Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых сложных тем в современной онкоурологии — о сохранении эректильной функции при лечении рака простаты. Когда мужчина узнаёт о диагнозе «рак простаты», первая его реакция — страх за жизнь. Но как только врач рассказывает, что заболевание во многих случаях успешно лечится, всплывает вторая, не менее важная тема — что будет с потенцией?

Эта тема для большинства мужчин табуирована. Многие готовы пройти операцию или лучевую терапию, но боятся даже задавать вопросы об эрекции — стесняются, не хотят выглядеть «легкомысленными» рядом с серьёзным онкологическим диагнозом. А зря: эректильная функция — это часть качества жизни, а не «пустяк». И современная медицина предлагает множество подходов, чтобы её максимально сохранить.

Мы разберём, как устроен сам механизм эрекции и почему лечение рака простаты неизбежно его затрагивает. Расскажем о революционной технике нервосберегающей радикальной простатэктомии, разработанной Патриком Уолшем в 1980-х годах, и о том, как она изменила жизнь миллионов мужчин. Сравним эректильные исходы при разных методах лечения. Подробно разберём пенильную реабилитацию — комплекс мер для восстановления эрекции после операции. Объясним простыми словами все термины — кавернозные нервы, нейропраксия, ингибиторы ФДЭ-5, фаллопротезирование. И конечно — в каких случаях и при каких симптомах нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Как работает эрекция и почему лечение рака её затрагивает

Чтобы понять, почему эректильная функция страдает при лечении рака простаты и как её сохранить, нужно сначала разобраться, как вообще «устроен» сам механизм эрекции. Это удивительно сложный физиологический процесс, в котором участвуют нервы, сосуды, мышцы и психика.

1.1. Анатомия эрекции в двух словах

В половом члене есть три цилиндрические структуры из особой губчатой ткани — два кавернозных тела сверху и одно губчатое тело снизу. Кавернозные тела — это и есть то, что «надувается» при эрекции. Они состоят из миллионов мельчайших полостей (синусов), окружённых гладкомышечными клетками¹.

В покое мышцы внутри кавернозных тел сокращены, синусы спавшиеся, кровь через них почти не идёт — пенис мягкий. При сексуальном возбуждении сигнал от мозга идёт по особым нервам к кавернозным телам, мышцы расслабляются, синусы наполняются артериальной кровью под высоким давлением. Одновременно сжимаются вены, оттекающие из пениса, — кровь не может уйти. В итоге пенис увеличивается в размерах и становится твёрдым.

1.2. Кавернозные нервы — ключевые «провода»

Главные «провода», по которым идёт сигнал к кавернозным телам, — это кавернозные нервы. Они выходят из таза в составе нервно-сосудистых пучков, проходящих прямо вдоль боковых поверхностей простаты. Это анатомическая особенность, имеющая огромное значение для онкоурологии².

Помимо нервов, в этих пучках есть и небольшие артерии, питающие пенис. Поэтому пучки называют именно «нервно-сосудистыми». Их два — справа и слева от простаты. В норме они проходят буквально в нескольких миллиметрах от поверхности железы, тесно с ней связаны.

И вот в чём ключ. Когда хирург удаляет простату при раке, эти пучки оказываются в зоне непосредственного риска. Любое их повреждение — рассечение, термическое воздействие, тракция (натяжение) — приводит к нарушению иннервации кавернозных тел и эректильной дисфункции.

То же касается и лучевой терапии: облучение простаты неизбежно захватывает и расположенные рядом нервно-сосудистые пучки, постепенно повреждая их и приводя к нарушениям эрекции через 1–3 года после лечения.

1.3. Помимо нервов: другие компоненты

На эректильную функцию влияет не только состояние нервов. Важны³:

• Артериальный кровоток — должно быть достаточно крови, поступающей в пенис. Атеросклероз, диабет, гипертония, курение — главные «враги» сосудистого здоровья.
• Венозная функция — должны нормально сжиматься «выпускные» вены, иначе эрекция не удержится.
• Гормональный фон — нормальный уровень тестостерона важен для сексуального желания и качества эрекции.
• Психологическое состояние — депрессия, тревога, стресс могут серьёзно нарушать эрекцию даже при идеальной анатомии.
• Состояние самой кавернозной ткани — она должна быть здоровой, без рубцовых изменений (фиброза).

При лечении рака простаты страдают сразу несколько компонентов: нервы (от хирургического или лучевого воздействия), психологическое состояние (стресс от диагноза и лечения), часто гормональный фон (если назначена гормональная терапия). А у многих пациентов уже до лечения была фоновая эректильная дисфункция — например, из-за возраста или сопутствующих заболеваний. Поэтому проблема многофакторная.

1.4. Что такое эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД) — это стойкая неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной половой жизни, наблюдающаяся не менее 3 месяцев⁴.

Важные уточнения:

• Эпизодические сложности с эрекцией — норма, могут быть из-за усталости, стресса, алкоголя.
• Только стойкие, длительные нарушения считаются ЭД.
• Степени ЭД бывают разные — от лёгких (когда эрекция возникает, но недостаточно стойкая) до тяжёлых (полное отсутствие самостоятельной эрекции).

Для оценки степени ЭД врачи используют опросники, главный из них — МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции, краткая версия) из 5 вопросов. Сумма от 22 до 25 баллов — норма, 17–21 — лёгкая ЭД, 12–16 — умеренная, 8–11 — выраженная, 5–7 — тяжёлая.

Часть 2. Эректильные исходы при разных методах лечения

Прежде чем углубляться в нервосберегающую операцию, важно понять, какие реальные эректильные исходы у разных методов лечения рака простаты. Это нужно для осознанного выбора.

2.1. Радикальная простатэктомия

Это самый «опасный» для эректильной функции метод, потому что хирург напрямую работает рядом с нервно-сосудистыми пучками. После полного удаления простаты эректильная функция страдает у большинства пациентов.

Степень нарушений зависит от⁵:

• Объёма нервосбережения — двустороннее, одностороннее или без сохранения нервов.
• Опыта хирурга — это критически важный фактор.
• Метода — открытая, лапароскопическая или робот-ассистированная операция.
• Возраста пациента — у молодых (до 60 лет) восстановление лучше.
• Исходного состояния эректильной функции.
• Сопутствующих заболеваний — диабет, атеросклероз, ожирение значительно ухудшают шансы.

Реалистичные цифры восстановления эрекции (достаточной для полового акта, с препаратами или без) через 24 месяца после радикальной простатэктомии⁶:

• Двусторонняя нервосберегающая операция, опытный хирург, молодой пациент: 60–80%.
• Двусторонняя нервосберегающая, средний возраст: 40–60%.
• Односторонняя нервосберегающая: 20–40%.
• Без нервосбережения: 5–15%.

То есть даже при идеальной нервосберегающей технике у части пациентов эрекция полностью не восстанавливается. И наоборот — даже без нервосбережения у части мужчин эрекция возможна (но редко самостоятельная, обычно с препаратами).

2.2. Лучевая терапия

При лучевой терапии динамика принципиально иная. Сразу после курса эрекция часто сохраняется почти на дооперационном уровне. Но затем начинается медленное прогрессирующее ухудшение в течение 1–3 лет⁷:

• Сразу после ДЛТ — снижение эрекции у 20–30% пациентов.
• Через 1 год — снижение у 30–40%.
• Через 2 года — у 40–60%.
• Через 3 года — у 50–70%.
• Через 5 лет — у 60–75%.

Похожая динамика и при брахитерапии, хотя в первые годы эректильная функция сохраняется чуть лучше. К 5–7 годам различия между лучевой терапией и хирургией по эректильным исходам минимальны.

Это важно понимать пациентам, выбирающим между методами: лучевая терапия не «сохраняет потенцию», а лишь оттягивает её снижение. Долгосрочные исходы сопоставимы. Главное преимущество лучевой терапии в этом плане — отсутствие острого периода тяжёлого недержания и дисфункции, который часто пугает пациентов после операции.

2.3. Гормональная терапия

Это особый случай. Андроген-депривационная терапия (снижение уровня тестостерона) сама по себе вызывает выраженную эректильную дисфункцию у большинства пациентов. Тестостерон — главный мужской половой гормон, и без него страдает не только эрекция, но и либидо (сексуальное желание), и общее «мужское самочувствие»⁸.

Если гормональная терапия временная (6–24 месяца, как часто назначают вместе с лучевой), после её окончания тестостерон постепенно восстанавливается, и эректильная функция частично возвращается. Если терапия пожизненная (при метастатическом раке), нужны специальные подходы для сохранения сексуальной активности.

2.4. Комбинированное лечение

При высоком риске часто применяется комбинированное лечение — операция плюс лучевая, или лучевая плюс гормоны. В таких случаях эректильные исходы обычно хуже, чем при каждом методе отдельно. Это нужно обсуждать с врачом до начала лечения.

2.5. Сравнение эректильных исходов

Таблица 1. Эректильные исходы при разных методах лечения рака простаты (через 24 месяца)

Часть 3. Нервосберегающая радикальная простатэктомия: история и принципы

Это центральная тема нашей статьи. Концепция нервосберегающей операции — одна из самых значительных революций в урологии XX века.

3.1. Как Уолш изменил всё

До начала 1980-х годов радикальная простатэктомия считалась операцией, которая почти неизбежно приводит к импотенции. Многие хирурги вообще предупреждали пациентов: «Будете лечиться от рака — значит, попрощаетесь с эрекцией навсегда». Это была печальная норма.

В 1982 году американский уролог Патрик Уолш из Университета Джонса Хопкинса опубликовал революционную работу, в которой описал анатомию нервно-сосудистых пучков простаты и технику их сохранения при операции⁹. Уолш с помощью детального изучения трупного материала и наблюдения операций выяснил, где именно проходят кавернозные нервы и как их можно «отделить» от простаты, не повреждая при этом онкологический результат.

Революция была колоссальной. Уже первые серии операций по новой методике показали, что у 70% мужчин после простатэктомии эрекция сохраняется. Метод быстро распространился по всему миру, став стандартом онкоурологии. Уолш стал одним из самых известных хирургов своего времени, а сама концепция нервосбережения преобразила прогноз качества жизни миллионов мужчин с раком простаты.

3.2. Принципы нервосбережения

Суть нервосберегающей техники — выделять простату максимально близко к её капсуле, не «вытягивая» вместе с ней нервно-сосудистые пучки¹⁰. Это требует:

• Точного анатомического понимания. Хирург должен «видеть» расположение нервов, даже если они не различимы визуально.
• Бережной техники. Минимум термического воздействия (электрокоагуляции), которое может повреждать нервы. Современные техники предпочитают «холодное» рассечение или ультразвуковые инструменты с минимальным термическим повреждением.
• Аккуратной тракции. Чрезмерное натяжение тканей растягивает нервы и повреждает их даже без прямого пересечения.
• Опыта. Это не та операция, которую можно «поставить на конвейер». Доказано, что результаты значительно лучше у хирургов с большим опытом нервосберегающих операций.

3.3. Виды нервосбережения

В зависимости от того, насколько удаётся сохранить нервно-сосудистые пучки, различают несколько вариантов¹¹:

Двустороннее (билатеральное) нервосбережение

Сохраняются оба нервно-сосудистых пучка — слева и справа от простаты. Это «золотой стандарт» с лучшими функциональными результатами. Применяется когда онкологическая ситуация позволяет: нет признаков прорастания опухоли в окружающие ткани, нет агрессивных вариантов опухоли вблизи капсулы.

Одностороннее (унилатеральное) нервосбережение

Сохраняется только один пучок — там, где это возможно с онкологической точки зрения. Второй удаляется вместе с опухолевой тканью. Эректильные исходы значительно хуже, но всё равно лучше, чем при полном удалении нервов.

Без нервосбережения

Оба пучка удаляются. Применяется при местно-распространённых формах, когда сохранить нервы невозможно без риска оставить опухолевые клетки. Эректильная функция обычно не восстанавливается самостоятельно.

3.4. Степени нервосбережения

Современная урология использует более тонкую градацию нервосбережения. По системе, предложенной Patel и соавторами, выделяют 4 степени¹²:

• Степень 1 — максимальное сохранение, выделение «ин-фасциально», сохраняется максимум нервной ткани.
• Степень 2 — выделение интер-фасциально, частичное сохранение.
• Степень 3 — выделение экстра-фасциально, минимальное сохранение нервной ткани.
• Степень 4 — без сохранения нервов.

Чем ниже степень (по этой шкале — чем меньше число), тем лучше функциональные результаты. Опытные хирурги в одной операции могут применять разные степени слева и справа в зависимости от расположения опухоли.

3.5. Кому показано нервосбережение

Решение о нервосбережении принимается индивидуально, исходя из онкологического риска¹³:

Можно сохранить нервы

• Опухоли низкого и благоприятного промежуточного риска (Grade Group 1–2).
• Локализованный рак (T1–T2).
• Опухоль не достигает капсулы или находится далеко от неё.
• На МРТ нет признаков экстракапсулярного распространения.
• Сохранная функция эрекции до операции.

Нервосбережение под вопросом

• Опухоль высокого риска (Grade Group 4–5).
• Признаки экстракапсулярного распространения с одной стороны.
• Очень низкая исходная эректильная функция (нет смысла рисковать).

Нервосбережение противопоказано

• Распространённый процесс с прорастанием в обе стороны капсулы.
• Очень агрессивные варианты опухоли вблизи нервно-сосудистых пучков.
• Метастазы в регионарные лимфоузлы.

3.6. Современные технологии хирургии

Технологии радикальной простатэктомии за последние 30 лет шагнули далеко вперёд¹⁵.

Открытая простатэктомия

Классический метод через разрез внизу живота. По эректильным результатам в опытных руках сопоставима с другими методами, но более травматична в общем плане.

Лапароскопическая простатэктомия

Через несколько проколов с использованием видеотехники. Меньше кровопотеря, лучше визуализация, но техника требует значительного опыта.

Робот-ассистированная простатэктомия (RARP)

Сегодняшний стандарт в большинстве развитых стран. Хирург управляет роботом Da Vinci, который обеспечивает увеличенное трёхмерное изображение и максимально точные движения инструментов. Это особенно важно именно для нервосбережения — где счёт идёт на миллиметры.

Современные исследования показывают, что робот-ассистированная техника в опытных руках даёт лучшие функциональные результаты, чем открытая, при сопоставимой онкологической эффективности¹⁶. Особенно это касается восстановления эректильной функции — точность робота позволяет гораздо аккуратнее работать рядом с нервами.

Часть 4. Что происходит с эрекцией после операции: динамика восстановления

Понимание реальной динамики восстановления — ключ к правильному настрою и эффективному лечению.

4.1. Феномен нейропраксии

После операции даже при идеальной нервосберегающей технике эрекция почти всегда отсутствует в первые недели и месяцы. Это связано с явлением, которое называется нейропраксией — временным нарушением проведения нервного импульса по нервам, которые механически не повреждены, но «оглушены» хирургической травмой¹⁷.

Можно сравнить это с тем, как «отлёживается» рука после длительного сна — вы её не повредили, но какое-то время она не слушается. С нервно-сосудистыми пучками — то же самое, только восстановление идёт месяцами, а не минутами.

Нейропраксия — главная причина того, что эрекция возвращается не сразу, а постепенно. Чем «бережнее» прошла операция, тем быстрее и полнее восстановление.

4.2. Фиброз кавернозной ткани — главная угроза

Пока нервы «спят» в течение многих месяцев, кавернозная ткань пениса не получает регулярных эрекций. А эти эрекции (как ночные спонтанные, так и при возбуждении) выполняют важную функцию — обеспечивают регулярный приток богатой кислородом крови в пенис¹⁸.

Без этих регулярных «вентиляций» в кавернозной ткани развивается хроническая гипоксия (кислородное голодание). Гладкомышечные клетки начинают замещаться соединительной тканью — это процесс фиброза. Когда фиброз развивается, кавернозная ткань уже не может нормально расширяться, даже если нервы потом восстанавливаются.

Это и есть «окно возможностей» — те месяцы после операции, когда необходимо «искусственно» поддерживать кровоток в пенисе, чтобы предотвратить фиброз и сохранить ткань в рабочем состоянии до возвращения нервной функции. Именно эту задачу решает пенильная реабилитация.

4.3. Динамика восстановления по месяцам

Типичная картина восстановления эрекции после двусторонней нервосберегающей операции у пациента среднего возраста выглядит так¹⁷:

• 1 месяц — эрекции практически нет даже на максимальной стимуляции.
• 3 месяца — у 30–40% появляются признаки восстановления (ночные эрекции, частичные эрекции при возбуждении).
• 6 месяцев — у 40–60% возможна эрекция, достаточная для полового акта (часто с препаратами).
• 12 месяцев — у 50–70% сохранилась или восстановилась эрекция.
• 24 месяца — окончательная картина у большинства пациентов.

Дальнейшее восстановление после 2 лет маловероятно, хотя редкие случаи восстановления через 3–4 года описаны.

4.4. Что меняется со временем

Пациенты часто отмечают, что характер эрекции после операции отличается от прежнего. Это связано не только с состоянием нервов, но и с другими факторами¹⁹:

• Изменение длины пениса. После операции пенис может стать короче на 1–2 см. Это связано с укорочением уретры при формировании анастомоза и фиброзом кавернозной ткани при недостаточной реабилитации.
• Изменения чувствительности. У некоторых пациентов меняется порог чувствительности к стимуляции, могут быть необычные ощущения.
• Сухой оргазм. После удаления простаты и семенных пузырьков эякулята нет (см. нашу отдельную статью). Сам оргазм при этом сохраняется, но без жидкости.
• Иногда — климактурия. Небольшое выделение мочи в момент оргазма у некоторых пациентов после простатэктомии. Обычно проходит со временем.

Эти изменения могут восприниматься тревожно, но большинство мужчин адаптируются к ним, и удовольствие от сексуальной жизни сохраняется.

Часть 5. Пенильная реабилитация: главное оружие для восстановления

Это, пожалуй, самая важная практическая часть нашей статьи. Концепция пенильной реабилитации возникла в начале 2000-х годов и значительно улучшила результаты лечения.

5.1. Принцип пенильной реабилитации

Пенильная реабилитация — это комплекс мер, направленных на сохранение здоровья кавернозной ткани и восстановление эректильной функции после простатэктомии. Базовая идея проста: пока нервы «спят», нужно поддерживать регулярный приток крови в пенис искусственно, чтобы предотвратить фиброз²⁰.

Реабилитация обычно начинается через 2–4 недели после операции, когда заживает анастомоз и удаляется катетер. Длится она 6–24 месяца — то есть весь период возможного восстановления.

Главное правило: чем раньше и регулярнее, тем лучше результат. Многочисленные исследования показали, что пациенты, начавшие реабилитацию в первые недели после операции, имеют значительно лучшие исходы, чем те, кто откладывал её на несколько месяцев.

5.2. Ингибиторы ФДЭ-5: первая линия

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (иФДЭ-5) — это знаменитые «таблетки от эректильной дисфункции». Препараты этой группы²¹:

• Силденафил (Виагра) — первый и самый известный, действует 4–6 часов.
• Тадалафил (Сиалис) — длинного действия (до 36 часов), может приниматься регулярно в малых дозах.
• Варденафил (Левитра).
• Аванафил (Стендра) — самый быстродействующий, начинает работать через 15 минут.

После простатэктомии иФДЭ-5 могут применяться двумя способами:

«По требованию»

Принимаются перед планируемой половой активностью. Так применяются классически.

В режиме регулярной (ежедневной) реабилитации

Принимаются в малых дозах ежедневно (обычно тадалафил 5 мг). Цель — не для секса, а для постоянной «тренировки» сосудов и кавернозной ткани, поддержания их здоровья. Это и есть пенильная реабилитация.

Кохрейновский систематический обзор и крупные метаанализы показали, что регулярный приём иФДЭ-5 после простатэктомии повышает вероятность восстановления самостоятельной эрекции, улучшает качество эрекции при половой жизни и помогает сохранить здоровье кавернозной ткани²². При этом важно помнить, что иФДЭ-5 «работают» только при сохранённых нервах — если нервно-сосудистые пучки удалены полностью, эффект значительно меньше.

Курс реабилитации иФДЭ-5 обычно длится 6–12 месяцев. Затем пациент переходит на приём по требованию или прекращает их при восстановлении функции.

5.3. Вакуумные эректильные устройства

Вакуумные эректильные устройства (ВЭУ) — это медицинские устройства, состоящие из прозрачного цилиндра и вакуумного насоса. Цилиндр надевается на пенис, насос откачивает воздух, создавая отрицательное давление, которое заставляет кровь поступать в пенис. Эрекция удерживается специальным эластичным кольцом у основания²³.

ВЭУ применяются как для пенильной реабилитации (регулярные «тренировки» 2–3 раза в неделю по 10 минут), так и непосредственно перед половым актом для достижения эрекции. Преимущества:

• Эффективны независимо от состояния нервов.
• Нет системных побочных эффектов (не нужно ничего глотать).
• Можно сочетать с другими методами.
• Помогают предотвратить укорочение пениса.

Недостатки: эрекция «механическая», немного отличается от естественной; некоторые пациенты испытывают дискомфорт; кольцо нельзя оставлять более чем на 30 минут.

5.4. Интракавернозные инъекции

Это инъекции препаратов прямо в кавернозное тело пениса. Звучит страшно, но на практике это очень эффективный метод. Используются²⁴:

• Алпростадил (простагландин E1) — самый частый препарат.
• Тримикс — комбинация алпростадила, папаверина и фентоламина.
• Биксмикс — двухкомпонентная комбинация.

Препарат вводится тонкой иглой в боковую поверхность пениса. Эрекция развивается через 5–15 минут и длится 30–60 минут. Эффективность очень высокая (80–90% даже при тяжёлой ЭД), и метод работает даже при значительном повреждении нервов — поэтому это «золотой стандарт» для пациентов после простатэктомии без нервосбережения.

Главные ограничения:

• Психологический барьер — многим страшно делать себе уколы (хотя на практике это не больно).
• Требует обучения у врача.
• Нельзя делать чаще 2–3 раз в неделю.
• Риск приапизма (длительной болезненной эрекции более 4 часов) — требует немедленной медицинской помощи.
• Возможен фиброз тканей при длительном применении.

5.5. Интрауретральные суппозитории (МУСЕ)

Альтернатива инъекциям — введение алпростадила в уретру в виде маленьких суппозиториев (метод MUSE — Medicated Urethral System for Erection). Менее эффективен, чем инъекции, но проще в применении. Применяется реже из-за более слабого эффекта и иногда неприятных ощущений²⁵.

5.6. Имплантация фаллопротеза

При тяжёлой ЭД, не отвечающей на консервативные методы (обычно через 1,5–2 года после операции), рассматривается имплантация фаллопротеза. Это надёжный, окончательный, очень эффективный метод восстановления сексуальной функции²⁶.

Существует два основных типа имплантов:

Полужёсткий протез

Гнущиеся силиконовые цилиндры, которые имплантируются в кавернозные тела. Пенис всегда остаётся достаточно жёстким для полового акта, его «выпрямляют» или «сгибают» руками для маскировки. Простой, надёжный, недорогой вариант.

Трёхкомпонентный гидравлический протез

Современный «золотой стандарт». Состоит из двух цилиндров в кавернозных телах, резервуара с физиологическим раствором, помещённого в брюшную полость, и насоса в мошонке. Перед половым актом мужчина несколько раз сжимает помпу, и жидкость поступает в цилиндры — эрекция готова. После полового акта нажатие специального клапана возвращает жидкость в резервуар, и пенис «спадает». Имитирует естественную эрекцию максимально близко.

Современные гидравлические протезы (модели от AMS, Coloplast) служат 10–15 лет и более, имеют высокую удовлетворённость пациентов (85–95%).

Имплантация выполняется через короткую (2–3 см) операцию, восстановление занимает 4–6 недель. После этого мужчина возвращается к полноценной сексуальной жизни.

5.7. Сравнение методов пенильной реабилитации

Таблица 2. Основные методы восстановления эректильной функции после простатэктомии

Часть 6. Психологический аспект и роль партнёра

Мы не можем говорить о сексуальной функции, не упомянув её психологическую составляющую. Это не «дополнение» к физическому лечению, а его неотъемлемая часть.

6.1. Психологические реакции после операции

После радикальной простатэктомии многие мужчины переживают эмоциональный кризис. Сочетание факторов:

• Стресс от диагноза «рак».
• Физический дискомфорт раннего послеоперационного периода.
• Недержание мочи (см. отдельную статью).
• Отсутствие эрекции и страх, что она не вернётся.
• Изменения в самовосприятии — «я больше не настоящий мужчина».

Это создаёт почву для развития депрессии и тревожных расстройств, которые встречаются у 20–30% пациентов после простатэктомии²⁷. И что особенно важно — депрессия сама по себе ухудшает эректильную функцию, создавая порочный круг.

6.2. Роль партнёра

Сексуальная жизнь — это «парная деятельность». Восстановление функции после простатэктомии — это вопрос, касающийся обоих партнёров. Жёны и партнёрши играют огромную роль:

• Эмоциональная поддержка и принятие изменений.
• Готовность экспериментировать с новыми формами близости.
• Понимание, что «мужественность» больше, чем эрекция.
• Совместное участие в реабилитационных мероприятиях.

Многие мужчины боятся даже разговаривать с партнёршей о происходящем. И это огромная ошибка. Молчание создаёт стену, ухудшающую и отношения, и восстановление. Открытый разговор, наоборот, помогает обоим адаптироваться к ситуации.

6.3. Психологическая помощь

При выраженных проблемах рекомендуется²⁸:

• Сексуальная терапия — специалист, помогающий парам адаптироваться к сексуальным изменениям. К сожалению, в России таких специалистов немного, но в крупных городах они есть.
• Психотерапия — особенно при депрессии или тревожных расстройствах. Когнитивно-поведенческая терапия имеет хорошую доказательную базу.
• Антидепрессанты при необходимости. Современные препараты (СИОЗС с осторожностью — некоторые могут ухудшать сексуальную функцию; буспирон, тразодон) могут назначаться после консультации психиатра.
• Группы поддержки — общение с другими пациентами, прошедшими через то же самое, очень помогает.

Часть 7. Практические рекомендации и план действий

Соберём всё воедино — что нужно делать пациенту, который проходит лечение рака простаты, чтобы максимально сохранить сексуальную функцию.

7.1. Распространённые мифы об эректильной функции после рака простаты

Заключение

Эректильная дисфункция после лечения рака простаты — одно из самых частых и психологически сложных осложнений. Однако современная медицина располагает мощным арсеналом средств, позволяющих большинству мужчин вернуться к полноценной сексуальной жизни. Ключ к успеху — понимание механизмов, реалистичные ожидания и активное участие в собственной реабилитации.

Главную роль в эрекции играют нервно-сосудистые пучки, проходящие непосредственно вдоль боковых поверхностей простаты. При радикальной простатэктомии они находятся в зоне непосредственного риска. Революционная концепция нервосберегающей операции, предложенная Патриком Уолшем в 1982 году, изменила прогноз качества жизни миллионов мужчин. Сегодня выделяют двустороннее, одностороннее нервосбережение или операцию без сохранения нервов, в зависимости от онкологической ситуации.

Реалистичные эректильные исходы через 24 месяца после операции: при двустороннем нервосбережении и опытном хирурге у молодого пациента — 60–80% сохранения функции; при одностороннем — 20–40%; без нервосбережения — 5–15%. После лучевой терапии динамика иная — функция страдает постепенно в течение 1–3 лет, к 5–7 годам результаты сопоставимы с хирургией. Решение о нервосбережении всегда принимается с учётом онкологической безопасности — она стоит выше функциональных результатов.

После операции даже при идеальной нервосберегающей технике развивается нейропраксия — временное нарушение проведения нервного импульса, длящееся месяцами. В этот период есть риск фиброза кавернозной ткани из-за хронической гипоксии. Поэтому критически важна пенильная реабилитация — комплекс мер для поддержания здоровья кавернозной ткани и восстановления функции.

Реабилитация включает регулярный приём ингибиторов ФДЭ-5 (тадалафил, силденафил), использование вакуумных эректильных устройств, при необходимости — интракавернозные инъекции алпростадила или тримикса (эффективные даже при поврежденных нервах), интрауретральные суппозитории. При стойкой эректильной дисфункции через 1,5–2 года реальной альтернативой становится имплантация фаллопротеза — современные гидравлические импланты обеспечивают удовлетворённость 85–95% пациентов и партнёрш.

Не менее важен психологический аспект. Депрессия и тревога после простатэктомии встречаются у 20–30% пациентов и сами по себе ухудшают эректильную функцию. Сексуальная терапия, психотерапия, при необходимости антидепрессанты, открытое общение с партнёршей, группы поддержки — всё это часть успешного восстановления. Сексуальная жизнь — это «парная деятельность», и роль партнёра огромна.

Главное правило — начинать пенильную реабилитацию рано (с 2–4 недели после операции), быть систематичным, не отчаиваться раньше времени и активно сотрудничать с врачом. При появлении тревожных симптомов — приапизм, сильная боль, признаки инфекции импланта, тяжёлые психологические переживания — немедленно обращаться за помощью. Современная урология даёт реальные возможности для возвращения к полноценной мужской жизни даже после серьёзного онкологического лечения. Не стесняйтесь спрашивать, не сдавайтесь и помните: «качество жизни» — это не пустые слова, а ваше право.

Источники

1. Andersson K.E. Mechanisms of penile erection and basis for pharmacological treatment of erectile dysfunction. Pharmacological Reviews, 2011; 63(4): 811–859.
2. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. Journal of Urology, 1982; 128(3): 492–497.
3. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Salonia A., Bettocchi C., Carvalho J. et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology, 2023.
5. Ficarra V., Novara G., Ahlering T.E. et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology, 2012; 62(3): 418–430.
6. Российское общество урологов. Клинические рекомендации «Рак предстательной железы». Минздрав РФ, 2021.
7. Resnick M.J., Koyama T., Fan K.H. et al. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. New England Journal of Medicine, 2013; 368(5): 436–445.
8. Mazzola C.R., Mulhall J.P. Impact of androgen deprivation therapy on sexual function. Asian Journal of Andrology, 2012; 14(2): 198–203.
9. Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.C. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate, 1983; 4(5): 473–485.
10. Mottet N., Cornford P., van den Bergh R.C.N. et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2023.
11. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.). Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
12. Patel V.R., Shah K.K., Thaly R.K., Lavery H. Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a review of the current state of affairs. International Journal of Clinical Practice, 2007; 61(2): 309–314.
13. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prostate cancer: diagnosis and management. NICE guideline NG131, 2019 (updated 2021).
14. Walsh P.C. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. Journal of Urology, 1998; 160(6 Pt 2): 2418–2424.
15. Coelho R.F., Rocco B., Patel M.B. et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers. Journal of Endourology, 2010; 24(12): 2003–2015.
16. Yaxley J.W., Coughlin G.D., Chambers S.K. et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet, 2016; 388(10049): 1057–1066.
17. Mulhall J.P., Bella A.J., Briganti A. et al. Erectile function rehabilitation in the radical prostatectomy patient. Journal of Sexual Medicine, 2010; 7(4 Pt 2): 1687–1698.
18. Iacono F., Giannella R., Somma P. et al. Histological alterations in cavernous tissue after radical prostatectomy. Journal of Urology, 2005; 173(5): 1673–1676.
19. Frey A.U., Sønksen J., Fode M. Neglected side effects after radical prostatectomy: a systematic review. Journal of Sexual Medicine, 2014; 11(2): 374–385.
20. Montorsi F., Briganti A., Salonia A. et al. Current and future strategies for preventing and managing erectile dysfunction following radical prostatectomy. European Urology, 2004; 45(2): 123–133.
21. Hatzimouratidis K., Burnett A.L., Hatzichristou D. et al. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. European Urology, 2009; 55(2): 334–347.
22. Philippou Y.A., Jung J.H., Steggall M.J. et al. Penile rehabilitation for postprostatectomy erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018; (10): CD012414.
23. Yuan J., Hoang A.N., Romero C.A. et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction — science and clinical evidence. International Journal of Impotence Research, 2010; 22(4): 211–219.
24. Coombs P.G., Heck M., Guhring P. et al. A review of outcomes of an intracavernosal injection therapy programme. BJU International, 2012; 110(11): 1787–1791.
25. Padma-Nathan H., Hellstrom W.J., Kaiser F.E. et al. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil (MUSE Study Group). New England Journal of Medicine, 1997; 336(1): 1–7.
26. Bernal R.M., Henry G.D. Contemporary patient satisfaction rates for three-piece inflatable penile prostheses. Advances in Urology, 2012; 2012: 707321.
27. Nelson C.J., Mulhall J.P., Roth A.J. The association between erectile dysfunction and depressive symptoms in men treated for prostate cancer. Journal of Sexual Medicine, 2011; 8(2): 560–566.
28. Wittmann D., Carolan M., Given B. et al. Exploring the role of the partner in couples’ sexual recovery after surgery for prostate cancer. Supportive Care in Cancer, 2014; 22(9): 2509–2515.
29. Mayo Clinic. Erectile dysfunction after prostate cancer treatment. Patient Education, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*