Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о лечении рассеянного склероза — заболевания, которое за последние двадцать пять лет прошло путь от «медленного и неизбежного приговора» к контролируемому хроническому состоянию. «Мне 28 лет, поставили рассеянный склероз полгода назад. Невролог говорит, что нужно «препараты, изменяющие течение». Что это вообще такое и насколько они помогают?», «у меня обострение — онемение руки и слабость. Дали капельницы с гормонами на пять дней — это всё лечение?», «мне предложили на выбор укол через день и таблетку раз в день — как понять, что лучше?», «слышала про моноклональные антитела при рассеянном склерозе — это же серьёзная биологическая терапия. Когда её назначают?», «два года назад поставили диагноз, обострений нет — может, можно отменить препарат?», «при рассеянном склерозе можно беременеть? Лекарства же опасны для плода» — вопросы, за которыми стоит реальная неопределённость пациентов и их близких в начале долгого пути с этим диагнозом. Главная новость, изменившая подход к рассеянному склерозу за последние десятилетия: теперь это болезнь, при которой регулярный приём правильно подобранного препарата у большинства пациентов позволяет годами и десятилетиями сохранять полноценную жизнь без инвалидизации. Это принципиальный сдвиг — и понимание его логики критически важно для каждого пациента и его семьи.

Мы разберём, что такое препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, как их выбирают, как лечатся обострения, какая тактика существует при разных формах заболевания и как лечить симптомы помимо самой болезни. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое рассеянный склероз и почему его лечат именно так

1.1. Аутоиммунное поражение миелина

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, при котором собственная иммунная система ошибочно атакует миелин — оболочку нервных волокон, обеспечивающую быстрое проведение нервных импульсов¹. Слово «рассеянный» в названии означает разрозненность очагов поражения: воспалительные участки возникают в разных частях головного и спинного мозга, что определяет крайнее разнообразие клинических проявлений у разных пациентов. Слово «склероз» означает рубец: после стихания острого воспаления на месте поражения формируется рубцовая ткань — бляшка, видимая на МРТ.

Большинство случаев рассеянного склероза протекает в виде ремитирующего варианта — с чередованием обострений (новых очагов воспаления, проявляющихся неврологическими симптомами) и ремиссий (периодов относительного благополучия). У части пациентов через годы заболевание переходит во вторичный прогрессирующий вариант, при котором обострения становятся реже, но симптомы постепенно нарастают. У небольшого числа пациентов с самого начала развивается первичный прогрессирующий вариант с постепенным нарастанием неврологических нарушений без явных обострений.

1.2. Два направления лечения

Лечение рассеянного склероза опирается на два принципиально разных направления, которые применяются параллельно²:

• Терапия обострений. Купирование острого воспалительного эпизода: уменьшение его длительности и выраженности симптомов. Эта терапия не влияет на долгосрочный прогноз заболевания, но облегчает текущее состояние пациента.
• Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Постоянная терапия, направленная на снижение частоты обострений, замедление прогрессирования инвалидности и уменьшение появления новых очагов на МРТ. Именно эта группа препаратов и есть «революция в лечении», происходящая последние 25 лет.

Параллельно с этими двумя направлениями применяется симптоматическая терапия — лечение конкретных симптомов: спастичности, нарушений мочеиспускания, усталости, тазовых расстройств, депрессии. Важно понимать, что эти три уровня лечения — обострений, изменения течения, симптоматический — самостоятельны и каждый имеет свои задачи; назначение препарата одной группы не отменяет необходимости в других.

Часть 2. Терапия обострений

2.1. Что такое обострение

Обострение рассеянного склероза — это появление новых неврологических симптомов или существенное ухудшение существующих, длящееся не менее 24 часов, не связанное с лихорадкой или интеркуррентной инфекцией, при отсутствии обострения в предшествующие 30 дней³. Симптомы могут быть самыми разными в зависимости от расположения нового очага воспаления: онемение конечности, слабость, нарушение зрения на один глаз (оптический неврит), двоение в глазах, нарушение координации, головокружение, нарушение мочеиспускания, чувство «удара током» при сгибании шеи (симптом Лермитта).

Принципиально различать истинное обострение и так называемое псевдообострение — кратковременное ухудшение существующих симптомов на фоне инфекции, перегревания (горячая ванна, баня, лихорадка) или физической перегрузки. Псевдообострение связано с временным нарушением проведения по уже повреждённым нервным волокнам в условиях повышенной температуры (феномен Утхоффа) и не требует специфического лечения — после устранения провоцирующего фактора симптомы возвращаются к прежнему уровню. Различение истинного обострения и псевдообострения определяет тактику: при первом нужна терапия обострения, при втором — нет.

2.2. Глюкокортикоиды — основа лечения

Основным методом лечения обострений рассеянного склероза являются высокие дозы глюкокортикоидов внутривенно¹. Стандартный режим — метилпреднизолон 1 грамм в сутки внутривенно в течение 3–5 дней. Этот вариант называется пульс-терапией и значительно отличается от длительного приёма гормонов в небольших дозах. Цель пульс-терапии — мощное краткосрочное подавление воспаления в активном очаге, ускоренное восстановление функции пострадавших нервных волокон, сокращение длительности обострения.

Эффект пульс-терапии хорошо документирован: она сокращает длительность обострения в среднем в 1,5–2 раза и ускоряет восстановление функций. При этом важно понимать, что итоговый исход обострения (полное восстановление или сохранение остаточного дефекта) пульс-терапия меняет в меньшей степени — она прежде всего ускоряет процесс. Тяжёлые обострения с грубыми симптомами восстанавливаются хуже даже на пульс-терапии; лёгкие — обычно восстанавливаются полностью независимо от того, проведена ли терапия. Тем не менее современный стандарт — назначение пульс-терапии при значимых обострениях, поскольку даже ускорение восстановления существенно важно для качества жизни пациента.

Побочные эффекты короткого курса пульс-терапии обычно умеренны: бессонница в дни введения, повышение аппетита, иногда — нарушение настроения (как правило, эйфория или тревога), временный подъём артериального давления и уровня глюкозы. Эти явления проходят после завершения курса. Серьёзные осложнения возникают редко и связаны с фоновыми заболеваниями (декомпенсированный диабет, активная язва, тяжёлая гипертензия).

2.3. Плазмаферез при тяжёлых обострениях

При особо тяжёлых обострениях, не отвечающих на пульс-терапию глюкокортикоидами, применяется плазмаферез — процедура удаления плазмы крови с замещением её донорской плазмой или раствором альбумина². Логика метода: при обострении в плазме циркулируют патологические антитела и воспалительные медиаторы, способствующие воспалению; их удаление может прервать процесс. Плазмаферез проводится курсом из 5–7 процедур через день. Эффективность метода доказана при тяжёлых обострениях, не уступивших гормональной терапии; в качестве первой линии лечения он не применяется. Это вторая линия терапии для тяжёлых случаев — например, при оптическом неврите с грубой потерей зрения, при выраженной слабости в конечностях, при поражении ствола мозга.

Часть 3. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

3.1. Принципиальная идея

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза — это группа лекарств, которые принимаются постоянно (не курсами) и направлены на снижение активности аутоиммунного процесса³. Их главная задача — не лечить конкретный сегодняшний симптом, а изменить долгосрочную траекторию болезни: уменьшить частоту обострений, замедлить накопление инвалидности, уменьшить появление новых очагов на МРТ. Эта группа препаратов появилась в середине 1990-х годов с введением в практику первых интерферонов бета и с тех пор существенно расширилась — сейчас в арсенале невролога более десяти средств с разными механизмами действия и разной эффективностью.

Принципиальный момент: эффективность препаратов, изменяющих течение, доказывается крупными многолетними рандомизированными исследованиями. Их эффект — статистический, по сравнению с плацебо или другим препаратом. Конкретный пациент в любой момент может иметь обострение, даже принимая препарат. Но в среднем по группе пациентов, принимающих препарат, обострений значительно меньше, чем у пациентов, его не принимающих. И, что важнее, замедляется накопление необратимых неврологических нарушений.

3.2. Препараты первой линии

К препаратам первой линии относятся средства с относительно невысокой эффективностью (снижение частоты обострений на 30–50%) и хорошим профилем безопасности¹:

• Интерфероны бета. Самый старый класс препаратов для рассеянного склероза. Вводятся подкожно или внутримышечно с разной частотой (от трёх раз в неделю до раза в две недели в зависимости от препарата). Воздействуют через модуляцию иммунного ответа. Хорошо изучены, профиль безопасности понятен; основной побочный эффект — гриппоподобный синдром после инъекции (головная боль, лихорадка, ломота), обычно слабеющий за несколько месяцев. Требуют периодического контроля анализов крови и функции печени.
• Глатирамера ацетат. Препарат на основе синтетических пептидов. Вводится подкожно ежедневно или три раза в неделю. Механизм точно не известен; предположительно отвлекает иммунный ответ от миелина. Гриппоподобного синдрома не вызывает; основные побочные эффекты — местные реакции в месте инъекции (липоатрофия — углубления на коже).
• Терифлуномид. Пероральный препарат (одна таблетка в день). Действует через подавление активации Т- и В-лимфоцитов. Удобство приёма; основные ограничения — повышение печёночных ферментов (требует контроля), потенциальная тератогенность (нельзя при планировании беременности у обоих партнёров).
• Диметилфумарат. Пероральный препарат (две таблетки в день). Точный механизм не установлен; обладает иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. Основные побочные эффекты — приливы (преходящие в первые недели), желудочно-кишечные расстройства, риск снижения лимфоцитов.

3.3. Препараты высокой эффективности

К препаратам высокой эффективности относятся средства, снижающие частоту обострений на 60% и более, но с более сложным профилем безопасности²:

• Финголимод и его аналоги (сипонимод, озанимод). Пероральные препараты, действующие через модуляцию сфингозин-1-фосфатных рецепторов. Удерживают определённые иммунные клетки в лимфатических узлах, не давая им мигрировать в центральную нервную систему. Эффективны, удобны в применении; требуют тщательного мониторинга — обязательное наблюдение после первой дозы из-за риска замедления сердечного ритма, регулярный контроль анализов и осмотры офтальмолога.
• Натализумаб. Моноклональное антитело, вводится внутривенно раз в 4 недели. Препятствует миграции иммунных клеток через гематоэнцефалический барьер. Один из самых эффективных препаратов; основное ограничение — риск редкого, но смертельного осложнения — прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызываемой вирусом Джона Каннингема. Перед началом лечения и регулярно в процессе проверяется статус по этому вирусу.
• Окрелизумаб и офатумумаб. Моноклональные антитела к рецепторам В-лимфоцитов. Окрелизумаб вводится внутривенно раз в 6 месяцев; офатумумаб — подкожно ежемесячно. Эти препараты «выключают» определённую субпопуляцию иммунных клеток, играющую ключевую роль в воспалении при рассеянном склерозе. Высокоэффективны; требуют мониторинга на инфекции и иммунный статус. Окрелизумаб — единственный препарат, одобренный для первичного прогрессирующего рассеянного склероза.
• Кладрибин. Пероральный препарат в виде коротких курсов в течение двух лет (а не постоянного приёма). Селективно уменьшает количество лимфоцитов с длительным эффектом. Удобен по принципу применения; требует мониторинга крови и инфекций.
• Алемтузумаб. Моноклональное антитело, вводится внутривенно короткими курсами раз в год в течение двух лет. Очень мощный иммуносупрессивный эффект; применяется при тяжёлых формах. Высокий риск аутоиммунных осложнений (тиреоидит, иммунная тромбоцитопения, нефропатия) — требует длительного мониторинга в течение многих лет после лечения.

Часть 4. Стратегии выбора терапии

4.1. Эскалационный подход против ранней высокоэффективной терапии

В современной нейроиммунологии существуют две основные стратегии назначения препаратов, изменяющих течение³:

• Эскалационный подход. Начало лечения с препаратов первой линии (умеренной эффективности и хорошей переносимости), переход на более мощные при недостаточной эффективности первичной терапии. Логика — минимизация рисков для пациентов, у которых заболевание может протекать благоприятно и не требовать агрессивной терапии.
• Стратегия раннего применения высокоэффективных препаратов. Назначение мощных препаратов с самого начала, особенно при признаках активного заболевания. Логика — максимальное предотвращение раннего накопления нейрональных потерь, которые в значительной мере необратимы.

В последние годы накапливаются данные в пользу второй стратегии — раннего применения высокоэффективных препаратов у пациентов с активным заболеванием. Это связано с пониманием того, что повреждение, происходящее в первые годы рассеянного склероза, имеет долгосрочные последствия. Тем не менее эскалационный подход остаётся валидным для пациентов с более мягким течением и для тех, у кого ограничены возможности применения мощных препаратов. Решение принимается индивидуально с учётом активности заболевания, факторов риска, личных предпочтений пациента, доступности конкретных препаратов.

4.2. Факторы, влияющие на выбор

Выбор конкретного препарата делается с учётом множества факторов¹: активность заболевания (частота обострений, динамика на МРТ), репродуктивные планы (некоторые препараты несовместимы с беременностью и требуют отмены за месяцы до зачатия), готовность пациента к инъекциям или предпочтение пероральных форм, сопутствующие заболевания (например, депрессия может усугубляться интерферонами; сердечная патология ограничивает применение финголимода), статус по различным вирусам (анти-JC антитела для натализумаба, реактивация гепатита В при применении препаратов В-клеток), профиль безопасности конкретного препарата, доступность в системе здравоохранения и государственных программах.

Часть 5. Лечение прогрессирующих форм

5.1. Сложность задачи

До недавнего времени прогрессирующие формы рассеянного склероза — вторичный и первичный прогрессирующие варианты — оставались без эффективного лечения². Препараты, успешно работающие при ремитирующем варианте, мало влияли на прогрессирование вне обострений. Это связано с различием механизмов: при ремитирующем варианте ведущую роль играет воспаление (которое поддаётся подавлению иммуномодуляторами), при прогрессирующих формах — нейродегенерация и хроническое медленное воспаление в центральной нервной системе, на которые традиционные препараты влияют слабо.

5.2. Современные возможности

В последние годы появились варианты лечения прогрессирующих форм³:

• Окрелизумаб. Единственный препарат, одобренный для первичного прогрессирующего рассеянного склероза. Замедляет прогрессирование инвалидности; эффект не радикальный, но достоверный.
• Сипонимод. Одобрен для активного вторичного прогрессирующего рассеянного склероза (с продолжающимися обострениями или признаками активности на МРТ).
• Кладрибин и натализумаб. Применяются при активных формах вторичного прогрессирующего варианта.

Принципиально подчеркнуть: даже при прогрессирующих формах сегодня есть варианты терапии. Это совсем не та ситуация, которая была 10–15 лет назад, когда таким пациентам просто говорили «лечения нет».

Часть 6. Симптоматическая терапия

6.1. Лечение «не самой болезни», а её проявлений

Помимо основной терапии и лечения обострений, важна работа с конкретными симптомами, существенно нарушающими качество жизни¹. Симптоматическая терапия не влияет на течение болезни как таковое, но улучшает повседневное самочувствие.

• Спастичность. Повышенный тонус мышц с напряжением и неконтролируемыми сокращениями. Лечение: баклофен, тизанидин — основные пероральные препараты; при тяжёлых формах — баклофен внутритекально (через имплантируемую помпу), ботулинический токсин в локально напряжённые мышцы. Лечебная физкультура и растяжки — обязательная часть.
• Нарушения мочеиспускания. Учащённое мочеиспускание, императивные позывы, недержание — гиперактивный мочевой пузырь; задержка мочи и неполное опорожнение — гипоактивный. Тактика разная. Применяются холинолитики, бета-3-агонисты, при задержке мочи — самокатетеризация. При выраженных симптомах — урологическая помощь, ботулинический токсин в стенку пузыря, нейромодуляция.
• Усталость. Один из наиболее частых и плохо поддающихся лечению симптомов. Подходы: режим сна, регулярная аэробная нагрузка (парадоксально, но физическая активность улучшает усталость), при необходимости — препараты (амантадин, модафинил при сильной утомляемости).
• Нарушения походки и координации. Физическая реабилитация с акцентом на равновесие и силу мышц; вспомогательные приспособления при необходимости. Препарат фампридин (4-аминопиридин пролонгированного высвобождения) улучшает скорость ходьбы у части пациентов.
• Когнитивные нарушения. Когнитивная тренировка, поддержание интеллектуальной активности; специфических препаратов пока нет.
• Депрессия и тревога. Встречаются часто; лечатся антидепрессантами и психотерапией. Депрессия при рассеянном склерозе — не «реакция на болезнь», а биологически обусловленное состояние, требующее лечения.
• Болевые синдромы. Невропатические боли (жжение, прострелы), невралгия тройничного нерва, спастические боли. Лечение зависит от типа: габапентин, прегабалин при невропатической боли; карбамазепин при невралгии тройничного нерва.

Часть 7. Беременность и рассеянный склероз

7.1. Болезнь и материнство совместимы

Рассеянный склероз не препятствует зачатию, нормальному течению беременности и рождению здоровых детей². Более того, во время беременности активность заболевания обычно снижается — особенно в третьем триместре, когда естественная иммуносупрессия беременности подавляет аутоиммунное воспаление. Послеродовой период, наоборот, связан с повышенным риском обострений в первые 3–6 месяцев. Эти особенности учитываются при планировании.

7.2. Тактика терапии при планировании

Планирование беременности при рассеянном склерозе требует совместного решения невролога и пациентки (а в идеале — и партнёра)³. Большинство препаратов, изменяющих течение, не показаны во время беременности, и требуют отмены — но сроки отмены различаются. Некоторые препараты (интерфероны, глатирамера ацетат) можно продолжать до момента подтверждения беременности или даже на протяжении неё в определённых ситуациях. Терифлуномид требует целенаправленной процедуры выведения из организма (он персистирует в крови очень долго) перед зачатием. Финголимод требует отмены за 2 месяца до зачатия. После родов важно как можно скорее возобновить терапию — это снижает риск послеродового обострения. Грудное вскармливание возможно при применении некоторых препаратов (натализумаб, окрелизумаб не проникают в грудное молоко в значимых количествах), но требует обсуждения с неврологом.

Часть 8. Мифы о лечении рассеянного склероза

Часть 9. Обзорная таблица: препараты, изменяющие течение

Таблица 1. Основные группы препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

10.1. Пошаговый план для пациента с рассеянным склерозом

Часть 11. Итог: три ключевых понимания

11.1. Что важно знать о лечении рассеянного склероза

Три понимания, формирующих современный подход к этому заболеванию²:

• Рассеянный склероз сегодня — это управляемое хроническое заболевание, а не приговор: препараты, изменяющие течение, у большинства пациентов существенно снижают активность болезни и замедляют накопление инвалидности. Пациент с правильно подобранной и регулярно принимаемой терапией имеет принципиально иной прогноз, чем пациент без лечения. Эта революция в лечении произошла буквально на наших глазах за последние 25 лет, и её плодами нужно пользоваться. Раннее начало терапии при выявлении диагноза существенно лучше выжидательной тактики.
• Лечение обострений (пульс-терапия глюкокортикоидами) и лечение, изменяющее течение, — это два разных направления, и одно не заменяет другое: краткосрочное лечение острого эпизода не влияет на долгосрочный прогноз, а постоянная терапия не отменяет необходимости лечить обострения, если они происходят. Понимание этого различия принципиально для пациента: «получил капельницы при обострении» — это не лечение рассеянного склероза в долгосрочной перспективе; и наоборот — «принимаю препарат постоянно» не означает, что не нужна пульс-терапия при настоящем обострении.
• Лечение рассеянного склероза — это партнёрство пациента, невролога и нередко других специалистов (офтальмолога, уролога, психолога), а не пассивное получение назначений: понимание своего заболевания, своего препарата, ожидаемых эффектов и побочных явлений — часть успешного лечения. Это касается и ситуации с беременностью, и работы с конкретными симптомами, и сохранения активного образа жизни. Пациент, осознанно участвующий в процессе, получает лучшие результаты, чем тот, кто просто «выполняет назначения».

Заключение

Лечение рассеянного склероза опирается на три направления: терапия обострений (пульс-терапия высокими дозами глюкокортикоидов внутривенно 3–5 дней; при тяжёлых обострениях — плазмаферез); препараты, изменяющие течение, принимаемые постоянно для снижения частоты обострений и замедления прогрессирования; симптоматическая терапия конкретных проявлений (спастичность, нарушения мочеиспускания, усталость, депрессия).

Препараты первой линии (интерфероны бета, глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат) снижают частоту обострений на 30–50% при хорошем профиле безопасности. Препараты высокой эффективности (натализумаб, окрелизумаб, офатумумаб, финголимод и аналоги, кладрибин, алемтузумаб) снижают частоту обострений на 50–70%, но требуют более тщательного мониторинга.

Стратегии назначения — эскалационная (начало с препаратов первой линии) и стратегия раннего применения высокоэффективной терапии; современные данные смещают баланс в пользу второй. При прогрессирующих формах теперь тоже есть варианты: окрелизумаб для первичного прогрессирующего, сипонимод для активного вторичного прогрессирующего. Беременность совместима с рассеянным склерозом при правильном планировании. При появлении новых неврологических симптомов длительностью более 24 часов — срочная консультация невролога; не путать обострение с псевдообострением на фоне инфекции или перегревания.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Рассеянный склероз». Всероссийское общество неврологов. М.; 2022.
2. Reich DS, Lucchinetti CF, Calabresi PA. Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2018;378(2):169–180.
3. Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018;24(2):96–120.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*