Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых сложных и эмоционально тяжёлых тем медицины — о паллиативной помощи при метастатических урологических опухолях. В обществе вокруг этой темы накопилось огромное количество мифов, страхов и недопониманий. «Паллиатив» многие воспринимают как синоним «отказа от лечения», «смертного приговора», «безнадёжности». Между тем, современная паллиативная помощь — это совсем иное. Это активная медицинская специальность, направленная на улучшение качества жизни пациентов с серьёзными заболеваниями и их семей через профилактику и облегчение страданий.

Когда мы в предыдущих статьях говорили о раке простаты, мочевого пузыря, почки и редких опухолях, мы фокусировались на диагностике и лечении, ориентированном на излечение или максимальный контроль над болезнью. Но реальность такова, что у части пациентов опухоль обнаруживается уже на запущенной стадии, у других — несмотря на лечение — развивается прогрессирование. Для этих людей паллиативная помощь становится не «крайней мерой», а основой ведения болезни — со своими целями, методами, философией. И в этой философии есть своя глубина и своя ценность.

Главная мысль, которую важно донести: паллиативная помощь — это НЕ про умирание. Это про достойную, осмысленную, по возможности комфортную жизнь с серьёзным заболеванием. Современные подходы позволяют миллионам пациентов жить годами с метастатическими опухолями, сохраняя качество жизни на достойном уровне. Боль контролируется, симптомы облегчаются, психологические проблемы решаются, семьи получают поддержку. И всё это — не вместо «обычной» медицины, а параллельно или после неё.

Мы разберём, что такое паллиативная помощь, чем она отличается от хосписной и от обычного лечения, когда она начинается. Подробно расскажем о специфических проблемах, требующих помощи при метастатических урологических опухолях — боли (особенно костной), обструкции мочевых путей, кровотечениях, нарушениях мочеиспускания, психологических проблемах. Поговорим о современных методах контроля симптомов — обезболивании по ВОЗ-лестнице, лучевой и медикаментозной терапии метастазов, психологической поддержке, организации ухода. Объясним простыми словами все термины — паллиативный, симптоматический, опиоидные анальгетики, биcфосфонаты, нефростома. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое паллиативная помощь и когда она нужна

Прежде чем говорить о конкретных методах, важно разобраться с самим понятием. Паллиативная помощь окружена множеством мифов, и без правильного понимания её природы невозможно эффективно ею пользоваться.

1.1. Определение и философия

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), паллиативная помощь — это «подход, направленный на улучшение качества жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с угрожающим жизни заболеванием, через профилактику и облегчение страданий путём раннего выявления, точной оценки и лечения боли и других физических, психосоциальных и духовных проблем»¹.

Ключевые элементы этого определения:

• Активная помощь, а не «отказ от лечения».
• Цель — качество жизни, а не обязательно её продление.
• Помощь не только пациенту, но и его семье.
• Включает физические, психологические, социальные и духовные аспекты.
• Может начинаться рано, а не только в последние дни жизни.

1.2. История паллиативной медицины

Современная концепция паллиативной помощи родилась в Великобритании в 1960-х годах благодаря работе Сесилии Сондерс — медсестры, социальной работницы и врача в одном лице. В 1967 году она основала хоспис Святого Кристофера в Лондоне — первое учреждение современного типа, посвящённое всестороннему уходу за умирающими².

Именно она ввела концепцию «тотальной боли» — понимание того, что страдание пациента имеет физическое, эмоциональное, социальное и духовное измерения, и облегчение страдания требует работы со всеми этими аспектами.

С тех пор паллиативная медицина стала самостоятельной специальностью с собственными методами, исследованиями, образовательными программами. В России паллиативная помощь активно развивается с 2010-х годов, в 2018 году принят Федеральный закон, регламентирующий её оказание.

1.3. Паллиативная vs куративная vs хосписная помощь

Важно различать эти близкие, но не идентичные понятия³:

Куративная (радикальная) помощь

Направлена на излечение болезни. При раке — на удаление опухоли, эрадикацию метастазов, достижение полного выздоровления.

Паллиативная помощь

Направлена на облегчение симптомов и улучшение качества жизни. Применяется как при потенциально излечимых, так и при неизлечимых заболеваниях. Может начинаться параллельно с активным противоопухолевым лечением.

Хосписная помощь

Часть паллиативной помощи, ориентированная на последние месяцы жизни (обычно с прогнозом 6 месяцев и менее). Главный фокус — комфорт, поддержка, достоинство в конце жизни.

1.4. Современная концепция «раннего паллиатива»

В последние годы произошёл важный сдвиг в понимании того, когда нужно начинать паллиативную помощь⁴. Раньше она применялась в основном «в конце» — когда уже не было других вариантов. Современная концепция — раннее интегрирование паллиативной помощи в общий план лечения.

Революционное исследование Temel и соавторов 2010 года, опубликованное в New England Journal of Medicine, показало, что раннее начало паллиативной помощи у пациентов с метастатическим раком лёгкого:

• Улучшало качество жизни.
• Снижало частоту депрессии.
• Уменьшало интенсивность агрессивного лечения в конце жизни.
• И — парадоксально — увеличивало продолжительность жизни на несколько месяцев.

Это исследование изменило представления о паллиативной помощи. Теперь её рекомендуют начинать рано — параллельно с активным лечением, а не «когда уже ничего не помогает».

1.5. Применительно к урологическим опухолям

При метастатических урологических опухолях паллиативная помощь становится важной частью лечения⁵:

• Метастатический рак простаты — большинство пациентов сегодня живут с диагнозом много лет, и качество этих лет — главная задача (см. также наши статьи о раке простаты).
• Метастатический рак мочевого пузыря — несмотря на современную иммунотерапию, у части пациентов прогрессирование требует паллиативного подхода.
• Метастатический рак почки — несмотря на революцию в системной терапии, у части прогрессирование требует паллиативной помощи.
• UTUC, рак уретры, забрюшинные саркомы — при метастатических формах.

Часть 2. Главные проблемы при метастатических урологических опухолях

При метастатическом раке возникает целый спектр специфических проблем, требующих внимания. Понимание этого спектра помогает и пациенту, и его близким готовиться к возможным сложностям.

2.1. Боль

Это самый частый и наиболее тревожащий пациентов симптом. По данным исследований, значимую боль испытывают⁷:

• 50–60% пациентов с распространённым раком в целом.
• До 80% пациентов с метастатическим раком простаты (особенно при костных метастазах).
• До 70% пациентов с метастатическим раком мочевого пузыря.
• 40–60% пациентов с метастатическим раком почки.

При урологических опухолях боль имеет свою специфику.

Костная боль

Самый частый и тяжёлый вид боли при метастатическом раке простаты и почки. Связана с поражением костей метастазами. Характеристики:

• Постоянная, ноющая, иногда острая.
• Усиливается при движении, нагрузке.
• Часто плохо отвечает на простые анальгетики.
• Может приводить к патологическим переломам — особенно опасны переломы позвонков с компрессией спинного мозга.

Висцеральная боль

Связана с поражением внутренних органов — печени, забрюшинного пространства, лимфоузлов. Тупая, плохо локализованная, иррадиирующая.

Нейропатическая боль

При сдавлении или прорастании опухолью нервных структур. Жгучая, простреливающая, с парестезиями. Часто требует специальных препаратов (антиконвульсанты, антидепрессанты).

Боль, связанная с обструкцией

При нарушении оттока мочи — почечная колика, тупая боль в пояснице.

2.2. Обструкция мочевых путей

Это специфическая для урологических опухолей проблема. Опухоли могут нарушать отток мочи на разных уровнях⁸:

Обструкция мочеточников

Может развиваться при:

• Метастатическом раке простаты (сдавление нижних отделов мочеточников).
• Раке шейки матки или прямой кишки с распространением на мочеточники.
• Забрюшинных опухолях и метастазах в забрюшинные лимфоузлы.
• UTUC.

Без лечения обструкция приводит к гидронефрозу и почечной недостаточности, что становится непосредственной причиной смерти у части пациентов.

Обструкция уретры

При прорастании опухолью простаты, мочевого пузыря, шейки матки. Приводит к острой или хронической задержке мочи.

Обструкция мочевого пузыря

При прорастании опухолью или сдавлении извне.

2.3. Гематурия

Кровь в моче — частая проблема при метастатическом раке мочевого пузыря, простаты, почки, UTUC⁹:

• Может быть лёгкой (микрогематурия) или массивной с тампонадой пузыря.
• Приводит к анемии при хронической кровопотере.
• Требует регулярных переливаний крови у части пациентов.
• Может потребовать срочной эндоскопической остановки.

2.4. Анемия

Развивается у большинства пациентов с метастатическим раком¹⁰. Причины:

• Хроническая кровопотеря (гематурия).
• Поражение костного мозга метастазами.
• Анемия хронического воспаления.
• Дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B12.
• Эффекты химио- и лучевой терапии.

Симптомы — слабость, утомляемость, одышка, снижение качества жизни. Лечение — препараты железа, эритропоэтин (с осторожностью при онкологии), переливания крови.

2.5. Кахексия и потеря веса

Раковая кахексия — особый синдром истощения при онкологических заболеваниях. Включает потерю мышечной и жировой массы, слабость, снижение аппетита, метаболические нарушения¹¹. Развивается у 50–80% пациентов с распространённым раком.

Кахексия — не просто «недоедание», это сложный метаболический синдром, плохо отвечающий на простое усиление питания. Современные подходы — специальные нутритивные смеси, физическая активность по силам, иногда — медикаменты для стимуляции аппетита.

2.6. Психологические проблемы

Эмоциональное страдание — часто не менее тяжёлое, чем физическое¹²:

• Депрессия — у 25–40% пациентов с распространённым раком.
• Тревожные расстройства — у 20–30%.
• Делирий — особенно в терминальной фазе.
• Когнитивные нарушения на фоне лечения, метастазов в мозг, метаболических сдвигов.
• Бессонница.
• Экзистенциальный дистресс — переживания о смысле жизни, смерти, наследии.

2.7. Социальные и духовные проблемы

• Финансовые трудности.
• Изменение ролей в семье.
• Социальная изоляция.
• Утрата трудоспособности.
• Вопросы веры, смысла, наследия.
• Подготовка близких к утрате.

Все эти проблемы — также часть паллиативной помощи. Поэтому в команде паллиативной помощи работают не только врачи, но и социальные работники, психологи, духовные наставники.

Часть 3. Контроль боли — главная задача паллиативной помощи

Боль — самый частый и при этом наиболее эффективно поддающийся облегчению симптом. Современные методы позволяют контролировать боль у подавляющего большинства пациентов.

3.1. Принципы оценки боли

Прежде чем лечить, нужно правильно оценить боль. Главные правила¹³:

• Боль — субъективное ощущение. Слова пациента — главный источник информации.
• Используются стандартизированные шкалы — числовая (0–10), визуально-аналоговая, лицевая (для невербальных пациентов).
• Оценивается не только интенсивность, но и характер (ноющая, острая, простреливающая), локализация, динамика, провоцирующие факторы, ответ на лечение.
• Боль оценивается регулярно, в том числе при каждой смене лечения.

3.2. Лестница ВОЗ обезболивания

Это «золотой стандарт» подхода к боли при онкологических заболеваниях, разработанный Всемирной организацией здравоохранения в 1986 году и ставший основой современной онкологической анальгезии¹⁴.

Принцип — постепенный подъём по «ступенькам» от менее сильных к более сильным препаратам по мере необходимости.

1-я ступень: лёгкая боль (0–3 балла)

Неопиоидные анальгетики:

• Парацетамол (до 4 г в сутки).
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) — ибупрофен, диклофенак, напроксен и др.
• ± Адъюванты (вспомогательные препараты).

2-я ступень: умеренная боль (4–6 баллов)

«Слабые» опиоиды или малые дозы «сильных» опиоидов:

• Трамадол.
• Кодеин.
• Малые дозы морфина или оксикодона.
• ± Неопиоиды и адъюванты.

3-я ступень: сильная боль (7–10 баллов)

«Сильные» опиоиды:

• Морфин — «золотой стандарт».
• Оксикодон.
• Фентанил (трансдермальные пластыри для длительного действия).
• Гидроморфон.
• Метадон (в особых случаях).
• ± Неопиоиды и адъюванты.

3.3. Адъювантные препараты

Это лекарства, которые сами по себе не являются анальгетиками, но усиливают эффект обезболивания или работают при специфических видах боли¹⁵.

При нейропатической боли

• Антиконвульсанты — габапентин, прегабалин.
• Трициклические антидепрессанты — амитриптилин.
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетин.

При костной боли

• Бисфосфонаты — золедроновая кислота, памидронат. Снижают резорбцию костной ткани, уменьшают боль, риск патологических переломов.
• Деносумаб — современная альтернатива бисфосфонатам, моноклональное антитело к RANK-лиганду.
• Радиоизотопная терапия — препараты на основе радиоактивных изотопов (стронций-89, самарий-153, радий-223 при костных метастазах рака простаты), накапливающиеся в очагах поражения и облучающие их изнутри.

При воспалительном компоненте

• Глюкокортикоиды — дексаметазон, преднизолон. Уменьшают отёк, воспаление, имеют общее улучшающее действие на самочувствие.

3.4. Принципы назначения опиоидов

Опиоиды — самые эффективные обезболивающие при сильной онкологической боли. Современные принципы их применения¹⁶:

«По часам», а не «по требованию»

При хронической боли опиоиды назначаются по графику с регулярными интервалами, чтобы поддерживать стабильный уровень обезболивания, а не «после появления боли». Это базовое правило современной паллиативной анальгезии.

Базовая и «прорывная» доза

• Базовая доза — для постоянного обезболивания (длительно действующие формы).
• Доза «прорыва» — для эпизодов резкого усиления боли (короткодействующие формы).

Постепенное титрование

Доза подбирается индивидуально, постепенно увеличиваясь до эффективной. Нет «максимальной дозы» опиоидов при онкологической боли — доза определяется эффективностью и побочными эффектами.

Профилактика побочных эффектов

Главные побочные эффекты опиоидов:

• Запоры — у 90% пациентов. Профилактика — слабительные с самого начала приёма опиоидов, обязательно. Без лечения запоры могут стать тяжелейшим симптомом сами по себе.
• Тошнота, рвота в начале приёма — обычно проходят через несколько дней. Профилактика — противорвотные.
• Сонливость — обычно адаптация наступает.
• Угнетение дыхания — возможно при передозировке, при правильном титровании риск минимален.
• Когнитивные нарушения — могут потребовать коррекции дозы.

3.5. Опиофобия и её преодоление

В России существует значительная проблема опиофобии — страха перед опиоидными анальгетиками со стороны и пациентов, и врачей¹⁷. Часто звучат опасения:

• «Подсадим на наркотики».
• «Это последняя стадия».
• «Слишком рано».

Все эти страхи — миф в контексте онкологической боли. При правильном применении:

• Зависимость не развивается (физическая зависимость отличается от наркотической, она обратима при отмене).
• Применение опиоидов не означает «последнюю стадию» — многие пациенты годами получают их с хорошим контролем боли.
• «Сэкономить» опиоиды на потом не имеет смысла — это создаёт ненужное страдание.

В России в последние годы существенно расширен доступ к опиоидным препаратам для паллиативных пациентов. Но проблема информированности и опиофобии остаётся.

3.6. Немедикаментозные методы

Параллельно с лекарствами применяются¹⁸:

• Лучевая терапия — особенно эффективна при костной боли. Один-два сеанса локального облучения кости с метастазом могут радикально уменьшить боль на месяцы.
• Радиоизотопная терапия — особенно радий-223 при костных метастазах рака простаты.
• Хирургическая стабилизация при патологических переломах позвонков или длинных трубчатых костей.
• Нейроблокады — местные блокады нервных стволов или корешков.
• Эпидуральная или интратекальная анальгезия при тяжёлой не контролируемой боли.
• Нейрохирургические операции — кордотомия, стимуляция спинного мозга — в особых случаях.
• Психологические методы — релаксация, медитация, когнитивно-поведенческая терапия.
• Физиотерапия, массаж, акупунктура — при ряде состояний.

Часть 4. Специфические урологические проблемы и их решения

При метастатических урологических опухолях возникает целый ряд специфических проблем, требующих особых подходов.

4.1. Решение проблемы обструкции мочеточников

Когда опухоль сдавливает мочеточник, нужно восстановить отток мочи, иначе разовьётся почечная недостаточность¹⁹.

Стент мочеточника

Тонкая силиконовая или полиуретановая трубка, устанавливаемая через цистоскоп от пузыря до лоханки почки. Восстанавливает проходимость, обходит препятствие. Меняется каждые 3–6 месяцев.

Преимущества:

• Малоинвазивная процедура.
• Быстрое восстановление функции почки.
• Не нужно «таскать» внешний дренаж.

Недостатки:

• Может вызывать дискомфорт.
• Учащение мочеиспусканий.
• Иногда — кровь в моче, инфекции.
• Требует регулярной замены.

Чрескожная нефростома

Если стент невозможно установить (опухоль полностью блокирует мочеточник, нет доступа), то под контролем УЗИ через кожу и почку устанавливается катетер прямо в лоханку. Моча отводится в специальный наружный мешок.

Преимущества:

• Возможна почти всегда, даже при полной обструкции.
• Быстро восстанавливает функцию почки.
• Можно установить с двух сторон при двусторонней обструкции.

Недостатки:

• Внешний катетер с мешком — изменение образа жизни.
• Регулярная замена (каждые 2–3 месяца).
• Уход за местом выхода катетера.
• Риск инфекций.

Решение между стентом и нефростомой — индивидуальное. Часто стент пробуют первым, при невозможности или неэффективности переходят к нефростоме.

4.2. Решение проблем с мочевым пузырём

При обструкции уретры

• Постоянный уретральный катетер — простое решение при невозможности самостоятельного мочеиспускания.
• Надлобковый катетер — если уретральный катетер невозможен или неудобен. Устанавливается через прокол передней брюшной стенки прямо в пузырь.
• Паллиативная ТУР простаты — иногда при метастатическом раке простаты с обструкцией.

При гематурии и тампонаде пузыря

При обильном кровотечении из опухоли пузыря или простаты возможны:

• Эндоскопическая остановка кровотечения — коагуляция кровоточащих сосудов через цистоскоп.
• Промывание пузыря через катетер — для удаления сгустков.
• Местное применение прокоагулянтных растворов в пузырь (формалин, нитрат серебра — в особых случаях).
• Эмболизация питающих опухоль сосудов через катетер.
• Лучевая терапия на пузырь — может уменьшить кровотечение.
• Цистэктомия с отведением мочи — крайняя мера при тяжёлой неконтролируемой гематурии.

4.3. Лечение костных метастазов

При метастатическом раке простаты и почки костные метастазы — частая проблема. Современные методы²⁰:

Системные препараты

• Бисфосфонаты (золедроновая кислота) — внутривенно раз в 4 недели. Снижают боль, риск переломов и других осложнений костных метастазов.
• Деносумаб — подкожно раз в 4 недели. Современная альтернатива.

Лучевая терапия

• Локальная лучевая терапия — на болевой очаг в кости. Один-два сеанса часто значительно уменьшают боль.
• Радиоизотопная терапия — стронций-89, самарий-153 для системного лечения костной боли. Радий-223 (Ксофиго) — современный препарат при метастатическом раке простаты с костными метастазами, не только облегчает боль, но и продлевает жизнь.

Хирургия

При патологических переломах или угрозе таких переломов — хирургическая стабилизация (фиксация металлоконструкциями, эндопротезирование).

Профилактика и лечение осложнений

При метастазах в позвонки — особое внимание риску компрессии спинного мозга. Это неотложное состояние, требующее немедленной диагностики и лечения (операция или экстренная лучевая терапия).

4.4. Управление хронической почечной недостаточностью на фоне метастазов

Когда несмотря на нефростомы или стенты функция почек снижается, может встать вопрос о диализе (см. нашу статью о гемодиализе и перитонеальном диализе)²¹. У паллиативных пациентов:

• Решение принимается индивидуально с учётом прогноза, качества жизни, желаний пациента.
• Иногда диализ улучшает качество оставшихся месяцев жизни.
• Иногда правильнее воздержаться от него и обеспечить максимальный комфорт без обременительных процедур.
• Это сложное решение, требующее обсуждения с пациентом, семьёй и междисциплинарной командой.

4.5. Сравнительная таблица решений

Таблица 1. Главные паллиативные урологические вмешательства

Часть 5. Психологическая и социальная поддержка

Помощь при метастатическом заболевании — это не только лекарства и процедуры, но и поддержка эмоциональной, духовной и социальной составляющих жизни пациента.

5.1. Депрессия и тревога

Депрессия у пациентов с распространённым раком встречается в 25–40% случаев и часто остаётся нераспознанной — её симптомы могут «маскироваться» под симптомы основного заболевания (усталость, снижение веса, нарушения сна)²².

Признаки клинической депрессии

• Постоянное подавленное настроение, ангедония (потеря интереса).
• Чувство безнадёжности, бесполезности.
• Идеи самоповреждения или суицида.
• Социальная изоляция.
• Нарушения сна, не объясняемые физическими причинами.
• Потеря аппетита помимо ракового истощения.

Лечение

• Психотерапия — когнитивно-поведенческая, поддерживающая, экзистенциальная. Эффективна даже при выраженной депрессии.
• Антидепрессанты — современные СИОЗС (сертралин, эсциталопрам), миртазапин (особенно полезен при бессоннице и низком аппетите), при необходимости — другие группы.
• Группы поддержки — общение с другими пациентами с похожим опытом.

Тревога

Тревожные расстройства лечатся психотерапией и при необходимости — анксиолитиками. Бензодиазепины применяются осторожно, особенно у пожилых.

5.2. Делирий

Делирий — острое нарушение сознания с дезориентацией, галлюцинациями, ажитацией. Развивается у 30–50% пациентов на поздних стадиях рака²³.

Причины:

• Метастазы в мозг.
• Метаболические нарушения (электролиты, печёночная или почечная недостаточность).
• Опиоиды и другие препараты.
• Инфекции.
• Дегидратация.
• Терминальная фаза.

Лечение:

• Поиск и устранение обратимых причин.
• Поддерживающие меры — спокойная обстановка, знакомые люди рядом, ориентирование в пространстве и времени.
• При выраженной ажитации — нейролептики (галоперидол, оланзапин).

5.3. Поддержка семьи

Болезнь близкого человека — огромное испытание для всей семьи²⁴. Важные аспекты:

Информирование

Семья должна понимать характер болезни, прогноз, план лечения, возможные осложнения. Информация даётся постепенно, с учётом готовности к её восприятию, в формате, понятном для близких.

Обучение уходу

При длительном уходе на дому близкие должны уметь оказывать базовую помощь — давать лекарства, ухаживать за стомой/катетером, оценивать боль, замечать тревожные симптомы.

Эмоциональная поддержка

Близкие тоже переживают серьёзный стресс — страх потери, чувство вины, истощение от ухода. Им тоже нужна психологическая помощь, иногда — собственное лечение.

«Caregiver burnout»

Эмоциональное и физическое истощение ухаживающих родственников — реальная и серьёзная проблема. Симптомы — постоянная усталость, раздражительность, депрессия, физические недомогания. Решение — распределение нагрузки, привлечение помощи (другие родственники, сиделки, паллиативные службы), забота о собственном здоровье.

5.4. Принятие решений в конце жизни

Это сложная и чувствительная область. Важные понятия²⁵:

Заблаговременное планирование

Обсуждение в спокойной обстановке желаний пациента относительно лечения в случае ухудшения — это даёт возможность принимать осознанные решения, избегать ненужных страданий и интенсивных вмешательств в случае терминальной фазы.

Прекращение «бесполезного» лечения

Иногда более правильное решение — прекратить лечение, которое не приносит пользы, но создаёт страдание. Это не «отказ от пациента», а сознательный выбор в пользу качества оставшейся жизни.

Помощь в принятии

Многим пациентам и их близким сложно принять реальность болезни. Профессиональная поддержка психолога, духовного наставника, социального работника может быть очень важна.

5.5. Социальная поддержка

• Инвалидность — важный социальный статус, дающий определённые льготы.
• Финансовая помощь — пенсии, пособия, благотворительные фонды.
• Технические средства реабилитации — кровати, коляски, средства гигиены.
• Хосписы и паллиативные отделения — для специализированной помощи.
• Выездные паллиативные службы — помощь на дому.
• Группы поддержки и НКО — психологическая, информационная и иногда финансовая помощь.

Часть 6. Организация паллиативной помощи в России

6.1. Современная система

В России паллиативная помощь активно развивается с 2010-х годов. В 2018 году был принят Федеральный закон, серьёзно изменивший её организацию²⁶:

• Паллиативная помощь — отдельный вид медицинской помощи.
• Гарантирована государством, оказывается бесплатно.
• Включает медицинские, психологические, духовные, социальные элементы.
• Может оказываться в стационаре, амбулаторно, на дому.

6.2. Виды учреждений и служб

• Хосписы — специализированные учреждения для пациентов в терминальной фазе.
• Паллиативные отделения в обычных больницах.
• Кабинеты паллиативной помощи в поликлиниках.
• Выездные службы — врачи и медсёстры приезжают на дом.
• Сестринский уход на дому.
• Специализированные онкологические центры с паллиативными возможностями.

6.3. Доступ к опиоидным анальгетикам

В последние годы значительно расширены возможности назначения опиоидных анальгетиков²⁷:

• Упрощены процедуры выписки.
• Расширен список доступных препаратов.
• Введена возможность получения через специальные аптеки.
• Усилена работа паллиативных служб.

Тем не менее, остаются проблемы — географическая неравномерность, опиофобия среди части врачей, бюрократические сложности. Активная позиция пациентов и их близких — важный фактор получения адекватной помощи.

6.4. Пошаговый план для пациента и его близких

Часть 7. Распространённые мифы и тревожные ситуации

7.1. Мифы о паллиативной помощи

Заключение

Паллиативная помощь при метастатических урологических опухолях — это активный, многогранный медицинский подход, направленный на улучшение качества жизни пациента и его семьи через профилактику и облегчение страданий. Это не «отказ от лечения», не «синоним смерти», а специальная медицинская услуга, начинающаяся часто рано — параллельно с активным противоопухолевым лечением. Революционное исследование Temel 2010 года показало, что раннее подключение паллиативной помощи не только улучшает качество жизни, но даже увеличивает её продолжительность.

При метастатических урологических опухолях возникает целый спектр специфических проблем. Боль — самый частый симптом, особенно костная боль при метастатическом раке простаты и почки. Контролируется по лестнице ВОЗ от неопиоидных анальгетиков (парацетамол, НПВС) через слабые опиоиды (трамадол) к сильным опиоидам (морфин, оксикодон, фентанил, гидроморфон) с обязательным назначением адъювантов (бисфосфонаты, деносумаб, антиконвульсанты, антидепрессанты) и применением немедикаментозных методов (лучевая терапия на болевые очаги, радиоизотопная терапия — особенно радий-223 при костных метастазах рака простаты, нейроблокады, психологические методы). Главные правила — назначение «по часам», постепенное титрование дозы, профилактика побочных эффектов (особенно запоров).

Современный подход преодолевает опиофобию — необоснованный страх перед опиоидными анальгетиками. При правильном применении опиоиды безопасны и не приводят к наркотической зависимости.

Обструкция мочевых путей — специфическая проблема урологических опухолей. Решается установкой стентов мочеточника или чрескожной нефростомии. Гематурия с тампонадой пузыря — эндоскопической остановкой кровотечения, эмболизацией, паллиативной лучевой терапией. Обструкция уретры — уретральным или надлобковым катетером.

Костные метастазы — частая проблема при раке простаты и почки. Современное лечение — комбинация бисфосфонатов (золедроновая кислота) или деносумаба, локальной лучевой терапии на болевые очаги, радиоизотопной терапии (радий-223 при метастатическом раке простаты), хирургической стабилизации при патологических переломах. Особое внимание уделяется профилактике компрессии спинного мозга — неотложного состояния, требующего немедленной диагностики и лечения.

Психологическая и социальная поддержка — обязательная часть паллиативной помощи. Депрессия (25–40% пациентов), тревога, делирий — лечатся психотерапией и медикаментами. Поддержка семьи, профилактика выгорания ухаживающих, заблаговременное планирование лечения, помощь в социальных вопросах — всё это входит в комплексную помощь.

В России паллиативная помощь активно развивается с принятия Федерального закона 2018 года. Существуют хосписы, паллиативные отделения, кабинеты паллиативной помощи в поликлиниках, выездные службы. Доступ к опиоидным анальгетикам существенно расширен. Паллиативная помощь оказывается бесплатно по ОМС.

Главные ценности современной паллиативной помощи — достоинство, качество жизни, облегчение страданий, поддержка семьи. Эта специализация отражает зрелость медицины — понимание того, что лечение должно быть направлено не только на болезнь, но и на человека во всей его сложности — его боль, эмоции, отношения, смыслы, духовный мир.

Главное для пациентов и их близких — не считать паллиативную помощь поздней или последней. Раннее подключение, активное использование всех возможностей, открытое обсуждение проблем и страхов, привлечение профессиональной поддержки — всё это даёт возможность прожить с серьёзным заболеванием месяцы и годы достойно, осмысленно, с минимумом страданий.

При появлении тревожных симптомов — резкого усиления боли, признаков компрессии спинного мозга, уросепсиса, острой задержки мочи, обильного кровотечения, признаков острой почечной недостаточности, выраженного делирия, суицидальных мыслей — обращаться за помощью нужно немедленно. Современная паллиативная медицина имеет огромные возможности облегчения страданий и улучшения качества жизни даже на самых сложных этапах заболевания. Знание этих возможностей и активное использование — лучший путь к достойной жизни в условиях серьёзной болезни.

Источники

1. World Health Organization. Palliative care. Fact sheet. Geneva: WHO, 2020.
2. Saunders C. The evolution of palliative care. Journal of the Royal Society of Medicine, 2001; 94(9): 430–432.
3. Radbruch L., De Lima L., Knaul F. et al. Redefining palliative care — a new consensus-based definition. Journal of Pain and Symptom Management, 2020; 60(4): 754–764.
4. Temel J.S., Greer J.A., Muzikansky A. et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine, 2010; 363(8): 733–742.
5. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
6. Ferrell B.R., Temel J.S., Temin S. et al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 2017; 35(1): 96–112.
7. van den Beuken-van Everdingen M.H., Hochstenbach L.M., Joosten E.A. et al. Update on prevalence of pain in patients with cancer: systematic review and meta-analysis. Journal of Pain and Symptom Management, 2016; 51(6): 1070–1090.
8. Российское общество урологов. Клинические рекомендации «Обструкция верхних мочевыводящих путей». Минздрав РФ, 2021.
9. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.). Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
10. Ludwig H., Van Belle S., Barrett-Lee P. et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. European Journal of Cancer, 2004; 40(15): 2293–2306.
11. Fearon K., Strasser F., Anker S.D. et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. The Lancet Oncology, 2011; 12(5): 489–495.
12. Mitchell A.J., Chan M., Bhatti H. et al. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. The Lancet Oncology, 2011; 12(2): 160–174.
13. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. The Lancet Oncology, 2012; 13(2): e58–e68.
14. World Health Organization. Cancer pain relief, 2nd edition. Geneva: WHO, 1996.
15. Российское общество онкологов. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Минздрав РФ, 2020.
16. Fallon M., Giusti R., Aielli F. et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 2018; 29(Suppl 4): iv166–iv191.
17. Cherny N.I., Baselga J., de Conno F., Radbruch L. Formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for cancer pain in Europe: a report from the ESMO/EAPC Opioid Policy Initiative. Annals of Oncology, 2010; 21(3): 615–626.
18. Lutz S., Balboni T., Jones J. et al. Palliative radiation therapy for bone metastases: Update of an ASTRO Evidence-Based Guideline. Practical Radiation Oncology, 2017; 7(1): 4–12.
19. Lienert A., Ing A., Mark S. Prognostic factors in malignant ureteric obstruction. BJU International, 2009; 104(7): 938–941.
20. Parker C., Nilsson S., Heinrich D. et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. New England Journal of Medicine, 2013; 369(3): 213–223.
21. Davison S.N., Levin A., Moss A.H. et al. Executive summary of the KDIGO Controversies Conference on Supportive Care in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2015; 88(3): 447–459.
22. Rayner L., Price A., Evans A. et al. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; (3): CD007503.
23. Bush S.H., Lawlor P.G., Ryan K. et al. Delirium in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 2018; 29(Suppl 4): iv143–iv165.
24. Northouse L.L., Katapodi M.C., Song L. et al. Interventions with family caregivers of cancer patients: meta-analysis of randomized trials. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2010; 60(5): 317–339.
25. Sudore R.L., Lum H.D., You J.J. et al. Defining advance care planning for adults: a consensus definition from a multidisciplinary Delphi panel. Journal of Pain and Symptom Management, 2017; 53(5): 821–832.
26. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ (с изменениями от 2018 года, расширяющими паллиативную помощь).
27. Министерство здравоохранения РФ. Приказ № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи».
28. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). End of life care for adults: service delivery. NICE guideline NG142, 2019.
29. Smith T.J., Temin S., Alesi E.R. et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. Journal of Clinical Oncology, 2012; 30(8): 880–887.
30. Hui D., Bruera E. Models of integration of oncology and palliative care. Annals of Palliative Medicine, 2015; 4(3): 89–98.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*