Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая редко обсуждается даже в кабинете гинеколога, не говоря уже о повседневной жизни — об урологических проблемах у женщин в менопаузе. И конкретно — об одной из самых деликатных и малоизвестных среди них, об уретральном карбункуле. Большинство женщин старше 50 лет даже не подозревают о существовании этого состояния, хотя оно встречается достаточно часто и нередко становится причиной кровотечений, дискомфорта и тревоги — вплоть до подозрения на онкологию.

Менопауза — это не просто «прекращение менструаций». Это глубокая гормональная перестройка, затрагивающая все системы организма, в том числе и мочевыделительную. Многие женщины знают о приливах, перепадах настроения, проблемах со сном — это самые «известные» спутники климакса. Но мало кто связывает с менопаузой такие проблемы, как рецидивирующие циститы, изменение характера мочеиспускания, появление уретрального карбункула, опущение тазовых органов, новые проблемы с удержанием мочи. Между тем, всё это — звенья одной цепи, общая «реакция» женского организма на дефицит эстрогенов.

Самое обидное — что огромная часть этих проблем легко поддаётся коррекции. Современная медицина имеет отличные методы помощи женщинам в менопаузе. Местные вагинальные эстрогены, малоинвазивные процедуры, уход за слизистыми — всё это может радикально улучшить качество жизни. Но многие женщины об этом просто не знают, считают свои проблемы «нормой возраста» и молчат. А между тем, активная позиция и осведомлённость о своих возможностях — основа здоровья после 50.

Мы разберём, что происходит с женской мочевыделительной системой при менопаузе, расскажем подробно об уретральном карбункуле — что это такое, почему возникает, как проявляется, как диагностируется и лечится. Поговорим о других специфических менопаузальных проблемах — атрофическом цистоуретрите, ускоренном развитии опущения, ночном мочеиспускании. Объясним простыми словами все термины — карбункул, эстриол, гипоэстрогения, никтурия, фульгурация. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что происходит с мочевыделительной системой женщины в менопаузе

Чтобы понять, почему именно в менопаузе возникает целая группа специфических урологических проблем, нужно разобраться с тем, как влияет дефицит эстрогенов на мочеполовую систему. Это удивительно глубокое влияние, охватывающее буквально все «слои» — от слизистой до мышц.

1.1. Эстрогены и мочеполовая система — глубокая связь

В предыдущей статье о женской урологии мы уже отмечали важность эстрогенов. Здесь рассмотрим этот вопрос подробнее, потому что для понимания менопаузальных проблем это критически важно.

В тканях мочеполовой системы женщины — слизистой влагалища, уретры, шейки мочевого пузыря, мышцах тазового дна — есть множество рецепторов к эстрогенам. Эти рецепторы реагируют на гормоны, и от уровня эстрогенов зависят многие свойства тканей¹:

• Толщина и эластичность слизистой.
• Кровоснабжение тканей.
• Секреция слизи.
• Производство гликогена клетками влагалища, который кормит лактобактерии.
• Тонус и сократительная способность мышц тазового дна.
• Чувствительность нервных окончаний.
• Местный иммунитет.
• Работа сфинктеров мочевого пузыря.

Когда уровень эстрогенов снижается, все эти параметры начинают меняться — постепенно, но неумолимо.

1.2. Динамика менопаузы

Менопауза — не одномоментное событие, а постепенный процесс. Выделяют несколько этапов²:

Пременопауза

Период до менопаузы, обычно начинается в 40–45 лет. Менструации становятся нерегулярными, могут быть «пропуски». Уровень эстрогенов колеблется, постепенно снижается. Первые симптомы могут уже появляться, но многое ещё «компенсируется».

Менопауза

Сама менопауза — это последняя менструация. Подтверждается ретроспективно — когда после неё прошёл год без менструаций. Средний возраст наступления — 50–52 года.

Постменопауза

Период после менопаузы. В первые 5 лет — особенно активные изменения, поскольку уровень эстрогенов падает резко и значительно. Дальше снижение более плавное.

Преждевременная менопауза

Если менопауза наступает до 40 лет — это преждевременное истощение яичников. Особая ситуация, требующая активной заместительной терапии.

Хирургическая менопауза

При удалении обоих яичников (оофорэктомии) — наступает резкая менопауза в любом возрасте, часто с очень выраженными симптомами.

1.3. Изменения в тканях мочеполовой системы

При длительном дефиците эстрогенов в тканях мочеполовой системы происходит целый каскад изменений³:

Атрофия слизистой

Слизистая оболочка влагалища, уретры, шейки пузыря истончается. Если в репродуктивном возрасте слизистая многослойная, эластичная, активно секретирует слизь, то в постменопаузе она становится тонкой, бледной, легко травмируется.

Изменение кровоснабжения

Капиллярная сеть в тканях мочеполовой системы редеет, ткани получают меньше крови, кислорода, питательных веществ.

Изменение микрофлоры

Снижается количество лактобактерий — главных «защитников» вагинальной микрофлоры. pH влагалища меняется с кислого (3,8–4,5) на нейтральный или щелочной (5,5–7,5). Это создаёт условия для роста патогенных бактерий.

Снижение тонуса мышц

Мышцы тазового дна постепенно теряют тонус, становятся более «вялыми». Это способствует развитию недержания мочи и опущения тазовых органов.

Изменение коллагена

В соединительной ткани уменьшается количество коллагена, теряется эластичность. Ткани становятся более рыхлыми, склонными к травматизации.

Изменение нервной чувствительности

Меняется функция нервных окончаний, что может приводить к парадоксальным ощущениям — гиперчувствительности или, наоборот, снижению ощущений.

1.4. Спектр менопаузальных урологических проблем

Все эти изменения создают почву для целого спектра проблем⁴:

• Рецидивирующие циститы — на фоне изменённой микрофлоры и сниженного местного иммунитета.
• Атрофический цистоуретрит — воспалительные изменения слизистой пузыря и уретры на фоне атрофии.
• Уретральный карбункул — особое доброкачественное образование, специфичное для постменопаузы.
• Дивертикулы уретры и связанные с ними симптомы.
• Учащение мочеиспускания и ургентность — гиперактивность пузыря.
• Никтурия — учащение ночных мочеиспусканий.
• Стрессовое и смешанное недержание мочи.
• Опущение тазовых органов, ускоряющееся после менопаузы.
• Сухость, диспареуния (боли при половом акте).
• Болезненные ощущения в области уретры и пузыря.

В современной концепции эти проблемы объединены термином генитоуринарный синдром менопаузы (ГСМ), который мы упоминали в предыдущей статье.

Часть 2. Уретральный карбункул — главный «герой» нашей статьи

Это, пожалуй, самая интересная и при этом малоизвестная менопаузальная урологическая проблема. Большинство женщин впервые слышат об этом диагнозе, когда им его ставит врач — и часто это вызывает тревогу и непонимание.

2.1. Что такое уретральный карбункул

Уретральный карбункул (urethral caruncle, от латинского «caruncula» — кусочек плоти) — это доброкачественное образование, развивающееся в области наружного отверстия женской уретры. Выглядит как небольшое мясистое выпячивание красного или розового цвета, от размера булавочной головки до 1–2 см и более⁶.

Образование действительно похоже на маленький «бугорок мяса» — отсюда и название («caruncle» по-латыни означает «маленький кусочек мяса»). В русском языке используется именно это слово — «карбункул» или «карункул», в данном контексте оно не имеет отношения к гнойным карбункулам кожи, это просто транслитерация латинского термина.

2.2. Это не опухоль

Это очень важный пункт. Несмотря на пугающий вид, уретральный карбункул — доброкачественное образование. Он не превращается в рак, не даёт метастазов, не угрожает жизни. Гистологически это разрастание сосудистой и фиброзной ткани с воспалительными изменениями, иногда покрытое плоским эпителием⁷.

Тем не менее, его всегда нужно дифференцировать со злокачественными опухолями уретры, которые встречаются гораздо реже, но могут иметь похожий внешний вид.

2.3. Кто болеет

Уретральный карбункул — почти исключительно женское и менопаузальное состояние⁸:

• Подавляющее большинство случаев — у женщин в постменопаузе (после 55 лет).
• Редко встречается у молодых женщин репродуктивного возраста.
• Очень редко — у девочек препубертатного возраста.
• У мужчин — не встречается (другая анатомия уретры).

Эта возрастная избирательность — главная подсказка в отношении природы заболевания.

2.4. Причины и патогенез

Главная причина уретрального карбункула — дефицит эстрогенов в постменопаузе. Механизм⁹:

1. На фоне снижения эстрогенов слизистая уретры истончается, становится атрофичной.
2. Соединительная ткань теряет эластичность.
3. Кровоснабжение становится неравномерным — местами образуются «застойные» зоны.
4. В области наружного отверстия уретры (на 6 часах условного циферблата) развивается небольшое выпячивание заднего края слизистой.
5. Этот участок, постоянно подвергающийся механическому раздражению (трение белья, гигиенические процедуры, половые контакты), реагирует разрастанием ткани и хроническим воспалением.

Дополнительные факторы, способствующие развитию:

• Хронические циститы и уретриты.
• Травмы уретры (после катетеризации, цистоскопии).
• Хронические запоры.
• Подъём тяжестей.
• Опущение тазовых органов.

2.5. Симптомы

Уретральный карбункул может протекать как почти бессимптомно, так и с яркими проявлениями. Главные симптомы¹⁰:

Кровотечение и кровянистые выделения

Самый частый и тревожный симптом. Поскольку карбункул состоит из рыхлой сосудистой ткани, он легко травмируется и кровоточит. Женщина может заметить:

• Капли крови на нижнем белье.
• Кровянистые выделения после мочеиспускания, гигиенических процедур или полового акта.
• Подкровавливание во время дефекации (от давления на эту зону).
• Иногда — обильное кровотечение, требующее остановки.

В постменопаузе любое кровотечение из мочеполовой области — это сигнал к врачу. Многие женщины пугаются и думают об онкологии. Это правильная реакция — нужно обязательно обследоваться, но в большинстве случаев находкой оказывается доброкачественный уретральный карбункул.

Боль и дискомфорт

• Жжение в области наружного отверстия уретры.
• Болезненность при мочеиспускании.
• Дискомфорт при сидении, ходьбе.
• Боль во время полового акта.
• Иногда — острая боль при касании.

Расстройства мочеиспускания

При больших размерах карбункул может частично перекрывать наружное отверстие уретры:

• Изменение направления струи мочи (раздваивание, отклонение в сторону).
• Прерывистое мочеиспускание.
• Затруднение начала мочеиспускания.
• Чувство неполного опорожнения.

Видимое образование

При самостоятельном осмотре или гигиене женщина может увидеть или нащупать «бугорок» в области наружного отверстия уретры. Это часто пугает, и пациентка обращается к врачу.

2.6. Диагностика

Диагноз обычно ставится при гинекологическом или урологическом осмотре. Главные моменты¹¹:

Осмотр

Опытный врач (уролог или гинеколог) видит характерное образование в области наружного отверстия уретры. Карбункул:

• Расположен обычно на задней поверхности отверстия (на 6 часах).
• Красный или розовый цвет.
• Мягкой или умеренной плотности.
• Подвижный.
• Может кровоточить при касании.
• Размером от нескольких миллиметров до 1–2 см.

Уретроскопия

В сомнительных случаях для уточнения границ образования и оценки уретры выше может выполняться уретроскопия — осмотр уретры тонким эндоскопом.

Биопсия

Обязательна при сомнительных случаях, при больших размерах, при необычной картине, при подозрении на злокачественную природу. Берётся небольшой кусочек ткани и исследуется гистологически. Биопсия может быть выполнена амбулаторно под местной анестезией.

Дополнительные исследования

При подозрении на сопутствующие проблемы:

• Общий анализ мочи.
• Бактериологический посев мочи.
• УЗИ малого таза.
• МРТ малого таза при подозрении на дивертикул уретры или другие осложнения.

2.7. Дифференциальная диагностика

Уретральный карбункул следует отличать от других образований этой зоны¹²:

• Папиллома уретры — небольшое доброкачественное образование, обычно более плотное.
• Полип уретры — гладкое опухолевидное образование на ножке.
• Дивертикул уретры — мешковидное выпячивание стенки уретры.
• Пролапс слизистой уретры — выворот слизистой кольцеобразно (а не локально).
• Кисты парауретральных желез.
• Кондиломы при ВПЧ-инфекции.
• Рак уретры — очень редок, но требует исключения. Обычно более плотный, неподвижный, может изъязвляться.
• Метастазы опухолей других органов.

При любых сомнениях — биопсия с гистологическим исследованием.

2.8. Лечение

Тактика зависит от размера, симптоматики и реакции на консервативное лечение¹³.

Консервативное лечение

При небольших бессимптомных карбункулах достаточно консервативного подхода:

• Местные эстрогены — главный метод лечения. Применение вагинальных кремов или свечей с эстриолом 1–3 раза в неделю восстанавливает слизистую, уменьшает воспаление, способствует регрессии карбункула. У многих пациенток образование значительно уменьшается или исчезает за 2–3 месяца.
• Местные противовоспалительные средства.
• Сидячие тёплые ванны для уменьшения дискомфорта.
• Гигиена — мягкие моющие средства, избегание раздражителей.
• Лечение запоров, контроль факторов риска.

Хирургическое лечение

При значительных размерах, кровоточивости, выраженных симптомах, неэффективности консервативной терапии или при необходимости гистологического подтверждения¹⁴:

• Иссечение карбункула — удаление образования с ушиванием раны. Может быть выполнено амбулаторно под местной анестезией. Самый распространённый метод.
• Электрокоагуляция — «прижигание» электрическим током. Применяется для небольших образований.
• Лазерная коагуляция — современный малоинвазивный метод. Малая кровопотеря, быстрое заживление.
• Криодеструкция — «замораживание». Применяется реже.
• Фульгурация — высокотемпературное воздействие.

После хирургического лечения обязательно назначаются местные эстрогены, чтобы предотвратить рецидив.

2.9. Прогноз

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный¹⁵:

• Местная гормональная терапия даёт значительное улучшение у 60–80% пациенток.
• После хирургического удаления рецидивы возникают у 10–15%, особенно при отсутствии последующей гормональной поддержки.
• При длительном применении вагинальных эстрогенов рецидивы значительно реже.
• Малигнизация (злокачественное перерождение) — крайне редкая ситуация, но требует внимания при необычной клинической картине.

Часть 3. Атрофический цистоуретрит

Это ещё одна важная менопаузальная урологическая проблема, сопровождающая большинство женщин в постменопаузе.

3.1. Что это такое

Атрофический цистоуретрит — это хронические воспалительные изменения слизистой мочевого пузыря и уретры, развивающиеся на фоне атрофии при дефиците эстрогенов. От обычного бактериального цистита отличается тем, что в основе лежит не инфекция, а дегенеративно-воспалительные изменения¹⁶.

3.2. Симптомы

Симптомы во многом напоминают цистит, но имеют свою специфику¹⁷:

• Учащённое мочеиспускание, особенно ночью.
• Жжение и дискомфорт при мочеиспускании.
• Императивные позывы.
• Чувство неполного опорожнения.
• Боль или дискомфорт внизу живота.
• Редко — кровь в моче.
• Связь с эпизодами секса, физической нагрузки.

Главное отличие от бактериального цистита — отсутствие бактерий в посеве мочи или их незначительное количество. Это часто запутывает: пациентке назначают антибиотики, они не помогают, и проблема становится «хронической».

3.3. Диагностика и лечение

Диагностика основана на:

• Анамнезе (возраст, симптомы менопаузы).
• Гинекологическом осмотре с оценкой состояния слизистой влагалища (она тоже атрофична).
• Анализе мочи (нет инфекции).
• При необходимости — цистоскопии (видна бледная атрофичная слизистая пузыря).

Главное лечение — местные вагинальные эстрогены длительными курсами (см. ниже)¹⁸. Эффект развивается за 4–8 недель регулярного применения. Также применяются:

• М-холиноблокаторы или мирабегрон при выраженной гиперактивности.
• Симптоматические средства — НПВС, спазмолитики.
• Диетические рекомендации (избегание раздражителей мочевого пузыря — кофе, алкоголь, цитрусовые).

Часть 4. Никтурия — частые ночные мочеиспускания

Никтурия (от греческих «nyx» — ночь и «ouron» — моча) — это пробуждение для мочеиспускания два и более раз за ночь. Это очень распространённая проблема в менопаузе и значимо ухудшает качество жизни.

4.1. Распространённость

Цифры показательны¹⁹:

• До 60–70% женщин старше 60 лет страдают никтурией разной степени.
• Среди женщин старше 70 лет — 80% и более.
• Это одна из главных причин нарушенного сна у пожилых.
• Никтурия — независимый фактор риска падений у пожилых, что может приводить к переломам шейки бедра.

4.2. Причины

Никтурия в менопаузе имеет несколько механизмов²⁰:

Снижение функциональной ёмкости пузыря

С возрастом и при дефиците эстрогенов пузырь становится «капризнее», чувствительнее к малому наполнению. Просыпаешься от позыва даже при небольшом количестве мочи.

Ночная полиурия

С возрастом нарушается нормальный циркадный ритм выделения мочи. В норме ночью образуется меньше мочи, чем днём (соотношение 1:3). У пожилых это соотношение нарушается — ночью образуется больше или столько же мочи, сколько днём. Связано с:

• Снижением уровня антидиуретического гормона ночью.
• Перемещением задержанной за день жидкости из тканей в кровь в положении лёжа.
• Сердечной недостаточностью (отёки уходят ночью).
• Венозной недостаточностью.

Нарушения сна

Поверхностный сон (типичен для постменопаузы) приводит к тому, что женщина легче пробуждается при малейшем позыве. Замкнутый круг — никтурия нарушает сон, а нарушенный сон усиливает никтурию.

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, диуретики, апноэ во сне — всё это усиливает никтурию.

4.3. Лечение

Подход комплексный²¹:

Поведенческая терапия

• Ограничение жидкости за 2–3 часа до сна.
• Исключение кофеина и алкоголя вечером.
• Подъём ног на 2–3 часа до сна (для уменьшения отёков).
• Лечение запоров.
• Профилактика инфекций мочевых путей.

Лечение основной причины

При сердечной недостаточности — её адекватное лечение. При диабете — нормогликемия. При апноэ сна — соответствующее лечение.

Местные эстрогены

Уменьшают гиперактивность пузыря, улучшают функциональную ёмкость, помогают при никтурии у части пациенток.

Медикаменты

• М-холиноблокаторы или мирабегрон при гиперактивном пузыре.
• Десмопрессин (аналог антидиуретического гормона) — применяется в специальных случаях с большой осторожностью у пожилых из-за риска гипонатриемии.
• Изменение времени приёма диуретиков (если они назначены — переместить на утро).

Часть 5. Опущение тазовых органов в менопаузе

В предыдущей статье о женской урологии мы говорили об опущении тазовых органов в общем. Здесь обозначим менопаузальную специфику.

5.1. Менопауза как точка ускорения

После менопаузы прогрессирование пролапса значительно ускоряется²². Если у женщины в репродуктивном возрасте было лёгкое опущение, в менопаузе оно может за 5–10 лет дойти до значительной степени. Причины:

• Дефицит эстрогенов снижает тонус мышц и эластичность тканей.
• Соединительная ткань теряет коллаген.
• Снижается общая мышечная масса.
• Накапливаются факторы риска — лишний вес, хронические запоры, кашель.

5.2. Особенности у пожилых женщин

При выборе тактики лечения у пожилых женщин важно учитывать²³:

• Сопутствующие заболевания — сердечно-сосудистые, диабет, остеопороз.
• Анестезиологический риск операций.
• Социальную ситуацию — наличие помощи, способность к самоуходу.
• Сексуальную активность.
• Приоритеты пациентки.

Часто оптимальным решением у пожилых становятся пессарии — специальные устройства, поддерживающие органы. Они подбираются индивидуально, могут носиться годами, не требуют операции. Современные пессарии разнообразны, удобны, безопасны при правильном использовании и наблюдении.

5.3. Местные эстрогены и пролапс

Применение местных эстрогенов даже при выраженном пролапсе улучшает состояние слизистой, уменьшает дискомфорт, снижает риск осложнений (изъязвления выпавших тканей). Это часть стандартной терапии, особенно при ношении пессария.

Часть 6. Лечение менопаузальных урологических проблем — практический подход

В этой части мы соберём в единую картину современные подходы к лечению.

6.1. Местные вагинальные эстрогены — главное «оружие»

Это основа лечения большинства менопаузальных урологических проблем. Подробности²⁴:

Препараты

• Эстриол (Овестин, Эстровагин и др.) — самый распространённый препарат. Слабый эстроген, действует преимущественно местно. Применяется в виде вагинального крема или свечей.
• Эстрадиол в низких местных дозах — в виде свечей, таблеток, колец.
• Промэстриен — местный эстрогеноподобный препарат с высокой избирательностью.

Схема применения

Стандартная схема для эстриола:

• Начальная фаза (4 недели): ежедневно на ночь.
• Поддерживающая фаза: 2 раза в неделю на ночь.

При необходимости (например, при выраженном уретральном карбункуле) можно усилить курс. Лечение длительное — годами, часто пожизненно.

Безопасность

Местные эстрогены значительно безопаснее системной заместительной гормональной терапии:

• Системное всасывание минимально.
• Не повышают риск тромбозов.
• Минимальное влияние на эндометрий (слизистую матки).
• Не повышают риск рака молочной железы (по основным данным).
• Безопасны при длительном применении.

Противопоказания ограничены: активные гормонально-зависимые опухоли (рак молочной железы, эндометрия), необъяснимое маточное кровотечение, тяжёлые заболевания печени. При перенесённом раке молочной железы решение принимается совместно с онкологом — иногда возможно применение под контролем.

Эффекты

При регулярном применении местных эстрогенов в постменопаузе²⁵:

• Снижение частоты циститов на 60–70%.
• Уменьшение симптомов атрофического цистоуретрита.
• Регрессия уретрального карбункула у части пациенток.
• Уменьшение никтурии и ургентности.
• Восстановление здоровой вагинальной микрофлоры.
• Уменьшение сухости и диспареунии.
• Лучшее заживление после операций.

6.2. Лазерные технологии

В последнее десятилетие активно развиваются лазерные методы омоложения слизистой влагалища — фракционный CO2-лазер, эрбиевый Er:YAG-лазер²⁶. Принцип:

• Лазер создаёт микроповреждения в слизистой.
• В ответ запускаются процессы регенерации.
• Образуется новый коллаген, улучшается кровоснабжение.
• Слизистая становится более эластичной, толстой.

Эффективность хорошая — у 70–80% пациенток отмечается значительное улучшение симптомов ГСМ. Курс обычно 3 процедуры с интервалом в месяц, затем поддерживающие сеансы 1–2 раза в год. Цена высокая, но методика становится всё более доступной.

6.3. Системная заместительная гормональная терапия

При наличии других показаний к ЗГТ (приливы, остеопороз) — комплексное решение проблем. Современные схемы безопаснее, чем те, что использовались в 1990-х. Назначается гинекологом-эндокринологом с учётом всех факторов²⁷.

6.4. Поведенческая терапия и общие принципы

6.5. Сравнительная таблица менопаузальных проблем

Таблица 1. Основные менопаузальные урологические проблемы и их лечение

Часть 7. Распространённые мифы и тревожные ситуации

7.1. Мифы о менопаузальных урологических проблемах

Заключение

Менопаузальные урологические проблемы — большой и часто игнорируемый аспект женского здоровья. Дефицит эстрогенов в постменопаузе вызывает целый каскад изменений в тканях мочеполовой системы: атрофия слизистых, изменение микрофлоры, снижение тонуса мышц тазового дна, нарушение нервной чувствительности, изменение кровоснабжения. Все эти изменения создают почву для специфического спектра проблем — от рецидивирующих циститов до уретрального карбункула, атрофического цистоуретрита, никтурии, ускоренного развития опущения тазовых органов, недержания мочи. В современной концепции эти проблемы объединены термином генитоуринарный синдром менопаузы (ГСМ).

Уретральный карбункул — одна из самых характерных и при этом малоизвестных менопаузальных урологических проблем. Это доброкачественное образование, развивающееся в области наружного отверстия женской уретры. Внешне похож на маленький красный «бугорок мяса» (отсюда и название), часто кровоточит, может вызывать боль и расстройства мочеиспускания. Главная причина — дефицит эстрогенов с атрофией и хроническим раздражением слизистой. Не является раком и не превращается в него, но требует дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями (биопсия при сомнениях). Лечение в большинстве случаев консервативное — местные вагинальные эстрогены, восстанавливающие здоровое состояние слизистой и приводящие к регрессии образования у 60–80% пациенток. При больших размерах, выраженных симптомах или необходимости гистологического подтверждения — амбулаторное хирургическое удаление (иссечение, электрокоагуляция, лазер) с последующей гормональной поддержкой.

Атрофический цистоуретрит — хронические воспалительные изменения слизистой пузыря и уретры на фоне атрофии, без бактериальной инфекции. Часто принимается за «хронический цистит» и неэффективно лечится антибиотиками. Главное лечение — местные эстрогены.

Никтурия (частые ночные мочеиспускания) — затрагивает 60–70% женщин старше 60 лет, существенно нарушает сон и повышает риск падений. Имеет несколько механизмов — снижение ёмкости пузыря, ночная полиурия, нарушения сна. Требует комплексного подхода — поведенческая терапия, лечение основных заболеваний, при необходимости — медикаменты.

Опущение тазовых органов в постменопаузе прогрессирует значительно быстрее, чем в репродуктивном возрасте. Лечение — упражнения тазового дна на ранних стадиях, пессарии при умеренных формах (особенно у пожилых с противопоказаниями к операции), реконструктивные операции при выраженных формах.

Главный «универсальный» метод лечения большинства менопаузальных урологических проблем — местные вагинальные эстрогены. Эстриол (Овестин), эстрадиол в виде кремов, свечей, колец. Применяются длительно — годами, часто пожизненно. Системное всасывание минимально, профиль безопасности отличный. Снижают частоту циститов на 60–70%, уменьшают атрофические изменения, помогают при никтурии и недержании, способствуют регрессии уретрального карбункула. Несмотря на простоту и эффективность, в России широко не используются — многие женщины и даже врачи имеют устаревшие представления об «опасности гормонов».

Дополнительные методы — лазерные технологии омоложения слизистой влагалища, системная заместительная гормональная терапия при наличии других показаний, поведенческая терапия, упражнения тазового дна, профилактика инфекций.

Главное правило для женщины в постменопаузе — не считать свои проблемы нормой возраста. Большинство из них — конкретные медицинские состояния, имеющие эффективные методы лечения. Регулярные осмотры у гинеколога, при урологических проблемах — у уролога, грамотный подбор местной гормональной терапии, активная позиция в отношении своего здоровья — всё это даёт возможность сохранить высокое качество жизни в течение многих десятилетий после менопаузы.

При появлении тревожных симптомов — кровотечений (любая степень в постменопаузе требует обследования), высокой температуры с болью в пояснице, острой задержки мочи, появления образований, резких ухудшений состояния, падений — обращаться к врачу нужно немедленно. Современная медицина имеет отличные возможности помощи женщинам после менопаузы. Знание о возможных проблемах и методах их коррекции — лучшая инвестиция в долгие и активные годы зрелой жизни.

Источники

1. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2012; 97(4): 1159–1168.
3. Robinson D., Cardozo L. The role of estrogens in female lower urinary tract dysfunction. Urology, 2003; 62(4 Suppl 1): 45–51.
4. Portman D.J., Gass M.L., Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause, 2014; 21(10): 1063–1068.
5. The 2020 Genitourinary Syndrome of Menopause Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2020; 27(9): 976–992.
6. Conces M.R., Williamson S.R., Montironi R. et al. Urethral caruncle: clinicopathologic features of 41 cases. Human Pathology, 2012; 43(9): 1400–1404.
7. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.). Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
8. Atalay A.C., Karaman M.I., Basak T., Utkan G. Non-traumatic prolapse of the urethral mucosa in girls: a difficult diagnosis. Pediatric Surgery International, 1998; 14(1-2): 74–75.
9. Lopez J.I., Angulo J.C. Urethral caruncle: an evolutionary lesion? Histology and Histopathology, 2010; 25(7): 887–893.
10. Park D.S., Cho T.W. Simple solution for urethral caruncle. Journal of Urology, 2004; 172(5 Pt 1): 1884–1885.
11. Российское общество урологов. Клинические рекомендации «Доброкачественные новообразования мочевыделительной системы». Минздрав РФ, 2021.
12. Gleason J.M., Bowlin P.R., Bagli D.J. et al. A comprehensive review of pediatric urethral prolapse. Journal of Pediatric Urology, 2009; 5(3): 197–202.
13. Chowdhary N., Bhattacharya S., Mukherjee A. et al. A new modification in the surgical treatment of urethral caruncle. Indian Journal of Urology, 2009; 25(4): 549–550.
14. Arumi-Uria M., Cardesa A., Tallada N. Carcinoma of the urethra in females. Cancer, 1987; 59(8): 1483–1488.
15. Indudhara R., Vaidyanathan S., Radotra B.D. Urethral caruncle masquerading as adenocarcinoma. Postgraduate Medical Journal, 1990; 66(778): 752–753.
16. Cody J.D., Jacobs M.L., Richardson K. et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012; (10): CD001405.
17. Rahn D.D., Carberry C., Sanses T.V. et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstetrics and Gynecology, 2014; 124(6): 1147–1156.
18. Российское общество урологов. Клинические рекомендации «Цистит у женщин». Минздрав РФ, 2021.
19. Bosch J.L., Weiss J.P. The prevalence and causes of nocturia. Journal of Urology, 2010; 184(2): 440–446.
20. Weiss J.P., Bosch J.L., Drake M. et al. Nocturia Think Tank: focus on nocturnal polyuria. Neurourology and Urodynamics, 2012; 31(3): 330–339.
21. Cornu J.N., Abrams P., Chapple C.R. et al. A contemporary assessment of nocturia: definition, epidemiology, pathophysiology, and management — a systematic review and meta-analysis. European Urology, 2012; 62(5): 877–890.
22. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Опущение и выпадение женских половых органов». Минздрав РФ, 2021.
23. Maher C., Feiner B., Baessler K. et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; (11): CD004014.
24. Lethaby A., Ayeleke R.O., Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; (8): CD001500.
25. Perrotta C., Aznar M., Mejia R. et al. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; (2): CD005131.
26. Salvatore S., Nappi R.E., Zerbinati N. et al. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric, 2014; 17(4): 363–369.
27. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Минздрав РФ, 2021.
28. Burkhard F.C., Bosch J.L.H.R., Cruz F. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology, 2023.
29. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline NG123, 2019.
30. Mayo Clinic. Urethral caruncle: Diagnosis and treatment. Patient Education, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*