Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, которой страдают миллионы людей, но о которой почти никто не говорит вслух — о недержании мочи у пожилых. Эта тема настолько окружена стыдом и табу, что многие пациенты годами скрывают её даже от самых близких. Бабушка перестаёт ходить в гости. Дедушка отказывается от поездок к внукам. Вместо обращения к врачу — взрослые подгузники, купленные тайком, и постоянная тревога: «лишь бы никто не заметил». А врачи на плановом приёме часто даже не задают вопрос об этой проблеме — то ли из деликатности, то ли потому, что считают её «возрастной нормой».

В результате огромное число пожилых людей живёт в состоянии скрытого страдания. По разным оценкам, недержанием мочи страдают от 30 до 50% женщин старше 65 лет и 15–30% мужчин того же возраста. В домах престарелых эти цифры доходят до 70–80%. И самое обидное — это далеко не «возрастная норма», как многие думают. Это медицинская проблема, которая в большинстве случаев успешно лечится или, как минимум, существенно облегчается. Но для этого нужно её признать, обсудить с врачом и работать над ней.

Мы разберём, почему недержание у пожилых так распространено и так замалчивается, какие виды его существуют, как они различаются у мужчин и женщин. Подробно расскажем о причинах — от возрастных изменений до серьёзных болезней (деменция, инсульт, диабет), о которых часто впервые «сигналит» именно недержание. Поговорим о современных подходах к лечению — от поведенческой терапии до инновационных методик. Особое внимание уделим практическим советам близким — как заметить проблему, как уговорить пожилого человека обратиться к врачу, как организовать быт и сохранить достоинство пациента.

Объясним простыми словами все термины — стрессовое и ургентное недержание, гиперактивный мочевой пузырь, преходящее недержание. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Масштаб проблемы и почему о ней молчат

Прежде чем разбираться в медицинских деталях, важно понять, насколько распространено недержание мочи у пожилых, почему оно остаётся «невидимой» проблемой, и какова цена этого молчания.

1.1. Сколько людей страдают

Цифры впечатляют и поражают одновременно. По данным крупных эпидемиологических исследований и обзоров ВОЗ¹:

• Среди женщин старше 65 лет недержание встречается у 30–50%.
• Среди мужчин того же возраста — у 15–30%.
• После 80 лет распространённость у обоих полов поднимается до 50–60%.
• В домах престарелых и интернатах для пожилых страдают от недержания мочи 70–80% резидентов.
• В России среди пожилых людей по разным оценкам недержанием страдают от 5 до 12 миллионов человек.
• Только 25–35% пациентов с недержанием обращаются к врачу.

То есть проблема буквально массовая — в любой средней пожилой компании двое-трое из десяти страдают от этого, но мало кто скажет об этом вслух.

1.2. Почему пожилые скрывают проблему

Причин много, и каждая по-своему сложная²:

Чувство стыда

Главный барьер. Контроль над мочеиспусканием — одна из первых функций, которую человек осваивает в детстве, и потеря её ассоциируется с «возвратом в детство», с потерей достоинства. Многие пациенты говорят: «Лучше я промолчу, чем буду об этом говорить».

Убеждённость в «возрастной норме»

«Все старики такие — что поделать», «возраст — не лечится». Это глубокое заблуждение, но оно разделяется многими — и пациентами, и, к сожалению, иногда даже врачами. На самом деле большинство случаев недержания у пожилых имеют конкретные устранимые или корригируемые причины.

Незнание о возможностях лечения

Многие пожилые люди (и их близкие) просто не знают, что недержание лечится. Им не приходит в голову, что упражнения, лекарства или операция могут радикально изменить ситуацию.

Страх перед обследованиями и операциями

«Ой, не буду я в моём возрасте обследоваться, хирургов бояться надо» — типичная реакция. Хотя многие методы лечения у пожилых не требуют ни сложного обследования, ни тем более операций.

«Я не хочу нагружать детей этим»

Многие пожилые люди не говорят детям из «деликатности» или из нежелания казаться обузой.

Социальный страх

«А вдруг в поликлинике узнают, скажут соседям». В небольших городах и сёлах это особенно остро.

Финансовые соображения

Качественные урологические подгузники — недёшевы, и пожилые люди часто пытаются «экономить» в ущерб гигиене и комфорту.

Когнитивные нарушения

При деменции и других когнитивных расстройствах пациент может не осознавать или не уметь сообщить о проблеме.

1.3. Цена молчания: чем опасно нелеченое недержание

Многие думают, что недержание — просто «неудобство», но это не так. Нелеченое недержание мочи имеет серьёзные последствия³.

Снижение качества жизни

Это первое и самое явное. Пожилые люди:

• Перестают выходить из дома, посещать друзей, ходить в гости.
• Отказываются от поездок, в том числе к внукам.
• Прекращают физическую активность («а вдруг при беге случится…»).
• Боятся длинных мероприятий — концертов, театров, поездок в поезде.
• Социально изолируются.

Качество жизни падает резко, формируется замкнутый круг: меньше движения — слабее мышцы — хуже удержание — ещё больше изоляции.

Депрессия и тревожные расстройства

Распространённость депрессии среди пожилых с недержанием в 2–3 раза выше, чем у их сверстников без этой проблемы⁴. Постоянная тревога, чувство стыда, снижение самооценки, социальная изоляция — всё это закономерно ведёт к депрессии.

Падения и переломы

Это особенно важная проблема у пожилых. Человек с императивными позывами «бежит» в туалет, спешит, спотыкается — и падает. По данным исследований, у пожилых с недержанием риск падений выше на 25–30%, а риск переломов бедра — почти вдвое⁵. У ослабленного пожилого человека перелом шейки бедра — это часто смертельный приговор: 20–30% умирают в течение года.

Кожные осложнения

Постоянный контакт кожи с мочой ведёт к⁶:

• Дерматиту — раздражению, покраснению, зуду в области промежности и ягодиц.
• Опрелостям и мацерации кожи.
• Грибковым инфекциям.
• Пролежням у малоподвижных пациентов — это уже серьёзное и опасное осложнение, требующее иногда хирургического лечения.

Инфекции мочевыводящих путей

Постоянная влажность, нарушение нормальной микрофлоры, иногда задержка мочи — всё это создаёт условия для развития циститов и пиелонефритов. У пожилых эти инфекции протекают тяжелее, чаще приводят к уросепсису.

Бремя для близких

Уход за пожилым человеком с недержанием — серьёзная нагрузка на семью. Постоянная стирка, замена подгузников, ночные пробуждения, расходы на средства гигиены. Это часто становится причиной выгорания близких и решения о помещении в дом престарелых.

Финансовое бремя

В развитых странах оценено, что суммарные расходы на ведение пожилых пациентов с недержанием — миллиарды долларов в год. Для семьи это могут быть тысячи рублей в месяц на подгузники и средства гигиены.

Часть 2. Виды недержания мочи у пожилых

Не всякое «подтекание» одинаково. Разные виды недержания имеют разные причины, разный прогноз и принципиально разное лечение. Поэтому первый шаг при обращении к врачу — понять, какой именно тип недержания у пациента.

2.1. Стрессовое (напряжения) недержание

Стрессовое недержание — это непроизвольное подтекание мочи при повышении внутрибрюшного давления: при кашле, чихании, смехе, подъёме тяжестей, физической нагрузке⁸.

У женщин

Это самая частая форма недержания. Причины:

• Опущение тазовых органов — следствие родов, возрастных изменений, лишнего веса.
• Слабость мышц тазового дна и сфинктера уретры.
• Дефицит эстрогенов в постменопаузе — слизистая уретры истончается, теряет эластичность.

У мужчин

Чаще всего возникает после радикальной простатэктомии по поводу рака простаты (см. наши статьи о жизни после операции и эректильной дисфункции). Также возможно после операций по поводу ДГПЖ — реже, но бывает. У мужчин без вмешательств на простате стрессовое недержание встречается значительно реже, чем у женщин.

2.2. Императивное (ургентное) недержание

Ургентное недержание — это подтекание на фоне внезапного, сильного, неконтролируемого позыва. Человек чувствует, что «вот-вот случится», но не успевает добежать до туалета. Часто связано с состоянием, называемым гиперактивным мочевым пузырём: пузырь сокращается «сам по себе», вне зависимости от его наполнения⁹.

Причины у пожилых:

• Возрастные изменения в стенке пузыря.
• Неврологические заболевания — болезнь Паркинсона, инсульт, рассеянный склероз, деменция.
• Хронические циститы.
• Сахарный диабет.
• У мужчин — ДГПЖ, при которой пузырь со временем «привыкает» работать с препятствием.
• Идиопатический (неясной причины) гиперактивный пузырь.

Ургентное недержание у пожилых встречается чаще, чем стрессовое.

2.3. Смешанное недержание

У значительной части пациентов встречается сочетание стрессового и ургентного недержания. Это особенно часто у пожилых женщин — у 40–60% случаев. Лечение должно учитывать обе составляющие.

2.4. Недержание переполнения

Недержание переполнения возникает, когда мочевой пузырь не опорожняется полностью, моча накапливается до огромных объёмов и подтекает «через край» — небольшими порциями, постоянно, как из переполненного резервуара¹⁰.

Главные причины:

• ДГПЖ у мужчин — главная причина. Простата сдавливает уретру, мочевой пузырь не опорожняется.
• Стриктура уретры.
• Камни мочевого пузыря.
• Атония детрузора — слабость мышцы пузыря, особенно при сахарном диабете и неврологических заболеваниях.
• Опухоли мочевого пузыря.

Это особенно опасный вид недержания, поскольку постоянное переполнение пузыря ведёт к повреждению почек (моча «упирается» в почки), хроническому пиелонефриту, формированию дивертикулов пузыря.

2.5. Функциональное недержание

Функциональное недержание — особый вид, при котором сама мочевыделительная система формально работает нормально, но пациент не может вовремя добраться до туалета по другим причинам¹¹:

• Тяжёлые когнитивные нарушения — деменция, при которой человек не понимает, что нужно идти в туалет, или не помнит, где он находится.
• Тяжёлые двигательные нарушения — после инсульта, при тяжёлом артрозе, в инвалидной коляске. Человек чувствует позыв, но не может вовремя дойти.
• Депрессия и апатия — пациент не реагирует на позыв.
• Бытовые проблемы — туалет далеко, темно, неудобный, нет поручней.
• Психические заболевания.

Функциональное недержание особенно распространено в учреждениях ухода за пожилыми. Главное в его лечении — не лекарства, а организация среды и помощи.

2.6. Преходящее (обратимое) недержание

Очень важная категория, о которой часто забывают. Преходящее недержание — это эпизод, связанный с временной, устранимой причиной¹². Часто у пожилых для этого используется английская мнемоника DIAPPERS:

• D — Delirium (делирий, спутанность сознания).
• I — Infection (инфекция мочевых путей).
• A — Atrophic urethritis/vaginitis (атрофические изменения у женщин в постменопаузе).
• P — Pharmaceuticals (лекарства).
• P — Psychological (психологические причины — депрессия).
• E — Excessive urine output (избыточная продукция мочи — диабет, сердечная недостаточность, гиперкальциемия).
• R — Restricted mobility (ограниченная подвижность).
• S — Stool impaction (каловая «пробка» — запор).

Особенно важно: множество лекарств могут провоцировать или усиливать недержание у пожилых:

• Диуретики (мочегонные) — особенно петлевые типа фуросемида.
• Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, доксазозин) — у женщин могут расслаблять сфинктер.
• Седативные препараты, снотворные — снижают «осознание» позыва.
• Антидепрессанты, нейролептики — разные эффекты.
• Препараты с холинергическим действием.
• Кофеин — увеличивает диурез и раздражает пузырь.

При обнаружении преходящего недержания устранение причины часто полностью решает проблему — без всякого «специфического» лечения недержания.

2.7. Сравнительная таблица видов недержания

Таблица 1. Виды недержания мочи у пожилых: основные характеристики

Часть 3. Особенности у мужчин и женщин

Хотя многие принципы похожи, есть существенные различия в причинах и лечении недержания у мужчин и женщин старшего возраста.

3.1. Недержание у пожилых женщин

У женщин ведущие причины — стрессовое недержание и смешанное. Это связано с особенностями анатомии и истории жизни¹³.

Главные факторы

• Дефицит эстрогенов в постменопаузе. Эстрогены поддерживают здоровое состояние слизистой уретры и влагалища, тонус тазового дна. Их снижение ведёт к атрофическим изменениям и ослаблению удерживающего механизма.
• Опущение тазовых органов (пролапс) — частое следствие родов и возрастных изменений. При выраженном пролапсе передней стенки влагалища (цистоцеле) механизм удержания нарушается.
• Слабость мышц тазового дна — особенно у рожавших, у малоподвижных, при ожирении.
• Хронические запоры — постоянное натуживание ослабляет тазовое дно.
• Гинекологические операции в анамнезе.

Особенности лечения

У пожилых женщин особенно эффективны¹⁴:

• Местные эстрогены — кремы, свечи, кольца с эстриолом или эстрадиолом. Восстанавливают здоровое состояние слизистой, улучшают удержание. Безопасны при длительном применении (минимум системного всасывания).
• Упражнения Кегеля и физиотерапия тазового дна.
• Снижение веса.
• При выраженном пролапсе — пессарии или операции.
• При тяжёлом стрессовом недержании — слинговые операции (TVT, TOT).

3.2. Недержание у пожилых мужчин

У мужчин картина иная. Самые частые причины — ургентное недержание и недержание переполнения, чаще всего связанные с патологией простаты¹⁵.

ДГПЖ как главная причина

Доброкачественная гиперплазия простаты — главная урологическая проблема пожилых мужчин. Растущая простата сдавливает уретру, мочевой пузырь работает с препятствием. Со временем развиваются:

• Гиперактивный пузырь — детрузор «привыкает» к мощным сокращениям и становится «капризным».
• Хроническая задержка мочи — пузырь не опорожняется полностью.
• Недержание переполнения — при огромных объёмах остаточной мочи.
• Острая задержка мочи — внезапная невозможность помочиться, требующая срочной катетеризации.

Последствия лечения рака простаты

Подробно мы говорили об этом в наших статьях о жизни после операции на простате и об эректильной дисфункции. У пожилых мужчин после радикальной простатэктомии стойкое стрессовое недержание встречается чаще, чем у молодых, и восстановление протекает медленнее.

Особенности лечения

• При ДГПЖ — альфа-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы, при выраженной симптоматике — операция (ТУР, лазерная энуклеация).
• При гиперактивном пузыре — М-холиноблокаторы, мирабегрон (с осторожностью при ДГПЖ из-за риска задержки мочи).
• При недержании после простатэктомии — упражнения Кегеля, физиотерапия, при стойком — операции (слинг, искусственный сфинктер).
• Уропрезервативы — для тяжёлых случаев.

Часть 4. Когда недержание — «звоночек» серьёзной болезни

Это очень важная часть. Недержание у пожилых иногда оказывается первым видимым симптомом серьёзного заболевания, о котором сам пациент не подозревает.

4.1. Деменция

При деменции (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви) недержание развивается у 30–50% пациентов¹⁶. Механизмы:

• Потеря «осознания» позыва.
• Дезориентация — пациент не помнит, где туалет.
• Утрата навыков пользования туалетом.
• Нарушение коркового контроля над мочеиспусканием.

Иногда «странности» с мочеиспусканием — мочеиспускание в неподходящих местах, отсутствие реакции на промокшую одежду, частые «казусы» — становятся одним из первых заметных симптомов начинающейся деменции, ещё до явных нарушений памяти.

4.2. Инсульт и его последствия

После инсульта недержание развивается у 40–60% пациентов, особенно в острой фазе. Со временем у части пациентов восстанавливается, у других остаётся стойким¹⁷. Механизмы:

• Нарушение центрального контроля над мочеиспусканием.
• Двигательные нарушения — невозможность дойти до туалета.
• Когнитивные нарушения — нарушение «понимания» позыва.
• Гиперактивность пузыря.

4.3. Болезнь Паркинсона

При болезни Паркинсона недержание — частый симптом. Главный механизм — гиперактивность мочевого пузыря в сочетании с двигательными нарушениями (трудность быстрого передвижения)¹⁸. Также характерна никтурия — частые ночные мочеиспускания.

4.4. Сахарный диабет

Длительный сахарный диабет повреждает нервы (диабетическая нейропатия), что проявляется в том числе и в мочевом пузыре. Возможны¹⁹:

• Атония детрузора с задержкой мочи и недержанием переполнения.
• Гиперактивный пузырь.
• Снижение чувствительности — пациент не чувствует переполнения.
• Учащение инфекций мочевых путей (глюкоза в моче — питательная среда).

4.5. Опухоли

У пожилых нельзя пропустить онкологические заболевания. Рак мочевого пузыря — четвёртая по частоте опухоль у мужчин. Главный его симптом — безболевая макрогематурия, но возможны и нарушения мочеиспускания, в том числе недержание²⁰. Особенно настораживают:

• Появление крови в моче (даже однократно).
• Резкое появление или нарастание недержания.
• Боли в пояснице, потеря веса, слабость.

У пожилых мужчин обязательно исключают рак простаты, у женщин — гинекологические опухоли, могущие вызвать сдавление мочевыделительной системы.

4.6. Хроническая сердечная недостаточность

При сердечной недостаточности часто развивается ночная полиурия — повышенная продукция мочи ночью (когда жидкость, скопившаяся в течение дня в ногах, возвращается в кровоток). Это проявляется как никтурия и иногда — как ночное недержание²¹.

4.7. Заболевания позвоночника

Грыжи дисков, опухоли спинного мозга, спинальный стеноз — все эти состояния могут давать неврологическое недержание. Особенно тревожный сигнал — синдром «конского хвоста»: внезапное недержание мочи и кала с онемением промежности и слабостью в ногах. Это нейрохирургическая срочность.

4.8. Урок главный

При появлении или усилении недержания у пожилого человека нужно обязательно обследоваться — это может быть симптомом серьёзной болезни. «Возрастная норма» — категория мифическая.

Часть 5. Диагностика недержания у пожилых

Современная диагностика недержания у пожилых построена на принципе «от простого к сложному». Не нужно сразу делать множество дорогостоящих исследований — часто достаточно тщательного расспроса и базовых анализов.

5.1. Сбор анамнеза

Грамотный врач потратит на расспрос пациента 20–30 минут, выясняя²²:

• Когда началось недержание, как оно развивалось.
• В каких ситуациях возникает (при кашле? при позыве? постоянно?).
• Сколько прокладок в сутки используется.
• Частоту мочеиспускания днём и ночью.
• Объём мочеиспускания.
• Сопутствующие симптомы — боли, кровь, неполное опорожнение.
• Принимаемые лекарства (полный список!).
• Хронические заболевания — диабет, неврологические, сердечно-сосудистые.
• Перенесённые операции (особенно на органах малого таза).
• У женщин — гинекологический анамнез (роды, операции, менопауза).
• Бытовые условия — далеко ли туалет, есть ли поручни, освещение.
• Степень самостоятельности пациента.

5.2. Дневник мочеиспускания

Очень информативный и простой инструмент. Пациент (или его родственник) в течение 3 дней записывает²³:

• Время и объём каждого мочеиспускания.
• Эпизоды подтеканий и их обстоятельства (при кашле? при позыве?).
• Количество выпитой жидкости с указанием времени.
• Иногда — оценку силы позыва по шкале.

Анализ дневника часто сразу указывает на тип недержания и помогает с тактикой.

5.3. Физикальный осмотр

• Общий осмотр — оценка состояния, подвижности, когнитивных функций.
• Осмотр живота — пальпация надлобковой области (переполненный пузырь?).
• Осмотр промежности и наружных половых органов — состояние кожи, наличие признаков атрофии у женщин, у мужчин — осмотр уретры, мошонки.
• Гинекологический осмотр у женщин — оценка пролапса, атрофии, состояния стенок влагалища. Проводится мужчинам — пальцевое ректальное исследование (оценка простаты).
• Стресс-тест — пациентка кашляет с полным мочевым пузырём, оценивается подтекание.
• Простой неврологический осмотр — оценка чувствительности промежности, рефлексов.

5.4. Лабораторные исследования

Минимальный набор²⁴:

• Общий анализ мочи — для исключения инфекции и других патологий.
• Бактериологический посев мочи при подозрении на инфекцию.
• Общий анализ крови, биохимия (глюкоза, креатинин) — для оценки общего состояния, исключения диабета и почечной недостаточности.
• У мужчин — ПСА (по показаниям).

5.5. Инструментальные методы

• УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи — обязательно. Если её много (более 100–150 мл) — есть нарушение опорожнения, нужно искать причину.
• УЗИ почек — для исключения расширения чашечно-лоханочной системы (что бывает при тяжёлой обструкции).
• УЗИ простаты у мужчин (трансректальное или абдоминальное) — оценка размера и структуры.
• Урофлоуметрия — оценка скорости потока мочи, информативна при подозрении на обструкцию.
• Уродинамическое исследование — комплексное измерение давления и потока в пузыре. Применяется при сложных, неоднозначных случаях. Не у всех пожилых пациентов это нужно.
• Цистоскопия — при подозрении на опухоль, камни, при гематурии.
• МРТ или КТ — в особых ситуациях.

5.6. Когнитивная и функциональная оценка

Для пожилых обязательно оценить²⁵:

• Когнитивные функции (с помощью простых тестов — например, мини-исследование психического состояния MMSE).
• Подвижность и риск падений.
• Способность к самообслуживанию.
• Психологическое состояние (депрессия?).

Это влияет на выбор тактики лечения. Например, у пациента с тяжёлой деменцией бессмысленно делать уродинамическое исследование и обсуждать сложные операции — нужно работать на уровне организации ухода и поведенческой терапии.

Часть 6. Лечение недержания у пожилых

Современный подход к лечению недержания у пожилых — комплексный, ступенчатый, индивидуализированный. Начинают с самых простых методов и при необходимости двигаются к более сложным.

6.1. Поведенческая терапия и образ жизни

Это первая и самая важная ступень. Часто одних поведенческих мер достаточно для существенного улучшения²⁶.

Тренировка пузыря

Пациент учится «контролировать» позывы:

• Ходить в туалет по графику — каждые 2 часа, не дожидаясь сильного позыва.
• При сильном позыве — не «бежать», а на месте сократить мышцы тазового дна, дышать спокойно, постепенно успокоить пузырь, и только потом не торопясь идти в туалет.
• Постепенно увеличивать интервалы между мочеиспусканиями до 3–4 часов.

Упражнения Кегеля

Подробно мы говорили об этом в статье о жизни после операции на простате. Принципы те же — регулярные сокращения мышц тазового дна, 3 подхода по 10–15 повторений в день, длительно. У пожилых результат развивается медленнее, но он есть.

Регуляция питья

• 1,5–2 литра жидкости в сутки — равномерно в течение дня.
• Меньше пить за 2–3 часа до сна — для снижения никтурии.
• Ограничить кофе, чай, газировку, алкоголь — они раздражают пузырь.
• Не «голодать» на воду — концентрированная моча ещё хуже раздражает пузырь.

Снижение веса

При ожирении — снижение веса даже на 5–10% значительно улучшает удержание.

Лечение запоров

Запоры — частый и недооценённый фактор. Регулярное опорожнение кишечника снижает давление на пузырь, улучшает работу тазового дна.

Регулярная физическая активность

Прогулки, лёгкая гимнастика, подходящие упражнения улучшают общее состояние, тонус мышц, нервную регуляцию.

6.2. Лекарственная терапия

При ургентном и смешанном недержании очень эффективны²⁷:

М-холиноблокаторы

Солифенацин, толтеродин, оксибутинин, троспиум — расслабляют детрузор, уменьшают гиперактивность пузыря. Эффективность — у 60–80% пациентов.

Особенности у пожилых:

• Возможны побочные эффекты — сухость во рту, запоры, нарушение зрения, иногда сонливость.
• У пожилых с деменцией могут ухудшать когнитивные функции — поэтому при деменции используют преимущественно троспиум, который не проходит через гематоэнцефалический барьер.
• Риск задержки мочи у мужчин с ДГПЖ.

Бета-3-агонисты

Мирабегрон — современный класс с лучшей переносимостью, особенно у пожилых. Меньше когнитивных побочных эффектов. Можно сочетать с М-холиноблокаторами при недостаточной эффективности монотерапии.

Местные эстрогены у женщин

Эстриол и эстрадиол в виде вагинальных кремов или свечей — высокоэффективны при стрессовом и смешанном недержании у женщин в постменопаузе. Безопасны при длительном применении.

Альфа-адреноблокаторы у мужчин с ДГПЖ

Тамсулозин, силодозин, доксазозин — улучшают отток мочи, при необходимости в комбинации с ингибиторами 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид).

Дулоксетин

При стрессовом недержании, особенно в сочетании с депрессией — двойной эффект.

6.3. Минимально инвазивные методы

При неэффективности консервативной терапии²⁸:

• Внутрипузырные инъекции ботулотоксина — при тяжёлом гиперактивном пузыре. Под цистоскопическим контролем препарат вводится в детрузор. Эффективность 60–70%, длительность действия 6–9 месяцев.
• Сакральная нейромодуляция — имплантация «стимулятора нервов». Применяется в сложных случаях.
• Тибиальная нейростимуляция — менее инвазивный метод, стимуляция большеберцового нерва.

6.4. Хирургические методы

При тяжёлом, не поддающемся другим методам недержании²⁹:

У женщин со стрессовым недержанием

• Слинговые операции (TVT, TOT) — установка специальной синтетической ленты под уретрой, поддерживающей её. Малоинвазивные, выполняются часто амбулаторно. Эффективность 80–90%.
• Уретропексия по Берчу — более крупная открытая или лапароскопическая операция, реже применяется сегодня.
• Объёмообразующие препараты — введение в окружающие уретру ткани специальных гелей. Малоинвазивно, но эффективность ниже.

У мужчин со стойким недержанием после простатэктомии

• Слинг для мужчин — специальные конструкции, поддерживающие уретру. Применяются при лёгком и умеренном недержании.
• Искусственный сфинктер мочевого пузыря (AUS, Artificial Urinary Sphincter) — самый эффективный метод при тяжёлом стойком недержании. Это сложное устройство из манжеты вокруг уретры, насоса в мошонке и резервуара в брюшной полости. Пациент сам управляет открытием сфинктера через помпу. Эффективность — у 80–90% возвращение полного удержания. Сложная операция, дорогая, но изменяющая жизнь.

При недержании переполнения у мужчин

Лечение основной причины — хирургия ДГПЖ (см. нашу статью «Жизнь после операции на простате»), бужирование при стриктуре, удаление камней.

6.5. Уход и гигиенические средства

Это огромная и часто недооценённая часть. Правильно подобранные гигиенические средства значительно улучшают качество жизни³⁰.

Виды средств

• Прокладки урологические — разной впитываемости. Для лёгкого подтекания достаточно тонких прокладок, для умеренного — средней впитываемости.
• Трусы с впитывающим слоем — выглядят как обычное бельё, удобны на работе и в общественных местах.
• Трусы-подгузники для взрослых — при тяжёлом недержании, особенно ночью.
• Подгузники с застёжками — для лежачих пациентов, удобны для ухода.
• Уропрезервативы у мужчин — специальный «презерватив» с трубкой, отводящей мочу в мешок. Для тяжёлых случаев.
• Постоянный мочевой катетер — крайняя мера, только при невозможности других методов. Имеет много минусов (риск инфекции, повреждение уретры).
• Чистая интермиттирующая катетеризация — при недержании переполнения. Пациент или родственник несколько раз в день вводит и удаляет катетер для опорожнения пузыря.

Уход за кожей

Очень важно для предотвращения дерматита и пролежней:

• Своевременная замена прокладок и подгузников.
• Тщательное обмывание кожи тёплой водой с мягким моющим средством.
• Тщательное высушивание.
• Применение защитных кремов с цинком, специальных «барьерных» средств.
• При первых признаках раздражения — обращение к врачу.
• У лежачих — регулярная смена положения, противопролежневые матрасы.

Часть 7. Что могут сделать близкие

Это особая часть статьи — для родственников и тех, кто ухаживает за пожилыми людьми. От поведения и отношения близких часто зависит, обратится ли пожилой человек за помощью и насколько эффективным будет лечение.

7.1. Как заметить проблему

Пожилые люди часто скрывают недержание. Признаки, по которым можно заподозрить проблему³¹:

• Запах в комнате пожилого человека.
• Замачивание белья, частая стирка.
• Отказ от выхода из дома, поездок, дальних встреч.
• Внезапная замкнутость, ухудшение настроения.
• Покупка или просьба купить «средства гигиены».
• Учащение походов в туалет, особенно ночью (никтурия).
• Жалобы на «неудобство» одежды, нижнего белья.
• Раздражение кожи в области промежности, ягодиц.

7.2. Как поговорить с пожилым человеком

Это деликатная тема. Несколько советов³²:

7.3. Что НЕ нужно делать

• Не упрекайте пожилого человека в «казусах». Это не его вина.
• Не говорите «терпи, это возраст». Это закрепляет проблему и убивает мотивацию к лечению.
• Не относитесь к этому как к «грязному», «неудобному». Ваши эмоции отражаются на пожилом человеке.
• Не пытайтесь лечить самостоятельно — народными средствами, БАДами, советами в интернете.
• Не запирайте пожилого человека в квартире «чтобы не мочился на улице» — социальная изоляция вреднее любого «казуса».
• Не молчите — обсудите проблему открыто и конструктивно.

7.4. Распространённые мифы о недержании у пожилых

Заключение

Недержание мочи у пожилых — одна из самых распространённых, но при этом самых замалчиваемых проблем современной медицины. Им страдают 30–50% женщин и 15–30% мужчин старше 65 лет, а после 80 лет цифры поднимаются до 50–60%. Однако только 25–35% пациентов обращаются к врачу. Главные барьеры — стыд, убеждённость в «возрастной норме», страх обследований, незнание о возможностях лечения.

Цена этого молчания высока: снижение качества жизни и социальная изоляция, депрессия и тревожные расстройства, повышенный риск падений и переломов (особенно опасный перелом шейки бедра), кожные осложнения вплоть до пролежней, инфекции мочевыводящих путей, бремя для близких. Между тем, в большинстве случаев недержание у пожилых успешно лечится или существенно облегчается.

Существует несколько видов недержания: стрессовое (при кашле, нагрузке), ургентное (при неудержимом позыве), смешанное, переполнения (при не опорожняющемся пузыре), функциональное (когда не успеваешь дойти до туалета из-за деменции или тяжёлой неподвижности) и преходящее (обратимое, связанное с временной устранимой причиной — инфекцией, лекарствами, делирием, запором). У женщин преобладают стрессовое и смешанное недержание, у мужчин — ургентное и недержание переполнения, чаще всего на фоне ДГПЖ.

Важно помнить: недержание может быть первым видимым симптомом серьёзного заболевания — деменции (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция), последствий инсульта, болезни Паркинсона, сахарного диабета, рака мочевого пузыря, сердечной недостаточности. Особенно опасный признак — синдром «конского хвоста» при патологии позвоночника, требующий нейрохирургической срочности. Поэтому появление или усиление недержания всегда требует обследования.

Диагностика начинается с тщательного расспроса, дневника мочеиспускания, физикального осмотра, базовых анализов мочи и крови, УЗИ с обязательной оценкой остаточной мочи. Сложные методы (уродинамика, цистоскопия) применяются по показаниям.

Лечение ступенчатое и индивидуализированное. На первом месте — поведенческая терапия: тренировка пузыря, упражнения Кегеля, регуляция питья, нормализация веса, лечение запоров. Затем — лекарственная терапия: М-холиноблокаторы (особенно троспиум при деменции), бета-3-агонисты (мирабегрон), местные эстрогены у женщин, альфа-адреноблокаторы у мужчин с ДГПЖ. При неэффективности — внутрипузырный ботулотоксин, нейромодуляция. В тяжёлых случаях — хирургические методы (слинговые операции у женщин, искусственный сфинктер мочевого пузыря у мужчин). Качественные урологические гигиенические средства существенно улучшают качество жизни.

Роль близких огромна. От их готовности заметить проблему, поговорить деликатно и поддерживающе, помочь обратиться к врачу, обустроить быт и обеспечить психологическую поддержку часто зависит, получит ли пожилой человек помощь. Главные принципы: никогда не упрекать, не относиться к проблеме как к «грязной», развеять миф о «возрастной норме», помочь практически — записать к врачу и сопроводить, обеспечить хорошие средства гигиены, обустроить туалет с поручнями и хорошим освещением.

При тревожных симптомах — высокой температуре, острой задержке мочи, крови в моче, признаках синдрома «конского хвоста», падении с травмой — немедленно обращаться за медицинской помощью. Современная медицина имеет реальные возможности помочь — нужно только не молчать и не считать проблему «приговором». Достоинство, активность и качество жизни пожилого человека — это вопрос совместных усилий врача, пациента и его близких.

Источники

1. Milsom I., Coyne K.S., Nicholson S. et al. Global prevalence and economic burden of urgency urinary incontinence: a systematic review. European Urology, 2014; 65(1): 79–95.
2. Российское общество урологов. Клинические рекомендации «Недержание мочи». Минздрав РФ, 2020.
3. Coyne K.S., Wein A., Nicholson S. et al. Economic burden of urgency urinary incontinence in the United States: a systematic review. Journal of Managed Care Pharmacy, 2014; 20(2): 130–140.
4. Vrijens D., Drossaerts J., van Koeveringe G. et al. Affective symptoms and the overactive bladder — a systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 2015; 78(2): 95–108.
5. Brown J.S., Vittinghoff E., Wyman J.F. et al. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Journal of the American Geriatrics Society, 2000; 48(7): 721–725.
6. Beeckman D., Van Lancker A., Van Hecke A., Verhaeghe S. A systematic review and meta-analysis of incontinence-associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Research in Nursing & Health, 2014; 37(3): 204–218.
7. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
8. Nambiar A.K., Bosch R., Cruz F. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology, 2023.
9. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and Urodynamics, 2002; 21(2): 167–178.
10. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.). Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
11. DuBeau C.E., Kuchel G.A., Johnson T. 2nd et al. Incontinence in the frail elderly: report from the 4th International Consultation on Incontinence. Neurourology and Urodynamics, 2010; 29(1): 165–178.
12. Resnick N.M., Yalla S.V. Management of urinary incontinence in the elderly. New England Journal of Medicine, 1985; 313(13): 800–805.
13. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Минздрав РФ, 2021.
14. Cody J.D., Jacobs M.L., Richardson K. et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012; (10): CD001405.
15. Gravas S., Cornu J.N., Gacci M. et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology, 2023.
16. Yap P., Tan D. Urinary incontinence in dementia — a practical approach. Australian Family Physician, 2006; 35(4): 237–241.
17. Thomas L.H., Coupe J., Cross L.D. et al. Interventions for treating urinary incontinence after stroke in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019; (2): CD004462.
18. Sakakibara R., Tateno F., Kishi M. et al. Pathophysiology of bladder dysfunction in Parkinson’s disease. Neurobiology of Disease, 2012; 46(3): 565–571.
19. Brown J.S., Wessells H., Chancellor M.B. et al. Urologic complications of diabetes. Diabetes Care, 2005; 28(1): 177–185.
20. Babjuk M., Burger M., Capoun O. et al. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS). European Association of Urology, 2023.
21. Asplund R. The nocturnal polyuria syndrome (NPS). General Pharmacology, 1995; 26(6): 1203–1209.
22. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline NG123, 2019.
23. Bright E., Cotterill N., Drake M., Abrams P. Developing a validated urinary diary: phase 1. Neurourology and Urodynamics, 2012; 31(5): 625–633.
24. Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Клинические рекомендации «Старческая астения». Минздрав РФ, 2020.
25. Wagg A., Gibson W., Ostaszkiewicz J. et al. Urinary incontinence in frail elderly persons: report from the 5th International Consultation on Incontinence. Neurourology and Urodynamics, 2015; 34(5): 398–406.
26. Dumoulin C., Cacciari L.P., Hay-Smith E.J.C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018; (10): CD005654.
27. Madhuvrata P., Cody J.D., Ellis G. et al. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012; (1): CD005429.
28. Lightner D.J., Gomelsky A., Souter L., Vasavada S.P. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU Guideline amendment 2019. Journal of Urology, 2019; 202(3): 558–563.
29. Kobashi K.C., Albo M.E., Dmochowski R.R. et al. Surgical treatment of female stress urinary incontinence: AUA/SUFU Guideline. Journal of Urology, 2017; 198(4): 875–883.
30. Fader M., Cottenden A.M., Getliffe K. Absorbent products for moderate-heavy urinary and/or faecal incontinence in women and men. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; (4): CD007408.
31. Mayo Clinic. Urinary incontinence in older adults. Patient Education, 2023.
32. Harvard Health Publishing. Helping older adults with urinary incontinence. Harvard Medical School, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*