр: что проверяет врач и зачем

2.1. Черепные нервы

Первый блок осмотра — исследование черепных нервов (двенадцати пар нервов, выходящих из головного мозга). Их проверка выглядит для пациента как набор несвязанных между собой просьб, но за каждой стоит конкретная анатомическая структура.

Врач попросит вас проследить за движением пальца — это оценка функции глазодвигательных нервов. Поморщиться и улыбнуться — лицевого нерва. Высунуть язык и произнести звук «а» — подъязычного и блуждающего нервов. Понюхать нашатырь — обонятельного нерва. Всё это позволяет локализовать возможную патологию: нарушение функции конкретного черепного нерва указывает на поражение определённого уровня нервной системы.¹

2.2. Двигательная и рефлекторная сфера

Следующий блок — проверка мышечной силы в руках и ногах, мышечного тонуса (насколько мышца расслаблена или напряжена в покое) и сухожильных рефлексов. Знаменитый удар молоточком по коленному сухожилию — это не ритуал и не проверка «подскочит нога или нет». Это оценка сохранности рефлекторной дуги, проходящей через спинной мозг.

Снижение или выпадение рефлексов указывает на поражение периферического нерва или корешка. Повышение рефлексов — на поражение центрального двигательного нейрона (то есть головного или спинного мозга). Это принципиально разные ситуации с разным диагностическим поиском.²

2.3. Координация и равновесие

Проба «коснитесь указательным пальцем кончика носа» — это проверка координации. Ходьба по прямой линии пятка-к-носку — проверка равновесия. Проба Ромберга (стоять с закрытыми глазами и вытянутыми руками) — оценка сенсорного контроля равновесия.

Нарушения координации указывают на поражение мозжечка или его связей. Неустойчивость с закрытыми глазами при нормальной устойчивости с открытыми — признак нарушения глубокой чувствительности (ощущения положения тела в пространстве). Каждый вариант — своя диагностическая гипотеза.²

2.4. Чувствительность

Врач проверяет чувствительность — тактильную (прикосновение), болевую (укол иглой) и температурную. Это позволяет определить, есть ли зоны снижения или изменения чувствительности и если да — по какому типу они распределены.

Нарушение чувствительности по корешковому типу (полоса вдоль дерматома — зоны кожи, иннервируемой одним спинномозговым корешком) — признак компрессии корешка, например при грыже диска. По периферическому типу («носки» и «перчатки») — признак полинейропатии (поражения множества периферических нервов).²

Часть 3. Лабораторные анализы при первом визите к неврологу

3.1. Почему невролог назначает анализы крови

Многие неврологические симптомы имеют не неврологическую природу — они обусловлены соматическими (телесными) заболеваниями, которые «маскируются» под патологию нервной системы. Именно поэтому базовые лабораторные исследования входят в первичный диагностический план.

Усталость, нарушения памяти, снижение концентрации, головные боли, онемение — всё это может быть симптомами анемии (снижения уровня гемоглобина), гипотиреоза (сниженной функции щитовидной железы), дефицита витамина В12 или сахарного диабета. Лечить неврологическими препаратами то, что лечится витаминами или гормонами щитовидной железы, — серьёзная ошибка.³

3.2. Базовый набор анализов

• Общий анализ крови — выявление анемии (снижения уровня гемоглобина и эритроцитов) как причины слабости, утомляемости, головных болей; воспалительных изменений;³
• Биохимический анализ крови — уровень глюкозы (при подозрении на диабетическую нейропатию — повреждение нервов при сахарном диабете), функция почек и печени;
• Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) — гормона, вырабатываемого гипофизом для управления щитовидной железой. Гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы) и гипертиреоз (избыточная функция щитовидной железы) оба дают неврологическую симптоматику: первый — усталость, снижение памяти, депрессию; второй — тремор (дрожание), тревогу, сердцебиение;
• Уровень витамина В12 — дефицит витамина В12 вызывает периферическую нейропатию (повреждение периферических нервов), нарушения памяти, атаксию (нарушение координации). Особенно актуален у людей, длительно принимающих метформин (препарат при сахарном диабете) или придерживающихся вегетарианской диеты;
• Коагулограмма (анализ свёртываемости крови) — при подозрении на сосудистую патологию головного мозга, особенно у пациентов с факторами риска инсульта (нарушения мозгового кровообращения);
• Липидный профиль (уровень холестерина и его фракций) — при цереброваскулярных (связанных с сосудами мозга) нарушениях и риске инсульта.

Часть 4. Инструментальные методы: нейровизуализация

4.1. МРТ головного мозга

МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга — наиболее информативный метод визуализации структур мозга. Использует магнитное поле и радиоволны — без ионизирующего излучения (в отличие от компьютерной томографии). МРТ хорошо «видит» белое и серое вещество мозга, обнаруживает очаги демиелинизации (разрушения миелиновой оболочки нервных волокон), опухоли, ишемические очаги (участки нарушения кровоснабжения), структурные аномалии.

МРТ головного мозга назначается при:

• Подозрении на рассеянный склероз (аутоиммунное заболевание нервной системы с разрушением миелиновых оболочек);⁴
• Перенесённом или подозреваемом инсульте (остром нарушении мозгового кровообращения);
• Подозрении на опухоль головного мозга;
• Впервые возникших эпилептических приступах (эпилепсия — заболевание с повторными судорожными или бессудорожными приступами);
• Прогрессирующих нарушениях памяти и когнитивной (познавательной) функции;
• Стойких нетипичных головных болях, не поддающихся стандартной терапии.

4.2. МРТ шейного или поясничного отдела позвоночника

МРТ позвоночника назначается при жалобах на боли в спине или шее с распространением в руки (при шейной патологии) или ноги (при поясничной), онемением или слабостью конечностей. Метод позволяет выявить грыжи межпозвонковых дисков (выпячивание дискового вещества с давлением на нервный корешок), стеноз (сужение) позвоночного канала, спондилёз (дегенеративные изменения позвоночника).⁴

4.3. Компьютерная томография головного мозга

КТ (компьютерная томография) головного мозга — более быстрый, чем МРТ, метод. Использует рентгеновское излучение, поэтому несёт лучевую нагрузку (небольшую, но она есть). КТ лучше МРТ обнаруживает свежее кровоизлияние в мозг (при подозрении на геморрагический инсульт — разрыв сосуда с кровотечением в мозговую ткань), переломы костей черепа, кальцификаты (отложения кальция).⁴

При экстренных состояниях — подозрении на инсульт, черепно-мозговую травму — компьютерная томография головного мозга выполняется в первую очередь, именно потому что она быстрее и доступнее МРТ.

Часть 5. Исследование сосудов головного мозга

5.1. Ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ, дуплексное сканирование) сосудов головы и шеи — безопасное, безболезненное исследование, позволяющее оценить кровоток в сонных и позвоночных артериях, снабжающих головной мозг. Обнаруживает атеросклеротические бляшки (жировые отложения на стенке сосуда), сужение (стеноз) просвета сосуда, аномалии хода артерий.

Ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи назначается при:

• Головокружениях и шуме в ушах, связанных с сосудистой патологией;⁵
• Транзиторных ишемических атаках (кратковременных эпизодах нарушения мозгового кровообращения, полностью проходящих за 24 часа — это «предвестники» инсульта);
• Наличии факторов риска цереброваскулярной (сосудистой) патологии — артериальной гипертензии (повышенного артериального давления), сахарного диабета, повышенного уровня холестерина, курения;
• Диффузных (распространённых) нарушениях когнитивной (познавательной) функции на фоне сосудистой патологии.

5.2. МРТ-ангиография и КТ-ангиография сосудов мозга

МРТ-ангиография и КТ-ангиография сосудов головного мозга — методы визуализации внутричерепных сосудов без введения катетера. Позволяют выявить аневризмы (патологические расширения сосудов в виде мешка — при их разрыве возникает тяжёлое кровоизлияние в мозг), мальформации (аномальные сосудистые сплетения), стенозы (сужения) внутричерепных артерий. Назначаются при подозрении на сосудистую аномалию или после перенесённого субарахноидального кровоизлияния (кровотечения в пространство вокруг мозга).⁵

Часть 6. Электрофизиологические методы

6.1. ЭЭГ — электроэнцефалография

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации электрической активности головного мозга с помощью электродов, наклеиваемых на кожу головы. Абсолютно безопасна и безболезненна. Позволяет оценить характер биоэлектрической активности мозга и выявить эпилептиформные (характерные для эпилепсии) изменения — аномальные разряды нейронов.

Электроэнцефалография является обязательным исследованием при:

• Первом эпилептическом приступе (для подтверждения диагноза эпилепсии и определения её типа);⁶
• Установленной эпилепсии — для контроля лечения;
• Нарушениях сознания неясного происхождения;
• Потерях сознания, которые могут быть связаны с эпилептической активностью (а не с сердечно-сосудистыми причинами).

6.2. ЭНМГ — электронейромиография

Электронейромиография (ЭНМГ) — метод, включающий два компонента. Первый — нейрография: измерение скорости проведения нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов с помощью слабых электрических импульсов. Второй — электромиография: регистрация электрической активности мышц с помощью тонкой иглы, вводимой в мышцу (игольчатая электромиография).

Электронейромиография назначается при:

• Онемении, покалывании в руках или ногах (для различения нейропатии — поражения нерва — от корешковой патологии — сдавления нервного корешка);⁶
• Слабости в мышцах — для разграничения поражения периферического нерва, нервно-мышечного соединения и самой мышцы;
• Синдроме запястного канала (туннельная нейропатия — сдавление срединного нерва в запястье) и других туннельных нейропатиях;
• Полинейропатии (диффузном поражении множества периферических нервов) — при сахарном диабете, алкоголизме, дефиците витамина В12.

Часть 7. Что ещё может назначить невролог

7.1. Люмбальная пункция

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция — забор ликвора, то есть спинномозговой жидкости, иглой в поясничном отделе позвоночника) — инвазивная процедура, выполняемая только по строгим показаниям. Процедура не такая страшная, как звучит: проводится под местной анестезией, занимает 15–20 минут, пациент лежит свёрнувшись.

Показания для люмбальной пункции:

• Подозрение на менингит (воспаление оболочек мозга) или энцефалит (воспаление вещества мозга) — ликвор содержит прямые признаки инфекции или воспаления;⁶
• Субарахноидальное кровоизлияние (кровотечение в пространство между оболочками мозга) при нормальной компьютерной томографии головного мозга — кровь в ликворе выявляется при пункции;
• Диагностика рассеянного склероза — олигоклональные иммуноглобулины в ликворе;
• Нормотензивная гидроцефалия (патологическое расширение желудочков мозга с нормальным давлением ликвора).

7.2. Нейропсихологическое тестирование

При жалобах на нарушения памяти, снижение внимания и когнитивные (познавательные) нарушения невролог может направить на нейропсихологическое тестирование — структурированную оценку различных когнитивных функций: памяти, внимания, речи, зрительно-пространственного восприятия, исполнительных функций.

Наиболее часто применяются краткие скрининговые шкалы — MMSE (краткая шкала оценки психического статуса), MoCA (Монреальская когнитивная шкала). Развёрнутое нейропсихологическое тестирование занимает 1–2 часа и проводится нейропсихологом или специально обученным неврологом.¹

7.3. Консультации смежных специалистов

Невролог нередко направляет пациента на консультации к другим специалистам для уточнения диагноза:

• К офтальмологу — оценка полей зрения и глазного дна при подозрении на повышение внутричерепного давления или патологию зрительного нерва;¹
• К нейрохирургу — при выявлении объёмного образования мозга, аневризмы или выраженной нейрокомпрессии (сдавления нервного корешка или спинного мозга) для решения вопроса о хирургическом лечении;
• К сосудистому хирургу или интервенционному радиологу — при критическом стенозе (сужении) сонной артерии;
• К психиатру — при нарушениях, где психиатрические симптомы (депрессия, тревога, конверсионные расстройства) занимают ключевое место в клинической картине.

Часть 8. Как подготовиться к визиту и как ускорить диагностику

8.1. Что взять на приём

Правильная подготовка к визиту позволяет существенно ускорить диагностику и сэкономить время на повторные анализы:

• Предыдущие результаты МРТ, компьютерной томографии, электроэнцефалографии, электронейромиографии — с дисками и заключениями;¹
• Данные анализов крови за последние 6–12 месяцев;
• Список всех принимаемых препаратов — с дозировками; некоторые лекарства сами вызывают неврологические симптомы;
• Описание приступов или эпизодов (если они есть): когда, как начинаются, как выглядят, сколько длятся, что происходит после — записанное заранее, пока свежа память;
• Дневник головных болей (если это основная жалоба) — частота, интенсивность по шкале 0–10, сопровождающие симптомы, что помогает и что провоцирует.

8.2. Дневник головной боли — почему он важен

Головная боль — наиболее частая причина обращения к неврологу. Но «у меня болит голова» — информация слишком общая для постановки точного диагноза. Невролог должен знать: одна ли это головная боль или несколько разных типов, как часто, насколько интенсивно, есть ли «предупреждающие» симптомы (аура — зрительные, чувствительные или речевые феномены, предшествующие мигренозному приступу), связана ли боль с менструальным циклом (у женщин), какие препараты принимались и помогли ли они.

Дневник головной боли, который пациент ведёт 4–6 недель до визита, даёт неврологу материал для правильной классификации типа боли и назначения адекватного лечения — вместо эмпирического перебора таблеток.¹

Часть 9. Пошаговый план подготовки к первому визиту к неврологу

Часть 10. Когда ждать результатов нельзя: экстренные симптомы

Сводная таблица: основные методы обследования у невролога

Таблица 1. Методы диагностики в неврологии: показания и что выявляют

Примечание: конкретный набор исследований определяется неврологом индивидуально по результатам осмотра и жалоб пациента.¹

Заключение

Первичный приём у невролога — это не просто «выписать направление на МРТ». Это последовательная клиническая работа: сбор жалоб, неврологический осмотр с оценкой черепных нервов, рефлексов, координации и чувствительности — и только затем формирование диагностического плана, строго персонализированного под конкретного пациента.

Базовые анализы крови — общий анализ, уровень тиреотропного гормона (ТТГ), витамин В12, глюкоза — позволяют исключить соматические (телесные) причины неврологических симптомов. МРТ головного мозга и позвоночника, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи, электроэнцефалография и электронейромиография назначаются по конкретным показаниям — не «на всякий случай».

Экстренные симптомы — внезапная сильнейшая головная боль, острая слабость или нарушение речи, первый судорожный приступ, высокая температура с ригидностью затылка — требуют немедленного вызова скорой помощи, а не записи на плановый приём.

---

Источники

1. Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
2. Campbell W.W. DeJong’s The Neurologic Examination. 7th edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2013.
3. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Первичные головные боли. Москва: МЗ РФ, 2021.
4. Rinkel G.J., Klijn C.J. Prevention and treatment of subarachnoid haemorrhage. Nature Reviews Neurology. 2009;5(1):25–36.
5. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Atlas of Headache Disorders and Resources in the World 2011. Geneva: WHO, 2011.
6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Epilepsies: diagnosis and management. NICE guideline CG137. London: NICE, 2012 (updated 2022).
7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых. Москва: МЗ РФ, 2020.
8. Hankey G.J. Stroke. Lancet. 2017;389(10069):641–654.
9. Полушкина Н.Р. и др. Стандарты диагностики и лечения в неврологии. Неврологический журнал. 2020;25(3):4–12.
10. Preston D.C., Shapiro B.E. Electromyography and Neuromuscular Disorders. 3rd edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.
11. Izzo R. et al. Degenerative cervical myelopathy: an updated review. European Spine Journal. 2019;28(8):1714–1729.
12. Kobayashi S. et al. MRI diagnosis of white matter disease. Neurological Sciences. 2011;32(Suppl 1):S103–109.
13. Бурд Г.С. и др. Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов. Москва: Медицина, 2020.
14. Sacco R.L. et al. An updated definition of stroke for the 21st century. Stroke. 2013;44(7):2064–2089.
15. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*