Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая меняет жизнь тысяч мужчин и при этом остаётся мало известной широкой аудитории: активное наблюдение при раке предстательной железы низкого риска. «Мне поставили рак простаты, но врач говорит «пока оперировать не нужно» — как это возможно?», «сосед с таким же диагнозом сделал операцию, а мне предлагают просто наблюдать — не ошибка ли это?», «если рак — разве не нужно его удалить немедленно?», «как долго можно «наблюдать» и не пропустить момент, когда станет поздно?» — такие вопросы задают мужчины и их близкие, услышав слова «рак» и «наблюдение» в одном предложении. Активное наблюдение — не бездействие и не ошибка. Это признанная международная стратегия, основанная на понимании того, что далеко не каждый рак простаты опасен и требует лечения.

Мы разберём, почему рак простаты бывает разным по агрессивности и почему это принципиально важно. Объясним, что такое активное наблюдение и чем оно отличается от «выжидательного наблюдения». Расскажем, кто является идеальным кандидатом для этой стратегии. Поговорим о том, что именно контролируется и как часто. И дадим практические ориентиры: как принять осознанное решение и когда всё же нужна операция.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Почему не весь рак простаты одинаково опасен

1.1. Парадокс рака простаты

Рак предстательной железы — наиболее распространённое онкологическое заболевание среди мужчин в развитых странах и при этом одно из наиболее неоднородных по биологическому поведению. Один из ведущих онкоурологов мира, Уро Юрий Петрович Алексеев, образно описал этот парадокс так: «Рак простаты — это не одна болезнь. Это десятки разных болезней, объединённых одним названием».¹

Ключевой факт: аутопсийные исследования показывают, что у 30–40% мужчин, умерших в возрасте 60–70 лет от других причин, при исследовании простаты находили рак — о котором они не знали при жизни. Большинство этих раков никогда не стали бы клинически значимыми. Они росли так медленно, что другие болезни «опередили» их.

1.2. Понятие о клинически значимом и незначимом раке

Современная онкоурология разграничивает:¹

• Клинически значимый рак — с потенциалом роста, метастазирования и сокращения жизни. Требует лечения.
• Клинически незначимый рак — крайне медленный темп роста, минимальный объём, низкая агрессивность. В течение жизни пациента с большой вероятностью не причинит вреда. Немедленное лечение здесь создаёт больше проблем, чем решает.

Способность отделить первое от второго — одно из важнейших достижений современной онкоурологии последних двух десятилетий.

Часть 2. Система Глисона и группы риска

2.1. Сумма Глисона и группы ISUP

Система Глисона — гистологическая классификация рака предстательной железы, основанная на степени дифференцировки опухолевых клеток. Патолог описывает два наиболее распространённых паттерна клеточного строения и суммирует их оценки (каждая от 1 до 5). Сумма Глисона — от 6 до 10.²

С 2016 года применяются прогностические группы ISUP (Международного общества урологической патологии):

• Глисон 6 (ISUP 1) — хорошо дифференцированный рак; наиболее благоприятный прогноз.
• Глисон 3+4=7 (ISUP 2) — умеренно дифференцированный.
• Глисон 4+3=7 (ISUP 3) — более агрессивный.
• Глисон 8 (ISUP 4) — высокоагрессивный.
• Глисон 9–10 (ISUP 5) — наиболее агрессивный.

Принципиально: Глисон 6 (ISUP 1) — единственная группа, при которой рак биологически не способен к метастазированию в типичном клиническом сценарии. Именно эта группа является основным кандидатом для активного наблюдения.

Важная деталь, которую нередко упускают: классификация ISUP заменила старую терминологию «низкодифференцированный» / «высокодифференцированный» рак, которая вводила пациентов в заблуждение. «Высокодифференцированный» рак — это хорошо сохранившиеся клетки, мало отличающиеся от нормальных; именно они менее агрессивны. Теперь степень 1 по ISUP недвусмысленно означает наиболее благоприятный прогноз — и это проще для понимания.

2.2. Классификация риска по ЕАУ

Европейская ассоциация урологов выделяет три группы риска:²

• Низкий риск — все три критерия: ПСА менее 10 нг/мл + Глисон 6 (ISUP 1) + клиническая стадия T1–T2a.
• Промежуточный риск — один из критериев: ПСА 10–20 нг/мл или Глисон 7 или стадия T2b.
• Высокий риск — ПСА более 20 нг/мл или Глисон ≥8 или стадия T2c–T3.

Активное наблюдение рассматривается прежде всего для группы низкого риска и отдельных пациентов из группы промежуточного риска (ISUP 2).

Часть 3. Что такое активное наблюдение

3.1. Определение и принцип

Активное наблюдение (Active Surveillance) — стратегия ведения рака предстательной железы низкого риска, при которой пациент не получает немедленного лечения, но находится под регулярным структурированным мониторингом для выявления признаков прогрессирования. При их появлении — переходят к активному лечению.³

Цель активного наблюдения: избежать или максимально отсрочить лечение (и связанные с ним осложнения) у мужчин, чей рак, скорее всего, не навредит им в течение жизни — при сохранении возможности своевременного вмешательства.

3.2. Чем активное наблюдение отличается от выжидательного

Важно не путать два принципиально разных подхода:³

• Активное наблюдение — интенсивный структурированный мониторинг с намерением перейти к лечению при прогрессировании. Применяется у пациентов, потенциально пригодных для радикального лечения.
• Выжидательное наблюдение (Watchful Waiting) — симптоматическое лечение без цели радикального вмешательства. Применяется у очень пожилых пациентов или при тяжёлой сопутствующей патологии, где ожидаемая продолжительность жизни ограничена независимо от рака.

Активное наблюдение — это не «ничего не делать». Это медицинская программа с чётким протоколом.

Часть 4. Кому подходит активное наблюдение

4.1. Классические критерии включения

Кандидат для активного наблюдения по большинству международных протоколов:³

• ПСА менее 10 нг/мл.
• Сумма Глисона 6 (ISUP 1) по результатам биопсии.
• Клиническая стадия T1c–T2a — опухоль в пределах капсулы простаты.
• Не более 2 столбиков биопсии с раком из стандартных 10–12 взятых.
• Поражение не более 50% длины каждого столбика.
• Плотность ПСА менее 0,15 нг/мл/см³.

Дополнительный критерий современных протоколов: отрицательная или низкорисковая мпМРТ простаты (ПИ-РАДС 1–2) — или МРТ-верифицированное отсутствие очагов с паттерном ПИ-РАДС 4–5.

4.2. Расширенные показания: ISUP 2

Некоторые современные протоколы (в частности, Стэнфордского университета и европейских центров) допускают активное наблюдение для тщательно отобранных пациентов с Глисоном 3+4=7 (ISUP 2) при строгом соответствии прочим критериям. Это отражает нарастающее понимание того, что часть ISUP 2-раков ведёт себя столь же индолентно, как ISUP 1.³

Однако расширение показаний в группу промежуточного риска требует особо тщательного отбора и более интенсивного мониторинга. Решение принимается строго индивидуально.

4.3. Кому активное наблюдение не подходит

• Глисон 7 с преобладанием паттерна 4 (ISUP 3 и выше) — однозначное показание к лечению.
• Высокий ПСА или быстрый его рост — признак агрессивного поведения.
• Выраженная тревога пациента по поводу нелеченого рака — психологический дискомфорт является самостоятельным основанием для перехода к лечению.
• Неспособность или нежелание соблюдать протокол наблюдения — регулярность контроля критически важна.³

Часть 5. Протокол активного наблюдения: что контролируется и как часто

5.1. ПСА-мониторинг

Регулярный контроль ПСА — основа протокола наблюдения:⁴

• Первые 2 года — каждые 3–6 месяцев.
• При стабильном течении — каждые 6–12 месяцев.

Тревожные признаки, требующие пересмотра тактики:

• Удвоение ПСА менее чем за 3 года (время удвоения ПСА < 3 лет).
• Рост ПСА более 0,75 нг/мл в год.
• Рост выше возрастного норматива при изначально нормальном ПСА.

5.2. МРТ простаты при наблюдении

Мультипараметрическая МРТ простаты — ключевой инструмент в современных протоколах активного наблюдения:

• Исходно — для подтверждения отсутствия высокорисковых очагов (ПИ-РАДС 4–5).
• Ежегодно или раз в 1–2 года — для динамической оценки.
• При появлении подозрительного очага или изменении ПИ-РАДС-оценки — повторная биопсия.⁴

МРТ позволяет существенно сократить число повторных биопсий при стабильной картине — что значительно повышает приемлемость протокола для пациентов.

Практически значимый нюанс: МРТ при активном наблюдении проводится на аппарате с напряжённостью магнитного поля не ниже 1,5 Тл (предпочтительно 3 Тл) с контрастным усилением и применением специализированных протоколов диффузно-взвешенной визуализации. Качество аппарата и опыт рентгенолога в интерпретации МРТ простаты — важный фактор точности наблюдения. Стоит уточнить у своего уролога, в каком центре проводятся эти исследования.

5.3. Повторная биопсия

Повторная биопсия необходима — даже при стабильных ПСА и МРТ — потому что первичная биопсия могла не «захватить» более агрессивный участок опухоли:⁴

• Первая повторная биопсия — через 12–18 месяцев после постановки на наблюдение.
• Последующие — по показаниям (изменение ПСА, МРТ) или каждые 3–5 лет при стабильном течении.
• Современная тенденция: применение МРТ-прицельной биопсии при повторных процедурах — более точная, чем случайная систематическая.

5.4. Ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование — ежегодно. Появление прощупываемого узла в ранее интактной зоне может указывать на прогрессирование, требующее переоценки тактики.

Часть 6. Доказательная база: что говорят крупные исследования

6.1. Исследование ProtecT

Крупнейшее рандомизированное исследование ProtecT (Великобритания, 2016), сравнившее три стратегии при локализованном раке простаты — наблюдение, радикальная простатэктомия и лучевая терапия — с участием более 1600 пациентов и медианой наблюдения 10 лет:⁵

• Смертность от рака простаты составила менее 1% во всех трёх группах.
• Значимых различий в общей выживаемости между группами не выявлено.
• Группа наблюдения показала более высокую частоту метастазирования — что означает: часть пациентов нуждалась в переходе к лечению.
• Вывод: для правильно отобранных пациентов активное наблюдение безопасно в среднесрочной перспективе; ключ — в правильном отборе и мониторинге.

6.2. Торонтская когорта

Одна из наиболее долгосрочных когорт активного наблюдения — Торонтская (University of Toronto, Канада) — включает более 1000 пациентов с наблюдением до 20 лет. Результаты:⁵

• 10-летняя выживаемость без метастазов — более 97%.
• 15-летняя специфическая выживаемость (смерть именно от рака простаты) — более 94%.
• Около 40% пациентов были переведены на активное лечение в течение 10 лет — из них большинство по собственному желанию, а не по клиническим признакам прогрессирования.

6.3. Исследование PIVOT

Американское рандомизированное исследование PIVOT сравнило радикальную простатэктомию и выжидательное наблюдение у мужчин с локализованным раком простаты. При 20-летнем наблюдении различие в общей выживаемости оказалось минимальным — особенно в группе низкого риска.⁵

Часть 7. Осложнения лечения: то, чего избегает активное наблюдение

7.1. Осложнения радикальной простатэктомии

Радикальное удаление простаты — эффективный метод, но несущий конкретные риски:⁴

• Недержание мочи — у 10–20% пациентов сохраняется значимое недержание через год после операции.
• Эректильная дисфункция — у 40–70% мужчин в зависимости от техники операции и возраста.
• Общехирургические риски — кровотечение, инфекция, тромбоэмболия.

7.2. Осложнения лучевой терапии

• Лучевой проктит — воспаление прямой кишки; кровотечение, боль.
• Лучевой цистит — учащение мочеиспускания, гематурия.
• Эректильная дисфункция — нарастает со временем у 30–60% пациентов.
• Вторичные злокачественные новообразования — редко, но повышенный риск при облучении органов малого таза.⁴

7.3. Что сохраняет активное наблюдение

При соблюдении протокола и правильном отборе — активное наблюдение позволяет сохранить качество жизни, не ограниченное недержанием или нарушением эрекции, на годы или десятилетия. При последующем переходе к лечению — онкологические результаты не ухудшаются по сравнению с немедленным вмешательством.

Часть 8. Когда переходить к лечению

8.1. Признаки прогрессирования

Показания для перехода от активного наблюдения к лечению:⁴

• Появление Глисона 4 (ISUP 2 и выше) при повторной биопсии.
• Увеличение числа позитивных столбиков биопсии или процента поражения.
• Появление нового очага ПИ-РАДС 4–5 на МРТ при ранее нормальной картине.
• Значимый рост ПСА — удвоение за менее чем 3 года.
• Прогрессирование стадии по данным осмотра или визуализации.

8.2. Право пациента на смену решения

Выраженная тревога пациента и нарастающий психологический дискомфорт от нелеченого диагноза «рак» — самостоятельное и полноправное показание для перехода к активному лечению, даже при отсутствии клинических признаков прогрессирования. Это зафиксировано в международных рекомендациях и является признанием того, что психологическое благополучие является частью онкологического исхода.⁴

8.3. Методы лечения при переходе

При принятии решения о переходе к лечению — выбор метода остаётся таким же, как при первичном лечении:

• Радикальная простатэктомия (открытая, лапароскопическая, роботическая).
• Лучевая терапия (дистанционная, брахитерапия).
• Фокальная терапия — HIFU, криотерапия при чётко локализованном процессе.

Онкологические результаты при переходе к лечению из программы активного наблюдения при правильном отборе не уступают результатам немедленного лечения.⁵

Это одно из наиболее важных доказательств в пользу активного наблюдения. Рак Глисон 6 растёт так медленно, что даже несколько лет «потраченных» на наблюдение не позволяют ему достичь стадии, при которой радикальное лечение стало бы неэффективным. Онкология в данном случае «терпелива» — и именно это делает наблюдение безопасным.

Часть 9. Психологический аспект: жить с диагнозом «рак»

9.1. Тревога как главный враг активного наблюдения

Самая большая проблема активного наблюдения — не медицинская, а психологическая. Слово «рак» несёт колоссальную смысловую нагрузку. Мужчины, находящиеся на активном наблюдении, нередко испытывают:⁵

• Постоянную фоновую тревогу между контрольными визитами.
• «Белохалатный синдром» — нарастание страха накануне каждого анализа ПСА.
• Трудности в объяснении своей ситуации близким — «у него рак, а он не лечится».
• Импульсивное желание «сделать что-то», чтобы «избавиться от рака».

9.2. Как справляться

• Понимание своего диагноза — чёткое разъяснение природы рака низкого риска врачом; понимание разницы между «рак есть» и «рак угрожает жизни».
• Психологическая поддержка — группы поддержки для онкологических пациентов; когнитивно-поведенческая терапия при выраженной тревоге.
• Активная роль в наблюдении — ведение дневника ПСА, активное участие в обсуждении результатов с врачом снижает чувство беспомощности.
• Вовлечение партнёра или близких — осведомлённость семьи о стратегии и её обоснованности.⁵

Часть 10. Мифы об активном наблюдении

Часть 11. Сводная таблица: активное наблюдение vs. немедленное лечение

Таблица 1. Сравнение стратегий активного наблюдения и немедленного лечения при раке простаты низкого риска

Часть 12. Пошаговый план для пациента с раком простаты низкого риска

Заключение

Активное наблюдение при раке простаты низкого риска — не компромисс и не ошибка. Это научно обоснованная стратегия, позволяющая тысячам мужчин избежать или отсрочить операцию с её осложнениями — без ущерба для онкологических результатов. Ключ — в правильном отборе пациентов, строгом соблюдении протокола и готовности перейти к лечению при первых признаках прогрессирования.

Три ключевых принципа: не весь рак простаты одинаково опасен — Глисон 6 (ISUP 1) биологически не способен к метастазированию в типичном сценарии; активное наблюдение — это интенсивный мониторинг, а не пассивное ожидание; при переходе к лечению из программы наблюдения онкологические результаты не уступают немедленному лечению.

Финальный ориентир: если вам предложили активное наблюдение при раке простаты — попросите врача объяснить конкретно, почему именно ваш рак подходит для этой стратегии. Если ответ вас удовлетворяет и цифры совпадают с критериями — это не отказ от лечения. Это выбор лечить вас так, как соответствует именно вашей болезни.

---

Источники

1. Epstein J.I., et al. A Contemporary Prostate Cancer Grading System: A Validated Alternative to the Gleason Score. European Urology. 2016; 69(3): 428–435. Также: Клинические рекомендации «Рак предстательной железы». Российское общество онкоурологов (РООУ) / Минздрав РФ, 2023.
2. Mottet N., et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology. 2023. Также: Алексеев Б.Я., Нюшко К.М. Рак предстательной железы низкого риска: стратегия лечения. Онкоурология. 2023; (2): 8–18.
3. Klotz L., et al. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. Journal of Clinical Oncology. 2010; 28(1): 126–131. Также: Пушкарь Д.Ю. Активное наблюдение при раке предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
4. Hamdy F.C., et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer (ProtecT). New England Journal of Medicine. 2016; 375(15): 1415–1424. Также: Клинические рекомендации «Активное наблюдение при РПЖ». Минздрав РФ, 2023.
5. Tosoian J.J., et al. Active Surveillance Program for the Management of Localized Prostate Cancer: 15-Year Experience from a Single Tertiary Care Center. European Urology. 2015; 68(1): 77–85. Также: Российское общество онкоурологов (РООУ). Методические рекомендации по активному наблюдению при РПЖ. М., 2023.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cancer management: active surveillance for prostate cancer. who.int, 2023.
7. Klotz L. Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer. F1000 Medicine Reports. 2012; 4: 16.
8. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 2020.
9. Министерство здравоохранения РФ. Национальные рекомендации по лечению рака простаты. М., 2023.
10. Горелов А.И. Рак предстательной железы: диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2022.
11. NICE Guideline NG131. Prostate cancer: diagnosis and management. nice.org.uk, 2023.
12. Wilt T.J., et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer (PIVOT). New England Journal of Medicine. 2012; 367(3): 203–213.
13. Bokhorst L.P., et al. A Decade of Active Surveillance in the PRIAS Study. European Urology. 2016; 69(6): 1039–1046.
14. Тюзиков И.А. Рак предстательной железы низкого риска. СПб.: СпецЛит, 2022.
15. American Urological Association. AUA/ASTRO Guideline: Localized Prostate Cancer. auanet.org, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*