Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о хирургическом лечении рака почки — злокачественной опухоли, которую нередко обнаруживают случайно при УЗИ или КТ, выполненном совсем по другому поводу. «На плановом УЗИ нашли опухоль в почке 3 см — врач говорит не торопиться, но разве можно ждать при раке?», «мне предлагают удалить всю почку, хотя опухоль маленькая — почему нельзя удалить только её?», «после частичного удаления почки у меня осталась одна нормальная — как жить с одной почкой?», «что такое криоабляция и радиочастотная абляция — это лучше операции?», «после нефрэктомии мне запрещают некоторые лекарства — почему?» — вопросы, за которыми стоят вполне обоснованные тревоги и желание разобраться в нюансах лечения.

Рак почки занимает особое место в онкологии: при локализованных стадиях — это одно из наиболее курабельных злокачественных заболеваний, вылечиваемое хирургически у 90–95% пациентов. При этом за последние два десятилетия хирургическая тактика сместилась от «удалить почку целиком» к «сохранить максимум функционирующей почечной паренхимы» — и это принципиально улучшило не только качество жизни, но и долгосрочные кардиоренальные исходы пациентов.

Мы разберём, какие операции применяются при раке почки и как выбирают между нефрэктомией и резекцией. Объясним, в каких ситуациях хирургия может быть заменена малоинвазивными методами абляции. Расскажем о жизни с одной почкой — с конкретными практическими рекомендациями. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Рак почки: что это и как его находят

1.1. Эпидемиология и гистология

Рак почки (почечно-клеточный рак, ПКР) составляет около 3–4% всех злокачественных новообразований¹. В России ежегодно выявляется около 25 000 новых случаев. Средний возраст постановки диагноза — 60–65 лет. Мужчины болеют в 1,5–2 раза чаще женщин. Гистологические типы:

• Светлоклеточная карцинома: наиболее частый тип — около 75% всех ПКР; происходит из клеток проксимального канальца почки; наиболее хорошо изучен.
• Папиллярная карцинома: 10–15%; тип I (более доброкачественный) и тип II (более агрессивный).
• Хромофобный рак: 5%; как правило, более благоприятный прогноз.
• Редкие типы: карцинома собирательных трубочек, транслокационный ПКР и другие — менее 5%.

1.2. Случайная находка — норма при раке почки

Принципиальная особенность современного рака почки: более 50–60% опухолей выявляется случайно при УЗИ или КТ, выполненных по другому поводу². Это связано с широким распространением визуализирующих исследований. Случайно найденные опухоли в среднем меньше по размеру и имеют лучший прогноз, чем симптомные. Классическая триада симптомов (боль в пояснице + пальпируемое образование + кровь в моче) — признак запущенного рака, сегодня встречается менее чем у 10% пациентов. Тактика зависит прежде всего от размера опухоли и степени подозрения на злокачественность — не каждая «случайная» опухоль почки требует немедленной операции.

Часть 2. Стадирование и риск-стратификация

2.1. Стадии рака почки

Хирургическая тактика при раке почки определяется стадией TNM³:

• T1a: опухоль до 4 см в пределах почки. 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении — более 95%.
• T1b: опухоль 4–7 см в пределах почки. 5-летняя выживаемость — около 90%.
• T2: опухоль более 7 см в пределах почки. 5-летняя выживаемость — около 70–80%.
• T3: прорастание в паранефральную клетчатку, почечный синус или опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене.
• T4: прорастание за фасцию Герота или в ипсилатеральный надпочечник.
• N1: метастазы в регионарные лимфоузлы.
• M1: отдалённые метастазы — чаще в лёгкие, кости, печень, головной мозг.

2.2. Роль биопсии почки при раке

Биопсия почечного образования перед операцией не является обязательной при типичной клинической картине¹. Показания к предоперационной биопсии почки:

• Подозрение на лимфому, метастаз другой опухоли или воспалительный псевдотумор — которые не требуют нефрэктомии.
• Планирование абляции (криоабляция, РЧА) вместо операции — нужна гистологическая верификация.
• Метастатический ПКР перед системным лечением — для уточнения гистотипа.
• Пациент, отказывающийся от операции, — для наблюдения с подтверждённым диагнозом.

Часть 3. Резекция почки (нефронсберегающая операция)

3.1. Почему резекция лучше нефрэктомии при малых опухолях

Нефронсберегающая хирургия (резекция почки, частичная нефрэктомия) — удаление только опухоли с краем нормальной ткани при сохранении остальной почки — является методом первого выбора при опухолях T1 (до 7 см) по рекомендациям EAU². Почему резекция лучше радикальной нефрэктомии при малых опухолях:

• Сохранение большего объёма функционирующей почечной паренхимы → лучшая долгосрочная функция почек → снижение риска хронической болезни почек.
• Снижение сердечно-сосудистой смертности: пациенты с ХБП имеют значительно более высокий ССС-риск. Сохранение почки снижает этот риск.
• Онкологические результаты при T1 — сопоставимы с нефрэктомией: 5-летняя безрецидивная выживаемость при резекции vs нефрэктомии при T1a — не отличается.

Данные крупных ретроспективных исследований и регистров: пациенты, перенёсшие резекцию почки по поводу T1, имеют значительно более низкую смертность от сердечно-сосудистых причин и более высокую общую выживаемость, чем пациенты с нефрэктомией — несмотря на одинаковую онкологическую выживаемость.

3.2. Технические аспекты резекции

Резекция почки — технически более сложная операция, чем нефрэктомия³. Ключевой момент: тепловая ишемия — время, в течение которого почка лишена кровоснабжения при пережатии почечной артерии (необходимо для бескровного иссечения опухоли). Рекомендуемое ограничение тепловой ишемии — менее 25–30 минут. Длительная ишемия → ишемическое повреждение оставшейся паренхимы. Ряд центров выполняет резекцию «без ишемии» — с сохранением кровотока — при поверхностно расположенных опухолях. Доступы при резекции:

• Открытый (лапаротомия или люмботомия): традиционный; обеспечивает максимальный тактильный контроль.
• Лапароскопический: меньшая кровопотеря, короткий стационар; более высокая кривая обучения, труднее контролировать ишемию.
• Роботизированный (RAPN): три-размерная визуализация с увеличением, 7 степеней свободы манипуляторов → более точная диссекция в сложных локализациях; данные показывают сопоставимую с открытым доступом онкологическую эффективность при меньшей кровопотере.

3.3. Когда резекция невозможна или нецелесообразна

Ряд ситуаций ограничивает возможность резекции¹:

• Центральное расположение опухоли с вовлечением почечного синуса — технически крайне сложно, риск повреждения коллекторной системы.
• Множественные опухоли в одной почке — суммарный объём резекции может быть нецелесообразным.
• Размер опухоли более 7 см (T2) — нефрэктомия нередко предпочтительнее при отсутствии единственной почки.
• Технические факторы: инфильтрация почечного синуса, нарушение кровоснабжения.

Часть 4. Радикальная нефрэктомия

4.1. Когда показана радикальная нефрэктомия

Радикальная нефрэктомия — удаление всей почки с паранефральной клетчаткой, фасцией Герота и при необходимости — ипсилатерального надпочечника и тазовых лимфатических узлов — остаётся стандартом при²:

• Крупных опухолях T2 (более 7 см), где резекция технически невозможна или нецелесообразна.
• Опухолях T3–T4 с инвазией паранефральной клетчатки, синуса или опухолевым тромбом в сосудах.
• Невозможности технически безопасной резекции (центральное расположение, мультифокальное поражение).
• Опухолях T1 при контралатеральной нормально функционирующей почке, когда резекция не выполнима — как менее сложный альтернативный вариант.

4.2. Лапароскопическая и роботизированная нефрэктомия

При T1–T2 лапароскопическая нефрэктомия является стандартом — при сопоставимых онкологических результатах с открытой операцией, но значительно меньшей кровопотерей, более коротким стационаром и быстрейшей реабилитацией³. Роботизированная нефрэктомия (da Vinci) — применяется в ряде центров; по онкологическим результатам сопоставима с лапароскопической. Особенность при опухолевом венозном тромбе (T3b): тромб в почечной или нижней полой вене — открытая операция с привлечением сосудистых и при необходимости кардиохирургических хирургов; при высоком тромбе — возможно искусственное кровообращение. Надпочечник сохраняется при отсутствии прямого прорастания или метастаза — это позволяет сохранить надпочечниковую функцию.

Часть 5. Малоинвазивные методы: абляция при раке почки

5.1. Криоабляция и радиочастотная абляция

При малых почечных опухолях (T1a, до 4 см), особенно у пожилых или ослабленных пациентов с высоким хирургическим риском, могут применяться методы термической деструкции опухоли без её физического удаления¹:

• Криоабляция: зонд вводится в опухоль под КТ- или УЗИ-навигацией (чрескожно) или лапароскопически; ткань замораживается до –20–40°C и оттаивается в нескольких циклах → кристаллы льда разрушают клетки → коагуляционный некроз опухоли.
• Радиочастотная абляция (РЧА): высокочастотный ток через зонд нагревает опухолевую ткань до 60–100°C → некроз.
• Микроволновая абляция (МВА): аналогичный принцип, но более высокая температура и большая зона некроза за более короткое время.

Абляция выполняется чрескожно под местной анестезией или с умеренной седацией — без разрезов, амбулаторно или с минимальным стационаром (1 день). Показания по EAU: T1a у пожилых или пациентов с высоким хирургическим риском; пациенты с единственной почкой, если риск операции высок; наследственный ПКР с множественными двусторонними опухолями. Ограничения абляции:

• Менее предсказуемая полнота некроза, чем при хирургическом удалении.
• Более высокий риск местного рецидива по сравнению с резекцией (5–10% vs 1–3%).
• Нет гистологического материала при чрескожном доступе — предварительная биопсия обязательна.
• Эффективность ниже при опухолях, прилегающих к центральной коллекторной системе или крупным сосудам.

5.2. Активное наблюдение при малых опухолях

При малых почечных образованиях (менее 2–3 см) у пожилых пациентов с высокой конкурирующей смертностью (тяжёлые сопутствующие заболевания) — активное наблюдение является обоснованной тактикой². Данные: средняя скорость роста малых почечных опухолей — около 0,3 см в год; риск прогрессии до метастатической болезни в течение 3–5 лет при малых опухолях — менее 1–2%. Протокол наблюдения: КТ или МРТ через 3 месяца после первоначальной диагностики, затем ежегодно. Переход к активному лечению: нарастание до 4 см, ускорение роста (более 0,5 см в год), появление симптомов.

Часть 6. Метастатический рак почки: роль хирургии

6.1. Циторедуктивная нефрэктомия

При метастатическом ПКР (M1) — удаление почки (циторедуктивная нефрэктомия) выполняется не с целью излечения, а для уменьшения опухолевой массы³. Исторически считалась стандартом; после появления эффективных таргетных и иммунотерапевтических препаратов — показания пересмотрены. Современные данные (исследования SURTIME, CARMENA): циторедуктивная нефрэктомия улучшает выживаемость у пациентов с благоприятным прогнозом, у которых метастазы ограничены по объёму и пациент в хорошем состоянии. При промежуточном и неблагоприятном прогнозе (несколько прогностических факторов риска) — системная терапия без операции нередко не уступает или превосходит нефрэктомию + терапию. Решение — индивидуальное, в мультидисциплинарной команде.

6.2. Удаление солитарных метастазов

При ограниченном метастатическом поражении (один–два метастаза, полностью резектабельных) — хирургическое удаление метастазов в комбинации с системной терапией может обеспечить длительную ремиссию¹. Рак почки является одной из немногих опухолей, при которой удаление метастазов хирургически может быть курабельным. При «олигометастатическом» поражении (1–3 метастаза в лёгких или других органах) — хирургия или стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож, CyberKnife) могут обеспечить длительный контроль болезни.

Часть 7. Мифы о хирургии рака почки

Часть 8. Опухолевый тромб в нижней полой вене

8.1. Тромб как особая хирургическая ситуация

Опухолевый тромб (венозная инвазия) — специфическая черта почечно-клеточного рака: опухоль прорастает в почечную вену и может распространяться по нижней полой вене (НПВ) вплоть до правого предсердия². Классификация по уровню тромба:

• Уровень I: тромб в почечной вене или в НПВ менее 2 см от устья почечной вены.
• Уровень II: тромб в инфрадиафрагмальной части НПВ, выше 2 см от устья.
• Уровень III: тромб в супрадиафрагмальной части НПВ.
• Уровень IV: тромб в правом предсердии.

Операция с тромбом НПВ — одна из наиболее технически сложных в урологии; требует участия сосудистых хирургов; при уровне III–IV — кардиохирургов с искусственным кровообращением. При отсутствии метастазов — агрессивная хирургия даёт 5-летнюю выживаемость до 40–60% даже при тромбах уровня III–IV. Хирургический риск: кровотечение, тромбоэмболия, сердечно-сосудистые события — значительно выше стандартной нефрэктомии. Именно поэтому эти операции должны выполняться только в специализированных высокоопытных центрах.

Часть 9. Жизнь с одной почкой

9.1. Что происходит с функцией почки после нефрэктомии

После нефрэктомии оставшаяся почка запускает процесс компенсаторной гипертрофии³. В течение 2–6 месяцев её объём и масса увеличиваются; СКФ (скорость клубочковой фильтрации) оставшейся почки возрастает примерно до 70–75% от исходной суммарной функции обеих почек. То есть при исходно нормальных почках (суммарная СКФ ~120 мл/мин/1,73 м²) после нефрэктомии — СКФ составит около 80–90 мл/мин — это умеренное снижение, допустимое для обычной жизни. Важный нюанс: если до операции было снижение функции (диабет, гипертония, хронический пиелонефрит) — после нефрэктомии риск ХБП значительно выше. Именно поэтому предпочтение резекции перед нефрэктомией при T1 — принципиально важно для сохранения функции почки.

9.2. Регулярный мониторинг функции почки

При единственной почке — регулярный контроль функции обязателен¹:

• Общий анализ мочи — ежегодно: выявление протеинурии (ранний маркёр ХБП), гематурии (возможный признак рецидива в оставшейся почке или мочевыводящих путях).
• Биохимия крови: СКФ, креатинин, мочевая кислота, электролиты — каждые 6–12 месяцев.
• АД — регулярный домашний контроль; при единственной почке ренин-ангиотензиновая система напряжена сильнее — гипертония развивается чаще и раньше. Целевое АД при единственной почке — менее 130/80 мм рт.ст.
• При выявлении протеинурии более 300 мг/сут — консультация нефролога.

9.3. Препараты, которых следует избегать

При единственной почке ряд распространённых препаратов требует особой осторожности или должен быть исключён²:

• НПВС (ибупрофен, диклофенак, кеторолак): снижают почечный кровоток через блокаду простагландинов → риск острого повреждения почки при единственной почке значительно выше. При необходимости обезболивания — парацетамол; НПВС — только кратким курсом под контролем СКФ.
• Аминогликозиды (гентамицин, амикацин): высоконефротоксичные антибиотики — при единственной почке применять только при абсолютных показаниях с жёстким контролем СКФ и уровня препарата в крови.
• Контрастные вещества для КТ: при СКФ менее 45 мл/мин — риск контраст-индуцированной нефропатии значительно выше; гидратация обязательна; при необходимости — МРТ или УЗИ как альтернатива.
• Метформин: при СКФ менее 30 мл/мин — противопоказан; при 30–60 мл/мин — доза снижается, контроль усиливается.
• Некоторые антибиотики: нитрофурантоин, тетрациклин при СКФ менее 30 мл/мин — противопоказаны; доза фторхинолонов корректируется при снижении СКФ.

9.4. Образ жизни при единственной почке

Ряд факторов образа жизни особенно важен при единственной почке³:

• Обильное питьё: не менее 1,5–2 литров в сутки — для поддержания нормального диуреза и снижения концентрационной нагрузки на оставшуюся почку.
• Контроль АД: гипертония — ведущий фактор прогрессии ХБП при единственной почке. Домашний контроль 2 раза в день; целевое систолическое АД менее 130 мм рт.ст.
• Контроль сахара при диабете: диабетическая нефропатия при единственной почке прогрессирует быстрее.
• Отказ от курения: никотин вызывает вазоспазм почечных артерий и ускоряет прогрессию ХБП.
• Ограничение белка: при уже сниженной СКФ (менее 45–60 мл/мин) — умеренное ограничение животного белка (0,6–0,8 г/кг/сут) снижает гиперфильтрацию и протеинурию.
• Контактные виды спорта: единственная почка — в определённой мере противопоказание к спорту с высоким риском травмы поясничной области (хоккей, единоборства). Защитный почечный бандаж при занятиях спортом; плавание, ходьба, велосипед — без ограничений.

Часть 10. Сводная таблица: хирургические и нехирургические методы лечения рака почки

Таблица 1. Методы лечения рака почки в зависимости от стадии и клинической ситуации

Часть 11. Системная терапия при распространённом раке почки

11.1. Иммунотерапия и таргетные препараты

Рак почки принципиально отличается от большинства других злокачественных опухолей — он практически не чувствителен к стандартной химиотерапии, зато хорошо отвечает на иммунотерапию и таргетные препараты¹. Современные стандарты при метастатическом ПКР:

• Комбинация ингибиторов контрольных точек (ниволумаб + ипилимумаб): первая линия при промежуточном и неблагоприятном прогнозе; полные ответы (полное исчезновение метастазов) — у 9–11%.
• Комбинация иммунотерапии с таргетным препаратом (пембролизумаб + акситиниб; ниволумаб + кабозантиниб): высокая эффективность при светлоклеточном ПКР всех групп риска.
• Ингибиторы VEGF/mTOR (сунитиниб, пазопаниб, кабозантиниб, эверолимус): при светлоклеточном и несветлоклеточном ПКР как первая или вторая линия.

Часть 12. Наблюдение после операции по поводу рака почки

12.1. Онкологическое наблюдение

После хирургического лечения рака почки — регулярное онкологическое наблюдение с учётом риска рецидива²:

• При T1a (низкий риск): КТ грудной клетки и брюшной полости через 6 месяцев, затем ежегодно в течение 5 лет.
• При T1b–T2 (промежуточный риск): КТ каждые 6 месяцев в первые 2 года, затем ежегодно.
• При T3–T4 (высокий риск): КТ каждые 3–6 месяцев в первые 3 года, затем ежегодно.
• УЗИ: между КТ-исследованиями при низком риске — для минимизации лучевой нагрузки.
• Дополнительно: сцинтиграфия костей при болях в костях; МРТ головного мозга при неврологической симптоматике.

Рецидив рака почки после радикального хирургического лечения возможен даже через 10–20 лет — именно поэтому долгосрочное наблюдение необходимо.

Часть 13. Наследственные формы рака почки

13.1. Когда рак почки — семейный

Около 5–10% случаев ПКР являются наследственными — связанными с мутациями в конкретных генах³. Показания для генетического консультирования при раке почки:

• Возраст до 45 лет при постановке диагноза.
• Двусторонний или мультифокальный рак почки.
• Рак почки у двух или более близких родственников.
• Сочетание с другими специфическими опухолями или признаками синдрома.

Основные наследственные синдромы:

• Синдром фон Хиппеля-Линдау (VHL): мутация гена VHL → светлоклеточный ПКР + гемангиобластомы ЦНС + феохромоцитома + кисты поджелудочной железы. Двусторонние и мультифокальные почечные опухоли — требуют нефронсберегающей хирургии.
• Наследственный папиллярный ПКР типа I: мутация MET.
• Синдром Берта-Хогга-Дюбе: мутация FLCN → папиллярный и хромофобный ПКР + кожные фиброфолликуломы + лёгочные кисты.

При наследственных синдромах — операция часто выполняется при достижении опухолью 3 см («правило 3 см»): более ранняя операция не улучшает выживаемость, но лишает пациента почечной паренхимы при множественных двусторонних опухолях. Генетическое консультирование и тестирование близких родственников — обязательны.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: что делать при выявлении опухоли почки

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что важно знать о хирургии рака почки

Три понимания, меняющих отношение к хирургическому лечению рака почки²:

• «Удалить больше» при малом раке — не значит «лечить лучше». При T1a онкологические результаты резекции и нефрэктомии идентичны. Зато кардиоренальные результаты принципиально отличаются: нефрэктомия при маленькой опухоли «создаёт» у пациента ХБП и повышает ССС-риск на годы вперёд. Нефронсберегающая хирургия — не компромисс онкологической безопасностью, а стандарт при T1.
• Единственная почка — не инвалидность, а управляемое состояние. При нормальной исходной второй почке — компенсация составляет 70–75% от суммарной исходной функции. Жизнь с единственной почкой требует определённой осведомлённости (исключение НПВС, контроль АД, информирование врачей), но не ограничивает большинство видов деятельности.
• Опытный центр и хирург важнее метода. Резекция сложной опухоли в руках хирурга с 200 операциями даёт значительно лучшие результаты (меньше положительных краёв, меньше ишемии, лучше сохранение функции), чем та же операция у хирурга с 10 операциями. Для сложных случаев — выбор специализированного онкоурологического центра с высоким операционным объёмом принципиально важен.

Заключение

Рак почки при локализованных стадиях — одно из наиболее курабельных злокачественных заболеваний при своевременном хирургическом лечении. Принципиальная современная тенденция: от радикальной нефрэктомии к максимальному сохранению почечной паренхимы. Резекция почки (нефронсберегающая хирургия) является методом первого выбора при T1 (опухоли до 7 см) — онкологически равнозначна нефрэктомии при малых опухолях, но значительно лучше сохраняет почечную функцию и снижает ССС-риск. Радикальная нефрэктомия (лапароскопическая или роботизированная) показана при T2–T4 и технической невозможности резекции. Абляция (криоабляция, РЧА) — обоснованная альтернатива у пожилых или ослабленных пациентов с T1a. Жизнь с единственной почкой при правильном наблюдении (контроль АД и СКФ, исключение НПВС и нефротоксичных препаратов, обильное питьё) возможна с высоким качеством жизни. Онкологическое наблюдение после операции — многолетнее, с КТ по протоколу, учитывающему группу риска.

---

Источники

1. Ljungberg B, Albiges L, Bedke J, et al. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology. 2023. (uroweb.org).
2. Клинические рекомендации «Почечно-клеточный рак». Ассоциация онкологов России, Российское общество урологов. М.; 2022.
3. Capitanio U, Bensalah K, Bex A, et al. Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. Eur Urol. 2019;75(1):74–84.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*