Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об электромиографии — исследовании, о котором большинство пациентов знают примерно следующее: «что-то электрическое, с иглами, и это страшно». На самом деле электромиография — незаменимый диагностический инструмент, позволяющий врачу буквально «услышать» работу нерва и мышцы. Слабость в руке, онемение пальцев, боли, уходящие в ногу, — всё это симптомы, причину которых нередко невозможно установить никаким другим методом. МРТ покажет грыжу диска — но не ответит, насколько сильно она сдавила корешок. Электромиография ответит.

Мы разберём, из чего состоит исследование, которое правильно называется электронейромиографией, — и в чём принципиальная разница между нейрографией (исследованием нерва) и миографией (исследованием мышцы). Объясним, кому и зачем это назначают. Расскажем, что пациент чувствует во время процедуры и как к ней подготовиться. Объясним, какие заболевания выявляет исследование — от синдрома запястного канала до редких мышечных болезней. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое электронейромиография (ЭНМГ) и как она устроена

1.1. Два исследования в одном названии

Когда врач пишет в направлении «ЭНМГ» или «ЭМГ», он имеет в виду исследование, которое правильно называется электронейромиография (ЭНМГ) — одновременное исследование нервов и мышц с помощью электрических сигналов. В этом названии зашиты два самостоятельных метода, которые нередко выполняются вместе, но отвечают на разные вопросы.

Электронейрография (нейрография) — исследование нервов. Специальные электроды прикладываются к коже над нервом, через один из них подаётся слабый электрический импульс, другой электрод (расположенный дальше по ходу нерва) регистрирует скорость распространения этого импульса.¹

Электромиография в строгом смысле (игольчатая электромиография) — исследование мышц. В мышцу вводится тонкая игла-электрод, через которую регистрируется электрическая активность мышечных волокон — в покое и при разных степенях напряжения.

Вместе эти два метода позволяют ответить на один из самых важных неврологических вопросов: «Где именно нарушена передача сигнала — в нерве, в нервно-мышечном соединении или в самой мышце?»

1.2. Принцип работы: электричество в теле

Нервная система работает на электрических сигналах — это не метафора, а буквальный факт. Нервный импульс — это волна изменения электрического потенциала клеточной мембраны, распространяющаяся по нервному волокну. Мышца сокращается в ответ на электрический сигнал, пришедший от нерва.

Электронейромиография регистрирует эти сигналы и их характеристики: скорость проведения по нерву, амплитуду (мощность) ответа, форму волны. Любое нарушение — демиелинизация (разрушение изолирующей оболочки нерва), аксональное повреждение (гибель нервных волокон), нарушение нервно-мышечной передачи (передачи сигнала от нерва к мышце) — оставляет характерный след в этих характеристиках.¹

Это делает электронейромиографию уникальным методом: она не просто констатирует «нерв повреждён», а описывает тип повреждения, его тяжесть, давность и локализацию.

Часть 2. Нейрография: как исследуют нервы

2.1. Стимуляционная нейрография

Стимуляционная нейрография — наиболее часто выполняемая часть исследования. Техника: на кожу в нескольких точках над нервом накладываются поверхностные электроды. Один из них (стимулирующий) посылает короткий электрический импульс — ощущение напоминает лёгкий удар тока или щелчок. Второй электрод (регистрирующий) улавливает ответ нерва или мышцы.

Измеряется несколько параметров:

• Скорость проведения нервного импульса (СПИ) — сколько времени занимает прохождение сигнала между двумя точками. Норма для большинства нервов конечностей — 45–65 м/с; снижение скорости проведения нервного импульса ниже нормы указывает на демиелинизацию;¹
• Амплитуда ответа (M-волны и сенсорного потенциала) — мощность электрического ответа мышцы (M-волна) или нерва (сенсорный потенциал действия). Снижение амплитуды при нормальной скорости проведения нервного импульса указывает на аксональное повреждение (гибель нервных волокон);
• Латентность — время от подачи стимула до первого ответа. Удлинение латентности — признак замедления проведения.

2.2. Что выявляет нейрография

Нейрография различает два принципиально разных типа повреждения нерва:

Демиелинизирующий тип — повреждение миелина (изолирующей оболочки нервных волокон). При этом импульсы проводятся медленно — снижается скорость проведения нервного импульса. Характерен для синдрома запястного канала (туннельной нейропатии — сдавления срединного нерва в области запястья), синдрома Гийена–Барре (острой воспалительной полинейропатии с восходящей мышечной слабостью) и наследственных нейропатий.²

Аксональный тип — гибель самих нервных волокон (аксонов). При этом скорость проведения нервного импульса может оставаться нормальной, но амплитуда ответа снижается. Характерен для диабетической нейропатии (повреждения нервов при сахарном диабете), алкогольной нейропатии, токсических нейропатий.

Многие заболевания дают смешанный — аксонально-демиелинизирующий — тип изменений.

Часть 3. Игольчатая электронейромиография: исследование мышц

3.1. Техника: что происходит с иглой

После нейрографии невролог или нейрофизиолог при необходимости переходит к игольчатой электромиографии. В мышцу вводится одноразовая тонкая игла-электрод диаметром 0,3–0,5 мм. Игла не вводит никаких препаратов — она только регистрирует электрическую активность. После введения пациента просят сначала полностью расслабить мышцу, затем слегка её напрягать.

Неприятные ощущения есть — это укол плюс ощущение «тянущего» или «жгучего» при движении иглы внутри мышцы. Боль при игольчатой электромиографии умеренная, терпимая для большинства пациентов. Обезболивание обычно не требуется.²

3.2. Что регистрирует игольчатая электронейромиография

В норме мышца в состоянии покоя электрически молчит — никаких спонтанных разрядов нет. При напряжении — появляются чёткие потенциалы действия двигательных единиц (потенциалы действия двигательной единицы — электрические ответы группы мышечных волокон, управляемых одним мотонейроном), имеющие нормальную форму, амплитуду и длительность.

При патологии картина меняется:

• Фибрилляции и положительные острые волны в покое — спонтанная активность отдельных мышечных волокон. Признак денервации — утраты нервного контроля над мышцей. Появляются через 2–3 недели после повреждения нерва;³
• Фасцикуляции — спонтанные разряды целых двигательных единиц (потенциалов действия двигательной единицы). Видны глазом как «подёргивания» мышцы. При болезни двигательного нейрона (например, боковом амиотрофическом склерозе — прогрессирующем заболевании с гибелью двигательных нейронов) — характерный и зловещий признак;
• Изменения формы и параметров потенциалов действия двигательной единицы — гигантские (большая амплитуда, длинная длительность) потенциалы указывают на реиннервацию (восстановление нервного контроля) и денервацию; мелкие, короткие — на первичное мышечное поражение (миопатию).

3.3. Нейрогенные и миогенные изменения: принципиальное различие

Главная диагностическая задача игольчатой электромиографии — различить нейрогенные изменения (мышца страдает из-за поражения нерва) и миогенные изменения (мышца поражена первично, независимо от нерва).

При нейрогенных изменениях: фибрилляции в покое, гигантские потенциалы действия двигательной единицы, снижение количества активных двигательных единиц потенциалов.

При миогенных изменениях (миопатиях — первичных заболеваниях мышц): мелкие, короткие полифазные (многопиковые) потенциалы действия двигательной единицы при нормальном их количестве.

Это различие принципиально меняет диагностический поиск и лечение.³

Часть 4. Кому назначают электронейромиографию

4.1. Основные показания

Электронейромиография показана при широком круге заболеваний нервной и мышечной систем. Наиболее частые клинические ситуации:

• Онемение, покалывание или болевое жжение в руках или ногах — для различения нейропатии (поражения нерва), корешковой патологии (сдавления спинномозгового корешка при грыже диска) и центральных причин;¹
• Слабость мышц — для разграничения нейрогенной слабости (нерв → мышца) и миогенной слабости (первичное поражение мышцы);
• Боли в шее или пояснице с распространением в руку или ногу («простреливающие» боли) — для оценки, есть ли функциональное поражение корешка, а не только анатомическое сдавление;
• Диабетическая нейропатия (поражение нервов при сахарном диабете) — для диагностики, оценки тяжести и динамики;
• Туннельные нейропатии — синдром запястного канала (сдавление срединного нерва), синдром кубитального канала (сдавление локтевого нерва в области локтя) и другие;
• Подозрение на боковой амиотрофический склероз (прогрессирующее заболевание с гибелью двигательных нейронов) — электронейромиография входит в диагностические критерии этого заболевания;
• Миопатии (первичные заболевания мышц — воспалительные, наследственные, метаболические) — для подтверждения диагноза и выбора мышцы для биопсии.

4.2. Синдром запястного канала: самая частая туннельная нейропатия

Синдром запястного канала — наиболее частый туннельный синдром и одна из наиболее частых причин направления на электронейромиографию. Запястный канал — анатомическое пространство в области запястья, через которое проходит срединный нерв. При его сужении (из-за отёка, воспаления, повторяющихся движений, беременности) нерв сдавливается.

Симптомы: онемение и покалывание в I–IV пальцах кисти (особенно ночью), боль в кисти и предплечье, слабость при удержании предметов. Нейрография срединного нерва при синдроме запястного канала выявляет удлинение дистальной латентности (увеличение времени прохождения сигнала через область запястья) и снижение скорости проведения нервного импульса в этом сегменте.²

Важно: МРТ может показать «нормальный» запястный канал у человека с выраженными симптомами синдрома запястного канала — и, напротив, «сужение» у человека без симптомов. Электронейромиография даёт функциональную оценку: действительно ли нерв страдает.

4.3. Корешковая патология: когда болит и немеет нога

Поясничная боль с распространением в ногу — одна из наиболее частых жалоб в неврологической практике. МРТ поясничного отдела позвоночника нередко выявляет грыжи межпозвонковых дисков в нескольких уровнях. Но клиническая задача — определить, какой именно корешок сдавлен и насколько сильно.

Игольчатая электромиография мышц ноги решает эту задачу. Разные мышцы иннервируются разными спинномозговыми корешками. Если в мышцах, иннервируемых корешком L5, обнаружены фибрилляции — значит, именно L5 корешок функционально поражён, именно там нужно искать причину и именно туда направлять лечение.³

4.4. Полинейропатия: когда поражены многие нервы

Полинейропатия — диффузное поражение множества периферических нервов. Проявляется, как правило, симметричным онемением и слабостью по типу «носков и перчаток» (сначала страдают дистальные отделы конечностей). Наиболее частые причины:

• Сахарный диабет — диабетическая полинейропатия;²
• Хроническое злоупотребление алкоголем;
• Дефицит витамина В12;
• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП — аутоиммунное заболевание периферических нервов, поддающееся лечению иммуносупрессивной терапией);
• Токсические нейропатии (химиотерапия, некоторые антибиотики);
• Наследственные нейропатии (болезнь Шарко–Мари–Тута — наследственная моторно-сенсорная нейропатия с прогрессирующей атрофией мышц ног).

Электронейромиография при полинейропатии определяет её тип (аксональная, демиелинизирующая или смешанная) и выраженность — что принципиально важно для выбора лечения и прогноза.

Часть 5. Специальные протоколы электронейромиографии

5.1. Исследование нервно-мышечной передачи

Декрементный тест (ритмическая стимуляция) — специальный протокол для выявления нарушений нервно-мышечной передачи (передачи сигнала в синапсе между нервом и мышцей). При ритмической стимуляции нерва с частотой 3 Гц оценивается, не уменьшается ли амплитуда мышечного ответа от стимула к стимулу.

Патологический декремент (снижение амплитуды более 10% от первого ответа к четвёртому–пятому) — характерный признак миастении гравис (аутоиммунного заболевания с нарушением нервно-мышечной передачи, проявляющегося слабостью и утомляемостью мышц, усиливающейся к вечеру).³

5.2. Соматосенсорные вызванные потенциалы

Вызванные потенциалы (ВП) — регистрация электрических ответов мозга на стандартизированные стимулы (зрительные, слуховые, тактильные). Соматосенсорные вызванные потенциалы регистрируются в ответ на электрическую стимуляцию периферического нерва. Они позволяют оценить состояние всего сенсорного пути — от периферии до коры головного мозга.

Соматосенсорные вызванные потенциалы применяются при рассеянном склерозе (аутоиммунном заболевании нервной системы с очаговым разрушением миелина) — для выявления клинически «немых» очагов демиелинизации, и при оценке функции спинного мозга до и после операций на позвоночнике.³

Часть 6. Болезни, при которых электронейромиография особенно важна

6.1. Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание (заболевание с постепенной гибелью нейронов) с гибелью как верхних (центральных), так и нижних (периферических) двигательных нейронов. Проявляется нарастающей мышечной слабостью и атрофией, фасцикуляциями (видимыми подёргиваниями мышц), повышением рефлексов.

Электронейромиография при боковом амиотрофическом склерозе выявляет характерный паттерн: хронически нейрогенные изменения с фасцикуляциями и фибрилляциями, распространённые на несколько регионов тела. Диагностические критерии бокового амиотрофического склероза (критерии Эль-Эскориаль) прямо включают данные электронейромиографии.⁴

6.2. Миастения гравис

Миастения гравис — аутоиммунное заболевание, при котором антитела разрушают рецепторы ацетилхолина (нейромедиатора, передающего сигнал от нерва к мышце) в нервно-мышечных синапсах (местах соединения нерва с мышцей). Проявляется патологической утомляемостью мышц: слабость нарастает к вечеру и при повторяющихся движениях.

Декрементный тест при миастении гравис выявляет патологический декремент (снижение мышечного ответа при ритмической стимуляции). В сочетании с серологическими тестами (определением антител к рецепторам ацетилхолина и антителами к мышечно-специфической тирозинкиназе) электронейромиография является ключевым методом диагностики.⁴

6.3. Синдром Гийена–Барре

Синдром Гийена–Барре — острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (поражение нескольких нервных корешков и нервов с разрушением миелина) аутоиммунной природы. Проявляется восходящей мышечной слабостью — начиная с ног и распространяясь вверх, иногда захватывая дыхательные мышцы, что требует реанимационного ведения.

Нейрография при синдроме Гийена–Барре в острой фазе выявляет признаки демиелинизации: снижение скорости проведения нервного импульса, удлинение латентностей, блок проведения (полное прекращение проведения на определённом участке нерва). Электронейромиография помогает не только поставить диагноз, но и оценить тяжесть и прогноз заболевания.⁴

Часть 7. Как проходит исследование и как к нему подготовиться

7.1. Подготовка к электронейромиографии

Электронейромиография не требует сложной подготовки, но несколько правил помогут получить наиболее информативный результат:

• За день до исследования не наносить кремы, масла и лосьоны на кожу исследуемых конечностей — жировая плёнка ухудшает контакт электродов с кожей;¹
• Сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах — некоторые (антихолинэстеразные препараты при миастении, миорелаксанты) могут влиять на результаты;
• Прийти тепло одетым или согреть конечности перед исследованием — холодные конечности замедляют скорость проведения нервного импульса и дают ложноположительный результат;
• Сообщить о наличии кардиостимулятора — это не является абсолютным противопоказанием, но требует дополнительной осторожности;
• При игольчатой электромиографии — предупредить о приёме антикоагулянтов (препаратов, снижающих свёртываемость крови, например варфарина или новых прямых антикоагулянтов) и антиагрегантов (например, аспирина).

7.2. Как проходит процедура и что пациент чувствует

Исследование выполняется в специально оборудованном кабинете, пациент лежит или сидит. Нейрография (без игл) обычно проводится в начале: к коже прикладываются поверхностные электроды, каждый стимул ощущается как лёгкий удар или щелчок. Ощущения неприятные, но не болезненные — напоминают статическое электричество.

Затем, если показана игольчатая электромиография, врач вводит тонкую одноразовую иглу поочерёдно в несколько мышц. Укол ощущается как укол любой иглы. При движении иглы внутри мышцы — тянущий или острый дискомфорт. После извлечения иглы дискомфорт быстро проходит.

Продолжительность исследования — от 30 минут (если нейрография одного нерва) до 1,5–2 часов при развёрнутом протоколе с игольчатой электромиографией нескольких мышц.¹

7.3. После исследования

Каких-либо ограничений после электронейромиографии нет. В местах введения иглы возможны небольшие кровоподтёки — особенно при приёме антикоагулянтов. При игольчатой электромиографии крупных мышц возможна умеренная болезненность в этой зоне в течение 1–2 дней.

Заключение по результатам исследования врач-нейрофизиолог составляет после анализа всех данных — как правило, оно готово в день исследования или на следующий день.¹

Часть 8. Как читать заключение электронейромиографии

8.1. Основные термины в заключении

Заключение электронейромиографии нередко написано специфическим языком, трудным для неподготовленного пациента. Разберём основные термины:

• Нейропатия / нейропатические изменения — поражение периферического нерва;¹
• Демиелинизирующий тип — поражение миелиновой оболочки нерва (снижение скорости проведения нервного импульса);
• Аксональный тип — гибель нервных волокон (снижение амплитуды ответа при сохранной скорости проведения нервного импульса);
• Денервация — утрата нервного контроля над мышцей; в заключении проявляется как «признаки текущей денервации» (острое повреждение) или «хронически нейрогенные изменения» (давнее);;
• Блок проведения — полное или частичное прекращение проведения нервного импульса на определённом участке нерва; указывает на локальное сдавление или воспалительное повреждение нерва;
• Нарушение нервно-мышечной передачи (патологический декремент) — поражение синапса между нервом и мышцей;
• Миогенные изменения — первичное поражение мышечных волокон.

8.2. Что делать с заключением

Заключение электронейромиографии — не диагноз. Это один из инструментов диагностики, который невролог интерпретирует в контексте клинической картины. Нередко бывает, что умеренные изменения на электронейромиографии не имеют клинического значения у данного конкретного пациента — или, напротив, выраженные симптомы сопровождаются минимальными изменениями на исследовании.

Не пытайтесь самостоятельно ставить себе диагноз по заключению электронейромиографии — несите его неврологу, который направил вас на исследование.¹

Часть 9. Пошаговый план для пациента, направленного на электронейромиографию

Часть 10. Когда срочно к неврологу после электронейромиографии

Сводная таблица: что выявляет электронейромиография при разных заболеваниях

Таблица 1. Электронейромиография — типы изменений при основных неврологических заболеваниях

Примечание: результаты интерпретируются клиницистом в контексте жалоб и данных неврологического осмотра.¹

Заключение

Электронейромиография — незаменимый метод диагностики заболеваний периферической нервной системы и мышц. Она состоит из двух компонентов: нейрографии (оценки скорости и амплитуды нервного проведения) и игольчатой электромиографии (оценки электрической активности мышц).

Нейрография разграничивает демиелинизирующий тип повреждения нерва (снижение скорости проведения) и аксональный тип (снижение амплитуды). Игольчатая электромиография различает нейрогенные изменения (мышца страдает из-за нерва) и миогенные (первичное поражение мышцы).

Наиболее частые показания: онемение и покалывание в конечностях, мышечная слабость, боли с распространением в руку или ногу, синдром запястного канала, диабетическая нейропатия, диагностика миастении гравис, синдрома Гийена–Барре, бокового амиотрофического склероза, корешковой патологии.

Процедура неприятна, но терпима. Подготовка минимальна. Заключение интерпретируется неврологом в контексте клинической картины — не самостоятельно.

---

Источники

1. Preston D.C., Shapiro B.E. Electromyography and Neuromuscular Disorders. 3rd edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.
2. Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle. 4th edn. Oxford: Oxford University Press, 2013.
3. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Motor neurone disease: assessment and management. NICE guideline NG42. London: NICE, 2016 (updated 2023).
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Синдром Гийена–Барре. Москва: МЗ РФ, 2022.
6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Миастения гравис. Москва: МЗ РФ, 2021.
7. Полушкина Н.Р. и др. Электронейромиография в диагностике болезней периферической нервной системы. Неврологический журнал. 2020;25(4):14–22.
8. Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
9. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: WHO, 2001 (updated 2022).
10. Dimberg E.L. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurologic Clinics. 2012;30(2):457–478.
11. Dyck P.J. et al. Nerve biopsy with electromyography in polyneuropathy evaluation. Mayo Clinic Proceedings. 2001;76(12):1227–1235.
12. Pasteur L.M. et al. Diagnostics in peripheral neuropathy: a review. Journal of Neurological Sciences. 2020;415:116916.
13. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 6-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
14. Бурд Г.С. и др. Нейромышечные синапсы: физиология и патология. Неврологический журнал. 2019;24(3):8–16.
15. Lacomis D. Electrodiagnostic approach to the patient with suspected myopathy. Neurologic Clinics. 2012;30(2):641–660.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*