Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о заболевании, которое занимает четвёртое место среди онкологических диагнозов у мужчин в развитых странах и при этом остаётся крайне недостаточно известным широкой публике: о раке мочевого пузыря. Большинство людей слышали о раке лёгкого, молочной железы или простаты. Но рак мочевого пузыря ежегодно уносит жизни сотен тысяч человек в мире — и в половине случаев его можно было предотвратить, просто не куря.

Мы разберём, какие клетки выстилают мочевой пузырь и как возникает злокачественная опухоль, подробно расскажем о роли курения как главного фактора риска, рассмотрим профессиональные вредности, генетическую предрасположенность и другие причины. Объясним, почему мужчины болеют в 3–4 раза чаще женщин и как это соотношение меняется. Поговорим о симптомах и о том, какие исследования необходимы при их появлении. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Мочевой пузырь и как в нём возникает рак

1.1. Строение мочевого пузыря и виды клеток

Мочевой пузырь — полый мышечный орган, резервуар для накопления мочи перед мочеиспусканием. Его внутреннюю поверхность выстилает особый тип эпителия — уротелий (переходный эпителий). Это уникальная ткань, способная растягиваться при наполнении пузыря и уплощаться при его опорожнении.¹

Уротелий выстилает не только мочевой пузырь, но и мочеточники, лоханки почек и часть уретры — поэтому рак переходного эпителия может возникнуть в любом из этих отделов.

Стенка мочевого пузыря состоит из нескольких слоёв:

• Уротелий — внутренний выстилающий слой;
• Собственная пластинка (lamina propria) — рыхлая соединительная ткань под эпителием;
• Мышечный слой (детрузор) — мощная гладкая мышца, обеспечивающая мочеиспускание;
• Периваскулярная жировая клетчатка — снаружи от мышцы.

1.2. Основные типы рака мочевого пузыря

• Уротелиальный рак (переходно-клеточный) — 90–95% всех случаев. Возникает из клеток уротелия. Именно о нём идёт речь в большинстве случаев, когда говорят «рак мочевого пузыря»;
• Плоскоклеточный рак — 3–5%. Чаще развивается при хроническом воспалении (мочекаменная болезнь, шистосомоз);
• Аденокарцинома — менее 1%;²
• Мелкоклеточный рак — крайне редко, но очень агрессивен.

1.3. Поверхностный и инвазивный рак: ключевое разграничение

Принципиальное значение в тактике лечения имеет глубина прорастания опухоли:

• Неинвазивный (поверхностный) рак — ограничен уротелием и собственной пластинкой (стадии Ta, T1, Tis). Составляет 70–80% всех первичных случаев. Не прорастает в мышцу. Как правило, лечится эндоскопически, но имеет высокую склонность к рецидивам;²
• Мышечно-инвазивный рак — прорастает в мышечный слой и глубже (стадии T2–T4). Требует радикального лечения (цистэктомия или лучевая терапия). Риск метастазов значительно выше.

Часть 2. Масштаб проблемы

2.1. Статистика

По данным ВОЗ, в 2022 году в мире было выявлено около 614 000 новых случаев рака мочевого пузыря и зарегистрировано более 220 000 смертей. Рак мочевого пузыря занимает:¹

• 10-е место по частоте среди всех онкологических диагнозов в мире;
• 4-е место среди онкологических диагнозов у мужчин в развитых странах.

В России ежегодно регистрируется около 15 000 новых случаев рака мочевого пузыря, из них около 70% — у мужчин.

2.2. Тенденции

Примечательно, что частота рака мочевого пузыря в развитых странах медленно снижается у мужчин (за счёт снижения курения) и растёт у женщин (за счёт увеличения доли курящих женщин в последние десятилетия).³ Это убедительно подтверждает ключевую роль табака в патогенезе заболевания.

Часть 3. Курение: главный фактор риска

3.1. Масштаб влияния табака

Курение — наиболее значимый изменяемый фактор риска рака мочевого пузыря. По данным крупных эпидемиологических исследований:

• Курение объясняет 50–65% всех случаев рака мочевого пузыря у мужчин и 20–30% у женщин;
• Риск рака мочевого пузыря у курильщиков в 3–7 раз выше, чем у некурящих;⁴
• Риск пропорционален интенсивности курения (число сигарет в день) и длительности стажа;
• Даже «лёгкие» сигареты не снижают риск.

3.2. Почему именно мочевой пузырь

Механизм связи курения с раком мочевого пузыря — не прямой, а через концентрацию канцерогенов в моче:

1. Табачный дым содержит множество канцерогенов — ароматические амины (4-аминобифенил, 2-нафтиламин, бензидин) и полициклические ароматические углеводороды;
2. Эти вещества всасываются в кровь через лёгкие при вдыхании дыма;
3. Печень частично их обезвреживает (ацетилирование), но часть проходит в мочу;
4. В мочевом пузыре эти канцерогены накапливаются и концентрируются, находясь в контакте с уротелием между мочеиспусканиями;⁴
5. Повреждение ДНК уротелиальных клеток под действием канцерогенов постепенно приводит к злокачественной трансформации.

Мочевой пузырь буквально «замачивается» в канцерогенах каждый раз, когда в нём накапливается моча. Именно поэтому люди, которые редко мочатся или долго «терпят» позыв, имеют более высокий риск — время контакта канцерогенов с уротелием длиннее.

3.3. Снижение риска после отказа от курения

После полного отказа от курения риск рака мочевого пузыря постепенно снижается, хотя не исчезает мгновенно:

• Через 1–4 года риск снижается, но остаётся выше, чем у никогда не куривших;
• Через 10 лет воздержания риск снижается на 40–50%;
• Через 25 лет — приближается к уровню никогда не куривших, хотя полного «сброса» не происходит.⁴

Это означает: отказ от курения в любом возрасте снижает риск рака мочевого пузыря. Никогда не поздно.

Часть 4. Профессиональные вредности: второй по значимости фактор

4.1. Ароматические амины в производстве

Около 20–25% случаев рака мочевого пузыря у мужчин и около 5–10% у женщин связаны с профессиональным контактом с химическими канцерогенами.

Наиболее опасные профессиональные агенты:⁵

• Ароматические амины — бензидин, 2-нафтиламин, 4-аминобифенил. Применялись в производстве синтетических красителей, резины, кожи;
• Полициклические ароматические углеводороды — при производстве алюминия, коксохимии, укладке асфальта, работе с каменноугольной смолой;
• Хлорированные растворители;
• Мышьяк — при длительном контакте на производстве.

4.2. Профессии с повышенным риском

• Рабочие красильных производств и текстильных фабрик;
• Работники резиновой промышленности;
• Маляры, лакировщики;
• Водители грузовых автомобилей и машинисты (выхлопные газы дизельного топлива);⁵
• Парикмахеры (длительный контакт с красителями для волос — умеренный риск);
• Пожарные (при тушении пожаров — выброс ароматических соединений);
• Работники алюминиевой, нефтяной и нефтехимической промышленности.

Латентный период между контактом с канцерогенами и развитием рака мочевого пузыря составляет 15–30 лет. Это означает: профессиональный рак мочевого пузыря нередко выявляется уже после ухода с опасной работы.

4.3. Что важно знать работникам вредных производств

• При работе в «зонах риска» — регулярный скрининг анализа мочи (не реже 1 раза в год) с оценкой на атипичные клетки (цитология мочи);
• При появлении крови в моче — немедленный визит к урологу вне зависимости от предыдущих результатов;⁵
• Средства индивидуальной защиты (перчатки, маски, спецодежда) — обязательны.

Часть 5. Другие факторы риска

5.1. Мышьяк в питьевой воде

В ряде регионов мира (Южная Азия, части Южной Америки, некоторые зоны России) уровень мышьяка в грунтовых водах повышен. Хроническое потребление воды с повышенным содержанием мышьяка (более 10 мкг/л) ассоциировано с повышенным риском рака мочевого пузыря.⁵

5.2. Хроническое воспаление и инфекции

• Шистосомоз мочевой — паразитарная инфекция (Schistosoma haematobium), распространённая в Африке и на Ближнем Востоке. Яйца паразита откладываются в стенке мочевого пузыря, вызывая хроническое воспаление и плоскоклеточный рак;
• Хронический цистит с долгосрочной катетеризацией — повышает риск у пациентов со спинальной травмой;³
• Мочекаменная болезнь — хроническая травматизация и воспаление уротелия.

5.3. Лекарственные препараты

• Циклофосфамид — цитотоксический препарат, применяемый в химиотерапии и при аутоиммунных заболеваниях. Метаболит циклофосфамида (акролеин) является прямым уротоксином и канцерогеном. Риск рака мочевого пузыря возрастает в 9–11 раз при длительном применении;³
• Пиоглитазон — препарат для лечения сахарного диабета 2 типа — ряд исследований выявил умеренную ассоциацию с риском рака мочевого пузыря при длительном применении. В ряде стран снят с рынка по этой причине;
• Фенацетин (устаревшее обезболивающее) — повышал риск рака уротелия. Изъят из оборота.

5.4. Радиационное воздействие

Лучевая терапия органов малого таза (рак шейки матки, рак прямой кишки) повышает риск рака мочевого пузыря, развивающегося через 10–20 лет.³ Это так называемый вторичный (радиационно-индуцированный) рак мочевого пузыря.

5.5. Недостаточное потребление жидкости

Концентрация мочи напрямую влияет на концентрацию канцерогенов в пузыре. Ряд исследований показывает: люди, выпивающие более 2 литров воды в день, имеют более низкий риск рака мочевого пузыря — предположительно, за счёт «разбавления» канцерогенов и более частого мочеиспускания.⁵

Часть 6. Генетические факторы

6.1. Наследственность и семейный анамнез

Семейный анамнез рака мочевого пузыря повышает индивидуальный риск в 1,5–2 раза. Это частично объясняется общими генетическими вариантами, но также — общими факторами среды (курение в семье, одинаковые профессии).⁶

6.2. Гены ферментов детоксикации

Ключевую роль играют генетические варианты ферментов, участвующих в метаболизме канцерогенов:

• N-ацетилтрансфераза 2 (NAT2) — фермент «медленного ацетилирования». Люди с генотипом «медленного ацетилятора» хуже обезвреживают ароматические амины (из табака и профессиональных вредностей), поэтому имеют более высокий риск рака мочевого пузыря при воздействии этих веществ;⁶
• Глутатион-S-трансфераза М1 (GSTM1) — у людей с делецией этого гена нарушена нейтрализация полициклических ароматических углеводородов;
• CYP1A2 — активирует ряд проканцерогенов табака.

Взаимодействие «плохого» генотипа ферментов + курение + профессиональные вредности создаёт мультипликативный риск, значительно превышающий каждый фактор по отдельности.

6.3. Синдромы наследственного рака

• Синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) — мутации генов MMR (MLH1, MSH2, MSH6) — повышают риск уротелиального рака верхних мочевыводящих путей (лоханок, мочеточников) в 14–75 раз. Для рака мочевого пузыря риск умеренно повышен;⁶
• Мутации FGFR3 обнаруживаются в 50–70% поверхностных уротелиальных опухолей. Это не наследственная предрасположенность, а соматическая мутация, определяющая биологию опухоли.

Часть 7. Кто болеет чаще: демографические особенности

7.1. Пол: мужчины в 3–4 раза чаще

Рак мочевого пузыря — одна из немногих злокачественных опухолей с наиболее выраженным половым диморфизмом. Мужчины болеют в 3–4 раза чаще, чем женщины.

Причины этого неравенства:²

• Исторически более высокий процент курящих мужчин;
• Профессиональная экспозиция — опасные производства традиционно занимали преимущественно мужчины;
• Биологические различия — уротелий мужчин и женщин может по-разному реагировать на канцерогены. Уровень активации канцерогенов через CYP1A2 выше у мужчин;
• Анатомические различия мочевыводящей системы — у мужчин канцерогены дольше задерживаются в простате и мочевом пузыре.

Но парадокс: когда женщины всё же заболевают раком мочевого пузыря, у них хуже прогноз — выявляется позже (атипичные симптомы чаще принимают за инфекцию мочевых путей) и имеет более агрессивное течение.

7.2. Возраст

Рак мочевого пузыря — болезнь преимущественно пожилых. Медиана возраста на момент постановки диагноза — около 68–73 лет. До 40 лет заболевание встречается редко (менее 1% случаев).¹

Тем не менее молодые пациенты с раком мочевого пузыря, как правило, имеют более благоприятный прогноз: опухоли чаще низкой степени злокачественности и неинвазивные.

7.3. Этническая принадлежность

• Белые мужчины болеют чаще афроамериканцев (несмотря на сопоставимый уровень курения);
• Афроамериканцы при постановке диагноза нередко имеют более распространённую стадию;²
• Жители регионов с высоким уровнем промышленного загрязнения, мышьяка в воде или распространённости шистосомоза имеют особенно высокий риск.

Часть 8. Симптомы рака мочевого пузыря

8.1. Главный симптом: кровь в моче

Гематурия (кровь в моче) — ведущий симптом рака мочевого пузыря. Встречается у 80–85% пациентов при первичном выявлении.

Особенность: гематурия при раке мочевого пузыря нередко безболевая (painless hematuria) — моча розовеет или становится красной без какой-либо боли. Именно безболевая гематурия — главный «красный флаг», требующий срочного урологического обследования.

Гематурия может быть:

• Макрогематурия — видимое изменение цвета мочи (розовый, красный, «мясные помои»). Даже единственный эпизод требует обследования;⁷
• Микрогематурия — кровь обнаруживается только в анализе мочи. Три и более эритроцита в поле зрения — показание для урологического обследования;
• Рецидивирующая гематурия — периодические эпизоды, между которыми моча нормального цвета.

8.2. Другие симптомы

• Ирритативные симптомы нижних мочевыводящих путей — учащённое мочеиспускание, ургентность (срочные позывы), болезненное мочеиспускание. Особенно характерны для carcinoma in situ (плоской опухоли высокой степени злокачественности);
• Боль в боку или пояснице — при прорастании опухоли в мочеточник или обструкции;
• Задержка мочи — при обструкции шейки пузыря крупной опухолью;⁷
• Потеря веса, слабость, боли в костях — при метастатическом раке.

8.3. Почему женщины получают диагноз позже

Гематурия у женщин нередко ошибочно принимается за:²

• Инфекцию мочевых путей (цистит) — и женщина получает антибиотики без обследования;
• Менструальное загрязнение мочи;
• Гинекологическую патологию.

Именно это объясняет более позднюю диагностику у женщин — и худший прогноз.

Часть 9. Диагностика: что нужно при подозрении на рак мочевого пузыря

9.1. Цистоскопия — золотой стандарт

Цистоскопия — введение эндоскопа через уретру в мочевой пузырь. Позволяет непосредственно увидеть внутреннюю поверхность пузыря, обнаружить опухоль и взять биопсию.

Это обязательный метод при подозрении на рак мочевого пузыря. Без цистоскопии диагноз не может быть ни поставлен, ни исключён.⁷

9.2. Цитология мочи

Цитологическое исследование мочи — поиск злокачественных клеток в осадке мочи. Высокочувствительно при опухолях высокой степени злокачественности (Grade 3, carcinoma in situ), но малочувствительно при низкозлокачественных опухолях.⁷

Применяется как первичный скрининговый метод (у пациентов из группы риска) и для контрольного наблюдения после лечения.

9.3. УЗИ и КТ

• УЗИ мочевыводящей системы — первичная визуализация. При наполненном пузыре позволяет выявить образования размером более 5–7 мм;
• КТ-урография — метод выбора для оценки всего уротелиального тракта (лоханки, мочеточники, пузырь), стадирования опухоли, исключения метастазов.⁷

9.4. Флуоресцентная цистоскопия (ФАМ-цистоскопия)

Специальный фотосенсибилизатор (аминолевулиновая кислота или гексаминолевулинат) вводится в мочевой пузырь перед цистоскопией. Опухолевые клетки накапливают его и светятся розовым под синим светом. Метод повышает выявляемость плоских опухолей (CIS) и мелких очагов, невидимых при стандартной белой цистоскопии.⁷

Часть 10. Алгоритм действий при симптомах и факторах риска

Часть 11. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Сводная таблица: факторы риска рака мочевого пузыря

Таблица 1. Факторы риска уротелиального рака мочевого пузыря

Примечание: факторы риска действуют аддитивно и мультипликативно при сочетании. ПАУ — полициклические ароматические углеводороды; СИЗ — средства индивидуальной защиты.⁴

Заключение

Рак мочевого пузыря — четвёртый по частоте онкологический диагноз у мужчин в развитых странах, причём более половины случаев непосредственно связаны с курением. Мочевой пузырь — орган-«хранилище» мочи, и именно в нём концентрируются канцерогены табачного дыма, поступающие в кровь при курении. Чем дольше человек курит и чем интенсивнее — тем выше риск. Чем раньше он бросает — тем быстрее риск снижается.

Второй значимый фактор — профессиональные вредности. Латентный период 15–30 лет означает, что рак мочевого пузыря, связанный с работой на красильном заводе в молодости, может проявиться в 60–70 лет. Работникам вредных производств необходим ежегодный цитологический скрининг мочи.

Мужчины болеют в 3–4 раза чаще женщин — в основном из-за исторически более высокого уровня курения и профессиональных рисков. Но женщины при заболевании имеют худший прогноз — вследствие более поздней диагностики (гематурия чаще принимается за инфекцию мочевых путей).

Главный симптом рака мочевого пузыря — безболевая гематурия — должен быть поводом для немедленного визита к урологу. 70–80% случаев выявляются на неинвазивной стадии с превосходным прогнозом. Промедление с диагностикой переводит опухоль в мышечно-инвазивную стадию, где лечение значительно сложнее.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cancer Today: Bladder Cancer Incidence and Mortality. Geneva: WHO, 2022.
2. Richters A. et al. Global incidence of bladder cancer: current trends and predictions to 2030. European Urology Focus. 2020;6(1):29–36.
3. Babjuk M. et al. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS). European Association of Urology, 2023.
4. Freedman N.D. et al. Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women. JAMA. 2011;306(7):737–745.
5. Letasiova S. et al. Bladder cancer, a review of the environmental risk factors. Environmental Health. 2012;11(Suppl 1):S11.
6. Czene K. et al. Environmental and heritable causes of cancer among 9.6 million individuals in the Swedish Family-Cancer Database. International Journal of Cancer. 2002;99(2):260–266.
7. Witjes J.A. et al. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology, 2023.
8. Johansson S.L., Cohen S.M. Epidemiology and etiology of bladder cancer. Seminars in Surgical Oncology. 1997;13(5):291–298.
9. Российское общество онкоурологов. Клинические рекомендации: Рак мочевого пузыря. Москва: РООУ, 2023.
10. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Рак мочевого пузыря. Москва: МЗ РФ, 2022.
11. Baris D. et al. Socioeconomic status and bladder cancer risk: a pooled analysis. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention. 2006;15(9):1651–1658.
12. Garcia-Closas M. et al. NAT2 slow acetylation, GSTM1 null genotype, and risk of bladder cancer: results from the Spanish Bladder Cancer Study and meta-analyses. Lancet. 2005;366(9486):649–659.
13. Boffetta P. Tobacco smoking and risk of bladder cancer. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 2008;42(Suppl 218):45–54.
14. Zeegers M.P. et al. The impact of characteristics of cigarette smoking on urinary tract cancer risk: a meta-analysis of epidemiologic studies. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention. 2000;9(6):551–557.
15. Losi L. et al. Molecular pathways in bladder cancer carcinogenesis. Virchows Archiv. 2020;476(5):741–752.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*