Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об анализе, который вызывает больше вопросов и тревог, чем почти любой другой в урологии: о ПСА — простатическом специфическом антигене. «ПСА повышен» — и многие мужчины немедленно думают о раке. Другие, напротив, годами игнорируют нарастающие цифры, считая их «просто возрастом». Обе крайности опасны.

Мы разберём, что такое ПСА и откуда он берётся, почему нормы зависят от возраста, что означают различные формы ПСА и производные показатели (свободный ПСА, плотность ПСА, скорость роста). Объясним, при каких болезнях ПСА повышается помимо рака, как правильно сдавать анализ и когда высокий ПСА действительно требует биопсии. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое ПСА и откуда он берётся

ПСА (простатический специфический антиген, PSA — Prostate-Specific Antigen) — белок, который вырабатывается клетками эпителия предстательной железы. Его биологическая роль — разжижать семенную жидкость после эякуляции, разрушая белковые структуры, которые удерживают сперму в вязком состоянии.¹

В норме ПСА выделяется преимущественно в просвет протоков железы и попадает в семенную жидкость в очень высоких концентрациях (тысячи нг/мл). В кровь проникает лишь ничтожная его часть — именно её и измеряют в анализе крови.

1.1. Почему «специфический для простаты», но не «специфический для рака»

Здесь кроется главное заблуждение вокруг анализа. «Простатический специфический» означает, что ПСА вырабатывается только в предстательной железе — и ни в каком другом органе. Но это вовсе не означает, что его повышение говорит исключительно о раке.

ПСА может повышаться при любом процессе, нарушающем барьер между клетками железы и кровеносным руслом:²

• Доброкачественная гиперплазия простаты (аденома) — наиболее частая причина умеренного повышения;
• Простатит (воспаление) — особенно острый бактериальный;
• Рак предстательной железы — злокачественные клетки разрушают нормальную архитектуру ткани;
• Любые механические воздействия на железу — биопсия, цистоскопия, массаж простаты, интенсивная езда на велосипеде или коне;
• Эякуляция накануне анализа.

1.2. Единицы измерения и методы

ПСА измеряется в нанограммах на миллилитр (нг/мл). Существуют разные лабораторные методы определения, результаты которых могут незначительно различаться. Именно поэтому при динамическом наблюдении важно сдавать анализ в одной лаборатории — для корректного сравнения в динамике.

Часть 2. Нормы ПСА: почему «4 нг/мл» — это не для всех

2.1. Возрастные нормы ПСА

Общепринятый порог «норма — до 4 нг/мл» устарел и сегодня признан недостаточно точным. Уровень ПСА закономерно растёт с возрастом, поскольку предстательная железа у всех мужчин постепенно увеличивается. Это означает: значение 3,5 нг/мл у 45-летнего мужчины — совсем другая ситуация, чем то же значение у 75-летнего.³

Ориентировочные возрастные нормы ПСА (по данным большинства руководств):

• 40–49 лет: до 2,5 нг/мл;
• 50–59 лет: до 3,5 нг/мл;
• 60–69 лет: до 4,5 нг/мл;
• 70 лет и старше: до 6,5 нг/мл.³

2.2. Почему «норма до 4» сохраняется в практике

Порог 4 нг/мл исторически закрепился как удобная отсечка для принятия решения о биопсии. Но современные руководства EAU (Европейской ассоциации урологов) подчёркивают: принимать решение на основе одного абсолютного значения ПСА нельзя — необходимо учитывать возраст, объём простаты, динамику роста ПСА и соотношение его фракций.

2.3. «Серая зона» ПСА

Значения от 4 до 10 нг/мл называют «серой зоной» — именно здесь вероятность рака (около 25%) и вероятность доброкачественного процесса (75%) перекрываются настолько, что одного анализа недостаточно для выводов.² Именно для разграничения в этой зоне используются производные показатели.

Часть 3. Фракции ПСА: свободный, связанный и их соотношение

3.1. Почему ПСА существует в разных формах

В крови ПСА циркулирует в двух основных формах:¹

• Свободный ПСА (fPSA, free PSA) — не связан с белками крови, циркулирует в свободном виде. Составляет примерно 10–30% от общего ПСА;
• Связанный ПСА — соединён с белками-ингибиторами (альфа-1-антихимотрипсин, альфа-2-макроглобулин). Составляет 70–90% от общего ПСА.

Общий ПСА (tPSA, total PSA) — сумма свободного и связанного.

3.2. Соотношение свободного и общего ПСА (%fPSA)

Ключевой показатель для дифференциации в «серой зоне» (4–10 нг/мл) — это доля свободного ПСА от общего:

%fPSA = (свободный ПСА / общий ПСА) × 100%

Принципиальное наблюдение: при раке предстательной железы доля свободного ПСА снижается — опухолевые клетки вырабатывают ПСА, который активно связывается с белками крови. При доброкачественной гиперплазии соотношение выше.⁴

Интерпретация %fPSA (при общем ПСА 4–10 нг/мл):

• %fPSA более 25% — вероятность рака низкая, биопсия менее настоятельна;
• %fPSA 15–25% — промежуточная зона, решение принимается с учётом других данных;
• %fPSA менее 15% — повышенная вероятность рака, биопсия рекомендуется.⁴

3.3. Индекс [-2]pro-PSA и PHI

Более новый маркер — PHI (Prostate Health Index) — вычисляется по формуле, включающей общий ПСА, свободный ПСА и про-ПСА [-2] (предшественник ПСА, ассоциированный преимущественно с раком). PHI точнее, чем %fPSA, предсказывает риск клинически значимого рака.³

При PHI менее 27 вероятность рака низка; при PHI более 55 — высокая. Этот показатель доступен в крупных лабораториях и рекомендован EAU для принятия решения о биопсии в «серой зоне».

Часть 4. Плотность ПСА и скорость роста ПСА

4.1. Плотность ПСА (PSAD)

Плотность ПСА (PSA Density, PSAD) — отношение уровня общего ПСА к объёму простаты, измеренному при УЗИ или МРТ:

PSAD = ПСА (нг/мл) / объём простаты (мл)

Логика: большая доброкачественная железа закономерно даёт больше ПСА. Если ПСА «высок» только потому, что железа большая — это одна ситуация. Если ПСА высок при маленькой железе — это тревожнее.²

Пороговое значение PSAD:

• PSAD менее 0,10–0,15 — вероятно, повышение ПСА обусловлено объёмом железы;
• PSAD более 0,15 — риск рака возрастает, биопсия более обоснована.

4.2. Скорость роста ПСА (PSA velocity, PSAV)

Динамика ПСА в разрезе времени — один из наиболее клинически значимых показателей. Если уровень ПСА нарастает быстро — это тревожнее, чем стабильно повышенное значение.

PSAV (скорость роста) — прирост ПСА в нг/мл за год. Критически важный порог:

• Прирост более 0,75 нг/мл в год (при исходном ПСА выше 4) — повышенный риск рака;
• Прирост более 0,4 нг/мл в год (при исходном ПСА ниже 4) — также требует внимания.⁴

Именно поэтому однократный результат ПСА значительно менее информативен, чем динамика за 2–3 года.

4.3. Время удвоения ПСА (PSA doubling time, PSADT)

Особое значение этот показатель имеет у пациентов после лечения рака простаты (операция или лучевая терапия). Если ПСА начинает расти после лечения, время удвоения — важный прогностический маркер:

• PSADT менее 3 месяцев — агрессивный рецидив, требует немедленных действий;
• PSADT более 12 месяцев — более благоприятный вариант биохимического рецидива.³

Часть 5. Причины повышения ПСА, не связанные с раком

5.1. Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ)

ДГПЖ — наиболее частая причина умеренно повышенного ПСА у мужчин старше 50 лет. По мере роста железы растёт и общая масса ПСА-продуцирующих клеток. При объёме простаты более 40–50 мл ПСА нередко составляет 4–8 нг/мл и выше — без каких-либо злокачественных изменений.⁵

5.2. Простатит

Воспаление предстательной железы нарушает барьерную функцию её эпителия — ПСА массово поступает в кровь. При остром бактериальном простатите уровень ПСА может достигать 20–100 нг/мл и более. После лечения антибиотиками ПСА возвращается к исходному уровню в течение 4–8 недель.⁵

Практический вывод: при выявлении высокого ПСА на фоне симптомов простатита или после инфекции мочевыводящих путей — сначала лечение, затем повторный ПСА через 4–8 недель.

5.3. Механические воздействия

Следующие воздействия могут временно повышать ПСА и должны быть исключены перед сдачей анализа:

• Пальцевое ректальное исследование простаты — повышает ПСА незначительно, но достаточно для искажения результата;
• Цистоскопия или катетеризация мочевого пузыря;
• Биопсия простаты — ПСА после биопсии остаётся резко повышенным до 4–6 недель;¹
• Интенсивная езда на велосипеде, верховая езда;
• Эякуляция накануне.

5.4. Что снижает ПСА

Важный и нередко неучтённый факт: ряд препаратов и состояний снижает ПСА, что может маскировать рак:

• Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) — применяются при аденоме простаты и облысении. Снижают ПСА примерно вдвое через 6–12 месяцев приёма. При оценке ПСА на фоне этих препаратов необходимо удвоить полученное значение;⁴
• Антиандрогенная терапия (при раке простаты) — резко снижает ПСА;
• Ожирение — повышенный уровень эстрогенов и гемодилюция снижают ПСА, что также может маскировать рак.

Часть 6. ПСА и скрининг рака предстательной железы

6.1. Аргументы «за» скрининг ПСА

Рак предстательной железы — второй по частоте онкологический диагноз у мужчин в России и мире. При раннем выявлении (стадии I–II) пятилетняя выживаемость превышает 98%. Именно ПСА позволяет выявить рак на стадии, когда он ещё не даёт симптомов.³

6.2. Аргументы «против» рутинного скрининга

Крупные рандомизированные исследования (PLCO в США и ERSPC в Европе) показали: рутинный скрининг ПСА у всех мужчин приводит к гипердиагностике — выявлению «клинически незначимых» раков, которые не угрожали бы жизни, но становятся поводом для операций и облучения с серьёзными побочными эффектами (недержание мочи, эректильная дисфункция).

Именно поэтому современные руководства EAU и рекомендации АОН (Ассоциации онкологов) России подчёркивают: скрининг ПСА должен быть информированным — врач объясняет мужчине пользу и риски перед сдачей анализа.³

6.3. Кому и когда рекомендован скрининг

• Мужчины 50–70 лет с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет — обсуждение скрининга с врачом;
• Мужчины 40–45 лет с отягощённой наследственностью (отец или брат с раком простаты до 65 лет, носители мутаций BRCA1/2) — начало скрининга раньше;³
• Мужчины старше 70 лет без факторов риска — польза скрининга сомнительна;
• Исходный ПСА менее 1 нг/мл в возрасте 40 лет — можно повторять раз в 4–8 лет; ПСА более 2 нг/мл в возрасте 60 лет — ежегодный контроль.

Часть 7. Роль МРТ простаты в алгоритме обследования

7.1. МРТ как «фильтр» перед биопсией

Современный алгоритм при повышенном ПСА всё чаще включает мультипараметрическую МРТ (мпМРТ) простаты перед биопсией. МРТ позволяет выявить подозрительные участки и прицельно взять биопсию именно оттуда — вместо «слепой» случайной систематической биопсии из 12 точек.³

Подозрительные участки классифицируются по шкале PI-RADS (Prostate Imaging — Reporting and Data System):

• PI-RADS 1–2 — рак крайне маловероятен, биопсия нередко не нужна;
• PI-RADS 3 — неопределённо, решение индивидуально;
• PI-RADS 4–5 — рак вероятен или высоковероятен, биопсия показана.³

7.2. Когда МРТ меняет тактику

У мужчин с повышенным ПСА в «серой зоне» и низким %fPSA МРТ позволяет:

• Избежать биопсии при PI-RADS 1–2 (чаще всего ОК);
• Прицельно взять биопсию из подозрительной зоны при PI-RADS 4–5;
• Выявить рак, пропущенный при предыдущей случайной биопсии.

Часть 8. Биопсия простаты: когда она нужна

8.1. Показания к биопсии

Биопсия простаты — единственный способ подтвердить или исключить рак. Показания (при наличии одного или нескольких):⁵

• ПСА выше возрастной нормы при двух последовательных измерениях;
• %fPSA менее 15% при ПСА в «серой зоне»;
• PSAD более 0,15;
• Скорость роста ПСА более 0,75 нг/мл в год;
• Подозрительный участок при МРТ (PI-RADS 4–5);
• Пальпируемое уплотнение в простате при ректальном исследовании.

8.2. Чего ожидать от биопсии

Современная биопсия простаты чаще всего выполняется трансперинеально (через промежность) или трансректально под ультразвуковым контролем. Берётся 10–14 столбиков ткани из разных зон железы. Морфолог оценивает каждый столбик и при обнаружении рака определяет его агрессивность по шкале Глисона (Grade Group 1–5).

Часть 9. Как правильно подготовиться к сдаче ПСА

9.1. Требования к подготовке

Правильная подготовка критична — неучтённые факторы дадут ложно высокий результат и ненужную тревогу.

За 48 часов до анализа:

• Воздержаться от половых контактов и мастурбации (эякуляция повышает ПСА);¹
• Исключить езду на велосипеде, мотоцикле, верховую езду;
• Не делать массаж простаты.

За 7 дней до анализа:

• Не проводить цистоскопию, катетеризацию мочевого пузыря;
• Не делать трансректальное УЗИ с биопсией (ПСА после биопсии искажён 4–6 недель).

В день сдачи:

• Анализ сдаётся натощак утром (допускается лёгкий завтрак, но предпочтительно натощак);¹
• Пальцевое ректальное исследование проводить только после забора крови на ПСА.

9.2. Когда анализ недостоверен

Повторить анализ через указанные сроки, если:

• Накануне была эякуляция — повторить через 48 часов;
• Проводилась цистоскопия — через 1 неделю;
• Был острый простатит — через 4–8 недель после выздоровления;⁵
• Проведена биопсия простаты — через 4–6 недель.

Часть 10. ПСА после лечения рака простаты

10.1. После радикальной простатэктомии

После удаления предстательной железы источника ПСА нет — уровень должен упасть ниже 0,1–0,2 нг/мл и оставаться неопределяемым. Биохимический рецидив — два последовательных значения ПСА более 0,2 нг/мл — признак возврата болезни, требует дообследования и коррекции лечения.³

10.2. После лучевой терапии

После дистанционной лучевой терапии или брахитерапии ПСА снижается медленно — в течение 18–24 месяцев. Критерий рецидива (Phoenix) — повышение ПСА на 2 нг/мл выше минимального достигнутого значения (надир).

10.3. На фоне гормональной терапии

При антиандрогенной терапии уровень ПСА контролируют каждые 3–6 месяцев. Нарастание ПСА на фоне медикаментозной кастрации — признак кастрационно-резистентного рака простаты, требующий смены тактики лечения.³

Часть 11. Сводная таблица: что влияет на уровень ПСА

Таблица 1. Факторы, повышающие и снижающие уровень ПСА

Примечание: таблица носит ориентировочный характер. Интерпретацию проводит врач-уролог.⁴

Часть 12. Алгоритм действий при повышенном ПСА

Часть 13. Когда необходимо обратиться к урологу

Заключение

ПСА — ценный, но нередко неправильно понимаемый маркер. Его повышение не равнозначно раку, а нормальный уровень не гарантирует его отсутствия. Правильная интерпретация ПСА — это всегда комплексный анализ: возраст пациента, динамика изменений, соотношение фракций, объём железы и данные МРТ.

Абсолютное значение ПСА важно, но не определяющее. Куда важнее: нарастает ли ПСА со временем, каково соотношение свободного и общего ПСА, соответствует ли уровень объёму железы. Именно для этого сравнивают последовательные измерения в одной лаборатории, считают %fPSA и PSAD, назначают МРТ перед биопсией.

Правильная подготовка к анализу — обязательна. Эякуляция, езда на велосипеде, простатит и биопсия ложно завышают результат и могут привести к ненужной тревоге и ненужным вмешательствам.

Скрининговое определение ПСА у мужчин 50–70 лет при информированном согласии — оправданный инструмент раннего выявления рака. При отягощённой наследственности скрининг стоит начинать с 40–45 лет. Решение о биопсии никогда не принимается на основе одного цифрового значения — только в диалоге с урологом, с учётом всей совокупности данных.

Источники

1. Лопаткин Н.А. (ред.) Урология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Mottet N. et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2023.
3. Cornford P. et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2024.
4. Catalona W.J. et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease. JAMA. 1998;279(19):1542–1547.
5. Российское общество онкоурологов. Клинические рекомендации: Рак предстательной железы. Москва: РООУ, 2023.
6. Schröder F.H. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study (ERSPC). New England Journal of Medicine. 2009;360(13):1320–1328.
7. Andriole G.L. et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial (PLCO). New England Journal of Medicine. 2009;360(13):1310–1319.
8. Loeb S. et al. Systematic review of complications of prostate biopsy. European Urology. 2013;64(6):876–892.
9. Boyle P., Brawley O.W. Prostate cancer: current evidence weighs against population screening. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2009;59(4):220–224.
10. Parekh D.J. et al. A multi-institutional prospective trial in the USA confirms that the 4Kscore accurately identifies men with high-grade prostate cancer. European Urology. 2015;68(3):464–470.
11. Gosselaar C. et al. PSA and digital rectal examination in the early detection of prostate cancer. European Urology. 2006;49(5):782–792.
12. Rouvière O. et al. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST). The Lancet Oncology. 2019;20(1):100–109.
13. Минздрав России. Клинические рекомендации: Рак предстательной железы. Москва: МЗ РФ, 2022.
14. Turkbey B. et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. European Urology. 2019;76(3):340–351.
15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cancer Today: Prostate Cancer Incidence. Geneva: WHO, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*