Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая особенно болезненна для молодых женщин с впервые установленным диагнозом «рассеянный склероз»: можно ли беременеть, чем это грозит маме, что будет с ребёнком и как организовать жизнь так, чтобы и болезнь не разогналась, и беременность прошла благополучно. Ещё двадцать-тридцать лет назад врачи нередко рекомендовали женщинам с рассеянным склерозом «забыть про детей». Сегодня эта рекомендация полностью пересмотрена: при правильном планировании и грамотном ведении большинство женщин с рассеянным склерозом могут стать мамами без катастрофических последствий ни для своего здоровья, ни для будущего ребёнка.

Мы разберём, как беременность влияет на течение рассеянного склероза — и почему природа фактически «выключает» болезнь на эти девять месяцев. Объясним, как сам рассеянный склероз влияет на беременность и роды. Подробно обсудим самый сложный вопрос — препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, и беременность: что нужно отменить, что можно оставить, когда возобновить лечение после родов. Расскажем о послеродовом периоде, когда риск обострения максимален, о грудном вскармливании и о наследственных рисках для ребёнка. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Почему эта тема такая важная

1.1. Молодые женщины — основная группа пациентов

Прежде чем разбирать конкретные вопросы, стоит понять масштаб проблемы. Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, при котором собственная иммунная система пациента ошибочно атакует миелин (защитную оболочку нервных волокон). Особенность рассеянного склероза в том, что он поражает преимущественно молодых людей — обычно в возрасте 20–40 лет. И в 2–3 раза чаще болеют женщины. Это означает, что в кабинет невролога с впервые установленным диагнозом «рассеянный склероз» приходит, как правило, молодая женщина, для которой вопросы планирования семьи, беременности и материнства не абстрактны, а абсолютно реальны.¹

В прошлом отношение к беременности при рассеянном склерозе было пессимистичным. Считалось, что беременность ухудшает течение заболевания, что рассеянный склероз создаёт высокий риск для плода, что женщине с этим диагнозом «лучше не рожать». Современная медицина последовательно опровергла большинство этих опасений. Сегодня правильнее ставить вопрос не «можно ли мне беременеть», а «как правильно подготовиться и провести беременность, чтобы получить наилучший результат».

1.2. Что изменилось в подходах

Поворотный момент в понимании отношений рассеянного склероза и беременности случился в 1990-х — 2000-х годах, когда было проведено крупное проспективное исследование PRIMS («Pregnancy in Multiple Sclerosis Study»). Оно показало, что беременность не только не ухудшает течение рассеянного склероза, но и обладает выраженным защитным эффектом — особенно в третьем триместре. Это открытие изменило клиническую практику. Параллельно появлялись новые препараты, изменяющие течение заболевания, разрабатывались протоколы их применения у женщин репродуктивного возраста, накапливались данные о безопасности отдельных лекарств при беременности. Сегодня ведение беременности у женщины с рассеянным склерозом — стандартизированная и хорошо разработанная область неврологии и акушерства.²

Часть 2. Как беременность влияет на течение рассеянного склероза

2.1. «Защитное» действие беременности

Главный вывод исследования PRIMS и последующих работ: активность рассеянного склероза существенно снижается во время беременности. Частота клинических обострений падает примерно на 70% в третьем триместре по сравнению с годом до беременности. Магнитно-резонансная томография, выполненная во время беременности, у большинства женщин показывает отсутствие новых очагов или активных (накапливающих контраст) бляшек. Воспалительная активность как будто «затихает».²

Это нельзя назвать чудом — у этого эффекта есть понятная биологическая основа. Во время беременности материнский организм должен принять и не отторгнуть плод, который генетически наполовину «чужой» (содержит отцовский генетический материал). Природа решила эту задачу через системную иммунную перестройку: повышается активность регуляторных Т-лимфоцитов (клеток, тормозящих иммунные реакции), снижается активность определённых типов воспалительных клеток, меняется баланс цитокинов (сигнальных белков иммунной системы). Эти изменения создают «иммуносупрессивное» состояние, благоприятное для плода — и одновременно подавляющее аутоиммунный процесс рассеянного склероза.

Существенную роль играют половые гормоны. Уровни эстрогенов и прогестерона во время беременности возрастают в десятки и сотни раз, особенно к третьему триместру; оба гормона обладают доказанным иммуномодулирующим действием, способствующим подавлению аутоиммунного воспаления. Это объяснение настолько убедительно, что в последние годы ведутся клинические исследования по использованию эстриола (один из эстрогенов) как лечебного препарата при рассеянном склерозе вне беременности — с обнадёживающими результатами.

2.2. Что происходит в первом и втором триместрах

Хотя третий триместр характеризуется максимальным снижением активности заболевания, защитный эффект беременности начинается уже в первом триместре и нарастает к концу беременности. В первом и втором триместрах риск обострений умеренно снижен, в третьем — снижение становится максимальным. Это означает, что женщина, которая до беременности имела один-два обострения в год, во время беременности с большой вероятностью не перенесёт ни одного — особенно в третьем триместре.

При этом нужно понимать: «снижение активности» — это статистическая закономерность. У отдельных женщин обострения во время беременности всё-таки бывают, и каждый случай требует индивидуального подхода. Но в среднем беременность — это период «затишья» рассеянного склероза.²

2.3. Не ухудшает ли беременность долгосрочный прогноз

Один из самых частых вопросов от пациенток: «не отыграется ли всё это потом, после родов?». Длительные исследования с наблюдением женщин в течение многих лет после беременности дали успокаивающий ответ: беременность не ухудшает долгосрочный прогноз рассеянного склероза. Темп накопления инвалидности, частота тяжёлых обострений в отдалённом периоде, скорость прогрессирования заболевания — все эти показатели у рожавших и нерожавших женщин в среднем сопоставимы. Более того, ряд исследований предполагает, что у женщин, перенёсших беременность, отдалённый прогноз даже несколько лучше, хотя этот эффект до конца не установлен.³

Часть 3. Как рассеянный склероз влияет на беременность и роды

3.1. Безопасность для плода

Здесь хорошие новости. Само по себе наличие рассеянного склероза у матери не повышает риск врождённых пороков развития, недоношенности или мертворождения по сравнению со здоровыми женщинами. Антитела, играющие роль в патогенезе рассеянного склероза, не атакуют ткани плода. Беременность у женщины с рассеянным склерозом — это не «беременность с риском для ребёнка», а беременность, требующая дополнительного наблюдения и грамотного ведения.⁴

Более тонкий вопрос — могут ли у плода быть «отдалённые» последствия. Несколько крупных исследований показали, что дети женщин с рассеянным склерозом по основным показателям развития (рост, вес, неврологическое развитие в первые годы жизни) не отличаются от детей здоровых женщин. Риск врождённых пороков у них соответствует общепопуляционному.

3.2. Передаётся ли рассеянный склероз ребёнку

Один из самых тревожных вопросов для будущей мамы: «Не заболеет ли мой ребёнок?» Здесь ответ более сложный, но в целом успокаивающий. Рассеянный склероз не является наследственным заболеванием в строгом смысле слова. Это не моногенное заболевание (как, например, гемофилия или муковисцидоз), которое можно «получить» по конкретному гену от родителя.⁴

При этом есть генетическая предрасположенность — определённые варианты генов системы HLA (Human Leukocyte Antigens — система человеческих лейкоцитарных антигенов, отвечающая за «распознавание» иммунной системой «своего» и «чужого») и многих других увеличивают индивидуальный риск заболеть. У ребёнка, мать или отец которого страдает рассеянным склерозом, риск развития заболевания в течение жизни составляет около 2–3% — против 0,1–0,3% в общей популяции. То есть риск повышен, но абсолютно небольшой — у 97–98% детей пациентов с рассеянным склерозом заболевание не разовьётся никогда.

Эта цифра — 2–3% — нужна для того, чтобы дать честный ответ, но не для того, чтобы пугать. Сравнения с другими наследственными заболеваниями ставят её в перспективу: у ребёнка, оба родителя которого больны рассеянным склерозом, риск повышается до 6–10%, что всё ещё ниже, чем при многих менделевских наследственных болезнях.

3.3. Особенности течения беременности при рассеянном склерозе

В основной массе случаев беременность при рассеянном склерозе протекает так же, как у здоровых женщин. Тем не менее, есть несколько ситуаций, требующих внимания. Женщины с выраженными двигательными нарушениями (трудности с ходьбой, спастичность нижних конечностей) могут столкнуться с дополнительными физическими сложностями во второй половине беременности — растущий живот меняет центр тяжести, увеличивается нагрузка на ноги, нередко обостряется усталость, столь характерная для рассеянного склероза. У женщин с нарушениями функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации) эти проблемы могут усилиться. Запоры, которые и так часто встречаются при рассеянном склерозе из-за поражения соответствующих нервных путей, во время беременности усугубляются из-за давления растущей матки и гормональных изменений.⁴

Все эти ситуации требуют не «лечения от рассеянного склероза», а внимательного акушерского ведения с учётом особенностей пациентки — например, ранней работы с тазовым дном, коррекции питания при запорах, контроля массы тела.

Часть 4. Планирование беременности: до зачатия

4.1. Зачем нужно планирование

Беременность при рассеянном склерозе — это та ситуация, где спонтанная беременность «как получится» нежелательна. Заблаговременное планирование позволяет принять важные решения в спокойном режиме: подобрать оптимальный препарат, изменяющий течение заболевания (или временно отказаться от него), убедиться, что заболевание находится в стабильном состоянии, скоординировать ведение между неврологом и акушером-гинекологом. Идеальный срок планирования — за 6–12 месяцев до предполагаемого зачатия.⁵

4.2. Когда планировать беременность

Оптимальные условия для планирования беременности при рассеянном склерозе — стабильное течение заболевания. Это означает: за последние 6–12 месяцев не было клинических обострений; по данным магнитно-резонансной томографии нет новых активных очагов; общее состояние пациентки удовлетворительное, без выраженного нарастания инвалидности; уровень витамина D в норме. При выполнении этих условий вероятность благополучного течения беременности и послеродового периода максимальна.

Если у женщины недавно был диагностирован рассеянный склероз с активным дебютом или если в последний год были обострения — лучше отложить беременность на 1–2 года, в течение которых на адекватной терапии заболевание стабилизируется. Это не отказ от беременности «навсегда», а разумная отсрочка, существенно улучшающая прогноз.

4.3. Подготовка организма

Подготовка к беременности при рассеянном склерозе включает те же базовые мероприятия, что и при подготовке любой женщины — приём фолиевой кислоты в дозе не менее 400 микрограмм в сутки за 2–3 месяца до зачатия (для профилактики дефектов нервной трубки плода), нормализация массы тела, отказ от курения, контроль артериального давления, лечение хронических заболеваний. Курение — особенно важная мишень: оно негативно влияет и на беременность, и на течение рассеянного склероза. Уровень витамина D желательно довести до целевых значений (30–50 нг/мл) — он играет роль и в иммунном статусе, и в развитии плода.⁵

4.4. Решение о терапии

Ключевой вопрос на этапе планирования — что делать с препаратом, изменяющим течение рассеянного склероза. Здесь возможны несколько сценариев, выбор между которыми делает невролог индивидуально. У части женщин со стабильным течением заболевания терапию можно отменить за определённое время до зачатия и не возобновлять до родов — рассчитывая на «защитное» действие беременности. У других, с более активным заболеванием, отмена терапии нежелательна — обсуждаются препараты, которые можно продолжить во время беременности, или сценарий быстрого «перекрытия» эффекта одним из препаратов перед зачатием. Это сложные решения, требующие глубокого знания современных протоколов.

Часть 5. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, и беременность

5.1. Общая логика выбора

В отношении применения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), во время беременности существует фундаментальная дилемма. С одной стороны, многие препараты потенциально небезопасны для плода — они могут оказывать тератогенное (вызывающее пороки развития) или иное негативное действие. С другой стороны, отмена терапии создаёт риск обострения рассеянного склероза, что плохо и для матери, и потенциально — через стресс и применение глюкокортикостероидов — для плода.⁵

Современная стратегия — найти баланс. Препараты разделены на категории по уровню изученности их безопасности при беременности, и для каждого есть протокол: за какое время до зачатия его отменить, можно ли применять во время беременности при необходимости, когда возобновить после родов.

5.2. Препараты с наибольшей безопасностью при беременности

Глатирамера ацетат — препарат с наиболее обширным накопленным опытом применения при беременности. Изучение тысяч случаев показало, что глатирамера ацетат не повышает риск врождённых пороков, не нарушает течение беременности, не влияет на развитие ребёнка. Это позволило в последние годы рекомендовать его как препарат, который при необходимости можно продолжать во время беременности. Тем не менее в стандартной практике его обычно отменяют при наступлении беременности, продолжая только при активном заболевании, когда отмена слишком рискованна.⁵

Интерфероны бета (интерферон бета-1а, интерферон бета-1b) — также имеют большую накопленную базу данных по безопасности. Современные рекомендации позволяют продолжать применение интерферонов бета во время беременности при показаниях. Это одна из существенных смен в практике последних лет — раньше интерфероны бета однозначно отменялись при наступлении беременности.

5.3. Препараты, требующие отмены за определённое время до зачатия

Ряд препаратов категорически нельзя применять во время беременности из-за высокого риска для плода — они должны быть отменены заблаговременно.

Терифлуномид — препарат, относящийся к категории X по американской классификации безопасности при беременности (то есть с доказанным тератогенным риском). Он медленно выводится из организма — половина препарата сохраняется месяцами. Для женщин, планирующих беременность, разработана специальная процедура ускоренного выведения с помощью холестирамина или активированного угля — она занимает около 11 дней и снижает уровень препарата до безопасного. До завершения этой процедуры и подтверждения низкого уровня препарата в крови беременность противопоказана.⁵

Кладрибин и митоксантрон — препараты с противопоказанием во время беременности; кладрибин требует контрацепции в течение 6 месяцев после последней дозы, митоксантрон — ещё дольше.

Финголимод — препарат, который должен быть отменён минимум за 2 месяца до планируемого зачатия из-за риска для плода. После отмены финголимода нередко наблюдается возврат активности заболевания, поэтому переход на другой препарат на период планирования и беременности требует обдуманного подхода.

5.4. Препараты с особыми протоколами

Натализумаб — препарат, применяемый при высокоактивном рассеянном склерозе. Резкая отмена натализумаба может вызывать «рикошетные» тяжёлые обострения, поэтому его отмена при беременности требует индивидуального обсуждения. В части случаев, при тяжёлом течении заболевания, натализумаб продолжают в первом и втором триместре, отменяя только в третьем. Это требует тщательного баланса рисков и пользы.⁵

Окрелизумаб и офатумумаб — моноклональные антитела к CD20, относительно новые препараты. Их особенность — длительное действие (около 6 месяцев) после однократного введения. У женщин, планирующих беременность, последняя инъекция окрелизумаба обычно делается за 6 месяцев до планируемого зачатия. У ряда пациенток с высокой активностью заболевания такой «защитный эффект последней дозы» позволяет провести беременность без сохранения активной терапии. После родов терапия возобновляется.

Часть 6. Обострения во время беременности и их лечение

6.1. Что делать при обострении

Несмотря на «защитное» действие беременности, обострения иногда всё-таки случаются. Если у беременной женщины с рассеянным склерозом появляются новые неврологические симптомы или нарастают старые (например, развивается оптический неврит — воспаление зрительного нерва с одностороннее снижением зрения; или появляется онемение большой зоны тела; или нарастает слабость в конечности), это требует немедленной оценки невролога. Конкретный план зависит от тяжести обострения.⁶

При лёгких обострениях, особенно с тенденцией к спонтанному регрессу, возможна тактика наблюдения без специфического лечения. При умеренных и тяжёлых обострениях применяются глюкокортикостероиды. Высокие дозы метилпреднизолона внутривенно (1000 мг в день в течение 3–5 дней) — это стандартное лечение острого обострения рассеянного склероза вне беременности. Во время беременности тот же подход возможен, но требует баланса риска и пользы. Глюкокортикостероиды проникают через плаценту в умеренных количествах. В первом триместре их применение нежелательно (хотя и не категорически запрещено) из-за теоретического риска повышения частоты расщелин губы и нёба у плода. Во втором и третьем триместре они применяются с большей свободой.

6.2. Тяжёлые обострения

При тяжёлых обострениях, не отвечающих на глюкокортикостероиды, может рассматриваться плазмаферез — процедура очистки крови от циркулирующих антител и иммунных комплексов. Плазмаферез не противопоказан при беременности и в некоторых случаях оказывается препаратом выбора.⁶

Часть 7. Роды и послеродовый период

7.1. Можно ли рожать естественным путём

Рассеянный склероз сам по себе не является показанием к кесареву сечению. Большинство женщин с рассеянным склерозом могут рожать естественным путём. Решение о способе родоразрешения принимается акушером-гинекологом по обычным показаниям, не связанным с неврологическим диагнозом. Кесарево сечение обоснованно только в случаях, когда у женщины есть выраженные двигательные нарушения, делающие потужной период невозможным или опасным, — но это редкие ситуации.⁷

7.2. Анестезия в родах

Эпидуральная анестезия (введение анестетика в эпидуральное пространство позвоночника для обезболивания родов) при рассеянном склерозе не противопоказана. Старые опасения о том, что эпидуральная анестезия может «спровоцировать обострение» рассеянного склероза, были опровергнуты крупными исследованиями. Современные рекомендации позволяют свободно применять эпидуральную анестезию у рожениц с рассеянным склерозом. То же касается спинальной анестезии при кесаревом сечении.⁷

7.3. Послеродовый период: высокий риск обострения

А вот теперь — самая важная и тревожная часть. После родов «защитный» эффект беременности резко прекращается. Гормональный фон возвращается к небеременному состоянию (уровень эстрогенов и прогестерона падает в течение нескольких дней), иммуносупрессивные механизмы перестают работать. Иммунная система «возвращается» к доберéменному режиму активности — и нередко с избытком, как «отскок» после длительного подавления.

Результат — повышенный риск обострений в первые 3–6 месяцев после родов. Этот пик обострений описан ещё в исследовании PRIMS: примерно треть женщин переносят клиническое обострение в первые полгода после родов. Это в 2–3 раза выше, чем средний уровень обострений у тех же женщин в небеременный период. Особенно высок риск у женщин, у которых было активное заболевание до беременности, у которых терапия была полностью отменена и не возобновлена сразу после родов.⁷

7.4. Тактика в послеродовом периоде

Снижение риска послеродового обострения — одна из главных задач ведения. Современная стратегия — возобновление терапии, изменяющей течение рассеянного склероза, как можно раньше после родов. Конкретный препарат выбирается с учётом грудного вскармливания (об этом ниже). Решение принимается совместно с неврологом. В некоторых случаях, при высокоактивном заболевании, может рассматриваться более интенсивная терапия в раннем послеродовом периоде — например, переход на препарат второй линии.

В качестве дополнительной меры профилактики послеродовых обострений в некоторых протоколах применяется внутривенное введение иммуноглобулина в раннем послеродовом периоде — этот подход показал умеренную эффективность в нескольких исследованиях, но не входит в стандартные международные рекомендации.⁷

Часть 8. Грудное вскармливание

8.1. Полезно ли кормить грудью

Раньше существовало представление, что грудное вскармливание ухудшает течение рассеянного склероза в послеродовом периоде. Современные данные изменили эту картину. Несколько крупных исследований показали, что исключительное грудное вскармливание (без докорма смесями) в течение первых 3–4 месяцев после родов снижает риск послеродового обострения рассеянного склероза. Механизм связан с тем, что при исключительном грудном вскармливании сохраняется лактационная аменорея (отсутствие менструаций) — а это означает, что уровень половых гормонов остаётся в более «иммуносупрессивном» режиме, продлевая «защитный» эффект беременности.⁸

Это означает, что грудное вскармливание при рассеянном склерозе не только не противопоказано — оно желательно, если женщина к нему стремится и не планирует возобновление мощной терапии в первые месяцы.

8.2. Препараты и грудное вскармливание

Главная сложность — совмещение грудного вскармливания с возобновлением терапии. Большинство препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, либо плохо изучены, либо признаны небезопасными при грудном вскармливании. Существуют исключения. Глатирамера ацетат и интерфероны бета, согласно современным данным, совместимы с грудным вскармливанием — они либо вообще не проникают в молоко (глатирамера ацетат — крупная молекула, не способная пройти через гематомолочный барьер), либо проникают в незначительных количествах. Это делает их препаратами выбора для кормящих женщин.⁸

Для женщин, нуждающихся в более активной терапии, выбор сложнее. Натализумаб, окрелизумаб, офатумумаб — препараты, в отношении совместимости которых с грудным вскармливанием накапливаются данные; ряд экспертов считает их допустимыми, особенно учитывая, что моноклональные антитела как крупные молекулы плохо проникают в молоко и ещё хуже всасываются в кишечнике младенца. Тем не менее формально многие из этих препаратов в инструкциях указаны как несовместимые с лактацией.

Решение в каждом конкретном случае — это баланс между пользой грудного вскармливания для ребёнка и необходимостью активной терапии для мамы. Этот вопрос обсуждается совместно с неврологом и педиатром.

Часть 9. Контрацепция при рассеянном склерозе

9.1. Общие принципы

Контрацепция при рассеянном склерозе — отдельный вопрос, не менее важный, чем планирование беременности. Принципиально важно: рассеянный склероз сам по себе не является противопоказанием к комбинированным оральным контрацептивам (КОК) — препаратам, содержащим эстроген и гестаген. Старые представления о том, что эстрогены в составе контрацептивов «провоцируют» рассеянный склероз, не подтвердились в современных исследованиях.⁹

Тем не менее у части пациенток комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут быть нежелательны из-за сопутствующих факторов. У женщин с выраженными двигательными нарушениями (особенно в нижних конечностях), при длительной малоподвижности, при курении, при ожирении повышается риск венозных тромбозов — а комбинированные оральные контрацептивы дополнительно увеличивают этот риск. В таких случаях предпочтительнее альтернативные методы контрацепции.

9.2. Какие методы предпочтительнее

Внутриматочная контрацепция (медные или гормональные внутриматочные средства, в том числе левоноргестрел-рилизинг система) — высокоэффективный и безопасный метод при рассеянном склерозе, не связанный с риском тромбозов, не требующий ежедневного приёма таблеток. Прогестагенные методы (мини-пили, имплант, инъекционные прогестагены) — также безопасны, не повышают риск тромбозов. Барьерные методы (презервативы) — могут использоваться, особенно в комбинации с другими.⁹

Какой именно метод выбрать — решение совместное с акушером-гинекологом, учитывающее особенности пациентки.

9.3. Контрацепция на фоне специфической терапии

Один важный нюанс: некоторые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, требуют надёжной контрацепции на весь период применения и ещё некоторое время после отмены — из-за их потенциального тератогенного действия. Терифлуномид требует надёжной контрацепции и тщательного мониторинга; даже после отмены терифлуномида беременеть нельзя до завершения процедуры ускоренного выведения и подтверждения безопасного уровня препарата в крови. Кладрибин — контрацепция в течение приёма и 6 месяцев после последней дозы. Эти требования обязательны и не могут игнорироваться.⁹

Часть 10. Фертильность и зачатие

10.1. Влияет ли рассеянный склероз на способность к зачатию

Сам по себе рассеянный склероз не снижает фертильность — способность к зачатию у женщин с этим заболеванием не отличается от способности здоровых женщин того же возраста. Шансы на естественное зачатие, успешное вынашивание и роды у большинства пациенток нормальные.⁴

Это не значит, что у конкретной женщины не может быть других проблем с зачатием — но если они есть, они обычно связаны не с рассеянным склерозом, а с обычными причинами (синдром поликистозных яичников, эндометриоз, возрастные изменения, мужской фактор). Эти проблемы решаются стандартными методами вспомогательных репродуктивных технологий — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) не противопоказано при рассеянном склерозе.

10.2. ЭКО и рассеянный склероз

Особую осторожность стоит проявить при использовании экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Сама процедура и беременность после ЭКО проходят так же, как естественные. Но один из этапов протоколов ЭКО — стимуляция яичников гормональными препаратами для получения нескольких яйцеклеток — связан с резким повышением уровня эстрогенов, что у женщин с рассеянным склерозом может в редких случаях провоцировать обострения. По данным ряда исследований, риск обострения в течение 3 месяцев после неудачного цикла ЭКО (особенно с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона) может быть несколько повышен.⁴

Это не противопоказание к ЭКО, но повод для тщательного планирования: совместное ведение неврологом и репродуктологом, оценка стабильности заболевания, выбор более щадящих протоколов, возможно — возобновление терапии после неудачного цикла.

Часть 11. Пошаговый план для женщины с рассеянным склерозом, планирующей беременность

Часть 12. Когда срочно к врачу

Сводная таблица: препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, и беременность

Таблица 1. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, и их применение при беременности и лактации

Примечание: тактика всегда подбирается индивидуально неврологом с учётом активности заболевания, конкретного препарата и обстоятельств пациентки.⁵

Заключение

Беременность при рассеянном склерозе — это не противопоказание, а ситуация, требующая планирования и грамотного ведения. Современная медицина за последние двадцать лет существенно изменила подход: от «не рожать» к «рожать можно и нужно, но правильно». Природа сама даёт женщине с рассеянным склерозом подарок — «защитное» снижение активности заболевания во время беременности, особенно в третьем триместре. Это снижение связано с иммунной перестройкой, необходимой для вынашивания плода, и с действием половых гормонов.

Сам по себе рассеянный склероз не повышает риск врождённых пороков, недоношенности или мертворождения. Заболевание не передаётся ребёнку как наследственная болезнь — есть лишь умеренное повышение риска до 2–3% (против 0,1–0,3% в общей популяции), что нельзя интерпретировать как «фатальную наследственность».

Самые сложные вопросы — планирование терапии до, во время и после беременности. Здесь нет универсального ответа; решения принимаются индивидуально, с учётом активности заболевания и конкретного препарата. Терифлуномид, финголимод, кладрибин требуют заблаговременной отмены за месяцы до зачатия. Глатирамера ацетат и интерфероны бета — препараты с наибольшим опытом безопасного применения у беременных. Окрелизумаб с его длительным действием позволяет провести беременность под «остаточной защитой» последней дозы.

Послеродовый период — наиболее уязвимое время. Риск обострений в первые 3–6 месяцев после родов повышен в 2–3 раза. Современная тактика — раннее возобновление терапии после родов; исключительное грудное вскармливание в первые 3–4 месяца дополнительно снижает риск обострения. Заранее согласованный план ведения послеродового периода — ключ к благополучному исходу.

При правильном подходе большинство женщин с рассеянным склерозом могут стать мамами, сохранить активную жизнь и не дать болезни существенно прогрессировать. Это не теоретическая возможность, а ежедневная клиническая реальность.

---

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Atlas of MS 2020: Mapping multiple sclerosis around the world. Geneva: WHO, 2020.
2. Confavreux C. et al. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis (PRIMS Study). New England Journal of Medicine. 1998;339(5):285–291.
3. Vukusic S. et al. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004;127(Pt 6):1353–1360.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Рассеянный склероз. Москва: МЗ РФ, 2022.
5. Dobson R. et al. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’ guidelines. Practical Neurology. 2019;19(2):106–114.
6. Coyle P.K. Pregnancy and multiple sclerosis. Neurologic Clinics. 2012;30(3):877–888.
7. Hellwig K. et al. Multiple sclerosis and pregnancy: experience from a nationwide database. Therapeutic Advances in Neurological Disorders. 2012;5(5):247–253.
8. Langer-Gould A. et al. Exclusive breastfeeding and the risk of postpartum relapses in women with multiple sclerosis. Archives of Neurology. 2009;66(8):958–963.
9. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th edn. Geneva: WHO, 2015.
10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 6-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
11. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Москва: Реал Тайм, 2020.
12. Bove R. et al. Management of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years: a systematic review. Obstetrics and Gynecology. 2014;124(6):1157–1168.
13. Krysko K.M. et al. Treatment of women with multiple sclerosis planning pregnancy. Current Treatment Options in Neurology. 2021;23(3):11.
14. Houtchens M.K. et al. Pregnancy and multiple sclerosis: practical questions and clinical recommendations. Multiple Sclerosis Journal. 2018;24(7):935–943.
15. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*