Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим об одном из самых распространённых и самых неоднозначных симптомов в медицине — о головокружении. «Меня крутит уже неделю — не могу нормально ходить. Терапевт сказал «остеохондроз шеи» и назначил сосудистые препараты. Это правильно?», «у меня сильно закружилось при повороте головы в кровати — длилось 30 секунд, прошло. Это инсульт?», «маме 68 лет, у неё постоянное «плывёт» голова после поликлиники — терапевт направил к ЛОР-врачу. Зачем, ведь голова болит?», «после поездки в горы у меня кружится голова уже месяц. Может это что-то серьёзное?», «у мужа было сильнейшее головокружение с тошнотой и рвотой, через сутки прошло — на МРТ ничего. Что это было?», «когда я встаю с постели — темнеет в глазах и кружится. Это нормально для моих 35 лет?» — вопросы, за которыми стоит общая беда: слово «головокружение» в обыденной речи объединяет совершенно разные ощущения и состояния с принципиально разными причинами. Истинное вращение мира, ощущение «поплыло в голове», предобморочное состояние, чувство неустойчивости, тревога с головокружением — это пять разных феноменов, требующих пяти разных диагностических подходов. Именно поэтому первый шаг к правильному диагнозу при головокружении — не МРТ и не сосудистые препараты, а внимательный разговор с врачом.

Мы разберём, что скрывается за словом «головокружение», как различаются вестибулярные, неврологические и сосудистые причины, какие вопросы задаёт врач и какие приёмы осмотра помогают поставить правильный диагноз без лишних исследований. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что мы называем головокружением

1.1. Пять разных феноменов под одним словом

В медицинской практике под общим названием «головокружение» скрываются принципиально разные ощущения, каждое из которых имеет свои механизмы и причины¹. Различение этих феноменов — главный диагностический шаг, и грамотный врач обязательно подробно расспросит пациента о характере ощущений, а не примет общую жалобу за исчерпывающую информацию.

1. Системное головокружение (вертиго). Иллюзия движения: окружающие предметы вращаются вокруг человека, или он сам ощущает вращение, кружение. Это «настоящее» головокружение в строгом медицинском смысле — и оно обычно указывает на проблему в вестибулярной системе (внутреннее ухо или связанные с ним центральные пути).
2. Несистемное головокружение. Ощущение «плывёт голова», «нет почвы под ногами», «всё качается» без чёткого ощущения вращения. Этот тип чаще связан с нарушениями в центральной нервной системе, проприоцептивных путях или психоэмоциональным состоянием.
3. Предобморочное состояние. Ощущение, что человек «вот-вот потеряет сознание»: потемнение в глазах, слабость, тошнота, нередко холодный пот. Это сосудистый или сердечный симптом — снижение мозгового кровотока.
4. Нарушение равновесия (атаксия). Неустойчивость при ходьбе, «бросает в сторону» — ощущается прежде всего во время движения, а не в покое. Указывает на поражение мозжечка, ствола мозга, нарушение проприоцепции (чувства положения тела) или вестибулярных путей.
5. Тревожное головокружение. Ощущение неустойчивости, лёгкости в голове, нереальности окружающего на фоне тревоги или панических атак. Это самостоятельное психофизиологическое состояние, нередко существующее годами.

Когда пациент говорит «у меня кружится голова», врач должен уточнить: какое именно это ощущение? Это первый и самый важный шаг диагностики. От ответа зависит всё дальнейшее обследование и лечение.

1.2. Распространённость

Головокружение — одна из самых частых жалоб в общей медицинской практике². По разным данным, от 15 до 30% взрослых хотя бы раз в жизни обращались к врачу с этой жалобой; распространённость растёт с возрастом — у пожилых старше 65 лет постоянное или повторяющееся головокружение встречается у каждого третьего. Несмотря на распространённость, точный диагноз ставится далеко не всегда: до 30–40% случаев заканчиваются неопределёнными формулировками типа «дисциркуляторная энцефалопатия», «вертебрально-базилярная недостаточность», «остеохондроз шейного отдела» — диагнозами, которые в подавляющем большинстве случаев не соответствуют истинной природе заболевания.

Часть 2. Вестибулярные причины

2.1. Как устроена вестибулярная система

Вестибулярная система — орган равновесия — расположена во внутреннем ухе и включает три полукружных канала (улавливающих угловые ускорения, то есть повороты головы) и два отолитовых органа (улавливающих линейные ускорения и положение головы относительно гравитации)³. От вестибулярного аппарата отходит вестибулярный нерв, передающий информацию в ствол мозга и далее в кору. Любое нарушение в этой системе — от внутреннего уха до центральных вестибулярных путей — может проявляться головокружением.

Принципиальное различие — между периферическими (внутреннее ухо, вестибулярный нерв) и центральными (ствол мозга, мозжечок) вестибулярными нарушениями. Это различение имеет огромное практическое значение, поскольку периферические причины обычно доброкачественны, а центральные могут быть жизнеугрожающими (инсульт).

2.2. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — самая частая причина системного головокружения, на которое приходится до 20–30% всех обращений с жалобой на «головокружение»¹. Механизм: в одном из полукружных каналов внутреннего уха оказываются мелкие кристаллики углекислого кальция (отолиты), в норме находящиеся в отолитовых органах. При перемене положения головы эти кристаллики смещаются под действием силы тяжести и раздражают сенсорные клетки канала, давая ложный сигнал о вращении. Возникает короткое (10–30 секунд), но интенсивное системное головокружение.

Характерные особенности доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения:

• Чёткая связь с положением головы. Приступ возникает при определённых движениях — поворот в кровати, наклон, запрокидывание головы, наклон вперёд.
• Короткая длительность приступа. Обычно 10–60 секунд, не более минуты.
• Полное исчезновение симптомов в покое. Если человек неподвижен, головокружения нет.
• Тошнота возможна, но рвота — реже, чем при других причинах.
• Слух не страдает; шума в ушах нет; неврологических симптомов нет.

Диагностика — проба Дикса–Холлпайка: врач быстро укладывает пациента из положения сидя на спину с поворотом и запрокидыванием головы. При положительной пробе через несколько секунд возникает характерное вращающее головокружение и нистагм (непроизвольное движение глаз). Лечение — позиционные манёвры Эпли или другие приёмы перемещения отолитов обратно в нормальное место. Эффективность — 80–90% после одной-двух процедур. Это полностью обратимое состояние, не требующее ни сосудистых препаратов, ни МРТ, ни длительного приёма таблеток — но требующее правильной диагностики.

2.3. Вестибулярный нейронит

Вестибулярный нейронит — острое воспаление вестибулярного нерва, предположительно вирусной природы². Проявляется внезапным сильнейшим системным головокружением, длящимся часами и сутками, с выраженной тошнотой и рвотой, ощущением «всё крутится». В отличие от позиционного головокружения — симптомы сохраняются и в покое, не зависят от движений (хотя усиливаются при них). Слух не страдает (это отличает нейронит от лабиринтита, при котором вместе с вестибулярным аппаратом поражается улитка с нарушением слуха).

Острый период длится 1–3 суток с пиковой выраженностью, затем симптомы постепенно ослабевают в течение 1–2 недель. Полное восстановление обычно занимает 4–8 недель — постепенно мозг адаптируется к асимметрии работы вестибулярных аппаратов. Лечение в остром периоде — препараты, подавляющие головокружение и тошноту; в восстановительном периоде — вестибулярная реабилитация (специальные упражнения, ускоряющие центральную адаптацию). Покой и постельный режим, который раньше широко рекомендовался, на самом деле замедляет восстановление: активные движения, даже неприятные, стимулируют адаптационные процессы.

2.4. Болезнь Меньера

Болезнь Меньера — заболевание, при котором нарушается циркуляция жидкости во внутреннем ухе с её избыточным накоплением³. Классическая триада симптомов:

• Приступы системного головокружения. Длительность от 20 минут до нескольких часов; интенсивные, с тошнотой и рвотой.
• Шум в ухе и снижение слуха. Сначала эпизодически, во время или перед приступом; со временем нарушение слуха может становиться постоянным и нарастающим.
• Чувство заложенности в ухе. Ощущение «давления изнутри», нередко предшествующее приступу.

Болезнь Меньера обычно односторонняя; со временем у небольшой части пациентов может вовлекаться второе ухо. Лечение — диета с ограничением соли, диуретики, в тяжёлых случаях — инъекции препаратов в среднее ухо, в крайних случаях — хирургические методы. Это хроническое заболевание, требующее наблюдения у оториноларинголога или специализированного отоневролога.

Часть 3. Неврологические (центральные) причины

3.1. Инсульт мозжечка и ствола мозга

Инсульт в задней мозговой циркуляции — мозжечок и ствол мозга — может проявляться головокружением как ведущим симптомом¹. Это наиболее опасная и при этом наиболее коварная причина головокружения: при изолированном остром головокружении без других очевидных неврологических симптомов инсульт мозжечка может быть пропущен на первичном осмотре. По данным исследований, до 5% пациентов, обратившихся в скорую помощь с острым системным головокружением, имеют именно инсульт. Это небольшая, но критически важная группа: пропущенный инсульт мозжечка может приводить к нарастающему отёку мозга, сдавлению ствола и смерти.

Признаки, повышающие вероятность инсульта при остром головокружении:

• Острейшее начало. Симптомы развиваются за секунды или минуты, не за часы.
• Дополнительные неврологические симптомы. Двоение, нарушение глотания, изменение голоса, онемение или слабость с одной стороны тела, нарушение координации, нарушение речи.
• Несоответствие тяжести головокружения внешним проявлениям. При инсульте пациент может выглядеть менее «больным» относительно тяжести жалоб, тогда как при вестибулярном нейроните внешняя картина яркая.
• Невозможность сидеть или стоять самостоятельно. При периферическом головокружении пациент обычно может сидеть, опираясь; при мозжечковом инсульте равновесие нарушено настолько, что сесть без поддержки невозможно.
• Возраст и факторы риска. Артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, сахарный диабет, ранее перенесённый инсульт значительно повышают вероятность сосудистой причины.

В руках опытного невролога существует короткая трёхкомпонентная клиническая проба для различения периферического и центрального головокружения у пациента в остром состоянии. Эта проба — оценка движения глаз при быстром повороте головы, характера нистагма и теста вертикального отклонения глаз — позволяет с высокой точностью различить вестибулярный нейронит и инсульт без МРТ. Эта проба — часть стандарта обследования в специализированных отделениях, но в общей практике, к сожалению, применяется не повсеместно.

3.2. Вестибулярная мигрень

Вестибулярная мигрень — одна из самых частых и при этом часто пропускаемых причин повторяющегося головокружения². Это форма мигрени, при которой головокружение является одним из ведущих симптомов или даже единственным проявлением. У части пациентов головокружение сопровождается типичной мигренозной головной болью, у части — головной боли нет, а головокружение приходит изолированно. Длительность эпизодов варьирует от нескольких минут до нескольких суток. Связь с типичными мигренозными триггерами (недосып, голод, гормональные колебания, определённые продукты, стресс) — характерный признак. У большинства пациентов с вестибулярной мигренью в анамнезе или у близких родственников есть классическая мигрень с головной болью.

Лечение — то же, что и при обычной мигрени: при частых приступах — профилактическая терапия (бета-блокаторы, противоэпилептические препараты, трициклические антидепрессанты, антитела к рецепторам кальцитонин-ген-родственного пептида); при острых приступах — нестероидные противовоспалительные препараты, триптаны (с учётом ограничений). Важно: правильный диагноз вестибулярной мигрени нередко даёт пациенту, годами лечившемуся «от шейного остеохондроза», впервые эффективное лечение.

3.3. Рассеянный склероз

При рассеянном склерозе головокружение может быть одним из проявлений — особенно при поражении ствола мозга или мозжечка³. Подозрение возникает при сочетании эпизода головокружения с другими неврологическими симптомами (зрительными нарушениями, слабостью в конечностях, нарушениями чувствительности) у молодого пациента. Диагностика подтверждается МРТ головного и спинного мозга с контрастированием. Рассеянный склероз — не частая причина головокружения, но её важно не пропускать у молодых пациентов с необычной клинической картиной.

3.4. Опухоли задней черепной ямки

Опухоли мозжечка, ствола мозга и в области мостомозжечкового угла (где часто располагается невринома слухового нерва) могут проявляться постепенно нарастающим головокружением¹. Невринома слухового нерва — доброкачественная медленно растущая опухоль — характеризуется постепенным односторонним снижением слуха, шумом в ухе и нарастающим нарушением равновесия. МРТ — основной метод диагностики; при выявлении небольшой опухоли возможно наблюдение, при росте — хирургическое лечение или радиохирургия.

Часть 4. Сосудистые причины

4.1. Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия — снижение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное². Это типичная причина предобморочного состояния, нередко описываемого пациентом как «головокружение». Симптомы возникают именно при вставании — потемнение в глазах, ощущение «плывёт», слабость, иногда обморок; полностью проходят при возвращении в горизонтальное положение.

Причины ортостатической гипотензии:

• Обезвоживание. Недостаточное питьё, потери жидкости при потоотделении, диарее, кровопотере.
• Приём препаратов. Гипотензивные средства, мочегонные, антидепрессанты, препараты при простатите.
• Вегетативная недостаточность. При болезни Паркинсона, диабете с автономной нейропатией, мультисистемной атрофии.
• Сердечная патология. Нарушения ритма, выраженная сердечная недостаточность.
• Возрастные изменения. У пожилых ортостатическая регуляция нередко ослаблена.

Диагностика — измерение давления лёжа и стоя (через 1 и 3 минуты после вставания); снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. или диастолического более чем на 10 мм рт. ст. подтверждает диагноз. Лечение — устранение причины, водно-солевой режим, постепенный переход в вертикальное положение, при необходимости — медикаментозная поддержка.

4.2. Нарушения сердечного ритма

Аритмии — нарушения сердечного ритма — могут приводить к снижению мозгового кровотока и проявляться головокружением или предобморочным состоянием³. Особенно характерны эпизоды брадикардии (редкого ритма), пароксизмальной тахикардии, паузы при синдроме слабости синусового узла. Подозрение возникает при сочетании головокружения с ощущениями «замирания» сердца, неровного пульса, болей в груди. Диагностика — электрокардиография, при эпизодических нарушениях — суточный мониторинг или более длительная регистрация. Лечение — у кардиолога: коррекция ритма медикаментозно, при необходимости — установка кардиостимулятора.

4.3. Анемия

Выраженное снижение гемоглобина приводит к снижению доставки кислорода к мозгу и проявляется ощущением слабости и головокружения (обычно несистемного характера), бледностью, одышкой при нагрузке¹. Диагностика — общий анализ крови; лечение зависит от причины анемии (чаще всего железодефицитная — препараты железа, поиск источника кровопотери).

4.4. О мифической «вертебрально-базилярной недостаточности»

Один из самых часто звучащих в российской неврологической практике диагнозов — «вертебрально-базилярная недостаточность» или «синдром позвоночной артерии», предполагающие сдавление позвоночных артерий шейным остеохондрозом и недостаточное кровоснабжение задней части мозга². Современные исследования показали: истинное значимое сдавление позвоночных артерий шейным позвоночником при поворотах головы — крайне редкое явление, требующее тяжёлой деформации позвонков или сосудистых аномалий. У подавляющего большинства пациентов, которым ставят этот диагноз, истинная причина головокружения иная — позиционное головокружение, вестибулярная мигрень, тревожное головокружение, ортостатическая гипотензия. Назначение «сосудистых» препаратов в таких случаях — лечение несуществующей причины, оставляющее реальную проблему без решения.

Часть 5. Психогенные причины

5.1. Персистирующее постурально-перцептивное головокружение

Современный термин для хронического функционального головокружения — «персистирующее постурально-перцептивное головокружение»³. Это длительное (3 месяца и более) ощущение неустойчивости и «лёгкости в голове», возникающее в положении стоя или при движении, ухудшающееся при сложных зрительных стимулах (толпа людей, узоры, движущийся транспорт) и при концентрации внимания на собственных ощущениях. Заболевание развивается у части пациентов после острого вестибулярного эпизода (нейронит, позиционное головокружение): нервная система продолжает «ожидать» головокружения после его исчезновения и формирует устойчивый патологический паттерн.

Лечение комплексное: вестибулярная реабилитация (специальные упражнения), когнитивно-поведенческая терапия (работа с тревогой ожидания), при необходимости — антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Без правильного диагноза эти пациенты годами обследуются на сосудистые и шейные проблемы, не получая эффективного лечения.

Часть 6. Как врач различает причины

6.1. Главное — расспрос

В диагностике головокружения 80% диагноза ставится при правильном расспросе, ещё 15% — при физикальном осмотре, и только оставшиеся 5% требуют дополнительных исследований¹. Ключевые вопросы врача:

• Опишите своё ощущение точно. «Крутится», «плывёт», «темнеет в глазах», «качает», «лёгкость в голове» — это разные ответы, направляющие диагностический поиск в разные стороны.
• Когда и как начались симптомы. Внезапно, за секунды, или постепенно, в течение часов или дней. Это первый раз или повторяющиеся эпизоды.
• Сколько длится один эпизод. Секунды, минуты, часы, сутки — каждый ответ указывает на свой круг диагнозов.
• Что провоцирует и что облегчает. Связь с положением головы, со вставанием, со стрессом, с определёнными продуктами, с менструальным циклом.
• Сопутствующие симптомы. Тошнота и рвота, шум в ушах и нарушение слуха, головная боль, потемнение в глазах, онемение или слабость в конечностях, нарушение зрения, ощущение замирания сердца.
• Принимаемые препараты. Многие лекарства вызывают головокружение как побочный эффект.

На основании этих ответов опытный врач уже на этапе расспроса формулирует гипотезу о причине и выстраивает направленный план обследования.

6.2. Физикальный осмотр

При осмотре пациента с головокружением врач оценивает²:

• Артериальное давление и пульс лёжа и стоя. Выявление ортостатической гипотензии.
• Движения глаз. Наличие нистагма, его характер, направление, изменение при разных позициях глаз и головы.
• Координацию. Проба пальце-носовая, пятка-колено, тандемная ходьба.
• Равновесие. Поза Ромберга, способность стоять с закрытыми глазами.
• Слух. Хотя бы ориентировочно — шёпотная речь или речевые тесты.
• Черепные нервы. При подозрении на центральную причину — детальная оценка всех черепных нервов.
• Позиционные пробы. Прежде всего проба Дикса–Холлпайка для выявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.

6.3. Когда нужны дополнительные исследования

Дополнительные исследования назначаются не «для полноты», а по конкретным показаниям, выявленным при расспросе и осмотре³. МРТ головного мозга — при подозрении на центральную причину (инсульт, опухоль, рассеянный склероз), при необычной клинической картине, при неуспехе стандартного лечения. Электрокардиография и при необходимости длительный мониторинг ритма — при подозрении на сердечную причину предобморочного состояния. Аудиометрия — при сочетании головокружения с нарушением слуха. Углублённое отоневрологическое обследование — при сложных случаях, у специалиста по головокружению. Анализы крови — при подозрении на анемию, нарушение функции щитовидной железы, метаболические нарушения.

Часть 7. Мифы о головокружении

Часть 8. Обзорная таблица: различение причин головокружения

Таблица 1. Основные причины головокружения и их отличительные особенности

Часть 9. Когда нужна срочная помощь

9.1. Пошаговый план при головокружении

Часть 10. Итог: три ключевых понимания

10.1. Что важно знать о головокружении

Три понимания, формирующих правильный подход к этому многогранному симптому³:

• «Головокружение» — это не диагноз, а собирательное название как минимум для пяти разных феноменов: системного вертиго, несистемного головокружения, предобморочного состояния, нарушения равновесия и тревожного головокружения. Эти ощущения имеют разные механизмы и требуют разной диагностики. Первый шаг к правильному диагнозу — не МРТ и не сосудистые препараты, а внимательное описание собственных ощущений. Грамотный врач начнёт именно с расспроса и не успокоится, пока не уточнит, какое именно головокружение испытывает пациент.
• Самые частые причины головокружения — доброкачественное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, ортостатическая гипотензия и тревожные расстройства; шейный остеохондроз и «вертебрально-базилярная недостаточность» в большинстве случаев являются ярлыками для неустановленной причины. Универсальный диагноз с назначением сосудистых препаратов — не решение, а откладывание реальной диагностики. Современная неврология располагает чёткими диагностическими алгоритмами для каждой из реальных причин головокружения.
• Острое головокружение в сочетании с двоением, нарушением речи, асимметрией лица, слабостью в конечностях или невозможностью сидеть без поддержки — это потенциально инсульт, требующий немедленного вызова скорой. До 5% пациентов с острым головокружением имеют инсульт мозжечка или ствола мозга, и пропустить его — значит упустить время для эффективного лечения. Знание этих «красных флагов» — критически важный практический навык для каждого человека.

Заключение

«Головокружение» — собирательное название для нескольких разных феноменов: системное вертиго (вращение), несистемное головокружение, предобморочное состояние, нарушение равновесия, тревожное головокружение. Точное описание ощущения определяет 80% диагноза. Вестибулярные (периферические) причины: доброкачественное позиционное головокружение (короткие приступы при перемене положения — лечится манёврами Эпли), вестибулярный нейронит (длительное острое головокружение без нарушения слуха), болезнь Меньера (приступы с шумом в ухе и снижением слуха). Неврологические (центральные) причины: инсульт мозжечка или ствола мозга (опасная и нередко пропускаемая причина — требует немедленной помощи), вестибулярная мигрень (часто пропускаемая частая причина), рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки.

Сосудистые причины: ортостатическая гипотензия (предобморочное состояние при вставании), нарушения сердечного ритма, анемия. «Вертебрально-базилярная недостаточность» при шейном остеохондрозе — устаревший диагноз, обычно прикрывающий неустановленную истинную причину. Психогенное головокружение — персистирующее постурально-перцептивное головокружение. Диагностика: расспрос и осмотр первичны, МРТ — по показаниям. Срочно скорую при: головокружении с неврологическими симптомами, невозможности сидеть без поддержки, интенсивной головной боли, обмороках, внезапной потере слуха.

---

Источники

1. Strupp M, Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(10):173–180.
2. Клинические рекомендации «Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение». Российская оториноларингологическая ассоциация. М.; 2020.
3. Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE. Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders. J Vestib Res. 2009;19(1–2):1–13.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*