Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, о которой люди нередко молчат годами: о хирургическом лечении недержания мочи. «Мне 54 года, и после двух родов я не могу чихнуть без прокладки — неужели так будет всегда?», «врач предлагает операцию «слинг» — что это такое и насколько это серьёзно?», «у меня ургентное недержание, таблетки уже не помогают — есть ли хирургическое решение?», «прочитала про нейромодуляцию крестца — это не страшно?», «мне 70 лет, после операции на простате тяжёлое недержание — можно ли поставить искусственный сфинктер в моём возрасте?» — вопросы, за которыми стоит реальное страдание и желание вернуть нормальное качество жизни.

Недержание мочи затрагивает около 400 миллионов человек по всему миру и является одной из наиболее частых причин обращения к урологу и гинекологу. При этом многие годами не обращаются за помощью, принимая проблему как «неизбежную плату за возраст или роды». Между тем современная хирургия предлагает высокоэффективные малоинвазивные методы лечения, возвращающие качество жизни большинству пациентов.

Мы разберём виды недержания мочи и принципы выбора хирургического метода. Подробно объясним, как работают слинговые операции у женщин и у мужчин. Расскажем о методах нейромодуляции для лечения гиперактивного мочевого пузыря. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Виды недержания мочи и принципы хирургического лечения

1.1. Классификация недержания мочи

Недержание мочи (НМ) — непроизвольное выделение мочи — не является единым заболеванием: за этим термином скрываются принципиально разные состояния с разными механизмами и методами лечения¹. Три основных типа:

• Стрессовое недержание мочи (СНМ): непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке, повышающей внутрибрюшное давление — кашле, чихании, смехе, беге, подъёме тяжестей. Причина — слабость уретрального сфинктера и/или недостаточная поддержка уретры. У женщин — наиболее частая форма (40–50%); у мужчин — преимущественно после операций на простате.
• Ургентное недержание мочи (УНМ): непроизвольное выделение мочи при внезапном повелительном позыве, который невозможно отсрочить. Причина — гиперактивность детрузора (непроизвольные сокращения мышцы мочевого пузыря). Встречается у 20–30% пациентов с НМ.
• Смешанное недержание мочи: сочетание стрессового и ургентного компонентов — наиболее частая форма у женщин пожилого возраста (50–60%).

1.2. Когда нужна операция

Хирургическое лечение НМ рассматривается при неэффективности или недостаточной эффективности консервативного лечения². Консервативные методы, которые необходимо исчерпать прежде:

• Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля) с физиотерапевтом — при СНМ.
• Тренировка мочевого пузыря (постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями) — при ургентных симптомах.
• Медикаментозное лечение: М-холинолитики (при гиперактивном пузыре), мирабегрон, дулоксетин.
• Изменение образа жизни: снижение веса, ограничение кофеина, нормализация диуреза.

При сохраняющемся значимом снижении качества жизни несмотря на 3–6 месяцев консервативного лечения — хирургическое лечение обоснованно.

Часть 2. Слинговые операции при стрессовом недержании мочи у женщин

2.1. Принцип слинговых операций

Слинговые операции (операции с петлёй, mid-urethral sling) — наиболее распространённый и наиболее хорошо изученный хирургический метод лечения стрессового недержания мочи у женщин³. Принцип: под средней третью уретры размещается синтетическая лента (петля, слинг) из полипропиленовой сетки. В покое лента лежит свободно, не сдавливая уретру. При повышении внутрибрюшного давления (кашель, чихание) лента создаёт дополнительную поддержку, предотвращая подтекание. Это не «обхватить и зажать уретру», а создать динамическую поддержку, имитирующую нормальный анатомический механизм.

2.2. TVT и TOT: два основных варианта

Существуют два основных доступа для имплантации средне-уретрального слинга¹:

• TVT (Tension-free Vaginal Tape, позадилонный доступ): лента проводится из разреза по передней стенке влагалища через позадилонное пространство, оба конца выводятся через небольшие разрезы над лобком. Первый описан Ulmsten и Petros (1996) — с этой работы началась революция в хирургии НМ. Эффективность при правильном отборе — 80–90% полного или значительного улучшения через 5 лет. Риск специфических осложнений: ранение мочевого пузыря при проведении иглы (встречается у 3–5%, распознаётся интраоперационно и устраняется), задержка мочи после операции (2–4%).
• TOT (Trans-Obturator Tape, трансобтураторный доступ): лента проводится через отверстие в запирательной мембране — горизонтально под уретрой. Разрезы — в паховых складках и на передней стенке влагалища. Не проходит через позадилонное пространство → ниже риск ранения мочевого пузыря и крупных сосудов. Эффективность аналогична TVT. Специфический риск: неврологические симптомы в паху и внутренней поверхности бедра (1–5%) из-за близости к обтураторному нерву.

2.3. Как проходит операция

Слинговая операция выполняется в амбулаторных условиях или с пребыванием в стационаре 1–2 дня под спинальной или общей анестезией². Ход операции:

• Небольшой разрез по передней стенке влагалища под средней третью уретры — около 1,5–2 см.
• Проведение иглы-проводника с лентой по выбранному доступу (TVT или TOT).
• Правильное натяжение ленты — «свободно»: при кашле во время операции под анестезией проверяется отсутствие подтекания, но и отсутствие избыточного сдавления.
• Завершение разреза влагалища. Лента остаётся в организме постоянно — полипропилен биостабилен.
• Продолжительность операции: 20–30 минут.
• После операции — несколько часов наблюдения, выписка в тот же день или на следующий.

2.4. Результаты и возможные осложнения

Данные долгосрочных наблюдений (более 10 лет) для TVT и TOT³:

• Полное удержание мочи (ноль прокладок): у 65–75% через 5–10 лет.
• Значительное улучшение (1 или менее прокладок): у 80–90%.
• Ранние осложнения: острая задержка мочи (2–4%, как правило, разрешается самостоятельно); мочепузырные или тазовые гематомы (1–2%); инфекция (<1%).
• Поздние осложнения: эрозия (прорастание) ленты в уретру или влагалище (1–3%) — требует частичного удаления ленты; обструктивное мочеиспускание из-за избыточного натяжения ленты (2–5%) — устраняется рассечением.

Часть 3. Минислинги и новые разработки

3.1. Минислинги

Минислинги (мини-петли, одноразрезные слинги) — укороченные ленты, фиксируемые без выводных разрезов, только через один небольшой разрез по передней стенке влагалища¹. Преимущества: меньшая хирургическая травма, более короткое вмешательство. Ограничения: доказательная база значительно меньше, чем у TVT/TOT; данные о долгосрочной эффективности ограничены. По рекомендациям EAU — стандартные TVT/TOT предпочтительнее как более изученные методы с надёжными долгосрочными данными.

3.2. Аутологичный фасциальный слинг

Аутологичный фасциальный слинг — «золотой стандарт» при тяжёлом стрессовом недержании или при рецидиве после синтетического слинга². Вместо синтетической ленты используется полоска собственной фасции (широкой фасции бедра или апоневроз прямой мышцы живота). Преимущества: нет риска эрозии синтетического материала; биологически совместима. Недостатки: дополнительный операционный разрез для забора аутотрансплантата; более длительная операция; более длительное восстановление. Показания: рецидивные НМ после неудачи синтетического слинга; пациентки с предшествующим облучением или выраженным дефицитом ткани.

Часть 4. Кольпосуспензия по Burch

4.1. Историческое значение и современная роль

Кольпосуспензия по Burch — подшивание передней стенки влагалища к связке Купера (позадилонная связка) — была золотым стандартом хирургии стрессового НМ у женщин до появления слинговых операций³. Сегодня её роль ограничена, но она не исчезла полностью. Показания в современной практике:

• Одновременная коррекция при выполнении абдоминальной (лапароскопической или роботизированной) гистерэктомии или другой операции — можно добавить кольпосуспензию без отдельного вмешательства.
• Рецидивные НМ при невозможности слинговой операции.
• Нежелание пациентки иметь синтетический имплантат.

Эффективность лапароскопической кольпосуспензии по данным сравнительных исследований — сопоставима с TVT при 5-летнем наблюдении. Недостатки: более крупная операция; более длительный стационар и восстановление; риск de novo ургентных симптомов (около 10–15%).

Часть 5. Инъекционные объёмообразующие агенты

5.1. Периуретральные инъекции

Инъекция объёмообразующих веществ в область шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры — малоинвазивный метод лечения СНМ у пациентов с высоким хирургическим риском или при рецидиве¹. Принцип: вещество вводится периуретрально или трансуретрально под эндоскопическим контролем → увеличивает объём тканей вокруг уретры → повышает её сопротивление → снижает подтекание. Применяемые агенты: полиакриламидный гидрогель (Bulkamid), гиалуроновая кислота с декстраномером (Deflux). Эффективность: значительное улучшение у 50–70%; полное удержание — у 30–40%. Преимущества: амбулаторная процедура; нет разрезов; повторяемость при снижении эффекта. Недостатки: эффект нередко снижается через 1–2 года — требуются повторные инъекции; значительно ниже эффективность, чем у слинговых операций. Показания: пожилые пациентки с высоким хирургическим риском; пациентки после неудачи нескольких операций; желание избежать имплантата.

Часть 6. Нейромодуляция: электрическое воздействие на нервную систему

6.1. Принцип нейромодуляции при нарушениях мочеиспускания

Нейромодуляция — группа методов, воздействующих на нервные пути, регулирующие функцию мочевого пузыря, с помощью электрических импульсов². Механизм, объясняющий эффект нейромодуляции при гиперактивном мочевом пузыре:

• Электрическая стимуляция афферентных нервных волокон → активация ингибиторных рефлексов → подавление непроизвольных сокращений детрузора.
• Модуляция центральных путей (крестцовые сегменты S2–S4 → мозговой ствол) → «перестройка» паттернов нервной регуляции мочевого пузыря.
• Нейромодуляция не устраняет анатомический дефект — она изменяет нейрональные пути, что объясняет постепенное развитие эффекта и его сохранение после прекращения стимуляции.

6.2. Сакральная нейромодуляция (InterStim)

Сакральная нейромодуляция (СНМ, SNM) — имплантация электрода в крестцовое отверстие S3 с постоянным электрическим стимулятором — является «золотым стандартом» хирургического лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и ургентного НМ при неэффективности медикаментов³. Этапы процедуры:

• Тестовый этап (1–4 недели): наружный стимулятор подключается к временному электроду; пациент ведёт дневник мочеиспускания — если улучшение более 50% симптомов, переходят к имплантации.
• Имплантация: постоянный электрод фиксируется в отверстии S3; под кожу ягодицы или живота имплантируется нейростимулятор размером с кардиостимулятор. Операция — 30–60 минут, под местной анестезией или с умеренной седацией.
• Параметры стимуляции настраиваются беспроводным программатором.

Эффективность SNM при ургентном НМ и ГМП:

• Более 50% улучшения: у 70–80% пациентов на тестовом этапе.
• Полное или значительное улучшение при постоянной имплантации: у 60–70% через 5 лет.
• Значительное снижение числа ургентных эпизодов и числа прокладок в сутки.

Показания по EAU: ургентное НМ или ГМП с частым мочеиспусканием, рефрактерные к медикаментозной терапии; нейрогенный мочевой пузырь; задержка мочи при неполном опорожнении (в том числе при «ленивом» пузыре). SNM противопоказан при наличии кардиостимуляторов ряда моделей (совместимость уточняется по модели). Современные нейростимуляторы MRI-совместимы — при определённых условиях МРТ возможно.

6.3. Тибиальная нейромодуляция

Чрескожная тибиальная нейростимуляция (ПТНС, PTNS) — менее инвазивная альтернатива сакральной нейромодуляции¹. Принцип: тонкая игла вводится у медиальной лодыжки → стимуляция большеберцового нерва, ветви которого связаны с крестцовым нервным сплетением → нейромодуляция через нейронные сети тазового дна. Процедура: амбулаторно, 30 минут, еженедельно 12 сессий → оценка эффекта. При положительном ответе — поддерживающие сессии раз в месяц. Эффективность: значительное улучшение у 50–60% пациентов с ГМП и ургентным НМ. Преимущества: нет хирургии, нет имплантатов, нет рисков операции. Недостатки: требует регулярного посещения клиники; эффект слабее и менее стойкий, чем у SNM; нет имплантируемых автономных вариантов (хотя разрабатываются). Показания: гиперактивный мочевой пузырь при неэффективности медикаментов у пациентов, не желающих операции или с противопоказаниями к SNM.

6.4. Инъекции ботулотоксина А в мочевой пузырь

Инъекции ботулотоксина типа А (ботулинического нейротоксина, Ботокс) в стенку мочевого пузыря через цистоскоп — ещё один эффективный метод лечения гиперактивного мочевого пузыря при неэффективности медикаментов². Механизм: ботулотоксин А блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах → временная хемоденервация детрузора → снижение его гиперактивности. Схема: цистоскопия под местной анестезией; введение 100 ЕД (при ненейрогенном ГМП) или 200 ЕД (при нейрогенном) в 20–30 точек стенки пузыря. Эффект: наступает через 2–4 недели; сохраняется 6–12 месяцев; при снижении эффекта — повторная инъекция. Эффективность: снижение числа ургентных эпизодов на 50–70%; у 20–30% — полное удержание. Основной риск: временная задержка мочи (у 5–20% при нейрогенном ГМП) → необходима самокатетеризация. Пациент должен быть обучен самокатетеризации до процедуры.

Часть 7. Мифы о хирургическом лечении недержания мочи

Часть 8. Искусственный уретральный сфинктер у мужчин и женщин

8.1. Устройство AUS

Искусственный уретральный сфинктер (AUS, Artificial Urinary Sphincter, систем AMS 800) — имплантируемое устройство из трёх компонентов, обеспечивающее активное управляемое удержание мочи³:

• Манжета: охватывает бульбарную уретру у мужчин или шейку мочевого пузыря у женщин; в наполненном состоянии плотно сжимает уретру, обеспечивая удержание.
• Регулирующий баллон: имплантируется за лобком; содержит жидкость под определённым давлением.
• Насос (помпа): у мужчин — в мошонке; у женщин — в большой половой губе. При нажатии жидкость перекачивается из манжеты в баллон → манжета расслабляется → пациент мочится → через 3–5 мин манжета автоматически заполняется снова.

Эффективность при мужском послеоперационном НМ: полное или значительное удержание (0–1 прокладка) у 70–90%; высокая удовлетворённость пациентов при длительном наблюдении. 10-летняя выживаемость устройства — около 65–70%; часть пациентов нуждается в повторной операции из-за механической поломки или атрофии уретры. У женщин: применяется при выраженной несостоятельности уретральной замыкательной функции; менее распространён, чем у мужчин.

8.2. Показания и противопоказания к AUS

Показания к имплантации AUS у мужчин¹:

• Умеренное и тяжёлое стрессовое НМ после простатэктомии (более 2 прокладок в день).
• НМ после других операций на уретре или облучения.
• Недостаточная эффективность уретрального слинга.

Противопоказания и ограничения:

• Выраженное когнитивное снижение — пациент должен уметь управлять помпой.
• Активная инфекция мочевых путей.
• Нарушение сократимости мочевого пузыря (задержка мочи после операции).
• После лучевой терапии — повышенный риск атрофии уретры и эрозии манжеты.

Часть 9. Терапия недержания мочи при нейрогенной дисфункции

9.1. Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь — нарушение функции пузыря вследствие заболеваний нервной системы (рассеянный склероз, травма спинного мозга, инсульт, болезнь Паркинсона, диабетическая нейропатия) — отдельная и сложная клиническая ситуация². Варианты хирургического лечения при нейрогенном НМ:

• Сакральная нейромодуляция: при нейрогенном ГМП с неполным поражением проводящих путей (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона); не применяется при полном поперечном поражении спинного мозга.
• Ботулотоксин в мочевой пузырь: при нейрогенном ГМП и нейрогенном НМ — стандарт лечения при неэффективности медикаментов; 200 ЕД ботулотоксина; высокая эффективность.
• Аугментационная цистопластика: при «малом» нейрогенном пузыре с высоким давлением — увеличение пузыря кишечным сегментом + самокатетеризация.
• Деривация мочи: при тяжёлой нейрогенной дисфункции с невозможностью самокатетеризации — уростома или деривация через кишечный резервуар.

Часть 10. Сводная таблица: методы хирургического лечения недержания мочи

Таблица 1. Хирургические методы лечения недержания мочи

Часть 11. Пролапс тазовых органов и недержание мочи

11.1. Взаимосвязь пролапса и НМ

Пролапс тазовых органов (опущение мочевого пузыря, матки, прямой кишки) и стрессовое недержание мочи нередко сосуществуют у одной пациентки или последовательно сменяют друг друга³. Особый феномен — «скрытое» стрессовое НМ: при выраженном цистоцеле (опущении мочевого пузыря) происходит «перегиб» уретры, который маскирует НМ. После коррекции пролапса НМ может «обнажиться». Именно поэтому перед операцией по коррекции пролапса — оценка функции удержания с репозицией пролапса (ручная или пессарием); при выявлении скрытого НМ — рассмотреть одновременную слинговую операцию.

Данные исследования CARE (2006): профилактическая слинговая операция при коррекции пролапса снижает риск последующего НМ, но повышает риск задержки мочи и ургентных симптомов. Решение — индивидуальное, с обсуждением рисков.

Часть 12. Качество жизни после хирургического лечения НМ

12.1. Что меняется после успешного лечения

Успешное хирургическое лечение НМ существенно улучшает все аспекты качества жизни¹. Исследования показывают:

• Физическая активность: женщины после слинговой операции возвращаются к спорту, бегу, прыжкам — без страха «протечь».
• Социальная жизнь: ограничение посещения публичных мест, путешествий, ресторанов из-за страха НМ — уходит у большинства.
• Самооценка и психологическое состояние: депрессия и тревога, связанные с НМ, значительно снижаются после успешного лечения.
• Сексуальная жизнь: страх подтекания при сексе — один из частых причин сексуальной дисфункции при НМ; устраняется у большинства при успешной операции.
• Профессиональная жизнь: возможность работать без страха «неловкой ситуации».

12.2. Психологическая поддержка и реалистичные ожидания

Перед операцией — важно сформировать реалистичные ожидания². Что означает «успех» слинговой операции:

• Полное удержание («сухо», 0 прокладок): у 65–75% через 5–10 лет — отличный результат.
• Значительное улучшение (1 лёгкая прокладка «на всякий случай»): у большинства остальных. Для многих женщин — это принципиально лучшее качество жизни по сравнению с 3–5 прокладками в день.
• Ургентные симптомы: слинг устраняет стрессовый компонент, но ургентные позывы могут сохраняться — особенно при смешанном НМ. Обсудить до операции.
• Обратимость: при задержке мочи после слинга — ленту можно рассечь через несколько дней без потери функции.

Часть 13. Наблюдение после операции

13.1. Послеоперационный контроль

После хирургического лечения НМ — регулярное наблюдение у уролога или урогинеколога³:

• Через 4–6 недель: оценка мочеиспускания, дневник НМ, проверка остаточной мочи. При остаточной моче более 100–150 мл — рассмотреть самокатетеризацию или рассечение слинга.
• Через 3 месяца: оценка эффекта; при сохраняющихся ургентных симптомах — назначение М-холинолитиков или мирабегрона.
• Через 12 месяцев: оценка долгосрочного результата. Отсутствие «болей в тазу», «натяжения», признаков эрозии ленты.
• При жалобах на болезненное мочеиспускание, боль при половом контакте, кровотечение из влагалища после слинговой операции — срочная консультация: возможная эрозия ленты.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: как принять решение об операции при недержании мочи

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что важно знать о хирургическом лечении недержания мочи

Три понимания, меняющих отношение к хирургическому лечению НМ²:

• Вид недержания определяет метод — «одна операция для всех» не существует. Слинговая операция при СНМ и сакральная нейромодуляция при ГМП — принципиально разные вмешательства с разными механизмами действия. Применение слинга при ургентном НМ не только не поможет — но может навредить. Точный диагноз с уточнением доминирующего механизма НМ — условие выбора правильного хирургического метода.
• Современные малоинвазивные операции при НМ — это минуты процедуры и дни восстановления, не месяцы. Страх «большой операции», формировавшийся в эпоху кольпосуспензии и открытых операций, — несправедлив по отношению к современным слинговым операциям и нейромодуляции. TVT/TOT — 20–30 минут, выписка на следующий день, возврат к работе через неделю. SNM — имплантация с тестовым периодом, регулируемая и обратимая. Откладывать лечение из-за страха перед «операцией» на годы — значит без необходимости снижать качество жизни.
• Неудача первого метода — не конец пути. Алгоритм лечения НМ многоступенчатый: консервативные меры → операция первой линии → при неудаче — альтернативный метод. При неэффективности слинга — аутологичный слинг или AUS. При неэффективности медикаментов при ГМП — нейромодуляция или ботулотоксин. Специалист по тазовому дну знает этот путь и пройдёт его вместе с пациентом.

Заключение

Хирургическое лечение недержания мочи включает принципиально разные методы в зависимости от типа НМ. При стрессовом НМ у женщин — средне-уретральные слинговые операции (TVT, TOT) являются «золотым стандартом» с эффективностью 80–90% и минимальной инвазивностью; аутологичный фасциальный слинг показан при рецидивах или после облучения. При тяжёлом мужском стрессовом НМ — мужской уретральный слинг (лёгкое-умеренное) или искусственный уретральный сфинктер (умеренное-тяжёлое, эффективность 70–90%).

При ургентном НМ и гиперактивном мочевом пузыре, рефрактерных к медикаментам: сакральная нейромодуляция (60–70% улучшения, долгосрочный результат), тибиальная нейростимуляция (50–60%, амбулаторно), ботулотоксин А в пузырь (50–70%, повторяемость каждые 6–12 мес). Точная диагностика типа НМ, исчерпание консервативного лечения и направление к специалисту — условия успешного хирургического лечения.

---

Источники

1. Burkhard FC, Bosch JLHR, Cruz F, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. European Association of Urology. 2023. (uroweb.org).
2. Клинические рекомендации «Недержание мочи». Российское общество урологов. М.; 2021.
3. Ford AA, Rogerson L, Cody JD, et al. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD006375.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*