Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о важном технологическом сдвиге в урологии, который за последние десять лет радикально изменил подход к диагностике рака простаты: о роли МРТ простаты перед биопсией. Ещё 15 лет назад повышенный ПСА означал: «Записывайтесь на биопсию — возьмём 12 кусочков из разных частей железы наугад». Сегодня алгоритм иной: сначала МРТ, и только по результатам МРТ — прицельная биопсия из подозрительного участка или вовсе отказ от биопсии, если МРТ «чистое».

Мы разберём, как работает мультипараметрическое МРТ простаты, что означают категории шкалы PI-RADS от 1 до 5, как МРТ меняет тактику и позволяет избежать ненужных биопсий, сохраняя при этом выявляемость клинически значимого рака. Объясним роль разных методов наведения биопсии и поговорим о том, кому МРТ нужна обязательно, а кому — нет. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Почему прежний подход «ПСА повышен — сразу биопсия» устарел

1.1. Недостатки традиционной случайной биопсии

В течение десятилетий стандарт при повышенном ПСА выглядел так: 10–12 биопсийных «кернов» (столбиков ткани) брали из разных зон простаты случайным образом, без какой-либо информации о том, где именно находится опухоль.

У этого подхода несколько серьёзных недостатков:

• Высокая частота ненужных биопсий — примерно у 75% мужчин с ПСА в «серой зоне» (4–10 нг/мл) биопсия рака не обнаруживает, то есть 3 из 4 прошли болезненную инвазивную процедуру напрасно;
• Риск гиподиагностики — случайные проколы могут «промахнуться» мимо небольшой, но значимой опухоли, особенно в передней зоне простаты;¹
• Риск гипердиагностики — случайно выявленный низкоагрессивный рак (Grade Group 1), который никогда бы не причинил вреда, подвергается ненужному лечению с побочными эффектами;
• Инфекционные осложнения — трансректальная биопсия (через прямую кишку) ассоциирована с риском сепсиса до 1–4%.

1.2. Что изменила МРТ

Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ) простаты позволяет увидеть подозрительные участки до биопсии — и прицельно взять биопсию именно оттуда. Это принципиально изменило алгоритм:

• При нормальной МРТ (PI-RADS 1–2) — биопсию нередко можно отложить или не делать вовсе;
• При подозрительных изменениях (PI-RADS 4–5) — прицельная биопсия из конкретного участка значительно повышает вероятность обнаружения именно агрессивного рака, пропуская незначимые опухоли.

Часть 2. Мультипараметрическая МРТ простаты: что это такое

2.1. Три «параметра» мпМРТ

Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ) — исследование, объединяющее несколько МРТ-последовательностей, каждая из которых предоставляет разную информацию о ткани простаты:³

• Т2-взвешенные изображения (Т2ВИ) — основная анатомическая последовательность. Нормальная периферическая зона простаты выглядит яркой (гиперинтенсивной). Злокачественные опухоли и воспаление — тёмные (гипоинтенсивные) участки. Т2ВИ — главная последовательность для зонального анализа;
• Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) и карта ADC — отражают «свободу» движения молекул воды в ткани. Злокачественные клетки плотно упакованы и ограничивают диффузию воды → тёмное пятно на ADC-карте и яркое на ДВИ высокого b-фактора. Наиболее информативная последовательность при раке простаты;
• Динамическое контрастирование (ДКУ) — введение гадолиниевого контраста и оценка его накопления в ткани во времени. Злокачественные опухоли имеют ускоренное и интенсивное накопление контраста (неоваскуляризация). ДКУ — дополнительная последовательность, используется для подтверждения.

2.2. Технические требования к мпМРТ простаты

Не любое МРТ-исследование достаточно информативно для оценки простаты. Требования:³

• Напряжённость магнитного поля не менее 1,5 Тл, оптимально — 3 Тл;
• Специализированная катушка для малого таза;
• Наличие всех трёх параметрических последовательностей (Т2ВИ + ДВИ с высоким b-фактором ≥800 с/мм² + ДКУ);
• Интерпретация опытным радиологом (или урорадиологом), знакомым с классификацией PI-RADS.

2.3. Как готовиться к МРТ простаты

• Воздержание от эякуляции за 3–5 дней — для оптимальной визуализации семенных пузырьков;⁴
• Не делать МРТ в течение 6–8 недель после биопсии — постбиопсийные изменения (кровоизлияния) сильно затрудняют интерпретацию;
• При необходимости — очистительная клизма накануне (для улучшения визуализации через прямую кишку при использовании эндоректальной катушки);
• Металлические импланты и кардиостимулятор — уточните совместимость с МРТ заблаговременно.

Часть 3. Шкала PI-RADS: как описывают результат

3.1. Что такое PI-RADS

PI-RADS (Prostate Imaging — Reporting and Data System) — международная стандартизированная система описания результатов мпМРТ простаты, разработанная Американским колледжем радиологии (ACR) совместно с EAU. Последняя версия — PI-RADS v2.1 (2019).⁵

Система устанавливает единый язык для общения между радиологом и урологом — чтобы одно и то же описание означало одно и то же в разных клиниках.

3.2. Пять категорий PI-RADS

Каждый выявленный участок получает оценку от 1 до 5:

• PI-RADS 1 — клинически значимый рак крайне маловероятен. МРТ не показывает никаких аномалий;
• PI-RADS 2 — клинически значимый рак маловероятен. Есть изменения, но они с высокой вероятностью доброкачественные;⁵
• PI-RADS 3 — неопределённо. Клинически значимый рак возможен, но неопределённо. Решение о биопсии принимается с учётом других факторов (ПСА, плотность ПСА, клиническая картина);
• PI-RADS 4 — клинически значимый рак вероятен. Биопсия, как правило, показана;
• PI-RADS 5 — клинически значимый рак очень вероятен. Биопсия показана.

3.3. Вероятность рака по категориям PI-RADS

По данным крупных метааналитических работ, вероятность клинически значимого рака (Grade Group ≥2) по категориям PI-RADS:²

• PI-RADS 1: менее 3%;
• PI-RADS 2: 3–10%;
• PI-RADS 3: 15–30%;
• PI-RADS 4: 50–65%;
• PI-RADS 5: 70–90%.

3.4. Почему «клинически значимый рак»

В клинической практике важно разграничивать:

• Клинически незначимый рак (Grade Group 1, Глисон 6) — медленно растущая опухоль, которая в большинстве случаев не причинит вреда за жизнь мужчины. МРТ нередко его не видит;
• Клинически значимый рак (Grade Group ≥2, Глисон 7+) — опухоль, требующая лечения. МРТ выявляет его с высокой чувствительностью.⁵

Именно на выявление клинически значимого рака направлена МРТ-стратегия — чтобы не лечить то, что не причинит вреда, и не пропустить то, что причинит.

Часть 4. Ключевые исследования, изменившие стандарт

4.1. Исследование PROMIS (2017)

PROMIS (Prostate MRI Imaging Study) — британское проспективное исследование, опубликованное в журнале Lancet (2017, Ahmen et al.). В него включили 576 мужчин с повышенным ПСА, которым последовательно выполнили мпМРТ, прицельную биопсию из подозрительных участков и систематическую биопсию из 12 точек.

Результаты:

• МРТ обнаружила больше клинически значимого рака (Grade Group ≥2), чем стандартная биопсия (93% vs 48% чувствительности);
• При отрицательной МРТ (PI-RADS 1–2) риск пропустить клинически значимый рак составил лишь 5%;⁶
• МРТ позволила бы избежать биопсии у 27% мужчин.

4.2. Исследование PRECISION (2018)

PRECISION — рандомизированное исследование (Kasivisvanathan et al., NEJM, 2018). Мужчин с подозрением на рак простаты (ранее не биопсированных) случайно распределили в две группы:

• Группа 1: стандартная систематическая биопсия из 12 точек;
• Группа 2: МРТ-стратегия (мпМРТ → прицельная биопсия при PI-RADS 3–5; наблюдение при PI-RADS 1–2).

Итоги:

• Клинически значимый рак выявлен у 38% в группе МРТ vs 26% в группе стандартной биопсии;
• Клинически незначимый рак выявлен у 9% в группе МРТ vs 22% в стандартной — то есть МРТ-стратегия значительно снизила гипердиагностику;⁷
• 28% мужчин в МРТ-группе (PI-RADS 1–2) избежали биопсии.

Именно после PRECISION мпМРТ перед первичной биопсией стала стандартом рекомендаций EAU и АОН.

Часть 5. Методы биопсии простаты и роль МРТ-навигации

5.1. Трансректальная биопсия (ТРУЗИ-биопсия)

Традиционная биопсия выполняется через прямую кишку под контролем ультразвука. Игла проходит через стенку прямой кишки к простате. Основной недостаток — риск инфицирования фекальной флорой.

Частота клинически значимых инфекционных осложнений (сепсис, острый простатит) при трансректальной биопсии составляет 0,5–4% — и это при обязательной антибиотикопрофилактике.¹

5.2. Трансперинеальная биопсия

Трансперинеальная биопсия (через кожу промежности, а не через прямую кишку) — метод, получивший широкое распространение в последние годы.

Преимущества:

• Значительно более низкий риск инфицирования — игла не проходит через прямую кишку;
• Лучший доступ к передней зоне простаты (наиболее сложная для трансректального доступа);⁸
• Частота сепсиса менее 0,1% при трансперинеальном доступе.

В 2023 году EAU сделал трансперинеальный доступ предпочтительным при биопсии простаты.

5.3. Три варианта прицельной биопсии под контролем МРТ

При наличии подозрительного участка на МРТ возможны три способа взять биопсию именно из него:⁸

• Когнитивная (визуальная) фьюжн-биопсия — врач держит в голове «где на МРТ была мишень» и старается попасть туда при ТРУЗИ. Наименее точный, но самый доступный метод;
• Программная фьюжн-биопсия — специальная программа в реальном времени совмещает («фьюжн») изображения МРТ и ультразвука. На ультразвуковом экране врач видит наложенную мишень с МРТ. Значительно точнее когнитивной биопсии;
• МРТ-управляемая биопсия (in-bore) — биопсия прямо в туннеле МРТ, под непосредственным МРТ-контролем. Наиболее точная, но дорогая и требует специального оборудования.

5.4. Прицельная + систематическая: лучше вместе

Метаанализы показывают: комбинация прицельной биопсии (из МРТ-мишени) и стандартной систематической биопсии (12 точек) выявляет больше клинически значимых раков, чем каждый из методов по отдельности.²

Объяснение: прицельная биопсия может пропустить мультифокальный рак (несколько очагов в разных зонах), а систематическая биопсия снижает риск ошибки при наведении. Именно поэтому большинство руководств рекомендуют делать и то, и другое при PI-RADS 3–5.

Часть 6. Когда можно избежать биопсии: роль «отрицательной МРТ»

6.1. МРТ PI-RADS 1–2: насколько безопасно отложить биопсию

По данным крупных регистров и метаанализов, при PI-RADS 1–2 риск клинически значимого рака составляет 5–10%.² Это означает, что у 90–95% мужчин с «чистой МРТ» биопсия не выявит значимого рака.

Тем не менее полный отказ от биопсии при PI-RADS 1–2 не является стандартом для всех ситуаций. Важно учитывать:

• Уровень и динамику ПСА;
• Плотность ПСА (PSAD) — при PSAD более 0,15 даже при отрицательной МРТ риск значимого рака выше;⁵
• Уплотнение при пальцевом исследовании;
• Предыдущую биопсию (при повторной биопсии после отрицательной — риск выше);
• Семейный анамнез и наличие мутаций BRCA.

6.2. «Избегаемые биопсии»: данные PRECISION и PROMIS

Исследования показывают: применение МРТ-стратегии позволяет:

• Избежать биопсии у 27–28% мужчин (PI-RADS 1–2);
• Снизить выявление незначимого рака на 40–50%;
• Увеличить выявление значимого рака на 5–12% по сравнению со случайной биопсией.⁷

Часть 7. МРТ при повторной биопсии

7.1. Почему повторная биопсия сложнее

У пациента, у которого предыдущая биопсия была отрицательной, но ПСА продолжает расти — показана повторная биопсия. Здесь МРТ особенно ценна:

• Систематическая биопсия при повторном заборе часто берётся из тех же зон, что и при первой — и снова «промахивается»;⁴
• МРТ позволяет прицельно исследовать переднюю зону простаты и верхушку железы — зоны, наиболее часто пропускаемые при трансректальной биопсии;
• Рак, выявленный при повторной биопсии под МРТ-навигацией, в среднем агрессивнее, чем при случайной биопсии — что оправдывает более активную тактику.

7.2. Рекомендации при отрицательной первой биопсии и нарастающем ПСА

• Выполнить мпМРТ до повторной биопсии — независимо от результата МРТ перед первой биопсией;⁴
• При PI-RADS 3–5 — прицельная + систематическая биопсия трансперинеальным доступом;
• При PI-RADS 1–2 — взвесить клинические факторы: PSAD, динамика ПСА, %fPSA.

Часть 8. МРТ при активном наблюдении

8.1. Наблюдение за низкоагрессивным раком

Активное наблюдение (АН) при Grade Group 1 (Глисон 6) — стратегия, позволяющая мужчинам с низкоагрессивным раком отложить лечение без потери «окна» для излечения.

МРТ играет ключевую роль в протоколах АН:

• Базовая мпМРТ при включении в АН — для исключения незаподозренного более агрессивного рака;⁸
• Повторная мпМРТ через 12–18 месяцев — для контроля динамики;
• Появление нового PI-RADS 4–5 участка или увеличение имеющегося — показание для повторной биопсии и пересмотра стратегии;
• Стабильная МРТ при стабильном ПСА — возможность реже выполнять биопсию (раз в 3–5 лет вместо 1–2).

Часть 9. Ограничения МРТ простаты

9.1. Что МРТ не видит

• Мелкие опухоли (менее 5–7 мм) — ниже разрешения МРТ при стандартных протоколах;
• Grade Group 1 (Глисон 6) — низкоагрессивный рак, как правило, не имеет ограничения диффузии и виден плохо;³
• Рак в переходной зоне — доброкачественная гиперплазия (аденома) создаёт интенсивный фон, маскирующий опухоль;
• Воспалительные изменения и постбиопсийный геморрагии — имитируют рак.

9.2. Зависимость от качества оборудования и опыта радиолога

МРТ простаты — технически сложное исследование. Ошибочная классификация PI-RADS встречается чаще при:

• Оборудовании 1,5 Тл вместо 3 Тл;
• Отсутствии специализированной катушки малого таза;
• Недостаточном опыте радиолога;³
• Интерпретации без учёта клинического контекста (ПСА, пальцевое исследование).

Это означает: МРТ простаты должна выполняться и интерпретироваться в специализированных урологических или онкоурологических центрах, а не в общей диагностической службе.

Часть 10. Современный алгоритм диагностики рака простаты с МРТ

Часть 11. Когда необходимо обратиться к врачу

Сводная таблица: PI-RADS и клиническая тактика

Таблица 1. Категории PI-RADS: вероятность рака и рекомендуемая тактика

Примечание: GG — Grade Group (группа агрессивности по шкале Глисона); PSAD — плотность ПСА. Тактика определяется урологом/онкоурологом с учётом всей клинической картины.⁵

Заключение

Мультипараметрическая МРТ простаты перед биопсией — одно из важнейших достижений урологической диагностики последнего десятилетия. Исследования PROMIS и PRECISION (Lancet и NEJM) убедительно доказали: МРТ-стратегия выявляет больше клинически значимого рака, значительно снижает гипердиагностику незначимых опухолей и позволяет избежать биопсии у 27–28% мужчин с «чистой» МРТ.

Шкала PI-RADS — международный стандартизированный язык описания результатов мпМРТ простаты — позволяет урологу и пациенту принимать обоснованное решение о биопсии. При PI-RADS 1–2 риск значимого рака крайне мал, и биопсия нередко не нужна. При PI-RADS 4–5 — биопсия показана, и прицельная биопсия из МРТ-мишени значительно превосходит случайную систематическую.

Трансперинеальный доступ к биопсии простаты (через кожу промежности) практически устраняет риск инфекционных осложнений, который традиционно был серьёзным аргументом против «лишней» биопсии. В 2023 году EAU признал его предпочтительным.

Решение о биопсии — не автоматическое следствие повышенного ПСА, а результат комплексной оценки: МРТ + ПСА + плотность ПСА + клинические данные. Именно этот подход обеспечивает правильный баланс между выявлением опасного рака и избеганием ненужных вмешательств.

Источники

1. Loeb S. et al. Systematic review of complications of prostate biopsy. European Urology. 2013;64(6):876–892.
2. Mehralivand S. et al. Prospective evaluation of PI-RADS version 2 using the International Society of Urological Pathology prostate cancer grade group system. Journal of Urology. 2017;198(3):583–590.
3. Weinreb J.C. et al. PI-RADS Prostate Imaging — Reporting and Data System: 2015, Version 2. European Urology. 2016;69(1):16–40.
4. Cornford P. et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2024.
5. Turkbey B. et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. European Urology. 2019;76(3):340–351.
6. Ahmed H.U. et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017;389(10071):815–822.
7. Kasivisvanathan V. et al. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis (PRECISION). New England Journal of Medicine. 2018;378(19):1767–1777.
8. Mottet N. et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2023.
9. Rouvière O. et al. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST). Lancet Oncology. 2019;20(1):100–109.
10. van der Leest M. et al. Head-to-head comparison of transrectal ultrasound-guided prostate biopsy versus multiparametric prostate resonance imaging with subsequent magnetic resonance-guided biopsy in biopsy-naïve men with elevated prostate-specific antigen: a large prospective multicenter clinical study. European Urology. 2019;75(4):570–578.
11. Российское общество онкоурологов. Клинические рекомендации: Рак предстательной железы. Москва: РООУ, 2023.
12. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Рак предстательной железы. Москва: МЗ РФ, 2022.
13. Schoots I.G. et al. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. European Urology. 2015;68(3):438–450.
14. Sanda M.G. et al. Clinically localized prostate cancer: AUA/ASTRO/SUO guideline. Journal of Urology. 2018;199(3):683–690.
15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cancer Today: Prostate Cancer. Geneva: WHO, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*