Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что беспокоит мужчин после операции по удалению простаты, пожалуй, больше всего: о недержании мочи. «Мне сказали, что после операции я буду в памперсах — это навсегда?», «после удаления катетера у меня полное недержание, прошло уже 3 месяца и улучшений почти нет — это нормально или что-то пошло не так?», «упражнения Кегеля делаю уже месяц — пока без результата, стоит ли продолжать?», «что означает «стрессовое недержание мочи» и чем лечить?», «мне говорят о слинге — что это за операция и когда она показана?» — вопросы, за которыми стоит огромная психологическая нагрузка и желание понять, что происходит и когда станет лучше.

Недержание мочи после радикальной простатэктомии является наиболее значимым функциональным нежелательным эффектом операции — именно из-за него многие мужчины откладывают необходимое хирургическое лечение рака простаты или страдают после него в одиночестве, не зная, что существуют эффективные методы помощи. При этом большинство случаев послеоперационного недержания мочи — временные и хорошо поддаются реабилитации. Те же, у кого проблема сохраняется длительно, сегодня имеют доступ к высокоэффективным хирургическим методам коррекции.

Мы разберём механизмы послеоперационного недержания мочи и объясним, почему оно возникает. Расскажем о реальных сроках восстановления и факторах, влияющих на прогноз. Дадим практические рекомендации по реабилитации и расскажем о хирургических методах коррекции при длительном недержании. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Почему возникает недержание мочи после удаления простаты

1.1. Анатомия удержания мочи у мужчин

Для понимания механизма послеоперационного недержания необходимо знать, как удержание мочи устроено в норме¹. У мужчин существует два сфинктера уретры:

• Внутренний сфинктер уретры: расположен в шейке мочевого пузыря; образован гладкой мускулатурой; контролируется вегетативной нервной системой. Он является важным компонентом удержания в норме.
• Наружный сфинктер уретры (уретральный сфинктер): расположен в промежностном отделе уретры, ниже простаты; образован поперечнополосатой мускулатурой (может управляться произвольно); иннервируется пудендальным нервом.

При радикальной простатэктомии вместе с простатой удаляется и шейка мочевого пузыря вместе с внутренним сфинктером. Единственным механизмом удержания мочи остаётся наружный сфинктер. Именно его функция определяет, насколько полным и быстрым будет восстановление удержания после операции.

1.2. Механизмы нарушения удержания мочи

Несколько механизмов нарушают функцию наружного сфинктера во время операции²:

• Прямое механическое повреждение сфинктера: при формировании везикоуретрального анастомоза (соединения мочевого пузыря с уретрой) сфинктер может быть повреждён или укорочен — при максимально дистальном пересечении уретры важно сохранить как можно большую длину функционального уретрального сфинктера.
• Нейропатия пудендального нерва: пудендальный нерв, иннервирующий наружный сфинктер, может быть растянут или ушиблён во время операции → временная нейропраксия → снижение тонуса и сократительной силы сфинктера.
• Нарушение анатомических поддерживающих структур: пубопростатические связки, эндопельвикальная фасция — обеспечивают «подвешивание» уретры в нормальном положении. При операции эти структуры пересекаются → изменение анатомии «уретральной поддержки» → нарушение удержания при нагрузке.
• Дисфункция детрузора: гиперактивность мочевого пузыря как следствие раздражения или изменения нервной регуляции → ургентное недержание.

Часть 2. Виды недержания мочи после простатэктомии

2.1. Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи (СНМ) — наиболее частая форма после простатэктомии³. Проявляется непроизвольным подтеканием мочи при любом действии, повышающем внутрибрюшное давление: кашель, чихание, смех, физическая нагрузка, подъём тяжестей, быстрая ходьба, вставание из положения сидя. Механизм: при внезапном повышении давления в брюшной полости давление передаётся на мочевой пузырь — при нормальном сфинктере рефлекторное его сокращение предотвращает подтекание. После операции ослабленный сфинктер не справляется с этой «нагрузочной пробой» → моча подтекает. Степени стрессового недержания:

• Лёгкое: подтекание только при значительной нагрузке (кашель, чихание) — 1 небольшая прокладка в день.
• Умеренное: подтекание при умеренной нагрузке (ходьба, вставание) — 1–3 прокладки.
• Тяжёлое: подтекание при минимальной нагрузке или в покое — более 3 прокладок или специальные абсорбирующие средства.

2.2. Ургентное недержание мочи

Ургентное (императивное) недержание — непроизвольное выделение мочи при внезапном сильном позыве, который невозможно сдержать¹. После простатэктомии встречается реже стрессового, но может сосуществовать с ним (смешанное недержание). Причины:

• Гиперактивность детрузора — непроизвольные сокращения мышцы мочевого пузыря после удаления простаты.
• Нарушение нейрорефлекторной регуляции мочевого пузыря вследствие операционной травмы.
• Воспаление или раздражение анастомоза в раннем послеоперационном периоде.

2.3. Смешанное и тотальное недержание

Смешанное недержание — сочетание стрессового и ургентного компонентов — встречается у части пациентов². Тотальное (постоянное) недержание — непрерывное подтекание вне зависимости от нагрузки и позыва — наиболее тяжёлая форма, встречается при значительном повреждении сфинктерного механизма. Истинное тотальное недержание при операции высококвалифицированного хирурга — редкость (менее 1–2%). При тяжёлом стойком недержании, не поддающемся консервативной реабилитации, — показаны хирургические методы коррекции.

Часть 3. Насколько часто встречается недержание мочи

3.1. Данные регистров и крупных исследований

Частота недержания мочи после радикальной простатэктомии существенно варьирует в разных исследованиях — от 5 до 60% — что отражает прежде всего различия в определениях «недержания» и в методах сбора данных³. Если использовать строгое определение «полного удержания» (ноль прокладок, сухо), то:

• Через 1 месяц после операции: полное удержание — у 50–60% пациентов.
• Через 3 месяца: у 75–85%.
• Через 6 месяцев: у 82–90%.
• Через 12 месяцев: у 90–95% при операции в специализированных центрах с высоким операционным объёмом.

Если использовать более мягкое определение («не более 1 прокладки в сутки» или «социальное удержание» — мужчина может вести нормальную жизнь), то показатели значительно выше. Принципиальный вывод: у подавляющего большинства мужчин удержание мочи восстанавливается в течение 12 месяцев.

3.2. Факторы, влияющие на частоту и тяжесть недержания

Ряд факторов достоверно связан с более тяжёлым и длительным нарушением удержания мочи¹:

• Возраст пациента: мужчины старше 70 лет восстанавливают удержание значительно медленнее и реже достигают полного удержания — у них тонус сфинктера исходно ниже.
• Ожирение: повышенное внутрибрюшное давление постоянно нагружает ослабленный сфинктер; восстановление медленнее.
• Предшествующие операции на мочевом пузыре или простате: рубцовые изменения нарушают анатомию сфинктерного механизма.
• Длина функциональной уретры: сохранение максимальной длины уретры при формировании анастомоза — важнейший хирургический фактор (по МРТ и интраоперационно).
• Опыт хирурга и объём операций в центре: один из наиболее значимых факторов; хирурги с более чем 500 операциями в год демонстрируют значительно лучшие функциональные результаты.
• Применение нервосберегающей техники: сохранение нейроваскулярных пучков улучшает и эректильную функцию, и, в меньшей мере, удержание мочи — через нейротрофические факторы и кровоснабжение сфинктера.

Часть 4. Реабилитация: упражнения Кегеля и физиотерапия

4.1. Упражнения для мышц тазового дна: основа реабилитации

Упражнения для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля) являются основным и наиболее доказанным консервативным методом восстановления удержания мочи после РПЭ². Мета-анализ (16 рандомизированных исследований, более 1400 пациентов): предоперационная и послеоперационная тренировка мышц тазового дна значительно ускоряла восстановление удержания мочи — в 1,5–2 раза быстрее по сравнению с отсутствием тренировки. Когда начинать:

• До операции (предреабилитация): за 4–8 недель до операции — позволяет пациенту научиться правильной технике и усилить мышцы тазового дна до начала послеоперационной атрофии.
• После удаления катетера: немедленно, в первые сутки.

4.2. Правильная техника упражнений Кегеля

Главная ошибка при самостоятельном выполнении: сокращение ягодичных мышц, мышц живота или бедёр вместо мышц тазового дна³. Правильная техника:

• Идентифицировать мышцы тазового дна: те, которые удерживают мочеиспускание и газоотхождение одновременно.
• Сжать эти мышцы, не задействуя живот, ягодицы и бёдра.
• Удержать сжатие 5–10 секунд.
• Полностью расслабить — расслабление так же важно, как сжатие.
• 10–15 повторов, 3–4 раза в день.
• Можно выполнять лёжа, сидя, стоя — в любом положении, в любом месте.

Дополнительно — «быстрые» сокращения: максимально быстро сжать и расслабить — тренируют рефлекторный компонент сфинктера при резком повышении внутрибрюшного давления (кашель, чихание). Несколько быстрых сокращений сразу перед кашлем или чиханием — практический приём для уменьшения подтекания в повседневной жизни.

4.3. Физиотерапия тазового дна с биологической обратной связью

Физиотерапия тазового дна под руководством специалиста значительно эффективнее самостоятельных упражнений, особенно при медленном восстановлении¹. Биологическая обратная связь (БОС): специальный датчик в прямой кишке или электромиографические датчики на промежности регистрируют активность мышц тазового дна и отображают на экране — пациент видит, правильно ли сокращает нужные мышцы. Эффективность: пациенты, занимающиеся с физиотерапевтом с применением БОС, восстанавливают удержание значительно быстрее, чем выполняющие упражнения без обратной связи. Электростимуляция тазового дна: низкочастотный электрический ток стимулирует мышцы тазового дна и пудендальный нерв — применяется при выраженной слабости сфинктера. Может сочетаться с БОС-тренировкой.

Часть 5. Поведенческие стратегии в повседневной жизни

5.1. Практические меры для снижения подтекания

Наряду с упражнениями — ряд поведенческих мер помогает справляться с недержанием в повседневной жизни²:

• Упреждающее сжатие сфинктера: перед любым действием, вызывающим подтекание (кашель, чихание, вставание) — несколько быстрых сокращений мышц тазового дна за секунду до нагрузки. Постепенно становится автоматическим рефлексом.
• Снижение веса при ожирении: уменьшение внутрибрюшного давления снижает нагрузку на ослабленный сфинктер — доказательно улучшает удержание.
• Нормализация режима мочеиспускания: не учащать мочеиспускание «на всякий случай» (привычка опорожнять пузырь превентивно — формирует гиперактивность детрузора). Выработать регулярный ритм каждые 2–3 часа, постепенно удлиняя интервалы.
• Ограничение раздражающих пузырь продуктов: кофеин (кофе, крепкий чай, кола), алкоголь, острая пища, искусственные подсластители — раздражают слизистую мочевого пузыря и усиливают ургентность и частоту.
• Ограничение жидкости в вечернее время: последний приём большого объёма жидкости до 18:00 — снижает ноктурию и ночное подтекание.
• Правильное питание для профилактики запоров: натуживание при дефекации значительно нагружает и без того ослабленный сфинктер.

5.2. Средства гигиены при недержании мочи

Правильный выбор средств защиты важен для сохранения качества жизни в период восстановления и не должен вызывать стыда³:

• Прокладки для мужчин: специальные анатомической формы — не женские, которые не подходят по форме и объёму. Бывают разной впитывающей способности для разных степеней недержания.
• Впитывающее бельё: на начальном этапе при тяжёлом недержании.
• Пенильный зажим: механическое устройство для кратковременного пережатия уретры — полезен в ситуациях, когда подтекание особенно нежелательно (физическая активность, поездки). Использовать ограниченное время — длительное пережатие нарушает кровоснабжение уретры.

Часть 6. Медикаментозное лечение

6.1. При ургентном компоненте

При выраженном ургентном компоненте (частые позывы, гиперактивность детрузора) — медикаментозная терапия может значительно улучшить качество жизни¹:

• М-холинолитики: оксибутинин, солифенацин (Везикар), толтеродин — снижают гиперактивность детрузора. Применяются с осторожностью при нарушении функции почек и у пожилых (антихолинергические побочные эффекты: сухость во рту, запор, когнитивные нарушения).
• Мирабегрон: бета-3-адреноагонист — расслабляет детрузор через иной механизм; меньше антихолинергических побочных эффектов, чем у холинолитиков; хорошо переносится пожилыми.
• Трициклические антидепрессанты (имипрамин): исторически использовались, сейчас реже — из-за кардиальных и антихолинергических побочных эффектов.

6.2. При стрессовом недержании мочи

Доказательная база медикаментозного лечения стрессового недержания мочи у мужчин после простатэктомии значительно скромнее, чем у женщин²:

• Дулоксетин (СИОЗСН — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина): повышает тонус наружного сфинктера через стимуляцию пудендального нерва. Умеренный эффект при лёгком–умеренном стрессовом недержании; побочные эффекты (тошнота, инсомния) ограничивают применение. В России для данного показания у мужчин официально не зарегистрирован, применяется off-label.
• Остальные медикаментозные варианты при стрессовом НМ у мужчин — ограничены; приоритет — физиотерапия, реабилитация и при неудаче — хирургические методы.

Часть 7. Мифы о недержании мочи после простатэктомии

Часть 8. Хирургическое лечение стойкого недержания мочи

8.1. Когда рассматривать операцию

Хирургическое лечение недержания мочи у мужчин рассматривается при³:

• Стойком недержании, не улучшающемся при адекватной реабилитации в течение 12–18 месяцев.
• Умеренном–тяжёлом стрессовом недержании (более 2 прокладок в день) без тенденции к улучшению.
• Значительном снижении качества жизни: пациент не может нормально работать, заниматься спортом, путешествовать, поддерживать социальные связи из-за недержания.

Важное условие: перед хирургическим лечением необходимо убедиться в том, что нет рецидива рака простаты (рост ПСА), требующего лечения. Проведение лучевой терапии на ложе простаты после операции значительно ухудшает функциональные результаты слинговых операций.

8.2. Мужской уретральный слинг

Мужской уретральный слинг — синтетическая лента, которая размещается под бульбарным (луковичным) отделом уретры через небольшие разрезы в промежности¹. Слинг приподнимает и слегка сдавливает уретру, восполняя утраченную поддержку сфинктерного механизма. Эффективность:

• При лёгком–умеренном стрессовом недержании (1–3 прокладки в день): полное удержание у 40–60%, «социальное» удержание (0–1 прокладка) у 60–80%.
• При тяжёлом недержании: значительно хуже; предпочтителен искусственный сфинктер.
• Хуже результаты при предшествующей лучевой терапии — фиброз тканей ухудшает фиксацию и функцию слинга.

Преимущества слинга: нет необходимости в ручном управлении устройством; нет необходимости «насоса» (в отличие от AUS); более короткий стационар; обратимость (слинг можно удалить при необходимости). Разновидности: RetroUrethral TransObturator sling (REMEEX), AdVance XP, Virtue — различаются методом фиксации и точкой приложения давления.

8.3. Искусственный уретральный сфинктер (AUS)

Имплантируемый искусственный уретральный сфинктер (AUS, Artificial Urinary Sphincter) — «золотой стандарт» хирургического лечения умеренного и тяжёлого стрессового недержания мочи после РПЭ². Устройство состоит из трёх компонентов:

• Окклюзионная манжета: мягкая силиконовая манжета, охватывающая бульбарную уретру и при наполнении плотно её сжимающая — обеспечивает удержание мочи в покое.
• Регулирующий баллон: размещается в пространстве Ретциуса (за лобком); поддерживает давление жидкости в системе.
• Помпа: небольшое устройство, имплантируемое в мошонку; при нажатии перекачивает жидкость из манжеты в баллон → манжета расслабляется → уретра открывается → мочеиспускание. Через 3–5 минут манжета наполняется вновь автоматически.

Эффективность AUS:

• Полное удержание (0 прокладок): у 40–60% пациентов.
• «Социальное» удержание (0–1 прокладка): у 70–90%.
• 10-летняя выживаемость устройства: около 65–70% (часть требует повторных операций из-за механических поломок или атрофии уретры).
• Удовлетворённость пациентов: более 80–90% при длительном наблюдении.

Ограничения: требует ручного управления (насос в мошонке); пациент должен быть когнитивно сохранён и иметь достаточную мелкую моторику; более высокий риск инфекции при предшествующей лучевой терапии.

8.4. Регулируемые слинговые системы

Регулируемые устройства — промежуточное решение между обычным слингом и AUS³. Например, REMEEX (система с наружным ключом для послеоперационной регулировки натяжения слинга). Позволяют подстраивать степень компрессии уретры после имплантации без повторной операции. Показаны при умеренном недержании у пациентов, которым противопоказан или нежелателен AUS.

Часть 9. Сводная таблица: консервативные и хирургические методы

Таблица 1. Методы коррекции недержания мочи после простатэктомии

Часть 10. Качество жизни в период восстановления

10.1. Психологическое воздействие недержания мочи

Недержание мочи после простатэктомии оказывает значительное негативное воздействие на все сферы жизни мужчины — нередко большее, чем сам диагноз рака¹. Исследования качества жизни выявляют:

• Социальную изоляцию: мужчины избегают поездок, спорта, ресторанов, общественных мест из-за страха «промокнуть».
• Снижение самооценки и чувства мужественности.
• Депрессию и тревогу: частота депрессивных симптомов у мужчин с послеоперационным недержанием — 20–40%.
• Нарушение интимных отношений: страх подтекания мочи во время сексуальной активности.
• Нарушение профессиональной жизни: трудности с выходом на работу, особенно при физическом труде.

10.2. Психологическая поддержка как часть лечения

Психологическая поддержка — необходимая, но нередко упускаемая часть реабилитации после простатэктомии². Что помогает:

• Открытый разговор с урологом о степени и прогнозе недержания — знание реалистичных временных рамок снижает тревогу.
• Группы поддержки пациентов после простатэктомии: общение с мужчинами, прошедшими те же этапы, — мощный ресурс.
• Участие партнёрши: поддержка близкого человека критически влияет на скорость психологической адаптации.
• КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) при выраженной тревоге или депрессии: направленная работа с катастрофизирующими мыслями («это навсегда», «я не мужчина»).

Часть 11. Мочеиспускание во время и после сексуальной активности

11.1. Оргазмическое недержание мочи

Отдельный вид недержания мочи, о котором мало говорят, но который существенно влияет на сексуальную жизнь — оргазмическое недержание мочи (climacturia)³. Непроизвольное выделение мочи в момент оргазма — встречается у 20–40% мужчин после простатэктомии. Механизм: при оргазме рефлекторно расслабляется и наружный сфинктер → у мужчин с ослабленным сфинктером — подтекание мочи. Как правило, уменьшается по мере восстановления сфинктера (к 12–18 месяцам). Практические рекомендации:

• Опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед сексуальной активностью.
• Использование презерватива — снижает дискомфорт для обоих партнёров.
• Обсудить с партнёршей: знание о проблеме значительно снижает стресс для обоих.
• Применение пенильного зажима непосредственно перед оргазмом — временная мера.

Часть 12. Наблюдение и мониторинг восстановления

12.1. График контрольных визитов

Восстановление удержания мочи требует регулярного мониторинга у уролога¹. Рекомендуемый график:

• Через 2–4 недели после удаления катетера: оценка начальной степени недержания, коррекция техники упражнений, направление к физиотерапевту.
• Через 3 месяца: оценка прогресса, при медленном восстановлении — назначение физиотерапии с БОС.
• Через 6 месяцев: повторная оценка; при отсутствии прогресса — обсуждение медикаментозных или хирургических вариантов.
• Через 12 месяцев: если удержание не восстановилось — направление к специалисту по нейроурологии или тазовой хирургии для обсуждения AUS или слинга.

12.2. Уродинамическое исследование при стойком недержании

При стойком недержании, не поддающемся реабилитации, — уродинамическое исследование позволяет точно определить преобладающий механизм². Оценивается: максимальное уретральное давление (функциональная ёмкость сфинктера), наличие детрузорной гиперактивности, давление при стрессовой утечке (Valsalva leak point pressure). Результаты определяют выбор метода хирургической коррекции: при слабости сфинктера без детрузорной гиперактивности — слинг или AUS; при значительной детрузорной гиперактивности — сначала медикаментозное лечение, затем повторная оценка.

Часть 13. Особые ситуации

13.1. Недержание мочи после лучевой терапии + простатэктомии

Мужчины, перенёсшие как простатэктомию, так и лучевую терапию (спасительная ЛТ после биохимического рецидива), имеют значительно более высокий риск стойкого тяжёлого недержания мочи³. Лучевая терапия вызывает фиброз и нарушение кровоснабжения тканей уретры и сфинктера → ухудшает как консервативное восстановление, так и результаты слинговых операций. AUS остаётся методом выбора при тяжёлом стойком недержании после ЛТ — однако сопряжён с более высоким риском осложнений (эрозия, инфекция). Требует особого опыта хирурга.

13.2. Недержание мочи у пожилых мужчин

У мужчин старше 70–75 лет восстановление удержания более медленное и неполное — из-за исходного снижения тонуса сфинктера, более выраженной атрофии мышц тазового дна, нейропатии¹. Особенности:

• Более длительный период реабилитации — до 18–24 месяцев до принятия решения о хирургии.
• Более осторожный выбор AUS: когнитивные функции, мелкая моторика — пациент должен уметь управлять насосом.
• Сопутствующие когнитивные нарушения — относительное противопоказание к AUS; предпочтительнее слинг.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: как выстроить реабилитацию после операции

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что определяет исход реабилитации удержания мочи

Три понимания, меняющих отношение к недержанию мочи после простатэктомии²:

• Недержание мочи после простатэктомии — временное у большинства мужчин. 90–95% восстанавливают удержание к 12 месяцам при операции в специализированном центре. Страх «памперсов навсегда» нередко заставляет мужчин отказываться от необходимого лечения рака — это неверное решение, основанное на устаревших или искажённых данных.
• Активная реабилитация с первого дня — ключ к скорости восстановления. Упражнения Кегеля, начатые до операции и немедленно возобновлённые после, физиотерапия с БОС, поведенческие стратегии — всё это не «дополнительные советы», а доказательные вмешательства, достоверно ускоряющие восстановление. Пассивное ожидание «само пройдёт» замедляет его.
• Стойкое недержание — не приговор, а медицинская проблема с решением. AUS при тяжёлом недержании даёт «социальное» удержание у 70–90% пациентов с высокой удовлетворённостью более 10 лет. Слинг при лёгком–умеренном — у 60–80%. Мужчины, откладывающие хирургическое лечение из-за страха «ещё одной операции», годами снижают качество жизни — тогда как решение доступно.

Заключение

Недержание мочи после радикальной простатэктомии — наиболее частое и значимое функциональное последствие операции, возникающее из-за удаления внутреннего сфинктера уретры вместе с простатой и временного нарушения функции наружного сфинктера. По данным специализированных центров, 90–95% мужчин восстанавливают удержание мочи к 12 месяцам. Основными формами являются стрессовое (наиболее частое) и ургентное недержание. Факторы риска длительного недержания: пожилой возраст, ожирение, предшествующие операции, предшествующая лучевая терапия, меньший опыт хирурга.

Реабилитация — упражнения Кегеля, начатые до операции и немедленно возобновлённые после, физиотерапия тазового дна с БОС, поведенческие стратегии — достоверно ускоряет восстановление. При стойком недержании более 12–18 месяцев — хирургическое лечение: мужской уретральный слинг (60–80% успеха при умеренном недержании) или искусственный уретральный сфинктер — «золотой стандарт» при тяжёлом недержании с эффективностью 70–90% и высокой долгосрочной удовлетворённостью.

---

Источники

1. Mottet N, van den Bergh RCN, Briers E, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology. 2023. (uroweb.org).
2. Клинические рекомендации «Рак предстательной железы». Ассоциация онкологов России, Российское общество урологов. М.; 2022.
3. Herschorn S, Bruschini H, Comiter C, et al. Surgical treatment of stress incontinence in men. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):179–190.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*