Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о цифрах, которые могут изменить жизнь мужчины — о шкале Глисона и системе Grade Group. Когда после биопсии простаты приходит результат с фразами вроде «аденокарцинома, сумма Глисона 3+4=7, Grade Group 2», большинство пациентов теряются: что это значит? Это много или мало? Это смертельно или излечимо? Срочно ли нужна операция?

Шкала Глисона — основной инструмент, по которому врачи во всём мире оценивают агрессивность рака предстательной железы. Эта система была разработана американским патологом Дональдом Глисоном в 1960-х годах, неоднократно обновлялась и сегодня является одним из главных предикторов прогноза и выбора лечения. Понимание того, что означают эти цифры, не просто помогает пациенту разобраться в своём диагнозе — оно даёт возможность принимать осознанные решения о лечении вместе с врачом.

Мы разберём, как устроена шкала Глисона, чем она отличается от современной системы Grade Group, что значат конкретные сочетания «3+3», «3+4», «4+3» и так далее, как эти цифры влияют на прогноз и выбор лечения. Расскажем о других важных параметрах в патогистологическом заключении — стадии TNM, периневральной инвазии, экстракапсулярном распространении, — которые вместе с Глисоном определяют картину. Объясним, почему «небольшая» разница в одной цифре может означать совершенно разные сценарии. И конечно — в каких случаях нужно действовать срочно, а когда есть время для взвешенного решения. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Зачем нужна шкала Глисона

Прежде чем погружаться в цифры, важно понять — почему именно эта шкала так важна и как она появилась. История её создания — отличный пример того, как медицинская наука превращает интуицию опытного врача в стройную систему, понятную всем коллегам по всему миру.

1.1. Рак простаты — заболевание неоднородное

Рак простаты — самое частое онкологическое заболевание у мужчин в большинстве развитых стран. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 1,4 миллиона новых случаев¹. В России ежегодно выявляется около 45 тысяч случаев. И с возрастом риск растёт лавинообразно: после 75 лет признаки рака простаты обнаруживаются у значительной части мужчин при детальном обследовании.

Но вот что особенно важно: рак простаты — заболевание чрезвычайно неоднородное. У одного мужчины опухоль годами растёт настолько медленно, что никогда не вызовет проблем — он умрёт «с раком простаты», но не «от него». У другого — болезнь развивается стремительно, метастазирует в кости и лёгкие в течение пары лет.

Это неоднородность создаёт огромную клиническую проблему. Если относиться ко всем случаям одинаково — обязательно оперировать, обязательно облучать — мы будем избыточно лечить тех, кому это не нужно. А они получат осложнения: недержание, эректильную дисфункцию, изменения в личной жизни (см. нашу статью о жизни после операции на простате). С другой стороны, если медлить с лечением там, где оно нужно срочно, — пропустим момент, когда болезнь ещё излечима.

Поэтому главная клиническая задача — определить, насколько агрессивна именно эта опухоль у этого пациента. И именно для этого нужна шкала Глисона.

1.2. Кто такой был Дональд Глисон

Дональд Флойд Глисон — американский патолог, работавший в 1960-х годах в Медицинском центре Управления по делам ветеранов в Миннеаполисе. В то время рак простаты диагностировался плохо, классификация была размытой, а прогноз — почти что «как Бог даст»².

Глисон с коллегами обратил внимание, что внешний вид раковых клеток под микроскопом сильно различается у разных пациентов. У одних опухолевые клетки и железы напоминают нормальные, лишь слегка изменены. У других — это хаотическое, бесструктурное образование, не похожее ни на что нормальное. И самое главное — Глисон заметил, что между внешним видом ткани и прогнозом есть чёткая связь: чем «ближе к норме» выглядит опухоль, тем медленнее она растёт и метастазирует.

В 1966 году Глисон опубликовал свою систему, основанную на анализе данных о тысячах пациентов. Он разделил все варианты гистологической картины рака простаты на 5 степеней по убыванию «нормальности». Эта система оказалась настолько прогностически точной, что после нескольких уточнений (1974, 2005, 2014, 2019) стала международным стандартом, рекомендованным ВОЗ, Международным обществом урологической патологии (ISUP), европейской и американской урологическими ассоциациями³.

Глисон умер в 2008 году, оставив после себя одну из самых влиятельных классификаций в современной онкологии. Ни одна другая опухоль не оценивается с такой степенью прогностической точности по гистологической картине.

1.3. Что Глисон оценивает на самом деле

Шкала Глисона оценивает степень дифференцировки раковых клеток. Это термин, который стоит запомнить: «дифференцировка» означает, насколько опухолевые клетки сохранили признаки нормальной ткани, насколько они «похожи» на здоровые клетки простаты⁴.

Простата — это железа, она состоит из крошечных железистых структур, выстланных особыми клетками. Эти железки в норме имеют чёткую форму, правильное расположение, упорядоченную структуру. При раке клетки начинают «терять лицо», утрачивают признаки нормальной ткани, выстраиваются хаотично, теряют способность образовывать правильные железистые структуры.

Чем сильнее опухоль «потеряла лицо» — тем выше степень злокачественности и хуже прогноз. Это и оценивает шкала Глисона.

1.4. Как берётся материал для оценки

Чтобы оценить опухоль по Глисону, нужен гистологический материал — кусочки ткани простаты, изученные под микроскопом патоморфологом. Источники такого материала:

• Биопсия простаты — забор тонких столбиков ткани специальной иглой. О ней мы подробно говорили в отдельной статье. Стандартное количество столбиков — 10–14 при систематической биопсии плюс прицельные при таргетной (фьюжн-биопсии).
• Удалённая простата после радикальной простатэктомии. После операции вся железа исследуется тщательно, и итоговая оценка по Глисону часто отличается от биопсийной — иногда в большую сторону (находят более агрессивные участки, не попавшие в биопсию).
• Метастазы — биопсия лимфоузлов, костей, других органов при распространённом раке.
• Ткань после трансуретральной резекции простаты (ТУР) — иногда рак случайно обнаруживается в тканях, удалённых при операции по поводу аденомы.

Важный момент: по биопсии и по операционному материалу оценка может отличаться. Биопсия — это «сэмплирование», она даёт картину только тех мест, куда попала игла. Реальная картина по всей простате может быть несколько другой. Поэтому в международных протоколах обычно сообщают и биопсийный, и постоперационный (если была операция) показатели.

Часть 2. Как устроена шкала Глисона

Теперь разберёмся в самой механике системы. Это понять важно — потому что именно на этом основано всё дальнейшее принятие решений.

2.1. Пять степеней Глисона

Под микроскопом патоморфолог оценивает каждый участок опухоли и присваивает ему балл от 1 до 5. Эти баллы отражают следующее⁴:

• Глисон 1 — опухолевые железы практически не отличаются от нормальных, имеют чёткие границы, упорядоченное строение. Сегодня этот балл практически не используется — то, что раньше относили к 1, сейчас считают доброкачественной аденозной гиперплазией.
• Глисон 2 — железы уже изменены, но всё ещё хорошо различимы. Также сегодня применяется крайне редко.
• Глисон 3 — самая частая «низкая» степень. Железы по-прежнему имеют железистое строение, но они мельче, неравномернее по форме, с нечёткими границами, инфильтрируют ткань простаты. Опухоли с Глисоном 3 — самые многочисленные и часто наименее агрессивные.
• Глисон 4 — это уже серьёзно. Железистое строение нарушено, появляются криброзные структуры (с множеством перфораций), сросшиеся железы, плохо сформированные железы. Агрессивность значительно выше.
• Глисон 5 — самая высокая степень. Опухоль практически утратила железистое строение, представлена тяжами, отдельными клетками, областями некроза (омертвения). Самый агрессивный вариант, склонен к быстрому росту и метастазированию.

В современной практике почти все клинически значимые опухоли простаты имеют сочетания степеней 3, 4 и 5. Степени 1 и 2 практически вышли из употребления после уточнений 2005 и 2014 годов.

2.2. Сумма Глисона: почему два числа

Главная особенность системы Глисона в том, что в ней учитываются два балла, а не один. Почему так? Потому что внутри одной опухоли часто встречаются разные участки с разной степенью дифференцировки. Где-то клетки выглядят как Глисон 3, а в другом фрагменте — как Глисон 4. Прогноз зависит от обоих⁵.

Поэтому патоморфолог делает следующее:

1. Изучает все участки опухоли в материале.
2. Определяет наиболее распространённую (доминирующую) степень — это первое число.
3. Определяет вторую по распространённости степень — это второе число.
4. Складывает их — получается сумма Глисона.

Запись выглядит так: «Глисон 3+4=7». Это означает: преобладает Глисон 3, на втором месте Глисон 4, общая сумма 7.

Важный нюанс: «3+4=7» и «4+3=7» — это разные диагнозы с разным прогнозом, хотя сумма одна и та же. В первом случае преобладает менее агрессивная компонента, во втором — более агрессивная. Вот почему шкала так детально устроена.

2.3. Особенности оценки по биопсии и по операционному материалу

При оценке материала биопсии правила немного отличаются — это нужно знать⁶:

• Первое число — наиболее распространённая степень.
• Второе число — наивысшая степень из выявленных, даже если её мало (например, всего несколько клеток с Глисоном 5).

Это сделано специально из соображений безопасности: даже маленький фрагмент с агрессивной компонентой важен для прогноза, и его нельзя «потерять» в общей оценке.

При оценке послеоперационного материала правила другие:

• Первое число — наиболее распространённая степень.
• Второе число — вторая по распространённости (а не максимальная).
• Если есть «третья» компонента ещё более высокой степени, её указывают отдельно как «третичный балл» (например, «3+4=7 с третичной компонентой 5»).

Эти нюансы важны, потому что после операции оценка по Глисону у того же пациента может «измениться» — это связано не с прогрессированием болезни, а с разными правилами оценки.

2.4. Возможные суммы Глисона

Теоретически сумма Глисона может варьировать от 2 (1+1) до 10 (5+5). На практике сегодня используются суммы от 6 до 10. Возможные варианты⁵:

• Сумма 6 — это всегда 3+3=6. Это «минимальная» сумма, отражающая наименее агрессивный клинически значимый рак.
• Сумма 7 — может быть 3+4 или 4+3. С точки зрения прогноза 3+4 значительно благоприятнее, чем 4+3.
• Сумма 8 — может быть 3+5, 4+4 или 5+3. Все эти варианты сегодня объединены в одну прогностическую группу.
• Сумма 9 — 4+5 или 5+4.
• Сумма 10 — только 5+5. Самый агрессивный рак.

Часть 3. Grade Group: современная упрощённая система

В 2014 году на консенсусной конференции Международного общества урологической патологии (ISUP) была принята новая, упрощённая система оценки — Grade Group (группы степени, или прогностические группы)⁷. Она основана на той же шкале Глисона, но представляет результат в более простом и понятном виде.

3.1. Зачем понадобилась новая система

У классической шкалы Глисона было несколько проблем, которые мешали и врачам, и пациентам:

• Цифры могли вводить в заблуждение. Например, «Глисон 6» из 10 возможных звучит как «средняя злокачественность», тогда как на самом деле это самая лёгкая клинически значимая форма.
• Не отражалась разница между 3+4 и 4+3. Оба «сумма 7», но прогноз разный.
• Сложность для пациентов. Простому человеку трудно понять, что 6 — это хорошо, а 7 — нужно делить ещё на варианты.

Новая система решает эти проблемы, представляя оценку в виде пяти простых групп от 1 до 5 — где 1 означает наиболее благоприятный прогноз, а 5 — наименее.

3.2. Соответствие шкалы Глисона и Grade Group

Таблица 1. Соответствие классической шкалы Глисона и системы Grade Group

Сегодня в клиническую практику включены обе системы одновременно — в заключении патоморфолога обычно указывается и сумма Глисона, и группа Grade Group. Например: «Аденокарцинома, Глисон 3+4=7, Grade Group 2».

3.3. Прогностическое значение каждой группы

Конкретные цифры по выживаемости в зависимости от Grade Group (при условии локализованного рака и адекватного лечения)⁸:

Grade Group 1 (Глисон ≤ 6)

Это «низкоагрессивный» рак. Десятилетняя раково-специфическая выживаемость (доля пациентов, не умерших именно от рака простаты за 10 лет) приближается к 100%. Многие современные эксперты даже задаются вопросом, стоит ли такие опухоли вообще называть «раком», поскольку они почти никогда не угрожают жизни. Часто этим пациентам показано не активное лечение, а активное наблюдение.

Grade Group 2 (Глисон 3+4=7)

«Умеренно благоприятный» рак. 10-летняя раково-специфическая выживаемость — 95–98% при адекватном лечении. Часто хороший вариант для активного наблюдения у тщательно отобранных пациентов.

Grade Group 3 (Глисон 4+3=7)

«Умеренно неблагоприятный» рак. 10-летняя выживаемость — 88–92% при лечении. Активное наблюдение уже не рекомендуется, требуется активное лечение — операция или лучевая терапия.

Grade Group 4 (Глисон 8)

«Высокоагрессивный» рак. 10-летняя выживаемость — 70–80%. Часто требуется комбинированное лечение — операция плюс гормоны, или лучевая плюс гормоны.

Grade Group 5 (Глисон 9–10)

«Очень высокоагрессивный» рак. 10-летняя выживаемость — 50–70%. Высокая частота местного распространения и метастазов. Требует мультимодального лечения.

Часть 4. Что ещё помимо Глисона: полная картина прогноза

Шкала Глисона важна, но это не единственный показатель в патогистологическом заключении и не единственный фактор прогноза. Современная оценка рака простаты комплексная.

4.1. Стадия по системе TNM

TNM — международная система классификации онкологических заболеваний, оценивающая три параметра: T (tumor — опухоль), N (nodes — лимфоузлы), M (metastases — метастазы)¹⁰.

T — размеры и распространённость опухоли

• T1 — опухоль не определяется при пальпации и не видна на изображениях, обнаружена случайно или по биопсии.
• T2 — опухоль ограничена простатой, прощупывается. Подразделяется на T2a (одна доля), T2b (более одной доли), T2c (обе доли).
• T3 — опухоль выходит за пределы простаты. T3a — выход через капсулу, T3b — поражение семенных пузырьков.
• T4 — опухоль прорастает в соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку, мышцы таза).

N — поражение лимфоузлов

• N0 — нет поражения регионарных лимфоузлов.
• N1 — есть поражение регионарных (тазовых) лимфоузлов.

M — отдалённые метастазы

• M0 — нет отдалённых метастазов.
• M1 — есть отдалённые метастазы. M1a — нерегионарные лимфоузлы, M1b — кости, M1c — другие органы.

Сочетание стадии TNM и Grade Group даёт полную клиническую картину. Например, «T2cN0M0, Grade Group 2» означает локализованный рак, ограниченный простатой, без метастазов, с умеренной агрессивностью.

4.2. Уровень ПСА

ПСА (простатспецифический антиген) — белок, вырабатываемый клетками простаты. Его уровень в крови — третий ключевой параметр для оценки рака. О ПСА мы подробно говорили в статье о биопсии простаты¹¹.

При оценке риска рака учитывают:

• Общий уровень ПСА на момент диагностики.
• Скорость нарастания (ПСА velocity).
• Соотношение свободного к общему ПСА.
• Плотность ПСА (отношение к объёму простаты).
• Время удвоения ПСА.

ПСА выше 20 нг/мл, особенно с высоким Grade Group, — серьёзный признак неблагоприятного прогноза.

4.3. Группы риска

На основе сочетания TNM, Grade Group и ПСА определяется группа риска, которая используется для выбора лечения. Современные международные классификации (D’Amico, EAU, NCCN) выделяют несколько групп¹²:

Низкий риск

Сочетание: T1–T2a, ПСА < 10 нг/мл, Grade Group 1. Прогноз отличный, часто возможно активное наблюдение.

Промежуточный риск

T2b, или ПСА 10–20 нг/мл, или Grade Group 2–3. Делится на «благоприятный» и «неблагоприятный» промежуточный — это влияет на выбор лечения.

Высокий риск

T2c–T3a, или ПСА > 20 нг/мл, или Grade Group 4–5. Обычно требует более агрессивного лечения, часто комбинированного.

Очень высокий риск

T3b–T4, или несколько факторов высокого риска. Прогноз менее благоприятный, нужны мультимодальные подходы.

4.4. Дополнительные параметры из заключения

В современном патогистологическом заключении после радикальной простатэктомии указывается ещё много параметров, влияющих на прогноз¹³:

Объём опухоли

Указывается процент или объём опухолевой ткани в простате. Чем больше — тем хуже прогноз.

Положительные хирургические края

Это значит, что опухоль обнаружена прямо у края удалённой ткани — есть риск, что часть осталась в организме. Требует наблюдения и может потребовать дополнительной лучевой терапии.

Экстракапсулярное распространение

Прорастание опухоли через капсулу простаты в окружающие ткани. Соответствует стадии T3a.

Поражение семенных пузырьков

Стадия T3b. Серьёзный неблагоприятный фактор.

Периневральная инвазия

Опухолевые клетки растут вдоль нервных волокон. Этим путём опухоль часто распространяется за пределы простаты. Указывается, но прогностическое значение в современных исследованиях оценивается как умеренное.

Лимфоваскулярная инвазия

Опухолевые клетки в лимфатических или кровеносных сосудах. Признак риска метастазирования.

Поражение лимфоузлов

Если при операции удалялись лимфоузлы, в заключении указывается, сколько было исследовано и сколько поражено.

Часть 5. Как Grade Group влияет на выбор лечения

Это, пожалуй, самая практическая часть. Именно здесь цифры превращаются в реальные решения о судьбе пациента.

5.1. Активное наблюдение

При Grade Group 1 и иногда Grade Group 2 у тщательно отобранных пациентов возможна стратегия активного наблюдения (active surveillance). Это не «оставить как есть и забыть», а программа структурированного наблюдения с регулярными обследованиями¹⁴:

• ПСА каждые 3–6 месяцев.
• Пальцевое ректальное исследование каждые 6–12 месяцев.
• МРТ простаты раз в год.
• Контрольная биопсия через 1, 3 и 5 лет (или при появлении тревожных признаков).

Идея в том, что низкоагрессивный рак простаты может расти десятилетиями, не угрожая жизни пациента. А операция или лучевая терапия имеют свои значимые побочные эффекты. Зачем подвергать им мужчину, если рак может никогда не дать о себе знать?

При первых признаках прогрессирования (рост ПСА, повышение Grade Group при контрольной биопсии, выявление новых очагов на МРТ) активное наблюдение прекращают, и переходят к активному лечению. По данным крупных исследований (PROTECT, ProtecT trial), результаты активного наблюдения и немедленной операции при низком риске практически не отличаются по 10-летней выживаемости¹⁵.

Однако активное наблюдение требует от пациента дисциплины и психологической готовности. Многие мужчины не могут жить с мыслью «у меня рак, но мы его не лечим». Это нормальная реакция, и в таком случае выбирается активное лечение.

5.2. Радикальные методы лечения

При Grade Group 2 (4+3) и выше уже не рекомендуется активное наблюдение — нужно активное лечение. Существует два основных варианта¹⁶:

Радикальная простатэктомия

Полное удаление простаты, обычно роботическим методом (см. нашу статью о жизни после операции на простате). Преимущества: возможность точного гистологического исследования всей железы, удалённый материал даёт окончательную информацию о стадии и факторах риска.

Лучевая терапия

Облучение простаты — наружное (дистанционная лучевая терапия) или внутреннее (брахитерапия с введением радиоактивных «зёрен» в железу). Современные методики (IMRT, IGRT, VMAT) позволяют максимально точно облучить простату с минимальным воздействием на окружающие ткани.

Выбор между операцией и лучевой терапией зависит от множества факторов: возраст, общее состояние здоровья, объём простаты, предпочтения пациента, опыт клиники. По эффективности при локализованном раке простаты обе методики сопоставимы, но имеют разные побочные эффекты.

5.3. Гормональная и комбинированная терапия

При Grade Group 4–5 или местно-распространённом раке часто требуется добавление гормональной терапии. Принцип: рак простаты в большинстве случаев гормонозависимый, его клетки растут в присутствии тестостерона. Если снизить уровень тестостерона до минимума, рост опухоли резко замедляется.

Современные варианты гормональной терапии¹⁷:

• Агонисты ЛГРГ (госерелин, лейпрорелин, бусерелин) — препараты, блокирующие выработку тестостерона. Вводятся в виде инъекций раз в 1, 3 или 6 месяцев.
• Антагонисты ЛГРГ (дегареликс, реллюголикс) — действуют быстрее, без «вспышки тестостерона» в начале.
• Антиандрогены (бикалутамид, флутамид) — блокируют действие тестостерона на опухолевые клетки.
• Современные антиандрогены второго поколения (энзалутамид, апалутамид, дарулутамид) — для распространённого и кастрационно-резистентного рака.
• Хирургическая кастрация (двусторонняя орхиэктомия) — устаревший, но иногда применяемый метод.

Гормональная терапия имеет свои побочные эффекты: приливы, эректильная дисфункция, остеопороз, увеличение веса, потеря мышечной массы, снижение настроения.

5.4. Лечение метастатического рака

При метастатическом раке простаты лечение направлено уже не на излечение, а на максимально длительный контроль болезни и качество жизни. Применяются:

• Гормональная терапия (включая препараты второго поколения).
• Химиотерапия (доцетаксел, кабазитаксел).
• Радиолигандная терапия (например, лютеций-177 PSMA — современный высокоэффективный метод).
• Лечение, направленное на кости (биcфосфонаты, деносумаб) при костных метастазах.
• Иммунотерапия в отдельных случаях.

Современные комбинации позволяют большому числу пациентов с метастатическим раком жить активной жизнью многие годы.

5.5. Сравнение рекомендуемых тактик по Grade Group

Таблица 2. Рекомендуемые тактики лечения в зависимости от Grade Group при локализованном раке

Часть 6. Динамика после лечения и ситуации, требующие пересмотра

Шкала Глисона важна не только для выбора первоначального лечения, но и для оценки динамики и принятия решений в дальнейшем.

6.1. Биохимический рецидив

После радикальной простатэктомии ПСА должен быть близок к нулю — простаты нет, источника белка нет. Появление определяемого ПСА более 0,2 нг/мл при двух последовательных измерениях называется биохимическим рецидивом. Это сигнал, что какая-то опухолевая ткань осталась или появилась¹⁸.

После лучевой терапии биохимический рецидив определяется иначе — по росту ПСА на 2 нг/мл и более выше минимального достигнутого уровня (надир).

При биохимическом рецидиве оцениваются:

• Время до рецидива (чем раньше — тем хуже).
• Скорость роста ПСА (время удвоения — чем меньше, тем агрессивнее болезнь).
• Исходный Grade Group первичной опухоли.
• Стадия по TNM.

На основе этих параметров принимается решение о дополнительной лучевой терапии («спасательная»), гормональной терапии или динамическом наблюдении.

6.2. Повторная оценка по биопсии

При активном наблюдении периодически делают повторные биопсии. Если в новых столбиках обнаруживается повышение Grade Group (например, было 1, стало 2 или 3), это считается прогрессированием и поводом перейти от наблюдения к активному лечению¹⁴.

6.3. Современные молекулярные маркеры

В дополнение к классической шкале Глисона сегодня всё больше используются молекулярные тесты — анализы определённых генов опухоли. Они помогают уточнить прогноз и выбрать лечение в сложных случаях¹⁹:

• Oncotype DX Prostate — оценивает экспрессию 17 генов в опухоли и предсказывает риск прогрессирования.
• Decipher — анализ 22 генов, помогает определить риск метастазирования.
• Prolaris — оценка генов клеточного цикла.

Эти тесты пока не входят в рутинную практику в России, но активно используются в США и Европе и постепенно проникают и сюда. Они особенно полезны для решения «оперировать или наблюдать» в неоднозначных случаях.

Часть 7. Распространённые мифы о Глисоне и раке простаты

Заключение

Шкала Глисона — основной инструмент оценки агрессивности рака предстательной железы, разработанный в 1960-х годах американским патологом Дональдом Глисоном и до сих пор остающийся золотым стандартом во всём мире. Она оценивает степень дифференцировки опухолевых клеток — то есть насколько они «потеряли лицо» нормальной ткани простаты. Чем сильнее изменения — тем выше балл и хуже прогноз.

Шкала использует баллы от 1 до 5, причём в современной практике клинически значимы баллы 3, 4 и 5. Особенность системы в том, что в ней учитываются две доминирующие степени, которые складываются в сумму Глисона: первое число — наиболее распространённая степень, второе — вторая по распространённости (в операционном материале) или максимальная из выявленных (в биопсии). Запись «3+4=7» и «4+3=7» — это разные диагнозы с разным прогнозом, хотя сумма одна и та же.

С 2014 года в практику внедрена упрощённая система Grade Group от 1 до 5: Grade Group 1 (Глисон ≤6) — низкоагрессивный рак, Grade Group 2 (3+4=7) — умеренно благоприятный, Grade Group 3 (4+3=7) — умеренно неблагоприятный, Grade Group 4 (Глисон 8) — высокоагрессивный, Grade Group 5 (Глисон 9–10) — очень высокоагрессивный. Эта система понятнее для пациентов и не вводит в заблуждение «средними» цифрами — Глисон 6 это не середина шкалы, а самая лёгкая клинически значимая форма.

Помимо Глисона, на прогноз и выбор лечения влияют стадия по TNM (распространённость опухоли, поражение лимфоузлов и наличие метастазов), уровень ПСА, объём опухоли, состояние хирургических краёв, экстракапсулярное распространение, поражение семенных пузырьков, периневральная и лимфоваскулярная инвазия. Сочетание этих параметров определяет группу риска (низкий, промежуточный, высокий, очень высокий), на основе которой и принимается решение о тактике.

Лечение зависит от Grade Group и группы риска. При Grade Group 1 (а иногда и 2) у тщательно отобранных пациентов возможно активное наблюдение. При Grade Group 2–3 — стандартом является активное лечение (радикальная простатэктомия или лучевая терапия). При Grade Group 4–5 обычно требуется комбинированное лечение с обязательной гормональной терапией. При метастатическом раке применяются современные комбинации гормональных, химиотерапевтических и радиолигандных препаратов.

10-летняя раково-специфическая выживаемость при локализованном раке составляет от почти 100% при Grade Group 1 до 50–70% при Grade Group 5. Однако это статистические данные — индивидуальный прогноз зависит от множества факторов. Современная медицина располагает огромным арсеналом средств помощи, и даже при высоком Grade Group реально достичь длительной ремиссии. Главное — действовать своевременно, не паниковать, получить второе мнение при необходимости, выбрать опытного специалиста и следовать рекомендациям. При появлении тревожных симптомов — особенно болей в позвоночнике с неврологическими нарушениями, острой задержки мочи, признаков инфекции — обращаться за помощью немедленно.

Источники

1. World Health Organization (WHO). Cancer Today: Prostate cancer fact sheet. International Agency for Research on Cancer (IARC), 2023.
2. Gleason D.F. Classification of prostatic carcinomas. Cancer Chemotherapy Reports, 1966; 50(3): 125–128.
3. Epstein J.I., Egevad L., Amin M.B. et al. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. American Journal of Surgical Pathology, 2016; 40(2): 244–252.
4. van Leenders G.J.L.H., van der Kwast T.H., Grignon D.J. et al. The 2019 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Grading of Prostatic Carcinoma. American Journal of Surgical Pathology, 2020; 44(8): e87–e99.
5. Российское общество урологов. Клинические рекомендации «Рак предстательной железы». Минздрав РФ, 2021.
6. Epstein J.I. Update on the Gleason grading system. Annales de Pathologie, 2011; 31(5 Suppl): S20–S26.
7. Pierorazio P.M., Walsh P.C., Partin A.W., Epstein J.I. Prognostic Gleason grade grouping: data based on the modified Gleason scoring system. BJU International, 2013; 111(5): 753–760.
8. Epstein J.I., Zelefsky M.J., Sjoberg D.D. et al. A contemporary prostate cancer grading system: a validated alternative to the Gleason score. European Urology, 2016; 69(3): 428–435.
9. Mottet N., Cornford P., van den Bergh R.C.N. et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2023.
10. Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind C. (eds). TNM Classification of Malignant Tumours, 8th edition. UICC, Wiley-Blackwell, 2017.
11. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.). Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
12. D’Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.B. et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA, 1998; 280(11): 969–974.
13. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
14. Klotz L., Vesprini D., Sethukavalan P. et al. Long-term follow-up of a large active surveillance cohort of patients with prostate cancer. Journal of Clinical Oncology, 2015; 33(3): 272–277.
15. Hamdy F.C., Donovan J.L., Lane J.A. et al. 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer (ProtecT). New England Journal of Medicine, 2016; 375(15): 1415–1424.
16. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prostate cancer: diagnosis and management. NICE guideline NG131, 2019 (updated 2021).
17. Cornford P., van den Bergh R.C.N., Briers E. et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part II — 2020 update: Treatment of relapsing and metastatic prostate cancer. European Urology, 2021; 79(2): 263–282.
18. Cookson M.S., Aus G., Burnett A.L. et al. Variation in the definition of biochemical recurrence in patients treated for localized prostate cancer: the American Urological Association Prostate Guidelines for Localized Prostate Cancer Update Panel report. Journal of Urology, 2007; 177(2): 540–545.
19. Cucchiara V., Cooperberg M.R., Dall’Era M. et al. Genomic markers in prostate cancer decision making. European Urology, 2018; 73(4): 572–582.
20. Epstein J.I., Feng Z., Trock B.J., Pierorazio P.M. Upgrading and downgrading of prostate cancer from biopsy to radical prostatectomy: incidence and predictive factors using the modified Gleason grading system and factoring in tertiary grades. European Urology, 2012; 61(5): 1019–1024.
21. Mayo Clinic. Prostate cancer: Gleason score and grading. Patient Education, 2023.
22. Harvard Health Publishing. Understanding your Gleason score for prostate cancer. Harvard Medical School, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*