Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую нельзя откладывать ни на один день: кровь в моче как первый симптом рака мочевого пузыря и о том, как стадия болезни определяет тактику лечения. «Увидел розовую мочу один раз, потом прошло само — стоит ли беспокоиться?», «у мамы нашли опухоль мочевого пузыря — врач говорит «поверхностная, не страшно» — это правда?», «какова разница между поверхностным и мышечно-инвазивным раком?», «после ТУР пузыря сказали, что рак первой стадии — нужна ли операция по удалению пузыря?» — такие вопросы звучат в кабинете уролога ежедневно. Рак мочевого пузыря — пятое по частоте онкологическое заболевание в мире. Его особенность: в большинстве случаев он начинает с яркого, но легко игнорируемого симптома — безболезненной крови в моче.

Мы разберём, почему гематурия (кровь в моче) является онкологическим симптомом до доказательства обратного. Объясним систему стадирования рака мочевого пузыря и принципиальное различие между поверхностным и мышечно-инвазивным раком. Расскажем о современной диагностике и методах лечения на каждой стадии. Поговорим о наблюдении после лечения и профилактике рецидивов. И дадим практические ориентиры: что делать при обнаружении крови в моче.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Гематурия: сигнал, который нельзя игнорировать

1.1. Что такое гематурия

Гематурия — наличие эритроцитов (красных клеток крови) в моче. Она бывает двух видов:¹

• Макрогематурия — кровь видна невооружённым глазом: моча розовая, красная, цвета «мясных помоев» или с видимыми сгустками.
• Микрогематурия — эритроциты обнаруживаются только в анализе мочи; цвет мочи не изменён. Порог — более 3–5 эритроцитов в поле зрения при микроскопии или при анализе тест-полоской.

Оба вида клинически значимы. Микрогематурия нередко выявляется случайно при диспансерном обследовании и воспринимается как «несущественная находка» — что является опасным заблуждением.

1.2. Безболезненная гематурия — онкологический симптом

Ключевая клиническая концепция: безболезненная макрогематурия является онкологическим симптомом до тех пор, пока не доказано обратное. Рак мочевого пузыря в 80–85% случаев дебютирует именно безболезненной кровью в моче.¹

Почему «безболезненная» принципиально: при цистите, мочекаменной болезни, гломерулонефрите гематурия, как правило, сопровождается болью, дизурией или другими симптомами. Кровь в моче без боли — особенно тревожный признак, указывающий на возможную опухолевую природу.

Трагически распространённая ошибка: пациент видит кровь в моче, она «сама проходит», он успокаивается. Через несколько месяцев — повторный эпизод, снова «прошло». К урологу обращается через год — уже со стадией T2 или выше. Прерывистость гематурии при раке — правило, а не исключение: опухоль кровит непостоянно.

1.3. Другие причины гематурии

Кровь в моче не всегда означает рак — но всегда требует обследования:¹

• Мочекаменная болезнь — часто с болью; характерна при движении камня.
• Цистит — как правило, с дизурией и учащением.
• Доброкачественная гиперплазия простаты — у мужчин; сочетается с симптомами нарушения мочеиспускания.
• Гломерулонефрит — протеинурия, цилиндры в анализе мочи.
• Рак почки — гематурия нередко единственный симптом на ранней стадии.
• Травма мочевых путей.
• Приём антикоагулянтов — важно: гематурия у пациентов на антикоагулянтах не освобождает от урологического обследования!

Часть 2. Рак мочевого пузыря: эпидемиология и факторы риска

2.1. Масштаб проблемы

Рак мочевого пузыря (РМП) — пятое по частоте онкологическое заболевание в мире, четвёртое среди мужчин. Ежегодно в мире диагностируется более 570 000 новых случаев; смертность — около 200 000 человек в год.²

Мужчины болеют в 3–4 раза чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 60–80 лет, хотя встречается и у молодых. В России РМП стабильно входит в первую десятку онкологических заболеваний.

2.2. Факторы риска

• Курение — ведущий и наиболее значимый фактор риска: повышает риск РМП в 2–6 раз. Ответственно за 50–60% всех случаев у мужчин. Канцерогены табачного дыма выводятся почками и концентрируются в мочевом пузыре, длительно контактируя с его слизистой.²
• Профессиональный контакт с ароматическими аминами — работники нефтехимии, текстильной, кожевенной, резиновой промышленности; красители, растворители.
• Хроническое воспаление мочевого пузыря — хронический цистит, мочекаменная болезнь, шистосомоз (в эндемичных регионах Африки и Ближнего Востока — причина плоскоклеточного рака).
• Лучевая терапия органов малого таза в анамнезе.
• Циклофосфамид — химиотерапевтический препарат, метаболиты которого токсичны для уротелия.
• Наследственная предрасположенность — ряд синдромов Lynch и других генетических факторов.

Часть 3. Гистология: какой бывает рак мочевого пузыря

3.1. Уротелиальный рак — подавляющее большинство

Около 90–95% всех случаев РМП — уротелиальный (переходноклеточный) рак: опухоль, исходящая из уротелия — многослойного эпителия, выстилающего мочевой пузырь, мочеточники и лоханку почки.²

Уротелий — уникальная ткань: он выстилает всю «мочевую трубку», поэтому уротелиальный рак может возникать не только в пузыре, но и в мочеточниках и лоханке почки (тогда говорят об «уротелиальном раке верхних мочевых путей»).

3.2. Редкие гистологические варианты

• Плоскоклеточный рак — около 5%; ассоциирован с хроническим воспалением и шистосомозом; нередко более агрессивен.
• Аденокарцинома — менее 2%; может исходить из остатков урахуса (эмбриональной трубки).
• Нейроэндокринный рак — редкий, но очень агрессивный вариант.

Часть 4. Стадирование: от Ta до T4 — принципиальное разграничение

4.1. Система TNM: основа стадирования

Стадирование РМП осуществляется по системе TNM:³

• T (Tumor) — первичная опухоль; глубина инвазии стенки пузыря.
• N (Nodes) — регионарные лимфатические узлы.
• M (Metastasis) — отдалённые метастазы.

4.2. Классификация по T: от слизистой до жировой клетчатки

Стенка мочевого пузыря состоит из слоёв: слизистая (уротелий) → подслизистая основа (собственная пластинка, lamina propria) → мышечный слой (детрузор) → перивезикальная жировая клетчатка → соседние органы. Именно глубина прорастания определяет стадию T:³

• Ta — неинвазивная папиллярная опухоль; растёт только в просвет пузыря, не прорастает в стенку. Самая ранняя стадия.
• Tis (рак in situ, «плоский» рак) — высокозлокачественная плоская опухоль, ограниченная слизистой; не имеет видимой экзофитной части, но биологически агрессивна.
• T1 — опухоль прорастает в подслизистую основу (lamina propria), не достигая мышечного слоя.
• T2a — прорастание во внутреннюю половину мышечного слоя.
• T2b — прорастание в наружную половину мышечного слоя.
• T3a — микроскопическое прорастание в перивезикальную клетчатку.
• T3b — макроскопическое (видимое) прорастание в перивезикальную клетчатку.
• T4a — прорастание в простату, матку, влагалище.
• T4b — прорастание в стенку таза или брюшную стенку.

4.3. Принципиальная граница: мышечный слой

Важнейшее клиническое разграничение в онкоурологии — это наличие или отсутствие инвазии в мышечный слой детрузора:³

• Немышечно-инвазивный рак (НМИРМП) — стадии Ta, Tis, T1. Опухоль не достигла мышечного слоя. Около 75–80% всех впервые выявленных случаев РМП. Лечится эндоскопически; пузырь, как правило, сохраняется.
• Мышечно-инвазивный рак (МИРМП) — стадии T2–T4. Опухоль проросла в мышечный слой или глубже. Около 20–25% впервые выявленных случаев. Требует радикального лечения — как правило, удаления мочевого пузыря или комбинированного органосохраняющего подхода.

Часть 5. Диагностика рака мочевого пузыря

5.1. Алгоритм при гематурии

Стандартный диагностический алгоритм при гематурии включает:⁴

• Общий анализ мочи и посев — исключить инфекционную причину.
• УЗИ мочевого пузыря, почек и мочеточников — первый визуализирующий метод. Выявляет образования пузыря размером от 5–10 мм; хорошо выявляет папиллярные опухоли при наполненном пузыре.
• Цистоскопия — «золотой стандарт» диагностики РМП. Эндоскопический осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря. Позволяет непосредственно видеть опухоль, оценить её размер, расположение, число очагов; взять биопсию.
• КТ-урография — при гематурии неустановленной причины; выявляет опухоли верхних мочевых путей (лоханка, мочеточники).
• Цитология мочи — анализ клеток мочи под микроскопом; высокая специфичность при высокозлокачественном раке (в том числе рак in situ), но низкая чувствительность при низкозлокачественных опухолях.

5.2. Флуоресцентная цистоскопия (ФДД)

Метод фотодинамической диагностики (ФДД) — в пузырь вводится фотосенсибилизатор (гексаминолевулинат), который накапливается в опухолевых клетках. При освещении синим светом опухолевые зоны флуоресцируют красным — что позволяет выявить очаги, невидимые при стандартной цистоскопии в белом свете, в том числе рак in situ.⁴

ФДД позволяет снизить риск неполного удаления опухоли и рецидива; рекомендована при первичной ТУР и при подозрении на рак in situ.

5.3. Стадирование: что нужно после первичного диагноза

После морфологического подтверждения диагноза — стадирование:

• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза — для оценки регионарных лимфатических узлов и отдалённых метастазов при МИРМП.
• МРТ малого таза — уточнение глубины инвазии в стенку пузыря и вовлечения соседних структур.⁴

Часть 6. Лечение немышечно-инвазивного рака (НМИРМП)

6.1. Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР-МП): основа лечения

При НМИРМП основой лечения является трансуретральная резекция мочевого пузыря — эндоскопическое удаление опухоли через уретру без разреза. Резектоскоп вводится в мочевой пузырь; опухоль срезается петлёй с последующим гистологическим исследованием.⁴

ТУР-МП при НМИРМП выполняет две функции одновременно:

• Лечебную — полное удаление видимой опухоли.
• Диагностическую — морфологическое определение типа, степени злокачественности и глубины инвазии.

Принципиально важен технический аспект: при T1-опухолях материал должен включать ткань мышечного слоя детрузора для подтверждения отсутствия мышечной инвазии. При её отсутствии в препарате — обязательна повторная ТУР-МП через 2–6 недель.

6.2. Однократная инстилляция химиотерапии: сразу после ТУР

Немедленная (в течение первых 24 часов после ТУР) однократная инстилляция митомицина С в мочевой пузырь снижает риск рецидива на 35–40% за счёт гибели циркулирующих опухолевых клеток, освободившихся во время операции. Применяется при опухолях низкого риска.⁴

6.3. Группы риска при НМИРМП и их лечение

Прогностическая стратификация НМИРМП по группам риска определяет дальнейшее лечение:⁵

• Низкий риск — единичная первичная опухоль Ta, степень G1 (низкозлокачественная), размер менее 3 см. После ТУР и однократной инстилляции — наблюдение (цистоскопия через 3 мес., затем ежегодно).
• Промежуточный риск — между низким и высоким. Дополнительная внутрипузырная химиотерапия (митомицин С, эпирубицин) курсами в течение 1 года.
• Высокий риск — T1G3 (высокозлокачественная), рак in situ, множественные рецидивирующие T1G3, рак in situ + T1. Внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ (бацилла Кальмета–Герена) — стандарт лечения высокого риска при НМИРМП.

6.4. БЦЖ-терапия: иммунотерапия внутри пузыря

БЦЖ (BCG) — живая ослабленная бактерия Mycobacterium bovis. При введении в мочевой пузырь она вызывает мощный местный иммунный ответ, уничтожающий опухолевые клетки. Это наиболее эффективный метод профилактики рецидива и прогрессирования при НМИРМП высокого риска:⁵

• Снижает риск рецидива на 32–50%.
• Снижает риск прогрессирования (перехода в мышечно-инвазивную стадию).
• Стандартный курс: 6 еженедельных инстилляций (индукционный курс), затем поддерживающий курс в течение 1–3 лет.

Побочные эффекты: раздражение мочевого пузыря (учащение, дизурия), реже — БЦЖ-сепсис (редкое, но серьёзное осложнение при инстилляции на фоне гематурии или травмы уретры). Противопоказана при активном туберкулёзе, иммунодефиците, гематурии.

6.5. Рецидивирующий НМИРМП высокого риска: когда нужна радикальная цистэктомия

При неэффективности БЦЖ-терапии (рецидив высокозлокачественного НМИРМП или рак in situ после полного курса БЦЖ) — показано обсуждение радикальной цистэктомии (удаления мочевого пузыря). Промедление с операцией при «неответе» на БЦЖ увеличивает риск прогрессирования в мышечно-инвазивную стадию и ухудшает прогноз.⁵

Часть 7. Лечение мышечно-инвазивного рака (МИРМП)

7.1. Неоадъювантная химиотерапия: до операции

Перед радикальной цистэктомией рекомендуется неоадъювантная (предоперационная) цисплатин-содержащая химиотерапия. Исследования показали: 3–4 курса цисплатин-содержащей ХТ до операции увеличивают 5-летнюю выживаемость на 5–8%. Это скромный, но воспроизводимый результат.⁵

Цель: уничтожить микрометастазы до операции и уменьшить первичную опухоль для облегчения операции.

7.2. Радикальная цистэктомия: стандарт лечения МИРМП

Радикальная цистэктомия — удаление мочевого пузыря с прилежащими структурами — является стандартом лечения клинически локализованного МИРМП:⁵

• У мужчин: удаляется мочевой пузырь, простата, семенные пузырьки, проксимальная уретра.
• У женщин: мочевой пузырь, матка, яичники, передняя стенка влагалища, уретра.
• Обязательно: расширенная лимфодиссекция (удаление регионарных лимфатических узлов).

Пятилетняя выживаемость при патоморфологической стадии pT2N0 — около 70–80%; при pT3 — 50–60%; при pN+ — 20–35%.

7.3. Деривация мочи: что происходит после удаления пузыря

После удаления пузыря мочу необходимо «перенаправить». Основные методы деривации:⁵

• Илеокондуит (сегмент Брикера) — мочеточники имплантируются в сегмент подвздошной кишки, который выводится на кожу живота как постоянная уростома. Наиболее распространённый метод; пациент носит мочеприёмник.
• Ортотопическая неоцистопластика («новый пузырь») — из сегмента кишки формируется резервуар, пришиваемый к уретре. Пациент мочится через уретру самостоятельно. Возможна не у всех — требует сохранения уретры и нервно-мышечного аппарата.
• Гетеротопический кишечный резервуар — кишечный резервуар выводится на кожу, опорожняется катетеризацией.

7.4. Органосохраняющий подход: тримодальная терапия

Для отдельных пациентов с МИРМП существует альтернатива цистэктомии — тримодальная терапия: ТУР (максимально возможное удаление опухоли) + химиотерапия + лучевая терапия на мочевой пузырь. При правильном отборе (одиночная опухоль без гидронефроза, полная ТУР) 5-летняя выживаемость сопоставима с цистэктомией при сохранении пузыря у большинства пациентов.⁵

Часть 8. Метастатический рак мочевого пузыря

8.1. Первая линия: платино-содержащая химиотерапия

При метастатическом уротелиальном раке стандартом первой линии является цисплатин-содержащая химиотерапия (гемцитабин + цисплатин). У пациентов, не пригодных для цисплатина из-за снижения функции почек или общего состояния, — альтернативные схемы с карбоплатином.⁵

8.2. Иммунотерапия: ингибиторы контрольных точек

Атезолизумаб, пембролизумаб и другие ингибиторы контрольных точек (анти-PD-1/PD-L1) зарегистрированы при метастатическом уротелиальном раке:

• Как поддерживающая терапия после первой линии химиотерапии (авелумаб).
• Как монотерапия при противопоказаниях к цисплатину.
• Как вторая линия после прогрессирования на платино-содержащей химиотерапии.⁵

8.3. Таргетная терапия: эрдафитиниб при мутациях FGFR

Около 15–20% уротелиальных раков имеют активирующие мутации или амплификации рецептора фактора роста фибробластов (FGFR3). Ингибитор FGFR эрдафитиниб показал высокую активность именно в этой молекулярной подгруппе. Молекулярное тестирование при метастатическом уротелиальном раке приобретает всё большее значение.⁵

Часть 9. Наблюдение после лечения: почему рецидив — правило

9.1. Высокий риск рецидива при НМИРМП

Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря — болезнь с исключительно высоким риском рецидива. В течение 5 лет рецидив развивается у 60–70% пациентов. Примерно у 15–20% рецидив сопровождается прогрессированием в более высокую стадию.⁵

Это объясняется «полевым эффектом»: весь уротелий у пациента с РМП генетически нестабилен — новые опухолевые клоны могут возникать в любом месте мочевого пузыря или верхних мочевых путей.

9.2. Программа цистоскопического наблюдения

Именно поэтому после лечения НМИРМП обязательна регулярная цистоскопия:⁵

• Через 3 месяца после ТУР — первый контрольный осмотр.
• При низком риске — далее каждые 12 месяцев.
• При высоком риске — каждые 3–4 месяца в первые 2 года, затем каждые 6 месяцев до 5 лет, затем ежегодно.

Цитология мочи — дополнительный инструмент наблюдения при высоком риске и при подозрении на рак in situ.

Часть 10. Мифы о раке мочевого пузыря

Часть 11. Сводная таблица: стадии и лечение рака мочевого пузыря

Таблица 1. Стадии рака мочевого пузыря и основные подходы к лечению

Часть 12. Когда нужна срочная помощь

Часть 13. Пошаговый план при обнаружении крови в моче

Заключение

Рак мочевого пузыря — онкологическое заболевание с парадоксальными характеристиками: оно начинается ярким предупреждающим симптомом (кровью в моче), который слишком часто игнорируется; большинство случаев выявляются на ранней, хорошо поддающейся лечению стадии — но только если не ждать. Принципиальная граница между поверхностным и мышечно-инвазивным раком определяет принципиально разные судьбы пациентов.

Три ключевых принципа: безболезненная кровь в моче — онкологический симптом до доказательства обратного; «поверхностный» не значит «безопасный» — Tis и T1G3 требуют агрессивного лечения БЦЖ и тщательного наблюдения; при НМИРМП рецидив — правило, а не исключение; регулярная цистоскопия — единственный способ его выявить вовремя.

Финальный ориентир: кровь в моче — это не «само пройдёт». Это сигнал, который ждёт вашего ответа. Один визит к урологу и одна цистоскопия — и вы либо исключите рак, либо выявите его на стадии, когда лечение максимально эффективно. Это решение занимает несколько дней. Его откладывание может стоить значительно дороже.

---

Источники

1. Linder B.J., Boorjian S.A. Management of asymptomatic microscopic hematuria. Urologic Clinics of North America. 2019; 46(2): 139–149. Также: Клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря». Российское общество онкоурологов (РООУ) / Минздрав РФ, 2023.
2. Burger M., et al. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. European Urology. 2013; 63(2): 234–241. Также: Алексеев Б.Я. Рак мочевого пузыря: эпидемиология и факторы риска. Онкоурология. 2023; (2): 8–18.
3. Brierley J.D., et al. (eds.) TNM Classification of Malignant Tumours. 8th edition. Wiley-Blackwell, 2017. Также: Российская классификация опухолей мочевого пузыря. Минздрав РФ / РООУ, 2023.
4. Babjuk M., et al. EAU Guidelines on Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer. European Association of Urology. 2023. Также: Пушкарь Д.Ю. Рак мочевого пузыря: диагностика и лечение НМИРМП. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
5. Alfred Witjes J., et al. EAU Guidelines on Muscle-Invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology. 2023. Также: Нюшко К.М. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря: стандарты лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Bladder cancer: global incidence and mortality. who.int, 2023.
7. Sylvester R.J., et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables. European Urology. 2006; 49(3): 466–477.
8. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 2020.
9. Министерство здравоохранения РФ. Национальные стандарты лечения рака мочевого пузыря. М., 2023.
10. Горелов А.И. Рак мочевого пузыря: современная диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2022.
11. NICE Guideline NG2. Bladder cancer: diagnosis and management. nice.org.uk, 2023.
12. Griffiths T.R.L. Current perspectives in bladder cancer management. International Journal of Clinical Practice. 2013; 67(5): 435–448.
13. Sternberg C.N., et al. Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Journal of Clinical Oncology. 2001; 19(10): 2638–2646.
14. Тюзиков И.А. Рак мочевого пузыря: от диагностики к лечению. СПб.: СпецЛит, 2022.
15. American Urological Association. AUA Guideline: Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer. auanet.org, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*