Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о заболевании, которое для большинства людей звучит как нечто туманное и пугающее одновременно — рассеянном склерозе. Само название обманчиво: рассеянный склероз не имеет никакого отношения к старческой забывчивости и встречается преимущественно у молодых людей в самом активном возрасте. Это аутоиммунное заболевание, при котором собственная иммунная система человека ошибочно атакует ткань мозга, разрушая нервные волокна. И — что особенно важно для нашей аудитории — рассеянный склероз в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует обычно в репродуктивном возрасте и поднимает массу сложных вопросов о беременности, гормональной терапии, грудном вскармливании.

Мы разберём, что именно происходит в мозге при рассеянном склерозе на клеточном уровне — почему страдает миелин и почему теряются нервные функции. Объясним современные представления о причинах болезни, включая революционное открытие связи рассеянного склероза с вирусом Эпштейна–Барр. Подробно остановимся на первых симптомах, по которым неврологи распознают дебют заболевания. Расскажем о критериях Макдональда — современной системе постановки диагноза. Обсудим возможности лечения и особенности ведения женщин с рассеянным склерозом. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое рассеянный склероз и кого он касается

1.1. Название, вводящее в заблуждение

Слово «склероз» в русском языке прочно ассоциируется со старческой забывчивостью — «у меня склероз, забыл купить хлеб». На самом деле в медицинском смысле склероз означает «уплотнение, рубцевание» ткани. Рассеянный склероз получил своё название потому, что в мозге пациентов при патологоанатомическом исследовании обнаруживаются множественные рубцовые очаги — «бляшки», рассеянные по всей нервной системе. Никакого отношения к забывчивости пожилых это название не имеет.¹

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное (то есть связанное с патологической работой иммунной системы против собственных тканей) заболевание центральной нервной системы. Иммунная система ошибочно атакует миелин — защитную оболочку нервных волокон в головном и спинном мозге, — разрушая его и тем самым нарушая передачу нервных импульсов. Это приводит к разнообразным неврологическим симптомам — от нарушений зрения до слабости в конечностях.

1.2. Эпидемиология: молодые женщины — основная группа

Рассеянный склероз — одно из наиболее частых хронических неврологических заболеваний у молодых людей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире им страдают около двух с половиной миллионов человек. Распространённость значительно варьирует в разных географических зонах: в Северной Европе, Скандинавии, Северной Америке, России (особенно в её северных регионах) — высокая (50–150 случаев на 100 000 населения), в экваториальных странах — заметно ниже. Эта географическая закономерность сама по себе очень показательна — она указывает на роль факторов окружающей среды в развитии заболевания.¹

Что особенно важно для нашей читательской аудитории: женщины болеют рассеянным склерозом в два-три раза чаще мужчин, и это соотношение в последние десятилетия только нарастает. Заболевание обычно дебютирует в возрасте 20–40 лет — то есть в самом активном периоде жизни, когда люди строят карьеру, создают семьи, планируют детей. Именно эта особенность делает рассеянный склероз не просто неврологической, но и социальной проблемой — он поражает людей, которые только начинают полноценную взрослую жизнь.

1.3. Почему женщины болеют чаще

Точные причины полового перекоса при рассеянном склерозе не до конца ясны, но существует несколько объяснений. Главное связано с гормональным фоном: эстрогены и прогестерон влияют на работу иммунной системы, причём по-разному в зависимости от уровня. Это объясняет ряд интригующих клинических наблюдений — например, существенное снижение активности рассеянного склероза во время беременности (особенно в третьем триместре, когда уровень эстрогенов и прогестерона максимален) и нередкое обострение в первые месяцы после родов. Эти данные подсказывают пути для гормональной терапии и определяют тактику ведения беременности у женщин с рассеянным склерозом.¹

Дополнительно играют роль генетические факторы (некоторые «защитные» варианты иммунных генов сцеплены с X-хромосомой), различия в иммунной системе у мужчин и женщин (женская иммунная система в среднем более активна — что объясняет и более частые аутоиммунные заболевания в целом), а также различия в воздействии экологических факторов.

Часть 2. Что происходит в мозге: патофизиология

2.1. Миелин и его значение

Чтобы понять рассеянный склероз, нужно сначала разобраться, что такое миелин. Миелин — это жироподобное вещество, образующее многослойную «изоляцию» вокруг нервных волокон (аксонов — длинных отростков нервных клеток, по которым передаются электрические импульсы). Без миелина передача нервного импульса замедляется в десятки раз; кроме того, миелиновая оболочка обеспечивает «прыгающий» (сальтаторный) тип проведения, при котором импульс перескакивает с одного небольшого участка без миелина (так называемого перехвата Ранвье) на следующий, что многократно ускоряет проведение.²

В центральной нервной системе миелин образуют специальные клетки — олигодендроциты. Один олигодендроцит может миелинизировать несколько нервных волокон одновременно. Когда олигодендроциты или миелин повреждаются, нарушается передача нервных импульсов — и появляются клинические симптомы. Если повреждение длительное и тяжёлое, страдают и сами аксоны, что приводит к необратимым неврологическим нарушениям.

2.2. Как иммунитет атакует мозг

В норме иммунная система защищает организм от инфекций и других внешних угроз. При аутоиммунных заболеваниях эта система ошибочно начинает воспринимать собственные ткани организма как «чужие» и атаковать их. При рассеянном склерозе мишенью становится миелин в центральной нервной системе.

Процесс выглядит примерно так: активированные T-лимфоциты (одна из основных популяций клеток иммунной системы) пересекают гематоэнцефалический барьер — особую защитную систему сосудов мозга, в норме не пропускающую большинство клеток крови и многих веществ. Попав в мозг, T-лимфоциты распознают компоненты миелина (прежде всего основной белок миелина и протеолипидный белок) как «чужеродные» и запускают воспалительную реакцию. Привлекаются другие иммунные клетки — B-лимфоциты (производящие антитела), макрофаги (клетки-«пожиратели»), которые уничтожают миелин, повреждают олигодендроциты, а в тяжёлых случаях — и сами аксоны.²

В очагах воспаления — там, где иммунные клетки разрушают миелин, — формируются характерные участки, видимые на магнитно-резонансной томографии как бляшки рассеянного склероза. Это и есть те самые «рассеянные» очаги, давшие название заболеванию. Они могут располагаться в любых отделах центральной нервной системы — в больших полушариях, мозжечке, стволе мозга, спинном мозге, зрительных нервах.

2.3. Острая фаза и хроническая фаза

В острой фазе очага преобладает воспаление: иммунные клетки активно разрушают миелин, окружающая ткань отёкает, нервная передача в этом участке резко нарушается. Этому соответствует клиническое обострение — появление новых неврологических симптомов. Если иммунный процесс затихает (самопроизвольно или под действием лечения), отёк уменьшается, часть миелина может восстановиться (процесс называется ремиелинизацией). Часть симптомов проходит — наступает ремиссия.

Однако даже при видимом полном восстановлении в очаге остаются последствия — частичная потеря миелина, повреждённые аксоны, рубцовая ткань. С годами накопление таких очагов приводит к нарастающим стойким неврологическим нарушениям — это второй компонент рассеянного склероза, помимо обострений. Современная наука показывает, что аксональное повреждение происходит не только в видимых на магнитно-резонансной томографии очагах, но и в «нормально выглядящем» белом веществе мозга — это объясняет, почему даже у клинически стабильных пациентов с годами могут нарастать нарушения.²

Часть 3. Почему иммунитет атакует мозг: причины

3.1. Вирус Эпштейна–Барр: главное открытие последних лет

В 2022 году в журнале «Science» было опубликовано исследование на основе данных более десяти миллионов военнослужащих армии США, которое произвело революцию в представлениях о причинах рассеянного склероза. Было убедительно доказано: вирус Эпштейна–Барр — главный причинный фактор развития рассеянного склероза.³

Вирус Эпштейна–Барр — широко распространённый герпесвирус, который к взрослому возрасту переносят более 90% людей. Чаще всего он вызывает инфекционный мононуклеоз («болезнь поцелуев») — острое заболевание с лихорадкой, увеличением лимфоузлов, ангиной — или протекает практически бессимптомно. После перенесённой инфекции вирус остаётся в организме пожизненно в латентном состоянии в B-лимфоцитах.

Исследование показало, что риск развития рассеянного склероза у людей, инфицированных вирусом Эпштейна–Барр, выше в 32 раза по сравнению с теми, кто избежал контакта с вирусом. Это огромная цифра — для сравнения, известная связь между курением и раком лёгких даёт повышение риска «всего» в 15–25 раз. По сути, рассеянный склероз практически не встречается у людей, никогда не инфицированных вирусом Эпштейна–Барр.³

Точные механизмы этой связи изучаются. Основная гипотеза — молекулярная мимикрия: некоторые белки вируса похожи на белки миелина, и иммунные клетки, обученные распознавать вирус, по ошибке начинают атаковать миелин. Это открытие открывает перспективу профилактики рассеянного склероза через вакцинацию против вируса Эпштейна–Барр — работа над такими вакцинами активно ведётся.

Важная оговорка: инфицирование вирусом Эпштейна–Барр — необходимое, но не достаточное условие развития рассеянного склероза. Большинство людей переносят эту инфекцию и не заболевают рассеянным склерозом. Для развития болезни нужно сочетание вирусного фактора с другими — генетическими и средовыми.

3.2. Генетические факторы

Генетическая предрасположенность играет в развитии рассеянного склероза существенную, хотя и не определяющую роль. У близких родственников пациента риск заболеть в 2–10 раз выше, чем в общей популяции; у однояйцевого близнеца больного рассеянным склерозом — около 25%. Эти цифры указывают на значимый вклад генетики, но одновременно показывают, что генетика не «определяет всё» — иначе у близнеца риск был бы 100%.²

Самые сильные генетические связи установлены с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA — Human Leukocyte Antigens — система человеческих лейкоцитарных антигенов, ответственная за распознавание «своего» и «чужого» иммунной системой). Особенно с вариантом HLA-DRB1*15:01 — носители этого варианта имеют в три раза более высокий риск рассеянного склероза. Помимо системы HLA, выявлено более двухсот других генетических вариантов, каждый из которых вносит небольшой вклад в общий риск.

Это означает, что генетического тестирования для прогноза рассеянного склероза не существует — это слишком многофакторное заболевание, чтобы его можно было предсказать по одному анализу.

3.3. Факторы окружающей среды

Помимо вируса Эпштейна–Барр, известны ещё несколько факторов окружающей среды, повышающих риск рассеянного склероза. Один из наиболее изученных — дефицит витамина D. Витамин D обладает иммуномодулирующим действием — он влияет на работу иммунной системы, и его дефицит создаёт условия для аутоиммунных реакций. Именно дефицитом витамина D частично объясняется географическая закономерность распространённости рассеянного склероза — чем дальше от экватора, тем меньше солнечного света, тем ниже синтез витамина D в коже, тем выше риск заболевания. В связи с этим в современной практике у пациентов с рассеянным склерозом обычно поддерживают нормальный уровень витамина D в крови, хотя его роль в лечении окончательно не установлена.²

Курение — независимый фактор риска рассеянного склероза. У курящих риск выше примерно на 50%, и курение в активном периоде заболевания ассоциировано с более тяжёлым течением. Этот фактор полностью модифицируем — отказ от курения у пациентов с рассеянным склерозом улучшает прогноз.

Ожирение в подростковом возрасте также повышает риск развития рассеянного склероза во взрослой жизни — этот эффект, по-видимому, связан с иммуномодулирующими свойствами жировой ткани и опять же с метаболизмом витамина D. Микробиом кишечника, инфекции, диета, стресс — все они изучаются как возможные факторы, влияющие на риск и течение заболевания, хотя их роль пока менее установлена.

Часть 4. Первые симптомы рассеянного склероза

4.1. Особенности клинического дебюта

Рассеянный склероз может проявляться огромным разнообразием неврологических симптомов — поскольку очаги поражения могут возникать в любых отделах центральной нервной системы. Однако существуют определённые «излюбленные» места и характерные начальные проявления, по которым невролог распознаёт дебют заболевания.⁴

Принципиальная особенность симптоматики рассеянного склероза в начале заболевания — её обратимость. Симптом возникает остро или подостро (в течение нескольких дней), достигает максимума, держится несколько дней или недель, а затем постепенно регрессирует — полностью или частично. Это так называемое клинически изолированное событие, или клинически изолированный синдром. Если со временем возникают новые подобные эпизоды в других неврологических зонах — это указывает на развитие рассеянного склероза.

4.2. Оптический неврит

Оптический неврит (неврит зрительного нерва) — одно из самых частых и характерных проявлений начала рассеянного склероза. Возникает в результате воспаления и демиелинизации зрительного нерва. Клиническая картина типична: за несколько часов или дней развивается одностороннее снижение зрения — от лёгкого «помутнения» до значительного нарушения вплоть до слепоты на один глаз. Особенно характерно нарушение восприятия цветов — пациент описывает, что «всё стало серым» или «цвета потеряли яркость». При движении глаза в больной глазнице ощущается боль.⁴

Зрение обычно начинает восстанавливаться через 1–2 недели, и в большинстве случаев в течение нескольких месяцев происходит существенное или полное восстановление. Однако у многих пациентов сохраняются тонкие нарушения — например, нарушение восприятия движущихся предметов или контрастности.

Не у каждого пациента с оптическим невритом потом развивается рассеянный склероз — но риск весьма высок. По данным проспективных исследований, у 50–75% пациентов с изолированным оптическим невритом в течение 15 лет развиваются другие симптомы, подтверждающие диагноз рассеянного склероза. Магнитно-резонансная томография при дебюте оптического неврита помогает оценить этот риск — наличие других очагов в белом веществе мозга значительно повышает вероятность последующего развития заболевания.

4.3. Чувствительные нарушения

Чувствительные нарушения — ещё одно очень частое начальное проявление рассеянного склероза. Они обычно возникают подостро и связаны с очагами в спинном мозге, стволе мозга или больших полушариях. Типичные жалобы: онемение, покалывание, ощущение «иголок» или «жжения» в определённой зоне тела — нередко в одной руке или ноге, или в виде «полосы» поперёк туловища. Иногда пациенты описывают это как «ощущение, что туловище обмотано тугой повязкой» — так называемое «туловищное опоясывание».⁴

Характерный для рассеянного склероза симптом — симптом Лермитта: при наклоне головы вперёд пациент ощущает прохождение «электрического тока» вниз по позвоночнику в руки или ноги. Этот симптом связан с поражением шейного отдела спинного мозга и встречается достаточно часто как при дебюте, так и в течение заболевания.

4.4. Двигательные нарушения

Слабость в одной или нескольких конечностях — также частое первое проявление. Обычно она нарастает в течение нескольких дней; чаще всего страдает одна нога (затрудняется ходьба) или одна рука (трудно выполнять тонкие движения). Слабость может сопровождаться повышением мышечного тонуса по спастическому типу — мышцы становятся «жёсткими», трудно расслабляющимися, что особенно заметно в ногах при ходьбе.⁴

4.5. Нарушения координации и равновесия

Очаги в мозжечке или его связях со стволом мозга могут проявляться нарушениями координации движений (атаксией) и равновесия. Пациент жалуется на «неустойчивость», «как пьяный шатаюсь», на промахивание при попытках взять предмет рукой. Может появляться характерный для рассеянного склероза интенционный тремор — дрожание, нарастающее по мере приближения руки к цели. Нередко присоединяются нарушения речи — она становится «скандированной», то есть разделённой на слоги, как будто пациент говорит по слогам.

4.6. Стволовые симптомы

Поражение ствола мозга может проявляться головокружением, двоением в глазах (диплопией), нарушениями глотания, асимметрией лица, нарушениями речи. Особенно характерно для рассеянного склероза состояние, называемое межъядерной офтальмоплегией — нарушение содружественных движений глаз, при котором при попытке посмотреть в сторону один глаз отстаёт от другого. Это редко встречающийся при других заболеваниях признак — у молодого человека межъядерная офтальмоплегия в первую очередь заставляет думать о рассеянном склерозе.⁴

4.7. Утомляемость и менее «заметные» симптомы

Помимо «классических» неврологических симптомов, рассеянный склероз нередко сопровождается выраженной утомляемостью — настолько сильной, что пациент не может выполнять привычные задачи. Эта утомляемость отличается от обычной усталости тем, что не связана с физической нагрузкой и не проходит после отдыха; нередко именно она становится наиболее инвалидизирующим симптомом, даже при минимальных моторных нарушениях. У многих пациентов также появляются нарушения когнитивных функций — снижение внимания, скорости обработки информации, кратковременной памяти; нарушения мочеиспускания (учащённое, повелительные позывы, неполное опорожнение); депрессия и тревожные расстройства, нередко связанные не только с реакцией на болезнь, но и с органическим поражением мозга.

Часть 5. Типы течения рассеянного склероза

5.1. Ремиттирующий рассеянный склероз

Ремиттирующий рассеянный склероз — наиболее частая форма заболевания, особенно в начале. Им страдает около 85% пациентов на момент дебюта. Характеризуется чередованием обострений (появления новых неврологических симптомов или нарастания старых) и ремиссий (периодов относительной стабильности, когда симптомы регрессируют полностью или частично). В типичных случаях обострения случаются 1–2 раза в год, длятся от нескольких дней до нескольких недель, после чего наступает восстановление — иногда полное, иногда частичное.⁵

При ремиттирующей форме рассеянного склероза современная терапия наиболее эффективна — препараты, изменяющие течение заболевания, значительно снижают частоту обострений и замедляют накопление инвалидности.

5.2. Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

Если ремиттирующий рассеянный склероз не лечится или плохо отвечает на лечение, через 10–20 лет у многих пациентов происходит переход в вторично-прогрессирующую форму. Постепенно стираются чёткие границы обострений и ремиссий; неврологические симптомы начинают медленно, но неуклонно нарастать без явных эпизодов улучшения. Этот переход связан с накоплением нейродегенеративных изменений — гибелью аксонов и нейронов, которые уже не могут быть восстановлены.⁵

Современные препараты для рассеянного склероза за последние два десятилетия значительно снизили частоту перехода в вторично-прогрессирующую форму — поэтому ранняя и адекватная терапия в ремиттирующей фазе особенно важна.

5.3. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз

Первично-прогрессирующая форма встречается у 10–15% пациентов. С самого начала заболевания не наблюдается чётких обострений и ремиссий — неврологические симптомы постепенно нарастают, обычно затрагивая в первую очередь способность ходить. Эта форма чаще встречается у мужчин, дебютирует в более позднем возрасте (обычно после 40 лет) и менее благоприятна по прогнозу. Лечебные возможности при первично-прогрессирующей форме исторически были ограничены, но в последние годы появился препарат окрелизумаб, показавший эффективность и при этой форме заболевания.⁵

5.4. Клинически изолированный синдром и радиологически изолированный синдром

Особо стоят два состояния, относящиеся к «предстадиям» рассеянного склероза. Клинически изолированный синдром — это первый эпизод неврологических симптомов, характерных для демиелинизации (оптический неврит, миелит — воспаление спинного мозга, стволовой эпизод), который ещё не является достаточным для диагноза рассеянного склероза (необходимы повторные эпизоды). При наличии типичных очагов на магнитно-резонансной томографии риск развития полноценного рассеянного склероза очень высок, что нередко служит основанием для раннего назначения лечения.

Радиологически изолированный синдром — ситуация, когда у клинически здорового человека при магнитно-резонансной томографии, выполненной по другому поводу, случайно обнаруживают характерные для рассеянного склероза очаги. Часть таких людей со временем развивает клинические симптомы, часть — нет; тактика наблюдения в каждом случае индивидуальна.⁵

Часть 6. Диагностика рассеянного склероза

6.1. Принцип «диссеминации в пространстве и времени»

Диагноз рассеянного склероза не ставится по одному симптому или одному обследованию. Фундаментальный принцип, заложенный в современные диагностические критерии, — это диссеминация в пространстве и во времени. «Диссеминация в пространстве» означает, что в нервной системе должны быть выявлены поражения в нескольких разных анатомических зонах (например, и в больших полушариях, и в спинном мозге; или и в зрительном нерве, и в стволе мозга). «Диссеминация во времени» — что эти поражения должны возникнуть в разные моменты, а не одновременно (то есть это не одноразовое событие).⁶

Этот принцип отражает суть болезни — рассеянный склероз действительно характеризуется множественностью очагов в разных частях нервной системы, появляющихся в разное время. Современные критерии Макдональда (последняя версия пересмотрена в 2017 году) формализуют этот принцип, позволяя поставить диагноз рассеянного склероза с высокой точностью.

6.2. Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — главный инструмент диагностики рассеянного склероза. На МРТ-снимках бляшки рассеянного склероза видны как яркие участки в режимах T2 и FLAIR — особенно в характерных местах: вокруг желудочков мозга (перивентрикулярно), в мозолистом теле, в стволе мозга, в мозжечке, в спинном мозге.⁶

При введении контрастного вещества (гадолиния) можно отличить «свежие» активные очаги (накапливающие контраст из-за нарушения гематоэнцефалического барьера в зоне активного воспаления) от старых неактивных очагов (контраст не накапливают). Это очень важно для оценки активности заболевания и эффективности лечения. Магнитно-резонансная томография позволяет реализовать принцип «диссеминации в пространстве» (видны очаги в разных зонах) и при повторных исследованиях — «диссеминации во времени» (появление новых очагов между исследованиями).

В критериях Макдональда 2017 года при определённых условиях диагноз рассеянного склероза можно поставить уже после первого клинического эпизода, если на одной магнитно-резонансной томографии выявляются и активные (накапливающие контраст), и старые очаги — это сочетание само по себе доказывает «диссеминацию во времени».

6.3. Исследование ликвора

Ликвор (спинномозговая жидкость) — жидкость, омывающая головной и спинной мозг. Её исследование выполняется при помощи люмбальной пункции (спинномозговой пункции в поясничной области под местной анестезией). При рассеянном склерозе в ликворе обнаруживаются характерные изменения, наиболее значимое из которых — олигоклональные иммуноглобулины. Это особый тип антител, которые при рассеянном склерозе вырабатываются непосредственно в центральной нервной системе и не определяются в крови.⁶

Наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе при их отсутствии в крови — высокоспецифичный признак рассеянного склероза. Этот показатель особенно важен в сомнительных случаях, когда клиника или магнитно-резонансная томография оставляют сомнения. В критериях Макдональда 2017 года олигоклональные иммуноглобулины признаны достаточным заместителем «диссеминации во времени» — то есть при их наличии диагноз может быть поставлен раньше, на основании одного клинического эпизода и одной магнитно-резонансной томографии с характерными очагами.

6.4. Дополнительные исследования

Зрительные вызванные потенциалы — метод исследования, при котором регистрируется электрическая активность зрительной коры в ответ на зрительный стимул. При поражении зрительного нерва (даже если оно клинически уже разрешилось) проведение зрительных импульсов остаётся замедленным — это можно зафиксировать инструментально. Метод полезен для выявления «немых» (бессимптомных) очагов в зрительных путях.⁶

Оптическая когерентная томография — современный метод исследования сетчатки и зрительного нерва. При рассеянном склерозе нередко выявляется истончение нервных волокон сетчатки, что может быть маркёром общего нейродегенеративного процесса.

Обязательно исключаются другие заболевания, способные имитировать клиническую и магнитно-резонансную томографическую картину рассеянного склероза: системная красная волчанка, нейроборрелиоз (поражение нервной системы при болезни Лайма), нейросифилис, заболевания спектра оптикомиелита (заболевание Девика), некоторые наследственные лейкодистрофии. Для этого выполняются специальные анализы крови и при необходимости — других биологических жидкостей.

Часть 7. Лечение рассеянного склероза

7.1. Лечение обострений

Острое обострение рассеянного склероза лечится высокими дозами глюкокортикостероидов — обычно метилпреднизолон вводится внутривенно в дозе 1000 мг в день в течение 3–5 дней. Глюкокортикостероиды снижают выраженность воспаления, ускоряют восстановление функций, уменьшают длительность обострения. На общее течение заболевания (количество будущих обострений, накопление инвалидности) глюкокортикостероиды не влияют — это симптоматическое лечение конкретного эпизода.⁷

При тяжёлых обострениях, не отвечающих на глюкокортикостероиды, может применяться плазмаферез — процедура, при которой из крови удаляются циркулирующие антитела и другие компоненты, участвующие в воспалении.

7.2. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) — основа современного лечения, направленная не на симптомы конкретного обострения, а на снижение общей активности заболевания: уменьшение частоты обострений, замедление формирования новых очагов на магнитно-резонансной томографии, отдаление прогрессирования инвалидности.⁷

За последние 30 лет арсенал препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, существенно расширился. К препаратам первой линии относятся интерфероны бета и глатирамера ацетат — препараты, доказавшие свою эффективность ещё в 1990-е годы, безопасные при длительном применении, но обладающие умеренной эффективностью; требуют инъекций. Терифлуномид и диметилфумарат — пероральные (принимаемые внутрь) препараты, удобные для пациентов.

Для более активных форм рассеянного склероза применяются препараты с большей эффективностью, но и с более серьёзными побочными эффектами: финголимод, натализумаб, окрелизумаб, кладрибин, алемтузумаб, офатумумаб. Препараты группы моноклональных антител к CD20 (окрелизумаб, офатумумаб, ритуксимаб) — революционное направление последних лет; они «вычищают» из крови B-лимфоциты, играющие ключевую роль в патогенезе рассеянного склероза. Окрелизумаб — первый и пока единственный препарат, доказавший эффективность при первично-прогрессирующем рассеянном склерозе.

Выбор препарата зависит от множества факторов: активности заболевания, переносимости, возраста пациента, планирования беременности, сопутствующих заболеваний. Это сложная индивидуальная задача, требующая опыта специалиста по рассеянному склерозу.

7.3. Стратегия раннего и активного лечения

Современная неврология всё больше склоняется к концепции раннего и активного лечения. Раньше преобладал подход «эскалации» — начинали с более слабых, но безопасных препаратов, при их неэффективности переходили к более мощным. Современная тенденция — у пациентов с активным заболеванием начинать сразу с более эффективных препаратов, поскольку именно ранние годы заболевания определяют долгосрочный прогноз. Воспалительный процесс наиболее активен в первые годы; в этот период обратимые нарушения ещё преобладают над необратимым нейродегенеративным повреждением. Адекватное лечение в этот период может предотвратить накопление инвалидности на десятилетия вперёд.⁷

7.4. Симптоматическое лечение

Помимо препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, применяется широкий спектр симптоматической терапии: препараты от спастичности (баклофен, тизанидин), от утомляемости (амантадин, модафинил), от нарушений мочеиспускания, от депрессии (антидепрессанты), от боли. Большое значение имеет немедикаментозное лечение: физическая реабилитация, эрготерапия, логопедическая работа при нарушениях речи, психологическая поддержка. Регулярная физическая активность доказанно улучшает функциональные показатели у пациентов с рассеянным склерозом — даже при наличии нарушений.

Часть 8. Рассеянный склероз и репродуктивное здоровье женщины

8.1. Беременность и рассеянный склероз

Беременность при рассеянном склерозе — тема, особенно важная для нашей читательской аудитории. Многие женщины, столкнувшиеся с диагнозом в репродуктивном возрасте, задают вопрос: можно ли мне беременеть? Современный ответ — да, в большинстве случаев можно и нужно, при правильном планировании и ведении.⁸

Несколько важных фактов. Рассеянный склероз не передаётся ребёнку напрямую. Риск развития заболевания у ребёнка, мать которого больна рассеянным склерозом, выше среднепопуляционного, но всё же остаётся относительно низким — около 2–3% (для сравнения, в общей популяции — около 0,1%). Беременность как таковая не ухудшает долгосрочный прогноз рассеянного склероза; более того, во время беременности (особенно в третьем триместре) активность заболевания обычно снижается из-за «иммуносупрессивного» влияния гормонов беременности.

После родов, наоборот, в течение первых 3–6 месяцев нередко наблюдается обострение — поэтому послеродовый период требует особенно тщательного наблюдения. Грудное вскармливание, по современным данным, не ухудшает течение рассеянного склероза, а может даже снижать активность заболевания в послеродовом периоде.

8.2. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, и беременность

Большинство препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, не рекомендуются во время беременности — из-за неизвестных или установленных рисков для плода. Поэтому планирование беременности при рассеянном склерозе требует совместного ведения неврологом и акушером-гинекологом, с заблаговременной коррекцией терапии. Особенно важно прекратить приём терифлуномида, кладрибина, митоксантрона за определённое время до зачатия. Глатирамера ацетат и интерфероны бета считаются относительно безопасными — при показаниях могут продолжаться даже во время беременности под контролем врача. Натализумаб может в части случаев применяться при тяжёлом течении болезни во время беременности с учётом риска и пользы.⁸

После родов лечение возобновляется. У женщин, не кормящих грудью, можно использовать любые препараты; кормящим — выбор более ограничен, но возможен.

8.3. Контрацепция при рассеянном склерозе

Контрацепция при рассеянном склерозе — отдельная тема. Принципиально важно: рассеянный склероз сам по себе не является противопоказанием к комбинированным оральным контрацептивам (КОК), хотя ряд факторов требует осторожности — снижение подвижности (риск тромбозов), сопутствующие заболевания. Внутриматочные средства (медные или гормональные) и прогестагенные методы (мини-пили, имплант, инъекции) — безопасны и нередко предпочтительны. Выбор должен делаться совместно с акушером-гинекологом и неврологом.⁸

Часть 9. Жизнь с рассеянным склерозом

9.1. Прогноз

Прогноз при рассеянном склерозе значительно изменился за последние десятилетия. Если ещё 30 лет назад диагноз воспринимался как практически приговор к быстрой инвалидизации, то сегодня большинство пациентов на современной терапии живут полноценной жизнью, работают, имеют семьи и детей. Современные препараты могут не «излечить» рассеянный склероз, но позволяют значительно замедлить его прогрессирование, нередко на десятилетия.⁹

Однако прогноз очень индивидуален. У части пациентов заболевание течёт мягко, с редкими обострениями и минимальным накоплением нарушений; у других — агрессивно, с быстрым нарастанием инвалидности несмотря на лечение. Прогностические факторы: пол (у женщин в среднем более благоприятное течение), возраст дебюта (более молодой возраст — лучший прогноз), характер симптомов (чувствительные нарушения и оптический неврит более благоприятны, чем двигательные и стволовые), полнота восстановления после обострений, активность по магнитно-резонансной томографии.

9.2. Образ жизни

Регулярная физическая активность — один из лучших немедикаментозных методов поддержания состояния. Это не «нагрузка несмотря на болезнь», а реальная терапевтическая стратегия. Аэробные упражнения, силовые тренировки, плавание, йога — все они доказанно улучшают функциональные показатели и качество жизни у пациентов с рассеянным склерозом. Отказ от курения, поддержание нормального уровня витамина D, контроль массы тела — простые, но важные меры.

Психологическая поддержка крайне важна. Депрессия при рассеянном склерозе встречается значительно чаще, чем в общей популяции, и связана не только с реакцией на болезнь, но и с органическим поражением мозга. Своевременное обращение к психотерапевту или психиатру, при необходимости — антидепрессанты, могут существенно улучшить качество жизни.

Часть 10. Пошаговый план при подозрении на рассеянный склероз

Часть 11. Когда срочно к врачу

Сводная таблица: формы рассеянного склероза

Таблица 1. Основные формы рассеянного склероза — характеристика и подходы к лечению

Примечание: тактика ведения подбирается индивидуально с учётом активности заболевания, переносимости препаратов, сопутствующих факторов (планирование беременности, возраст, сопутствующие заболевания).⁷

Заключение

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, при котором иммунная система ошибочно атакует миелиновую оболочку нервных волокон в головном и спинном мозге. Несмотря на пугающее название, заболевание не имеет отношения к старческой забывчивости — оно поражает молодых людей, чаще женщин, в самом активном возрасте 20–40 лет.

Важнейшее открытие последних лет — установленная роль вируса Эпштейна–Барр как главного причинного фактора. Однако этот вирус, переносимый большинством людей, ведёт к рассеянному склерозу только в сочетании с генетической предрасположенностью, дефицитом витамина D, курением и другими факторами. Это объясняет, почему болеют далеко не все инфицированные.

Первые симптомы рассеянного склероза разнообразны — оптический неврит (одностороннее снижение зрения с болью), чувствительные нарушения, слабость в конечностях, нарушения координации, двоение в глазах. Ключевая особенность — относительно острое начало с последующим частичным или полным восстановлением, и повторение подобных эпизодов в разных неврологических зонах через какое-то время.

Современная диагностика основана на критериях Макдональда 2017 года, в которых принципиальную роль играют магнитно-резонансная томография и в ряде случаев — исследование ликвора (спинномозговой жидкости) с определением олигоклональных иммуноглобулинов.

Лечение в последние десятилетия совершило огромный шаг вперёд. Современные препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), позволяют значительно замедлить прогрессирование заболевания. Стратегия раннего активного лечения принципиально улучшает долгосрочный прогноз.

Беременность при рассеянном склерозе возможна и в большинстве случаев показана при правильном планировании. Само заболевание не передаётся ребёнку напрямую, во время беременности обычно снижается активность, грудное вскармливание не противопоказано. Современный диагноз рассеянного склероза — не приговор, а основание для активного, грамотного и долгосрочного лечения, дающего возможность жить полноценной жизнью.

---

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Atlas of MS 2020: Mapping multiple sclerosis around the world. Geneva: WHO, 2020.
2. Reich D.S. et al. Multiple sclerosis. New England Journal of Medicine. 2018;378(2):169–180.
3. Bjornevik K. et al. Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein–Barr virus associated with multiple sclerosis. Science. 2022;375(6578):296–301.
4. Compston A., Coles A. Multiple sclerosis. Lancet. 2008;372(9648):1502–1517.
5. Lublin F.D. et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology. 2014;83(3):278–286.
6. Thompson A.J. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurology. 2018;17(2):162–173.
7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Рассеянный склероз. Москва: МЗ РФ, 2022.
8. Vukusic S. et al. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004;127(Pt 6):1353–1360.
9. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Multiple sclerosis in adults: management. NICE guideline NG220. London: NICE, 2022.
10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 6-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
11. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Москва: Реал Тайм, 2020.
12. Hauser S.L., Cree B.A.C. Treatment of multiple sclerosis: a review. American Journal of Medicine. 2020;133(12):1380–1390.
13. Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
14. Dobson R., Giovannoni G. Multiple sclerosis — a review. European Journal of Neurology. 2019;26(1):27–40.
15. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*