Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о двух болезнях, которые пугают мужчин больше всего и которые при этом очень легко перепутать: о доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ, в народе — аденома) и о раке предстательной железы. Оба заболевания связаны с простатой, оба начинаются незаметно, оба могут нарушать мочеиспускание. Именно поэтому мужчины нередко живут с одним из них, не зная о другом — или наоборот, паникуют от ДГПЖ, принимая её за рак.

Мы разберём, чем эти две болезни различаются по природе, механизму развития, симптомам и прогнозу. Объясним, какие анализы и исследования позволяют их разграничить — от ПСА и пальцевого исследования до МРТ и биопсии. Поговорим о том, существует ли связь между этими заболеваниями. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Два разных заболевания одного органа

1.1. Одна простата — разные болезни

Предстательная железа — орган, который у мужчин в принципе склонен к болезням с возрастом. Но ДГПЖ и рак простаты — принципиально разные болезни по своей природе, хотя и существуют в одном органе.

Ключевые различия в одном абзаце:

• ДГПЖ — доброкачественное разрастание ткани простаты, при котором клетки увеличиваются в числе, но остаются нормальными. Железа становится больше. Она не распространяется в другие органы и не угрожает жизни;
• Рак предстательной железы — злокачественная опухоль, при которой клетки приобретают способность к неконтролируемому делению, инвазии в окружающие ткани и метастазированию в лимфоузлы и кости.

1.2. Где они возникают в простате

Простата анатомически делится на зоны (по МакНилу). Это разграничение принципиально, потому что ДГПЖ и рак возникают в разных зонах:¹

• ДГПЖ — развивается в переходной зоне (periurethral transition zone), окружающей уретру. В норме эта зона составляет около 5% объёма простаты, но при аденоме разрастается до 90% объёма;
• Рак — в 70–80% случаев возникает в периферической зоне (posterior peripheral zone), которая составляет 70–80% нормальной простаты и доступна для пальпации через прямую кишку.

Это объясняет важный клинический факт: ДГПЖ рано нарушает мочеиспускание (она давит на уретру снаружи), а рак простаты на ранних стадиях симптомов не даёт (он растёт вдали от уретры).

Часть 2. Доброкачественная гиперплазия простаты: природа и механизм

2.1. Что происходит при ДГПЖ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это нарушение баланса между ростом клеток и их гибелью в переходной зоне простаты. Процесс запускается гормональными изменениями: с возрастом у мужчин снижается тестостерон, но повышается относительная активность эстрогенов, что нарушает нормальное регулирование роста клеток простаты.¹

Ключевую роль играет дигидротестостерон (ДГТ) — активная форма тестостерона, образующаяся в клетках простаты под действием фермента 5-альфа-редуктазы. ДГТ стимулирует рост клеток переходной зоны.

Железа, которая в молодости весит 20–25 г, при ДГПЖ может достигать 80–100 г и более.

2.2. Симптомы ДГПЖ

ДГПЖ нарушает мочеиспускание за счёт двух механизмов:³

• Механическое сдавление уретры увеличившейся простатой (статический компонент);
• Повышение тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простаты (динамический компонент).

Симптомы делятся на две группы:

Симптомы нарушения опорожнения (обструктивные):

• Слабая струя мочи;
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• Необходимость напрягаться при мочеиспускании;
• Прерывистое мочеиспускание;
• Задержка начала мочеиспускания («приходится ждать»).

Симптомы раздражения (ирритативные):

• Учащённое мочеиспускание (поллакиурия) — более 8 раз в сутки;
• Ноктурия — вставание ночью более 2 раз;
• Ургентность — резкие внезапные позывы к мочеиспусканию;
• Ургентное недержание мочи.³

2.3. Осложнения ДГПЖ

• Острая задержка мочи — самое грозное осложнение, требующее экстренной катетеризации;
• Хроническая задержка мочи с развитием гидронефроза и хронической почечной недостаточности;
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
• Образование камней мочевого пузыря (из-за застоя мочи);³
• Гематурия (кровь в моче) — за счёт усиленного кровоснабжения гиперплазированной ткани.

Часть 3. Рак предстательной железы: природа и механизм

3.1. Что происходит при раке простаты

Рак предстательной железы (РПЖ) — злокачественная опухоль, возникающая из клеток железистого эпителия периферической зоны простаты. Клетки приобретают мутации, позволяющие им бесконтрольно делиться, избегать апоптоза (запрограммированной гибели), а впоследствии — прорастать в окружающие ткани и давать метастазы.

В отличие от ДГПЖ, рост рака стимулируется мужскими половыми гормонами (андрогенами), и именно поэтому блокада андрогенов является ключевым методом лечения распространённого РПЖ.⁴

3.2. Симптомы рака простаты

Принципиальная особенность РПЖ: на ранних стадиях симптомов нет. Это объясняет, почему скрининг ПСА имеет такое значение — он выявляет рак до появления симптомов, когда лечение наиболее эффективно.

Симптомы, характерные для местно-распространённого или метастатического рака:

• Нарушения мочеиспускания (похожие на ДГПЖ) — при прорастании в уретру;
• Кровь в моче или сперме (гемоспермия);
• Боль в костях (поясница, таз, бёдра) — при метастазах в кости;⁴
• Потеря веса, общая слабость — при распространённом процессе;
• Отёки ног — при сдавлении лимфатических сосудов метастазами.

Важно: нарушения мочеиспускания при раке простаты — поздний симптом, а не ранний. Ранний рак простаты «немой».

Часть 4. Сравнение ДГПЖ и рака простаты по ключевым параметрам

Таблица 1. Сравнительная характеристика ДГПЖ и рака предстательной железы

Примечание: оба заболевания встречаются у мужчин старше 50 лет и могут сосуществовать одновременно.²

Часть 5. ПСА: как интерпретировать при ДГПЖ и подозрении на рак

5.1. ПСА при ДГПЖ

При доброкачественной гиперплазии ПСА закономерно повышается — пропорционально объёму железы. Это объясняется тем, что большая железа просто содержит больше ПСА-продуцирующих клеток.

Примерное правило: при чистой ДГПЖ без рака ПСА растёт примерно на 0,1–0,2 нг/мл на каждый миллилитр объёма железы. Например, при объёме 60 мл ПСА около 5–8 нг/мл может быть объяснено только ДГПЖ.⁵

5.2. ПСА при раке

При раке простаты ПСА, как правило, повышен непропорционально — то есть высокий уровень при относительно небольшой железе. Рак нарушает барьер между клетками и кровотоком интенсивнее, чем доброкачественная ткань.

Плотность ПСА (PSAD) = ПСА (нг/мл) / объём простаты (мл) — ключевой показатель для разграничения:

• PSAD менее 0,10–0,15 — повышение ПСА, скорее всего, объясняется ДГПЖ;
• PSAD более 0,15 — повышенный риск рака, несмотря на возможную ДГПЖ.⁵

5.3. Влияние препаратов при ДГПЖ на ПСА

Препараты ингибиторов 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид), применяемые при ДГПЖ для уменьшения объёма железы, снижают ПСА примерно вдвое в течение 6–12 месяцев. Это маскирует возможный рак.

Правило: при приёме финастерида или дутастерида полученное значение ПСА необходимо удвоить перед интерпретацией. Нарастание ПСА на фоне этих препаратов даже без достижения «высоких» значений — повод для дообследования.⁵

Часть 6. Пальцевое ректальное исследование: что чувствует уролог

6.1. Нормальная простата

В норме простата при ощупывании через прямую кишку имеет:

• Однородную эластичную консистенцию, похожую на кончик носа;
• Симметричную форму — две одинаковые доли, разделённые срединной бороздой;
• Чёткие контуры;
• Безболезненность при пальпации.¹

6.2. Простата при ДГПЖ

При аденоме простата:

• Увеличена — иногда значительно;
• Сохраняет эластичную консистенцию;
• Симметрична;
• Срединная борозда может быть сглажена;
• Гладкая поверхность.

6.3. Простата при раке

Характерные изменения при раке простаты при пальпации:

• Уплотнение — от «деревянистого» до «каменистого» (рак нередко описывают как «булыжник»);
• Асимметрия — одна доля или участок плотнее другого;⁴
• Нечёткие контуры — при прорастании за пределы капсулы;
• Сглаженность срединной борозды.

Важно: пальцевое исследование нормально в 25–30% случаев клинически значимого рака простаты. Нормальная пальпация не исключает рак — именно поэтому ПСА и МРТ обязательны.

Часть 7. УЗИ простаты (ТРУЗИ): что видит ультразвук

7.1. Картина при ДГПЖ

При трансректальном УЗИ (ТРУЗИ) ДГПЖ выглядит как равномерное увеличение переходной зоны с однородной эхоструктурой. Нередко в ткани видны гиперэхогенные (яркие) включения — кальцинаты (простатолиты, камни простаты).³

Ключевые измеряемые параметры:

• Объём простаты (норма до 30–35 мл, при ДГПЖ — 50–150 мл и более);
• Объём остаточной мочи (после мочеиспускания);
• Толщина стенки мочевого пузыря.

7.2. Картина при раке

При ТРУЗИ рак простаты выглядит как гипоэхогенный (тёмный) участок в периферической зоне. Однако чувствительность ТРУЗИ для рака простаты невысокая — около 50–60%. Значительная часть опухолей изоэхогенна (не отличается от окружающей ткани).⁶

Именно поэтому современным стандартом предбиопсийной диагностики является мпМРТ, а не ТРУЗИ.

Часть 8. МРТ простаты: главный инструмент разграничения

8.1. Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ)

Мультипараметрическая МРТ простаты (мпМРТ) — исследование, объединяющее несколько МРТ-последовательностей:

• Т2-взвешенные изображения — анатомия, зоны простаты;
• Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) — ограничение диффузии воды характерно для злокачественных опухолей;
• Динамическое контрастирование (ДКУ) — характер накопления контраста.⁶

8.2. Шкала PI-RADS

Результат мпМРТ описывается по шкале PI-RADS (Prostate Imaging — Reporting and Data System):

• PI-RADS 1–2 — рак крайне маловероятен;
• PI-RADS 3 — неопределённо;
• PI-RADS 4 — рак вероятен;
• PI-RADS 5 — рак очень вероятен, высокая вероятность клинически значимого.⁶

8.3. МРТ при ДГПЖ

При аденоме простаты мпМРТ показывает увеличенную переходную зону с характерной «организованным» видом — округлые гиперплазированные узлы с капсулой («симптом капсулы»). При раке — неорганизованный рост в периферической зоне без чёткой капсулы.

МРТ — ключевой инструмент, позволяющий:

• Уточнить, является ли повышение ПСА следствием ДГПЖ или есть подозрительные участки рака;
• Направить биопсию прицельно в подозрительную зону, а не брать «вслепую».

Часть 9. Биопсия: когда и зачем

9.1. Кому нужна биопсия

Биопсия простаты — единственный способ достоверно подтвердить или исключить рак. Показания:⁴

• ПСА выше возрастной нормы при повторных измерениях (без объяснения ДГПЖ);
• PSAD более 0,15;
• PI-RADS 4–5 на мпМРТ;
• Нарастающий ПСА (более 0,75 нг/мл в год);
• Пальпируемое уплотнение при ректальном исследовании;
• %fPSA (доля свободного ПСА) менее 15%.

9.2. Биопсия не нужна при ДГПЖ с нормальным ПСА

Если ПСА соответствует объёму железы (нормальная плотность ПСА), МРТ не показала подозрительных участков, пальпация нормальная и ПСА стабилен — биопсия при ДГПЖ не нужна. Это важно, потому что биопсия — инвазивная процедура с риском инфекции и кровотечения.

9.3. Шкала Глисона: агрессивность рака

При подтверждении рака морфолог оценивает его агрессивность по шкале Глисона / Grade Group:

• Grade Group 1 (Глисон 6) — наименее агрессивный, часто за всю жизнь не причинит вреда;
• Grade Group 2–3 (Глисон 7) — умеренный риск;
• Grade Group 4–5 (Глисон 8–10) — высокоагрессивный.⁴

Именно Grade Group определяет тактику: наблюдение, лучевая терапия или операция.

Часть 10. Лечение ДГПЖ: обзор подходов

10.1. Медикаментозное лечение

• Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, силодозин, доксазозин) — расслабляют гладкие мышцы шейки мочевого пузыря и простаты, устраняя динамический компонент обструкции. Эффект быстрый (1–3 дня);
• Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) — снижают уровень ДГТ в простате, уменьшают объём железы на 20–30% за 6–12 месяцев. Эффект медленный, зато уменьшает риск задержки мочи;³
• Комбинация обоих классов — при больших железах (более 40 мл) и высоком ПСА.

10.2. Хирургическое лечение ДГПЖ

• Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) — электрохирургическое удаление ткани переходной зоны через уретру. «Золотой стандарт» при умеренно увеличенной железе (30–80 мл);
• Лазерные методы (HoLEP, ThuLEP, зелёный лазер) — энуклеация или испарение ткани. Меньше кровопотери, применимы при приёме антикоагулянтов;³
• Открытая простатэктомия — при очень большой железе (более 80–100 мл);
• Малоинвазивные методы — эмболизация простатических артерий (ЭПА), ТУМТ, уролифт — для отдельных групп пациентов.

Часть 11. Лечение рака простаты: обзор подходов

11.1. Активное наблюдение

При Grade Group 1 (низкоагрессивный рак) и ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет возможно активное наблюдение — регулярный контроль ПСА и биопсия без немедленного лечения. До 40% таких опухолей никогда не потребуют лечения.⁴

11.2. Радикальное лечение локализованного рака

• Радикальная простатэктомия — хирургическое удаление всей простаты с семенными пузырьками. Роботизированная техника снижает риск осложнений;
• Лучевая терапия — дистанционная (EBRT) или брахитерапия (введение радиоактивных «зёрен» внутрь железы).⁴

11.3. Гормональная и системная терапия

При распространённом раке — антиандрогенная терапия (медикаментозная кастрация: агонисты ГнРГ, антиандрогены). При кастрационно-резистентном раке — энзалутамид, абиратерон, химиотерапия (доцетаксел).

Часть 12. Как вовремя разграничить ДГПЖ и рак: алгоритм

Часть 13. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Заключение

ДГПЖ и рак предстательной железы — два разных заболевания одного органа, не связанных причинно-следственно. ДГПЖ развивается в переходной зоне, давит на уретру и нарушает мочеиспускание, но не угрожает жизни. Рак возникает в периферической зоне, на ранних стадиях ничем себя не выдаёт, но при распространении метастазирует в кости и угрожает жизни.

Ключевые инструменты разграничения: ПСА с расчётом плотности, соотношение свободного и общего ПСА, мпМРТ простаты (шкала PI-RADS) и — при необходимости — биопсия. Пальцевое ректальное исследование остаётся важнейшим первичным методом, не теряющим диагностической ценности в эпоху МРТ.

Главная ошибка — думать, что нарушения мочеиспускания при ДГПЖ означают, что рак исключён. И обратная ошибка — принимать любое повышение ПСА за рак. Правильная диагностика требует оценки нескольких показателей в совокупности.

Регулярный скрининг ПСА у мужчин 50–70 лет при информированном согласии — наиболее эффективный способ выявить рак простаты на стадии, когда он полностью излечим.

Источники

1. Лопаткин Н.А. (ред.) Урология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Emberton M. et al. Benign prostatic hyperplasia: a progressive and important disease. Urology. 2003;61(4 Suppl 1):1–6.
3. Oelke M. et al. EAU Guidelines on the Treatment and Follow-up of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. European Urology. 2013;64(1):118–140.
4. Cornford P. et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2024.
5. Catalona W.J. et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease. JAMA. 1998;279(19):1542–1547.
6. Turkbey B. et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. European Urology. 2019;76(3):340–351.
7. Mottet N. et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2023.
8. Rosario D.J. et al. Short-term outcomes of prostate biopsy in men tested for cancer by prostate specific antigen: prospective evaluation within ProtecT study. BMJ. 2012;344:d7894.
9. Российское общество урологов. Клинические рекомендации: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Москва: РОУ, 2021.
10. Российское общество онкоурологов. Клинические рекомендации: Рак предстательной железы. Москва: РООУ, 2023.
11. Welch H.G., Albertsen P.C. Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986–2005. Journal of the National Cancer Institute. 2009;101(19):1325–1329.
12. Андрология и генитальная хирургия. Методические рекомендации по диагностике и лечению ДГПЖ. Москва, 2020.
13. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Рак предстательной железы. Москва: МЗ РФ, 2022.
14. Schröder F.H. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study (ERSPC). New England Journal of Medicine. 2009;360(13):1320–1328.
15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cancer Today: Prostate Cancer. Geneva: WHO, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*