Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об операции, которую выбирают тысячи мужчин с раком простаты каждый год: о радикальной простатэктомии. «Мне предлагают роботизированную операцию — это лучше, чем обычная?», «в чём разница между открытой, лапароскопической и роботизированной — они вообще отличаются по результату?», «мне 62 года, Grade Group 2 — нужна ли операция или можно лучевую терапию?», «после операции буду в памперсах и с проблемами с потенцией — можно ли этого избежать?», «мне делают операцию с «сохранением нервов» — что это значит и насколько это важно?» — вопросы, за которыми стоит реальная тревога перед серьёзным хирургическим решением и желание разобраться в том, что именно предлагает современная хирургия.

Радикальная простатэктомия — полное удаление предстательной железы с семенными пузырьками — является одним из двух основных методов радикального лечения рака простаты наряду с лучевой терапией. Принципиальный сдвиг последних двадцати лет: от единственного варианта открытой операции через промежность или живот — к роботизированным системам, позволяющим оперировать с точностью, недостижимой человеческой рукой. При этом функциональные результаты — удержание мочи и сохранение эрекции — теперь во многом определяют выбор метода и хирурга.

Мы разберём, что такое радикальная простатэктомия и кому она показана. Объясним принципиальные различия между тремя хирургическими подходами. Подробно расскажем о нервосберегающей технике и её влиянии на функциональные результаты. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое радикальная простатэктомия

1.1. Суть операции

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — хирургическое удаление предстательной железы целиком вместе с семенными пузырьками и прилегающими тканями в рамках лечения рака простаты¹. «Радикальная» означает удаление органа с опухолью целиком, в отличие от трансуретральной резекции при ДГПЖ, при которой удаляется лишь часть ткани. После удаления простаты хирург соединяет мочевой пузырь непосредственно с уретрой — формирует везикоуретральный анастомоз. Именно качество этого анастомоза во многом определяет удержание мочи после операции. Операция сопровождается удалением тазовых лимфатических узлов (расширенная тазовая лимфаденэктомия) при промежуточном и высоком риске — для оценки регионарного распространения опухоли.

1.2. Кому показана РПЭ

Радикальная простатэктомия является одним из стандартных методов лечения локализованного и местно-распространённого рака простаты². Основные показания:

• Локализованный рак простаты (T1–T2) любого Grade Group при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет.
• Местно-распространённый рак простаты (T3a–T3b) с Grade Group 3–5 — в составе мультимодального лечения.
• Grade Group 2 (Глисон 3+4=7) при промежуточном риске — альтернатива лучевой терапии; выбор определяется индивидуально с пациентом.
• Рецидив после лучевой терапии («спасительная» простатэктомия) — в высокоспециализированных центрах.

Принципиальное отличие РПЭ от лучевой терапии: операция позволяет получить точные патоморфологические данные о распространении опухоли, краях резекции и состоянии лимфатических узлов — что влияет на последующую тактику. При этом РПЭ не показана при метастатическом раке простаты в качестве первичной процедуры (за исключением отдельных клинических исследований).

Часть 2. Три хирургических подхода

2.1. Открытая позадилонная простатэктомия

Открытая позадилонная простатэктомия (ОРП) — историческое начало современной хирургии рака простаты. Разрез выполняется по срединной линии живота от пупка до лобка³. Хирург работает непосредственно руками через разрез. Преимущества:

• Хорошо изученная техника с большой доказательной базой и долгосрочными онкологическими данными — более 40 лет клинического опыта.
• Тактильное ощущение тканей (хирург «чувствует» ткани руками) — важно при нестандартной анатомии.
• Доступность: не требует специализированного дорогостоящего оборудования.

Недостатки:

• Больший разрез — более выраженный болевой синдром, более длительное восстановление.
• Более высокая интраоперационная кровопотеря по сравнению с минимально инвазивными методами.
• Более длительный период нахождения в стационаре (5–7 дней).
• Сегодня в большинстве специализированных центров открытый доступ вытеснен минимально инвазивными методами, однако по онкологическим результатам (положительные хирургические края, выживаемость) — принципиальных отличий нет.

2.2. Лапароскопическая простатэктомия

Лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРП) — операция через небольшие проколы (5–12 мм) с использованием видеокамеры и длинных инструментов, вводимых в брюшную полость или ретропубикальное пространство¹. Брюшная полость заполняется CO₂ (создаётся «рабочее пространство»). Хирург смотрит на монитор и управляет инструментами. Преимущества перед открытой операцией:

• Значительно меньшая кровопотеря (400–500 мл vs 800–1500 мл при открытой).
• Более короткий стационар (2–3 дня).
• Меньший болевой синдром, быстрее активизация.

Ограничения лапароскопии:

• Двухмерное изображение на мониторе — хирург работает без стереоскопического зрения.
• Длинные жёсткие инструменты — ограниченная подвижность, «эффект качелей» (движение инструмента противоположно движению руки).
• Высокая кривая обучения — требует более 200–300 операций для достижения стабильных результатов.
• Практически полностью вытесняется роботизированной хирургией в специализированных центрах.

2.3. Роботизированная простатэктомия (RALP)

Роботизированная лапароскопическая простатэктомия (Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy, RALP) — наиболее технологически совершенный на сегодняшний день метод, выполняемый с использованием роботизированной системы da Vinci (и аналогов)². Принцип: хирург управляет роботом с консоли, находясь рядом с операционным столом. Роботические руки-манипуляторы (с тончайшими «запястьями») вводятся через проколы в брюшной полости. Ключевые преимущества перед обычной лапароскопией:

• Трёхмерное стереоскопическое изображение с увеличением 10–15 раз: хирург видит анатомию в деталях, невозможных при открытом доступе и обычной лапароскопии.
• Семь степеней свободы манипуляторов: движения в пространстве более свободны, чем у человеческой руки.
• Фильтрация тремора: система нейтрализует естественное дрожание рук хирурга — точность движений выше человеческих возможностей.
• Масштабирование движений: широкое движение хирурга на консоли трансформируется в точное миниатюрное движение манипулятора.
• Эргономика для хирурга: оператор сидит в удобном положении, что снижает усталость при длительных операциях — важно для стабильности качества.

Часть 3. Что показывают сравнительные данные

3.1. Онкологические результаты: трёх методов нет принципиальной разницы

Наиболее важный для пациента вопрос: у какого метода лучше онкологический результат (выживаемость без биохимического рецидива)?³ Крупные систематические обзоры и мета-анализы показывают: при сопоставимом хирурге и уровне клиники — онкологические результаты трёх методов принципиально не отличаются. Уровень «положительных хирургических краёв» (наличие опухолевых клеток на линии разреза — маркёр риска рецидива) при RALP и ЛРП не хуже, чем при открытой операции. Ключевой вывод: онкологический результат определяется прежде всего опытом и квалификацией хирурга, а не используемым инструментарием. Хирург с 2000 выполненных открытых операций превзойдёт начинающего роботического хирурга с 50 RALP по всем параметрам.

3.2. Функциональные результаты: здесь разница есть

По функциональным результатам — восстановление удержания мочи и эрекции — RALP и ЛРП по большинству данных показывают лучшие результаты, чем открытая операция¹:

• Кровопотеря: RALP — 100–300 мл, ЛРП — 300–500 мл, открытая — 600–1500 мл. Меньшая кровопотеря → меньше трансфузий → меньший риск инфекции.
• Длительность катетера после операции: RALP/ЛРП — 5–7 дней, открытая — 7–14 дней.
• Восстановление удержания мочи: при RALP — быстрее в первые 3–6 месяцев по большинству исследований; через 12 месяцев — разница между методами нивелируется.
• Восстановление эрекции: наилучшие результаты при нервосберегающей RALP в руках опытного хирурга — трёхмерная визуализация позволяет более точно идентифицировать и сохранить нервно-сосудистые пучки.

3.3. Кривая обучения и значение опыта центра

Роботизированная хирургия требует нескольких сотен операций для достижения плато обучения². Данные показывают: для RALP — около 150–250 операций, для ЛРП — 200–300. До достижения этого порога функциональные результаты хуже. Практический вывод для пациента: важно не только то, в какой клинике и каким методом делают операцию, но и сколько операций в год выполняет конкретный хирург. Хирург, выполняющий более 100 простатэктомий в год, даёт значительно лучшие результаты, чем хирург с 10–20 операциями в год — независимо от метода.

Часть 4. Нервосберегающая простатэктомия

4.1. Что такое нервно-сосудистые пучки

Нервно-сосудистые пучки (НСП) — структуры, расположенные по задне-боковой поверхности простаты, содержащие парасимпатические нервные волокна, ответственные за эрекцию³. При стандартной простатэктомии НСП пересекаются вместе с простатой — что приводит к нейрогенной эректильной дисфункции у подавляющего большинства пациентов. Нервосберегающая техника (nerve-sparing, NS) — частичное или полное сохранение одного или обоих НСП при условии онкологической безопасности. Это позволяет сохранить нервную иннервацию полового члена и создаёт условия для восстановления эрекции после операции.

4.2. Когда возможно нервосбережение

Нервосберегающая техника применяется только при соблюдении условий онкологической безопасности¹. Нервосбережение показано при:

• Низком риске экстрапростатической инвазии: клиническая стадия T1c–T2a, Глисон ≤7, ПСА менее 10 нг/мл.
• МРТ без признаков экстракапсулярной инвазии в зоне НСП.
• Нет положительных биоптатов из апикальной или боковой зоны простаты со стороны сохраняемого пучка.
• Исходно нормальная эректильная функция (оценивается по шкале МИЭФ).

Нервосбережение противопоказано при:

• МРТ-признаки экстракапсулярного распространения в зоне НСП.
• Высокий Grade Group (4 или 5) с высоким риском экстрапростатической инвазии.
• Интраоперационные признаки плотного прилегания опухоли к НСП (срочная интраоперационная биопсия края).

4.3. Результаты нервосберегающей операции

Восстановление эрекции после нервосберегающей РПЭ — процесс медленный, занимающий до 2 лет². Факторы, влияющие на результат:

• Возраст пациента: мужчины до 60 лет восстанавливают эрекцию значительно лучше, чем 70-летние.
• Исходная эректильная функция до операции: хорошая — лучший прогноз.
• Двустороннее vs одностороннее нервосбережение: двустороннее даёт значительно лучший результат.
• Опыт хирурга: в специализированных центрах с >200 RALP/год при двустороннем нервосбережении у пациентов до 65 лет восстановление эрекции (достаточной для проникновения) достигается у 70–85% через 24 месяца.

Механизм восстановления: после нервосберегающей операции нервы сохранены, но временно «оглушены» (нейропраксия). Аксоны медленно регенерируют — процесс занимает 6–24 месяца. В этот период рекомендуется ранняя «пенильная реабилитация» — регулярный приём иФДЭ-5 или вакуум-эрекция для поддержания кровоснабжения пещеристых тел.

Часть 5. Удержание мочи после простатэктомии

5.1. Механизм недержания мочи

Недержание мочи после РПЭ — наиболее частый и значимый функциональный побочный эффект операции³. Механизм: при удалении простаты внутренний сфинктер уретры (расположенный в шейке мочевого пузыря) также удаляется. Удержание мочи обеспечивается исключительно наружным сфинктером (сфинктером уретры), расположенным в промежностном отделе. Степень и длительность недержания зависят от: качества сохранения наружного сфинктера и окружающих нервов; техники формирования анастомоза; физической реабилитации (упражнения Кегеля). Виды недержания после операции: стрессовое (при кашле, чихании, физической нагрузке) — наиболее частое; ургентное (при внезапном позыве) — у части пациентов; постоянное (тотальное) — при повреждении сфинктера — редкое.

5.2. Сроки восстановления

Большинство мужчин после РПЭ проходят несколько этапов восстановления удержания мочи¹:

• Первые дни после удаления катетера (через 5–14 дней): практически все имеют недержание — пользуются прокладками.
• 1 месяц: 50–60% удерживают мочу (0–1 прокладка в день).
• 3 месяца: 75–80% достигают удовлетворительного удержания.
• 12 месяцев: 90–95% удерживают мочу при высококвалифицированной операции.
• Тотальное недержание, требующее слинга или искусственного сфинктера — менее 5% при хирурге высокого уровня.

5.3. Реабилитация: упражнения Кегеля

Упражнения Кегеля — сжатие и расслабление мышц тазового дна — являются основным инструментом реабилитации удержания мочи после РПЭ². Рекомендации:

• Начинать за 2–4 недели до операции — «предреабилитация» улучшает скорость восстановления.
• Возобновить на следующий день после удаления катетера — не ждать «само пройдёт».
• Правильная техника: сжать мышцы промежности (как при удержании мочеиспускания), удержать 5–10 секунд, расслабить; 10–15 повторов, 3–4 раза в день.
• Биологическая обратная связь (БОС) и физиотерапия тазового дна — при медленном восстановлении.

Часть 6. Период ожидания перед операцией: подготовка

6.1. Предоперационная подготовка

Качественная подготовка к операции влияет на её результаты и скорость восстановления³. Обязательные мероприятия:

• Полная предоперационная оценка: биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, осмотр анестезиолога.
• Отмена антикоагулянтов и антиагрегантов: по стандартным срокам (варфарин — 5–7 дней, НОАК — 24–48 ч, аспирин — 5–7 дней), по согласованию с назначившим врачом.
• Предреабилитация (prehabilitation): упражнения Кегеля за 4–6 недель до операции; физическая активность; нормализация веса при ожирении (ожирение значительно осложняет технику RALP и ухудшает функциональные результаты).
• Эмоциональная подготовка: информированное согласие с детальным обсуждением возможных функциональных последствий. Мужчины, реалистично ожидающие возможных трудностей, адаптируются значительно лучше.

Часть 7. Послеоперационный период

7.1. Первые дни в стационаре

Типичное течение послеоперационного периода при RALP/ЛРП¹:

• Выход из наркоза в реанимационной палате — 1–3 часа.
• Ранняя активизация — вставать, ходить на следующее утро после операции.
• Уретральный катетер: при RALP — 5–7 дней; при открытой — 7–14 дней.
• Дренаж из брюшной полости (если устанавливается): удаляется при минимальном отделяемом — через 1–2 дня при RALP.
• Выписка: при RALP — 2–3 дня; при ЛРП — 2–4 дня; при открытой — 5–7 дней.
• Назначения при выписке: антикоагулянты (нефракционированный гепарин или НОАК) для профилактики тромбоза — 4 недели; инструкции по уходу за катетером до его удаления.

7.2. Жизнь с катетером до его удаления

Наличие катетера в течение нескольких дней–недель требует особого внимания²:

• Катетер не перегибать и не натягивать.
• Мешок для мочи носить ниже уровня мочевого пузыря (гравитационный дренаж).
• Регулярно обрабатывать место выхода катетера из уретры дезинфицирующим раствором.
• При появлении лихорадки, нарастании боли в нижней части живота, отсутствии мочи в мешке — немедленно связаться с урологом или вызвать скорую.
• Перед удалением катетера может быть выполнена цистограмма (рентгенологическое исследование с контрастом через катетер) для оценки герметичности анастомоза.

7.3. Ограничения после выписки

Ограничения после RALP в первые недели³:

• Подъём тяжестей более 5 кг — не рекомендуется в первые 4–6 недель.
• Вождение автомобиля — не ранее 2 недель и до снятия ограничений хирургом (невозможность экстренного торможения при болях).
• Физические нагрузки: ходьба — с первых дней; умеренная физическая активность — с 2–4 недель; интенсивный спорт, плавание — с 4–8 недель.
• Сексуальная активность: после полного удаления катетера; оргазм возможен (и «сухой» — без эякулята, так как семенные пузырьки удалены) — это нормально. Рекомендовать ранние попытки для «пенильной реабилитации».
• Работа: умственный труд — через 2–3 недели; физический — через 4–8 недель.

Часть 8. Мифы о радикальной простатэктомии

Часть 9. Осложнения радикальной простатэктомии

9.1. Интраоперационные и ранние послеоперационные

Данные крупных регистров об осложнениях РПЭ¹:

• Кровотечение с потребностью в трансфузии: при RALP — менее 2%; при открытой — 5–8%.
• Ранение прямой кишки: редкое, но серьёзное — около 0,5–1%; требует немедленного ушивания; при несвоевременном выявлении — ректоуретральный свищ.
• Ранение мочеточника: крайне редко (0,1–0,3%); распознаётся интраоперационно — ушивание или реимплантация.
• Несостоятельность анастомоза: подтекание мочи в первые дни через дренаж — 2–5%; большинство закрываются самостоятельно при сохранении катетера.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии: профилактируется антикоагулянтами; при RALP (положение Тренделенбурга — голова ниже, ноги выше) — особое внимание.
• Лимфоцеле: скопление лимфы в малом тазу после расширенной лимфаденэктомии — 5–10%; большинство рассасываются; при сдавлении соседних структур — дренирование.

9.2. Поздние функциональные осложнения

Долгосрочные функциональные последствия, требующие лечения²:

• Стриктура анастомоза: стеноз места соединения мочевого пузыря с уретрой — около 2–5%; проявляется нарастанием симптомов обструкции; лечение — эндоскопическое рассечение.
• Стойкое недержание мочи (более 12 месяцев, более 2 прокладок в день): 5–10% при высококвалифицированном хирурге. Лечение: слинг для уретры (при умеренном недержании) или имплантация искусственного уретрального сфинктера (при тяжёлом).
• Стойкая ЭД при нервосберегающей операции: при неудаче пенильной реабилитации — иФДЭ-5, интракавернозные инъекции папаверина/алпростадила, вакуум-эректор, пенильный протез.

Часть 10. Сводная таблица: сравнение методов РПЭ

Таблица 1. Сравнение открытой, лапароскопической и роботизированной простатэктомии

Часть 11. РПЭ или лучевая терапия: как выбирают

11.1. Принципы выбора между операцией и облучением

При локализованном раке простаты у пациента нередко есть выбор между простатэктомией и лучевой терапией (дистанционная или брахитерапия)³. Данные крупных рандомизированных исследований (ProtecT, 2016, 1643 пациента, 10 лет наблюдения): общая выживаемость при трёх стратегиях (операция, лучевая, наблюдение) при локализованном раке простаты низкого и промежуточного риска — не отличается. Различаются побочные эффекты. Преимущества РПЭ перед лучевой терапией:

• Точная патоморфологическая стадия — возможность получить полную информацию об опухоли (краи, лимфоузлы, ст. рТ).
• При рецидиве после операции — возможна «спасительная» лучевая терапия. При рецидиве после лучевой — «спасительная» операция технически крайне сложна и сопряжена с высоким риском осложнений.
• Отсутствие лучевой нагрузки на смежные органы (прямую кишку, мочевой пузырь).

Преимущества лучевой терапии перед РПЭ:

• Не требует операции — предпочтительна при высоком хирургическом риске (тяжёлые сопутствующие заболевания).
• Меньший риск немедленной эректильной дисфункции и недержания мочи сразу после лечения.
• Амбулаторное лечение без стационара (дистанционная лучевая).

Часть 12. Биохимический рецидив после операции

12.1. Что такое биохимический рецидив

После радикальной простатэктомии простата удалена — и ПСА должен стать неопределяемым (менее 0,1–0,2 нг/мл)¹. Биохимический рецидив (БХР) — нарастание ПСА после операции до уровня 0,2 нг/мл и выше при двух последовательных измерениях. БХР означает наличие остаточной опухолевой ткани — либо в ложе простаты (местный рецидив), либо в отдалённых органах (метастазы). Частота БХР зависит от исходной группы риска: при низком — менее 5–10% за 10 лет; при высоком — до 40–50%. Тактика при БХР:

• ПСА-мониторинг: измерение каждые 3 месяца после операции, затем раз в 6 месяцев при стабильных значениях.
• При нарастании ПСА — ПСМА-ПЭТ/КТ или МРТ малого таза для локализации рецидива.
• Местный рецидив: спасительная лучевая терапия на ложе простаты — эффективна при раннем выявлении (ПСА менее 0,5 нг/мл) и достигает стойкой ремиссии у 40–60% пациентов.
• Отдалённые метастазы: андрогенная депривация ± системная терапия.

Часть 13. Качество жизни после операции

13.1. Что меняется в повседневной жизни

Понимание того, что конкретно меняется в жизни после операции, помогает реалистично к ней подготовиться². Что сохраняется: общая физическая активность и работоспособность (большинство возвращаются к работе через 2–4 недели); оргазм (хотя без эякулята — «сухой оргазм»); сексуальное желание (либидо сохраняется, так как яички не удаляются и тестостерон продолжает вырабатываться); мочеиспускание (восстанавливается в абсолютном большинстве случаев к 12 месяцам). Что меняется:

• Бесплодие: семенные пузырьки удалены → нет эякулята → зачатие естественным путём невозможно. Мужчины, планирующие отцовство, должны до операции сдать сперму на криоконсервацию.
• Возможное длительное (до 12 месяцев) недержание мочи различной степени.
• Возможная длительная (до 24 месяцев) ЭД — степень зависит от нервосбережения и исходной функции.
• Ощущение «сухого оргазма» — значительная часть мужчин адаптируется; часть испытывает это негативно — психологическая поддержка помогает.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: как подготовиться к операции и выстроить реабилитацию

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что определяет успех радикальной простатэктомии

Три понимания, меняющих подход к выбору и подготовке к операции²:

• Хирург важнее метода. Онкологические результаты трёх методов сопоставимы в руках опытного хирурга. Функциональные результаты лучше при RALP у высококвалифицированных хирургов — но «роботизированная операция» в клинике с 20 RALP в год хуже «открытой» у хирурга с 500 операциями в год. Вопросы к хирургу о его личном опыте — не дерзость, а разумная забота о результате.
• Восстановление занимает 12–24 месяца — и это нормально. Страх «навсегда остаться с памперсами и без потенции» нередко заставляет мужчин откладывать необходимое лечение. Реалистичный прогноз при хирурге высокого уровня: 90–95% восстанавливают удержание мочи к 12 месяцам, значительная часть — эрекцию к 24 месяцам. Это требует активной реабилитации и терпения — но не является данностью «на всю жизнь».
• При GG1 операция — не единственная и не первая опция. Диагноз «рак простаты» не означает автоматического направления на операционный стол. При Grade Group 1 — активное наблюдение является рекомендованной стратегией с онкологической выживаемостью, сопоставимой с немедленным лечением, без рисков послеоперационных функциональных нарушений. Разговор об активном наблюдении — обязательный этап консультации при GG1.

Заключение

Радикальная простатэктомия — полное удаление предстательной железы с семенными пузырьками — является одним из двух основных методов радикального лечения локализованного рака простаты. Три хирургических подхода (открытый, лапароскопический, роботизированный) принципиально не отличаются по онкологическим результатам при сопоставимом уровне хирурга. RALP превосходит открытую операцию по функциональным параметрам (удержание мочи, восстановление эрекции), кровопотере и длительности стационара.

Нервосберегающая техника — ключевой элемент для восстановления эрекции: возможна при онкологической безопасности, лучшие результаты у молодых пациентов с двусторонним сохранением НСП и высоким операционным объёмом хирурга. Удержание мочи восстанавливается у 90–95% пациентов к 12 месяцам при нормальной хирургической технике. Реабилитация (упражнения Кегеля и пенильная реабилитация) начинается сразу после операции. При GG1 (Глисон 6) — активное наблюдение является доказательно обоснованной альтернативой немедленной операции. Биохимический рецидив (нарастание ПСА после операции) выявляется при ПСА ≥0,2 нг/мл и требует своевременной диагностики и лечения (спасительная лучевая терапия при местном рецидиве).

---

Источники

1. Mottet N, van den Bergh RCN, Briers E, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology. 2023. (uroweb.org).
2. Клинические рекомендации «Рак предстательной железы». Ассоциация онкологов России, Российское общество урологов. М.; 2022.
3. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016;375(15):1415–1424.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*