Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одном из главных методов лечения рака предстательной железы — о лучевой терапии. Когда мужчина получает диагноз «рак простаты», ему обычно предлагают выбор между двумя стандартными радикальными методами лечения: операцией (радикальной простатэктомией) или лучевой терапией. И если про операцию большинство людей хотя бы примерно представляет, что это такое, то лучевая терапия для многих остаётся «чёрным ящиком» — её опасаются, путают с химиотерапией, переживают, что после неё «будут светиться».

На самом деле современная лучевая терапия — это высокотехнологичный, прецизионный, во многих случаях очень эффективный метод лечения, по результатам не уступающий хирургии. У неё свои преимущества и свои недостатки, свои показания и противопоказания, свои группы пациентов, для которых она подходит лучше, чем операция. И понимание, как она устроена, помогает принять осознанное решение о лечении.

Мы разберём, как работает лучевая терапия в принципе, какие основные виды применяются при раке простаты — дистанционная (внешняя) лучевая терапия и брахитерапия, чем они отличаются, кому какой метод подходит лучше. Подробно расскажем о современных технологиях — IMRT, IGRT, VMAT, SBRT, протонная терапия, как проходит подготовка, сам курс лечения и восстановление. Объясним простыми словами все термины — фракции, гипофракционирование, серый, нервно-сосудистые пучки. Сравним лучевую терапию с операцией — без перекосов в одну сторону. И конечно — в каких случаях после лучевой терапии нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Как работает лучевая терапия в принципе

Прежде чем погружаться в детали методик и протоколов, важно понять базовый механизм действия — почему вообще облучение может «убить» раковые клетки и почему оно при этом не уничтожает здоровые ткани вокруг.

1.1. Основной принцип

Лучевая терапия (или радиотерапия) — это лечение злокачественных опухолей с помощью ионизирующего излучения. Принцип основан на том, что излучение высокой энергии повреждает ДНК клеток — длинные молекулы, в которых хранится вся информация о работе клетки и её делении¹.

Когда ДНК повреждается, клетка либо погибает сразу (чаще) либо погибает при попытке деления (тоже часто). А поскольку раковые клетки делятся гораздо активнее нормальных, они подвергаются гибели в первую очередь.

Здоровые клетки тоже получают повреждения, но у них есть мощные системы репарации (восстановления) ДНК. Они залечивают повреждения и продолжают жить. Раковые клетки в большинстве случаев имеют поломанные системы репарации и не могут восстановиться так же эффективно.

Кроме того, современная лучевая терапия использует фракционирование — разделение общей дозы на много мелких сеансов. Это даёт здоровым тканям время восстановиться между сеансами, тогда как раковая ткань восстанавливается медленнее. К концу курса опухоль накапливает критическое количество повреждений и гибнет, а нормальная ткань сохраняет жизнеспособность.

1.2. История лучевой терапии при раке простаты

Идея использовать рентгеновские лучи для лечения опухолей появилась почти сразу после их открытия в 1895 году. Уже в 1900-х годах были первые попытки лучевой терапии рака простаты, но точность облучения тогда была примитивной, и осложнения были тяжёлыми².

Революция произошла в нескольких этапах:

• 1950–60-е годы — появление линейных ускорителей, дающих высокоэнергетические рентгеновские лучи, способные глубоко проникать в ткани.
• 1980-е годы — внедрение конформной лучевой терапии, формирующей пучок излучения в соответствии с формой опухоли.
• 1990–2000-е — IMRT (модулированная по интенсивности лучевая терапия), позволившая точно «вылепить» дозу под форму простаты.
• 2000–2010-е — IGRT (лучевая терапия с визуализацией), VMAT (объёмно-модулированная дуговая терапия), стереотаксическая радиотерапия SBRT.
• Современный этап — протонная терапия, MRI-LINAC (комбинация ускорителя с МРТ для онлайн-контроля), радиолигандная терапия для метастатических форм.

Каждый этап повышал точность и эффективность, снижая побочные эффекты. Сегодня лучевая терапия — это высокотехнологичная медицина, далеко ушедшая от примитивных методов начала XX века.

1.3. Какие лучи используются

При раке простаты в зависимости от метода применяются разные виды излучения³:

• Высокоэнергетические рентгеновские лучи (фотоны) — основа дистанционной лучевой терапии. Получаются на линейном ускорителе.
• Гамма-излучение от радиоактивных изотопов — используется при брахитерапии.
• Пучки протонов — современная альтернатива фотонам, обладающая особыми физическими свойствами.
• Бета-излучение — некоторые радиолиганды для лечения метастазов.

Доза облучения измеряется в греях (Gy, по фамилии английского физика Льюиса Грея). 1 Грей — это поглощённая энергия 1 джоуль на килограмм ткани. Для лечения локализованного рака простаты обычно требуется суммарная доза около 70–80 Гр.

1.4. Кому показана лучевая терапия при раке простаты

Лучевая терапия рассматривается как один из основных вариантов лечения в следующих ситуациях⁴:

• Локализованный рак простаты любой группы риска — как альтернатива операции. У большинства пациентов выбор между этими двумя методами обсуждается индивидуально.
• Местно-распространённый рак (T3–T4) — часто в комбинации с гормональной терапией.
• Послеоперационная лучевая терапия — при положительных хирургических краях, прорастании опухоли в семенные пузырьки, поражении лимфоузлов или биохимическом рецидиве после простатэктомии.
• Паллиативная терапия при метастазах в кости — для облегчения болей.
• Олигометастатический рак — при наличии единичных метастазов современные методы позволяют облучать каждый из них прицельно.

Лучевая терапия особенно часто рекомендуется как метод выбора:

• Пожилым пациентам, для которых операция связана с высокими рисками.
• Пациентам с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
• При невозможности или нежелании оперативного лечения.
• При определённых анатомических особенностях.

Часть 2. Дистанционная лучевая терапия

Это первый и наиболее распространённый вид лучевой терапии при раке простаты. Облучение проводится «снаружи» — пучок лучей направляется через кожу к простате.

2.1. Как устроен линейный ускоритель

Современная дистанционная лучевая терапия проводится на линейном ускорителе (ЛУЭ, или LINAC). Это сложное устройство, в котором электроны разгоняются до высокой энергии, а затем направляются на металлическую мишень. При торможении электронов в мишени возникают высокоэнергетические рентгеновские лучи, которые направляются на пациента⁵.

Современный ускоритель — это «робот», который вращается вокруг пациента, лежащего на специальном столе. Излучатель может облучать опухоль из множества разных направлений, концентрируя дозу на простате и минимизируя дозу на окружающих тканях.

2.2. Современные методики

Есть несколько вариантов дистанционной лучевой терапии, отличающихся точностью и подходом⁶.

3D-CRT (трёхмерная конформная лучевая терапия)

Базовая современная методика. Используется КТ-планирование: компьютер строит 3D-модель простаты пациента, и пучки излучения формируются точно по её контурам с помощью специальных коллиматоров. Применяется до сих пор, но всё больше уступает место более продвинутым методикам.

IMRT (модулированная по интенсивности лучевая терапия)

Революционный метод, появившийся в 2000-х. Каждый пучок не однороден: его интенсивность меняется в разных точках, словно «вылепливая» дозу под форму простаты. Это позволяет дать высокую дозу на простату при значительно меньшей нагрузке на соседние ткани — прямую кишку, мочевой пузырь, бёдра⁷.

IGRT (лучевая терапия под контролем визуализации)

Это дополнение к IMRT. Перед каждым сеансом облучения проводится визуализация (например, конусно-лучевая КТ), чтобы убедиться, что простата находится точно в запланированном положении. Простата может смещаться от сеанса к сеансу из-за наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, и IGRT позволяет это корректировать. Сегодня это стандарт.

VMAT (объёмно-модулированная дуговая терапия)

Развитие IMRT. Вместо нескольких отдельных пучков ускоритель плавно вращается вокруг пациента, непрерывно облучая опухоль с разных углов. Сеанс короче (5–10 минут вместо 15–20), точность выше.

SBRT (стереотаксическая радиотерапия)

Также называется SABR (stereotactic ablative radiotherapy). Метод, при котором очень высокая доза излучения подаётся за малое количество сеансов (обычно 5 или меньше). Подходит для определённых форм рака простаты при локализованных опухолях. Главное преимущество — короткий курс лечения. Современные исследования показывают сопоставимые с длительным курсом результаты при правильном отборе пациентов⁸.

Протонная терапия

Использует пучки протонов вместо рентгеновских лучей. Главная физическая особенность — пик Брэгга: протоны отдают основную энергию в конце своего пути, а после этого практически не двигаются дальше. Это теоретически позволяет облучить опухоль с минимальной дозой на ткани за ней. На практике преимущество в результатах при раке простаты пока не доказано однозначно — клинические исходы сопоставимы с современной IMRT, а стоимость значительно выше⁹.

2.3. Подготовка к лучевой терапии

Подготовка к курсу — это отдельный сложный процесс, который занимает 1–2 недели¹⁰.

Консультация и обсуждение

Радиационный онколог изучает все данные пациента (биопсию, ПСА, МРТ, анамнез), обсуждает варианты лечения, объясняет процедуру.

Симуляция (разметка)

Пациент проходит специальное КТ-исследование (а часто ещё и МРТ) в положении, в котором будет проходить лечение. На теле делаются метки (татуировки) — точечные ориентиры для точного позиционирования при каждом сеансе. Изготавливается индивидуальное приспособление для фиксации, например вакуумный матрац.

Установка реперных меток

В простату через перианальную область могут быть имплантированы золотые маркеры — крошечные металлические точки, видимые при IGRT-визуализации. Они помогают точно определить положение простаты во время каждого сеанса.

Установка ректального спейсера (по показаниям)

Современная новинка — введение между простатой и прямой кишкой специального гелевого «спейсера» (например, SpaceOAR). Гель «отодвигает» прямую кишку от простаты на 1–1,5 см, что значительно снижает её облучение и риск осложнений со стороны кишечника. Гель рассасывается через 6 месяцев¹¹.

Планирование лечения

Команда из медицинского физика, радиационного онколога, дозиметриста на основе КТ/МРТ-данных создаёт индивидуальный план облучения. Это сложный процесс, занимающий несколько дней.

Гормональная терапия (по показаниям)

При промежуточном и высоком риске обычно ещё до начала облучения начинают гормональную терапию, которая будет продолжаться от 6 месяцев до 3 лет после окончания курса.

2.4. Сам курс лечения

Стандартный курс дистанционной лучевой терапии при раке простаты выглядит так¹²:

• Длительность — обычно 5–8 недель ежедневного лечения, кроме выходных. При гипофракционировании — 4–5 недель. При SBRT — 1–2 недели.
• Каждый сеанс — 15–30 минут (включая укладку и подготовку), само облучение — 5–10 минут.
• Не больно — пациент ничего не чувствует во время облучения.
• Амбулаторно — пациент приходит в клинику, проходит сеанс и идёт домой.
• Подготовка перед каждым сеансом — обычно требуется наполненный мочевой пузырь и опорожнённая прямая кишка для оптимальной геометрии.

2.5. Гипофракционирование

В последние годы стандартом становится гипофракционирование — увеличение дозы за один сеанс при сокращении общего количества сеансов. Например, вместо классических 70–78 Гр за 35–39 фракций используется 60 Гр за 20 фракций (умеренное гипофракционирование) или ещё более ускоренные схемы.

Многочисленные крупные исследования (CHHiP, PROFIT, RTOG 0415) показали, что такие схемы дают сопоставимые результаты при той же или меньшей токсичности и значительно удобнее для пациента — короче курс, меньше визитов в клинику, меньше расходов¹³. Сегодня гипофракционирование — стандарт лечения локализованного рака простаты в развитых странах.

Часть 3. Брахитерапия

Это второй основной вид лучевой терапии при раке простаты. Слово «брахитерапия» происходит от греческого brachys — «короткий», «близкий». Принцип в том, что источник излучения помещается прямо в простату или вплотную к ней¹⁴.

3.1. Принцип брахитерапии

Если дистанционная лучевая терапия облучает простату «снаружи» через кожу и мягкие ткани, теряя часть энергии по пути, то брахитерапия — это облучение «изнутри», непосредственно из простаты. Источники излучения помещаются в саму железу. Это позволяет дать очень высокую дозу прямо на опухоль при минимальной нагрузке на окружающие ткани.

Существует два принципиально разных вида брахитерапии: низкомощная и высокомощная. Они отличаются по физике, технике и показаниям.

3.2. Низкомощная брахитерапия (LDR)

Low-dose-rate (LDR) брахитерапия, или «постоянная имплантация», — самый давно применяемый вид. В простату через кожу промежности под контролем УЗИ или КТ имплантируются радиоактивные «зёрна» — мелкие капсулы (4,5 × 0,8 мм) с радиоактивным изотопом, чаще всего йодом-125 (I-125) или палладием-103 (Pd-103)¹⁵.

Эти зёрна остаются в простате навсегда и постепенно излучают все свои радиоактивные «ресурсы» в течение нескольких месяцев, после чего становятся «холодными» и неактивными — но физически остаются в железе.

Особенности LDR-брахитерапии:

• Процедура выполняется один раз — обычно за один день госпитализации или амбулаторно.
• Длительность вмешательства — около 1–2 часов под спинальной или общей анестезией.
• Подходит в основном для пациентов с низким и благоприятным промежуточным риском.
• В простату вводится 60–120 зёрен.
• Излучение постепенно «угасает» в течение 3–10 месяцев в зависимости от изотопа.
• Может использоваться как монотерапия или в сочетании с дистанционной терапией.

3.3. Высокомощная брахитерапия (HDR)

High-dose-rate (HDR) брахитерапия работает иначе. В простату вводят временные пустые иглы или катетеры. Затем по специальной программе через них на короткое время «прогоняется» очень мощный источник излучения (обычно иридий-192). Источник останавливается в нужных точках на запрограммированное время, давая прицельную дозу. После сеанса источник извлекается, иглы удаляются — и в простате не остаётся радиоактивных материалов¹⁶.

Особенности HDR-брахитерапии:

• Процедура занимает 30–60 минут.
• Может проводиться однократно (моноаплантация) или несколько сеансов (например, 2 с интервалом).
• Подходит для разных групп риска, часто комбинируется с дистанционной терапией при высоком риске.
• Не оставляет радиоактивных материалов в организме.
• Большая гибкость в распределении дозы за счёт компьютерного планирования.

3.4. Кому подходит брахитерапия

Не каждый пациент подходит для брахитерапии. Идеальный кандидат имеет¹⁷:

• Локализованный рак простаты низкого или промежуточного риска (для LDR — преимущественно низкого).
• Объём простаты не более 40–60 мл (большие простаты технически сложно равномерно «насадить» зёрнами).
• Хорошее мочеиспускание (балл IPSS не более 12–15) — после брахитерапии симптомы могут временно усугубиться.
• Отсутствие выраженной аденомы простаты с обструкцией.
• Отсутствие в анамнезе ТУРП (трансуретральная резекция простаты) — после неё технически сложно правильно расположить зёрна.

Противопоказания включают: тяжёлые СНМП, большой объём простаты, очень высокий риск, наличие метастазов, противопоказания к анестезии.

3.5. Меры предосторожности после LDR-брахитерапии

После имплантации радиоактивных зёрен пациент несёт в себе источник излучения, хоть и небольшой и постепенно угасающий. Поэтому в первые недели-месяцы рекомендуются¹⁸:

• Избегать длительного тесного контакта с маленькими детьми и беременными женщинами в первые 2 месяца (например, не сидеть с ребёнком на коленях часами).
• Использовать презерватив при половых контактах в первые 2 недели — теоретически зерно может выйти при эякуляции.
• Не носить на руках детей младше 5 лет долгое время.
• Сообщать врачам о наличии имплантированных зёрен при обследованиях.
• Помнить, что металлоискатели могут реагировать на зёрна — иметь при себе справку от врача.

Эти ограничения временные и связаны с очень низкой, но всё же реальной дозой излучения, исходящей от пациента. Через несколько месяцев излучение становится клинически незначимым.

3.6. Сравнение LDR и HDR брахитерапии

Таблица 1. Сравнительная характеристика низкомощной и высокомощной брахитерапии

Часть 4. Лучевая терапия и операция: какой метод выбрать

Это самый частый вопрос пациентов с локализованным раком простаты. Однозначного ответа нет — оба метода имеют свои плюсы и минусы. Разберёмся, как принимается решение.

4.1. Эффективность: главный параметр

Самый важный для пациента вопрос — какой метод эффективнее? К счастью, в этом отношении современные данные обнадёживают: при локализованном раке простаты результаты лучевой терапии и хирургии практически одинаковые.

Самое крупное и авторитетное исследование на эту тему — британский ProtecT trial, опубликованный в 2016 году и обновлённый в 2023 году. В нём 1643 мужчины с локализованным раком простаты были рандомно распределены на три группы: радикальная простатэктомия, лучевая терапия и активное наблюдение. Через 15 лет наблюдения¹⁹:

• Раково-специфическая смертность была одинаково низкой во всех трёх группах (около 2–3%).
• Общая выживаемость не отличалась между группами.
• Но риск метастазирования и прогрессирования был ниже в группах активного лечения по сравнению с наблюдением.

Это означает: с точки зрения выживания операция и лучевая терапия эквивалентны. Различаются они в основном по характеру побочных эффектов и удобству для пациента.

4.2. Различия в побочных эффектах

Хотя итоговый результат сопоставим, профиль побочных эффектов у двух методов разный²⁰.

После радикальной простатэктомии (см. нашу статью о жизни после операции)

• Частое раннее и отсроченное недержание мочи, обычно постепенно проходящее.
• Эректильная дисфункция (степень зависит от нервосбережения).
• Полное отсутствие эякулята (асперматизм).
• Хирургические риски: кровотечение, инфекция, тромбоз.
• Риск нарушений работы кишечника обычно минимальный.

После лучевой терапии

• Острые лучевые реакции (учащённое мочеиспускание, рези, диарея) — во время курса и в первые недели после, обычно проходят.
• Лучевой цистит и проктит (воспаление мочевого пузыря и прямой кишки) — отсроченные осложнения у 5–15% пациентов.
• Эректильная дисфункция развивается медленнее — в течение 1–3 лет, у 50–70% пациентов в долгосрочной перспективе.
• Эякуляция обычно сохраняется некоторое время, но постепенно угасает.
• Минимальный риск недержания (1–5% против 5–15% после операции).
• Повышение риска вторичных опухолей в зоне облучения — небольшое, но реальное (1–2% за 10–15 лет).

4.3. Кому что лучше подходит

Грубо ориентируясь, можно сказать²¹:

Хирургия предпочтительнее

• Молодым пациентам (до 65 лет), особенно с длительной ожидаемой продолжительностью жизни.
• При очень больших простатах (более 80 мл).
• При выраженных симптомах ДГПЖ (тогда операция «решает» обе проблемы).
• При высокой подозрительности на местно-распространённый процесс — операция позволяет точно определить стадию.
• Когда пациент психологически предпочитает «удалить и забыть».

Лучевая терапия предпочтительнее

• Пожилым пациентам, особенно с сопутствующими заболеваниями.
• При высоких рисках от анестезии.
• При желании избежать недержания.
• При высоком риске рака — здесь часто применяется именно лучевая терапия с гормонами.
• При рецидиве после операции (но нельзя наоборот — после лучевой операция технически сложнее).

4.4. Сравнение методов лечения локализованного рака простаты

Таблица 2. Сравнение основных методов лечения локализованного рака простаты

Часть 5. Побочные эффекты лучевой терапии и их профилактика

Лучевая терапия — серьёзное вмешательство, и знать о её возможных побочных эффектах нужно заранее.

5.1. Острые лучевые реакции

Это симптомы, развивающиеся во время курса или в первые недели после его окончания. Обычно проходят самостоятельно за 4–8 недель²³.

Со стороны мочевыводящих путей (лучевой цистит)

• Учащённое мочеиспускание (поллакиурия).
• Императивные позывы.
• Никтурия.
• Рези при мочеиспускании.
• Иногда — лёгкое недержание.
• Реже — небольшая примесь крови.

Лечение симптоматическое: альфа-адреноблокаторы, спазмолитики, обильное питьё, при необходимости — короткий курс антибиотиков.

Со стороны кишечника (лучевой проктит)

• Учащение стула.
• Иногда — диарея.
• Жжение, дискомфорт в области ануса.
• Иногда — небольшая примесь слизи или крови.

Лечение: щадящая диета, противодиарейные при необходимости, ректальные свечи с противовоспалительным действием.

Общие реакции

• Усталость, утомляемость — частый и нормальный симптом.
• Лёгкое раздражение кожи в области облучения.
• Эмоциональная лабильность.

5.2. Поздние осложнения

Это осложнения, развивающиеся через месяцы или годы после окончания лечения. Они обычно стойкие, хотя поддаются лечению²⁴.

Хронический лучевой цистит

Развивается у 5–15% пациентов. Проявляется учащённым мочеиспусканием, иногда — гематурией. В тяжёлых случаях может потребовать гипербарической оксигенации, эндоскопических вмешательств или (редко) удаления мочевого пузыря.

Хронический лучевой проктит

У 5–10% пациентов. Проявляется кровотечением из прямой кишки, иногда выраженным. Лечится консервативно (свечи, гипербарическая оксигенация), при необходимости — эндоскопически (аргоноплазменная коагуляция).

Эректильная дисфункция

Развивается постепенно в течение 1–3 лет после лечения. К 3 годам у 50–70% пациентов. Лечение — ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил) и другие методы пенильной реабилитации.

Стриктуры уретры

Рубцовые сужения мочеиспускательного канала, реже после ДЛТ, чаще после брахитерапии в комбинации. Могут потребовать эндоскопического лечения.

Вторичные злокачественные опухоли

Облучение само по себе является фактором риска развития новых опухолей в зоне облучения. Риск составляет около 1–2% за 10–15 лет — небольшой, но реальный. Чаще всего — рак мочевого пузыря или прямой кишки.

5.3. Профилактика и минимизация осложнений

Современная медицина имеет много инструментов для снижения побочных эффектов:

• IMRT, IGRT, VMAT — высокоточные методики, дающие меньше осложнений, чем устаревшая 3D-CRT.
• Ректальный спейсер (SpaceOAR) — снижает кишечные осложнения на 50–70%.
• Гипофракционирование при правильном применении не увеличивает токсичность.
• Соблюдение режима наполнения мочевого пузыря и опорожнения кишечника перед сеансами.
• Опытный персонал и современное оборудование.

5.4. Реабилитация и образ жизни во время и после курса

Часть 6. Наблюдение после лучевой терапии

После окончания курса начинается длительный период наблюдения, в течение которого оцениваются результаты лечения и вовремя выявляются возможные рецидивы.

6.1. Феномен «PSA bounce»

После лучевой терапии (особенно после брахитерапии) у 30–40% пациентов в течение 1–3 лет наблюдается интересное явление — PSA bounce (отскок ПСА). Это временное повышение уровня ПСА на 0,1–0,5 нг/мл с последующим самостоятельным снижением²⁵.

Этот феномен не является признаком рецидива — это реакция на лучевое воздействие на здоровую часть простаты, которая остаётся в организме. Часто пациенты пугаются и думают, что болезнь возвращается, но при правильной интерпретации врачом причин для паники нет. Главное — не путать PSA bounce с истинным рецидивом.

6.2. Биохимический рецидив после лучевой терапии

После лучевой терапии (в отличие от хирургии) простата сохраняется, поэтому ПСА не падает до нуля. Достигается так называемый надир ПСА — минимальное значение через 1–2 года после окончания лечения. Чем ниже надир, тем лучше прогноз.

Биохимический рецидив после лучевой терапии (по критериям Phoenix) определяется как повышение ПСА на 2 нг/мл и более выше надира. Это признак возможного возврата болезни и повод для дополнительной диагностики²⁶.

6.3. График наблюдения

Стандартный график после успешной лучевой терапии:

• Каждые 3 месяца в первый год — ПСА, оценка симптомов.
• Каждые 6 месяцев в течение 2–5 лет.
• Далее ежегодно при стабильно низком ПСА.

6.4. Что делать при подозрении на рецидив

Если есть рост ПСА или другие признаки рецидива, проводятся дополнительные обследования:

• МРТ простаты для выявления локального рецидива.
• ПЭТ-КТ с ПСМА (простатспецифический мембранный антиген) — современный высокочувствительный метод выявления как локальных, так и отдалённых очагов.
• Биопсия простаты для подтверждения локального рецидива.
• Сцинтиграфия костей при повышенном ПСА для исключения костных метастазов.

При подтверждении рецидива возможны разные варианты лечения: спасательная радикальная простатэктомия (технически сложна, но возможна), повторная брахитерапия, криоабляция, гормональная терапия, наблюдение — выбор индивидуален.

Часть 7. Распространённые мифы о лучевой терапии

Заключение

Лучевая терапия рака простаты — один из основных современных методов лечения этого заболевания, по эффективности при локализованных формах сопоставимый с радикальной простатэктомией. Принцип основан на повреждении ДНК раковых клеток ионизирующим излучением: повреждённые клетки не могут делиться и погибают, тогда как здоровые ткани с большей эффективностью восстанавливают повреждения.

Существует два основных вида лучевой терапии. Дистанционная (внешняя) лучевая терапия — облучение простаты «снаружи» через кожу с помощью линейного ускорителя. Современные методики (IMRT, IGRT, VMAT, SBRT, протонная терапия) обеспечивают высочайшую точность и значительно снизили частоту осложнений. Курс длится обычно 4–8 недель ежедневно, при гипофракционировании — короче, при SBRT — всего 1–2 недели. Брахитерапия — облучение «изнутри» путём имплантации источника излучения непосредственно в простату. Бывает низкомощной (постоянные радиоактивные «зёрна» на основе йода-125 или палладия-103) и высокомощной (временные источники иридия-192).

Современные данные (исследование ProtecT и другие) показывают, что при локализованном раке простаты раково-специфическая выживаемость одинакова для лучевой терапии и хирургии. Различаются методы по характеру побочных эффектов: после операции чаще встречается недержание мочи и эректильная дисфункция развивается раньше; после лучевой терапии чаще встречаются лучевой цистит и проктит, а эректильная дисфункция развивается постепенно за 1–3 года. Лучевая терапия особенно подходит пожилым пациентам, при сопутствующих заболеваниях, при желании избежать операции и недержания.

Подготовка к лучевой терапии включает симуляционное КТ, разметку, иногда — установку золотых маркеров и ректального гелевого спейсера для уменьшения кишечных осложнений. При промежуточном и высоком риске часто добавляется гормональная терапия курсом от 6 месяцев до 3 лет. Сам курс комфортен — пациент приходит на короткий ежедневный сеанс без боли и анестезии, выходит и идёт по своим делам.

Главные побочные эффекты делятся на острые (преходящие лучевые реакции во время курса и в первые недели) и поздние (через месяцы или годы). Современные технологии и комплексная поддержка значительно снижают частоту осложнений. Важна пенильная реабилитация для сохранения эректильной функции, наблюдение за работой кишечника и мочевыводящих путей, регулярный контроль ПСА.

После курса начинается длительное наблюдение с регулярным определением ПСА. Важно знать о феномене PSA bounce (временное повышение ПСА у 30–40% пациентов в течение 1–3 лет, не связанное с рецидивом). Биохимический рецидив определяется как рост ПСА на 2 нг/мл выше надира. При подозрении на рецидив проводятся МРТ, ПЭТ-КТ с ПСМА, при необходимости — биопсия. Спасательное лечение возможно — простатэктомия, повторная брахитерапия, криоабляция, гормональная терапия.

Главное — выбор между лучевой терапией и операцией должен быть осознанным, на основе индивидуальных особенностей пациента и предпочтений, после обсуждения с обоими специалистами или на мультидисциплинарном консилиуме. Современная медицина предлагает реальные альтернативы — главное, не делать выбор в спешке и в одиночку.

Источники

1. Hall E.J., Giaccia A.J. Radiobiology for the Radiologist, 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018.
2. Coen J.J., Zietman A.L. Brachytherapy for prostate cancer: a historical and clinical update. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 2002; 53(5): 1067–1082.
3. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Mottet N., Cornford P., van den Bergh R.C.N. et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2023.
5. Российская ассоциация терапевтических радиационных онкологов (РАТРО). Клинические рекомендации «Рак предстательной железы». Минздрав РФ, 2021.
6. Zaorsky N.G., Showalter T.N., Ezzell G.A. et al. ACR Appropriateness Criteria — External Beam Radiation Therapy Treatment Planning for Clinically Localized Prostate Cancer. American College of Radiology, 2017.
7. Zelefsky M.J., Levin E.J., Hunt M. et al. Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 2008; 70(4): 1124–1129.
8. Widmark A., Gunnlaugsson A., Beckman L. et al. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer (HYPO-RT-PC): 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet, 2019; 394(10196): 385–395.
9. Kim Y.J., Cho K.H., Pyo H.R. et al. A systematic review of the role of proton therapy in the treatment of prostate cancer. Anticancer Research, 2011; 31(2): 633–640.
10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prostate cancer: diagnosis and management. NICE guideline NG131, 2019 (updated 2021).
11. Mariados N., Sylvester J., Shah D. et al. Hydrogel spacer prospective multicenter randomized controlled pivotal trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 2015; 92(5): 971–977.
12. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.). Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
13. Dearnaley D., Syndikus I., Mossop H. et al. Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial. Lancet Oncology, 2016; 17(8): 1047–1060.
14. Davis B.J., Horwitz E.M., Lee W.R. et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy. Brachytherapy, 2012; 11(1): 6–19.
15. Stone N.N., Stock R.G. Permanent seed implantation for localized adenocarcinoma of the prostate. Current Urology Reports, 2002; 3(3): 201–206.
16. Yamada Y., Rogers L., Demanes D.J. et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for high-dose-rate prostate brachytherapy. Brachytherapy, 2012; 11(1): 20–32.
17. Henry A.M., Pieters B.R., André Siebert F. et al. GEC-ESTRO ACROP prostate brachytherapy guidelines. Radiotherapy and Oncology, 2022; 167: 244–251.
18. Ng H., Yu D., Hu Y. et al. Radiation safety in low-dose-rate prostate brachytherapy: a review. Brachytherapy, 2015; 14(5): 599–605.
19. Hamdy F.C., Donovan J.L., Lane J.A. et al. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer (ProtecT). New England Journal of Medicine, 2023; 388(17): 1547–1558.
20. Donovan J.L., Hamdy F.C., Lane J.A. et al. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer (ProtecT). New England Journal of Medicine, 2016; 375(15): 1425–1437.
21. Lerner L.B., McVary K.T., Barry M.J. et al. Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline. Journal of Urology, 2021; 206(4): 806–817.
22. Magnani T., Valdagni R., Salvioni R. et al. The 6-year attendance of a multidisciplinary prostate cancer clinic in Italy: incidence of management changes. BJU International, 2012; 110(7): 998–1003.
23. Bruner D.W., Pugh S.L., Lee W.R. et al. Quality of life in patients with low-risk prostate cancer treated with hypofractionated vs conventional radiotherapy: a phase 3 randomized clinical trial. JAMA Oncology, 2019; 5(5): 664–670.
24. Resnick M.J., Koyama T., Fan K.H. et al. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. New England Journal of Medicine, 2013; 368(5): 436–445.
25. Patel C., Elshaikh M.A., Angermeier K. et al. PSA bounce predicts early success in patients with permanent iodine-125 prostate implant. Urology, 2004; 63(1): 110–113.
26. Roach M. 3rd, Hanks G., Thames H. Jr. et al. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 2006; 65(4): 965–974.
27. Salonia A., Bettocchi C., Carvalho J. et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology, 2023.
28. Mayo Clinic. Radiation therapy for prostate cancer. Patient Education, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*