Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, которая затрагивает сотни миллионов людей во всём мире, но при этом остаётся одной из наиболее замалчиваемых: о недержании мочи. По данным ВОЗ, недержанием страдает каждая третья женщина старше 45 лет и каждый пятый мужчина старше 60 лет. Но к врачу обращается меньше половины из них — из стыда, из убеждения, что «это норма в пожилом возрасте», или просто не зная, что с этим можно что-то сделать.

Мы разберём, какие виды недержания мочи существуют, чем они отличаются друг от друга по механизму и симптомам, как их диагностируют и чем лечат. Объясним, почему «возрастное недержание» — не приговор, а управляемое состояние. Расскажем об особенностях у женщин и у мужчин. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое недержание мочи и насколько это распространено

1.1. Определение и масштаб проблемы

Недержание мочи (НМ) — непроизвольная (неконтролируемая) потеря мочи, объективно подтверждённая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы. Это определение Международного общества по континенции (ICS) намеренно включает критерий «социальных проблем» — потому что речь не о медицинских анализах, а о качестве жизни.

Масштаб проблемы:¹

• В мире недержанием мочи страдают более 400 миллионов человек;
• Среди женщин старше 45 лет — до 30–40%;
• Среди мужчин старше 60 лет — около 15–20%;
• После 80 лет у обоих полов частота достигает 50% и более;
• Только около 25–40% пациентов обращаются за медицинской помощью.

1.2. Анатомия удержания мочи

Чтобы понять, почему возникает недержание, нужно понять, как в норме работает механизм удержания мочи. Это совместная работа нескольких структур:

• Детрузор (мышечная стенка мочевого пузыря) — расслаблен при наполнении, сокращается при мочеиспускании;
• Внутренний сфинктер уретры — гладкомышечный, непроизвольный, обеспечивает базовое удержание;
• Наружный сфинктер уретры — поперечнополосатая мышца, произвольный контроль;²
• Мышцы тазового дна — поддерживают мочевой пузырь и уретру в правильном положении;
• Нервная система — координирует работу всех компонентов через крестцовые сегменты S2–S4 и симпатическую иннервацию.

Нарушение любого из этих компонентов ведёт к тому или иному типу недержания.

Часть 2. Стрессовое недержание мочи

2.1. Что это такое и как происходит

Стрессовое недержание мочи (СНМ) — непроизвольная потеря мочи при физическом усилии, повышающем внутрибрюшное давление: кашле, чихании, смехе, прыжках, беге, подъёме тяжестей.

Ключевое слово — «стресс» здесь означает физическое давление (от английского stress — нагрузка), а не психологический стресс.

Механизм: при кашле или прыжке давление в брюшной полости резко возрастает, передаётся на мочевой пузырь и «выдавливает» мочу через уретру. В норме этому противостоит сфинктерный механизм уретры и поддержка мышц тазового дна. При СНМ этот механизм ослаблен.²

2.2. Причины стрессового недержания

У женщин (основная группа риска):

• Роды — особенно влагалищные, особенно крупным плодом или инструментальные. Роды повреждают мышцы тазового дна и иннервацию наружного сфинктера;
• Менопауза и дефицит эстрогенов — ткани уретры атрофируются, «запирательный» механизм ослабевает;
• Ожирение — хроническое повышение внутрибрюшного давления;
• Хронический кашель (курение, ХОБЛ);²
• Предшествующие операции на органах малого таза.

У мужчин (менее распространено):

• Радикальная простатэктомия (удаление простаты при раке) — наиболее частая причина;
• Лучевая терапия на область простаты;
• Операции на уретре.

2.3. Степени тяжести стрессового недержания

Классификация по Ingelman-Sundberg:

• I степень — подтекание при кашле, чихании, смехе (сильные нагрузки);
• II степень — подтекание при ходьбе, вставании (умеренные нагрузки);³
• III степень — подтекание в покое, без какой-либо нагрузки.

2.4. Лечение стрессового недержания

Немедикаментозное:

• Упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна) — основа лечения при лёгкой и средней степени. Эффективны при правильном выполнении. Курс — не менее 12 недель ежедневных занятий;
• Биологическая обратная связь (БОС) — пациент видит на мониторе активность мышц тазового дна и учится правильно их сокращать;⁴
• Снижение веса — каждые 5 кг снижения веса уменьшают частоту эпизодов недержания на 20–30%;
• Поведенческая терапия — регуляция питьевого режима, исключение провоцирующих продуктов.

Медикаментозное:

• Местная эстрогенотерапия (вагинальные кремы, кольца с эстриолом) — при постменопаузальном СНМ восстанавливают ткани уретры и улучшают функцию сфинктера;
• Дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Усиливает тонус наружного сфинктера уретры. Применяется при умеренном СНМ.⁴

Хирургическое (при неэффективности консервативного):

• Слинговые операции (TVT, TOT) — имплантация синтетической петли под среднюю треть уретры. «Золотой стандарт» при СНМ у женщин. Эффективность 85–90%;
• Инъекции объёмообразующих агентов (коллаген, углерод) в параутральную зону — при нежелании или невозможности слинга;⁴
• Искусственный сфинктер — у мужчин после простатэктомии.

Часть 3. Ургентное недержание мочи и гиперактивный мочевой пузырь

3.1. Что такое ургентное недержание

Ургентное недержание мочи (УНМ) — непроизвольная потеря мочи, связанная с резким, внезапным, неудержимым позывом к мочеиспусканию. Человек чувствует острый позыв — и не успевает дойти до туалета.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) — более широкое понятие, включающее:

• Ургентность — резкие императивные (неудержимые) позывы;
• Учащённое мочеиспускание (более 8 раз в сутки);
• Ноктурию — 2 и более подъёма ночью;¹
• Ургентное недержание — может присутствовать или отсутствовать.

ГМП без недержания («сухой ГМП») — одна форма; ГМП с ургентным недержанием — другая.

3.2. Механизм: детрузорная гиперактивность

В норме детрузор (мышца мочевого пузыря) расслаблен при наполнении и сокращается только при намеренном мочеиспускании. При ГМП детрузор «возбуждается» самопроизвольно — в ответ на звук воды, холод, волнение, прикосновение к дверной ручке туалета.

Это явление называется детрузорной гиперактивностью (DO — detrusor overactivity). Спонтанные сокращения детрузора создают резкое давление в пузыре, которое человек ощущает как неудержимый позыв.²

3.3. Причины ургентного недержания

• Идиопатическая (без установленной причины) — наиболее частая форма;
• Неврологические заболевания — рассеянный склероз, инсульт, болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга (нейрогенный мочевой пузырь);
• Обструкция нижних мочевыводящих путей у мужчин — аденома простаты создаёт условия для рефлекторной гиперактивности детрузора;³
• Воспаление мочевого пузыря (цистит, интерстициальный цистит);
• Возрастные изменения нейроурологической регуляции.

3.4. Лечение ургентного недержания

Поведенческая терапия (первая линия):

• Тренировка мочевого пузыря — постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями. Цель: выработать способность «сдерживать» позыв. Начинают с 15 минут после позыва, постепенно удлиняя до 3–4 часов;
• Техника подавления позыва — при появлении позыва остановиться, сжать мышцы тазового дна, дождаться, пока позыв ослабнет, и только затем спокойно идти в туалет;⁴
• Ограничение кофеина, алкоголя, газированных напитков — они являются мочевым раздражителями.

Медикаментозное лечение:

• Антихолинергические препараты (M-холиноблокаторы): оксибутинин, троспиум, солифенацин, дарифенацин. Блокируют м3-мускариновые рецепторы детрузора, снижая его спонтанные сокращения. Эффективны, но имеют побочные эффекты: сухость во рту, запоры, нарушения зрения. С осторожностью у пожилых (риск когнитивных нарушений);⁴
• Мирабегрон — агонист β3-адренорецепторов детрузора нового поколения. Расслабляет детрузор без антихолинергических побочных эффектов. Предпочтительнее у пожилых пациентов и при плохой переносимости М-холиноблокаторов.

Инвазивные методы (при неэффективности лекарств):

• Инъекции ботулотоксина A в стенку мочевого пузыря — временно блокируют нервно-мышечную передачу в детрузоре. Эффект 6–12 месяцев, затем инъекцию повторяют;
• Сакральная нейромодуляция (InterStim) — имплантируемый стимулятор крестцовых нервов;⁴
• Чрескожная тибиальная нейростимуляция (ПТНС) — еженедельные амбулаторные сеансы раздражения большеберцового нерва (рефлекторно модулирует тазовые нервы).

Часть 4. Смешанное недержание мочи

4.1. Определение

Смешанное недержание мочи — сочетание стрессового и ургентного компонентов у одного пациента. Человек теряет мочу и при физическом усилии, и при резких позывах.

Это наиболее распространённый тип недержания у женщин средней и старшей возрастной группы — встречается примерно у 30–40% всех женщин с НМ.¹

4.2. Диагностика и лечение

При смешанном недержании принципиально важно:

• Определить, какой компонент преобладает — стрессовый или ургентный;
• Начать лечение с ведущего компонента;
• При преобладании ургентного — поведенческая терапия и медикаменты первыми;³
• При преобладании стрессового — тренировка мышц тазового дна, при неэффективности — слинг.

Хирургическое лечение (слинг) при смешанном недержании эффективно в отношении стрессового компонента — но может не устранить ургентный. Поэтому перед операцией желательно добиться улучшения ургентного компонента.

Часть 5. Недержание мочи при переполнении (парадоксальная ишурия)

5.1. Что это такое

Недержание при переполнении (overflow incontinence) — редкий, но важный тип. Мочевой пузырь переполнен до предела — и моча «просачивается» по каплям через переполненный «резервуар».

Характерная черта: пациент не чувствует позывов или чувствует очень слабые позывы, но при этом постоянно «подмокает» небольшими количествами мочи.²

5.2. Причины

• Обструкция — у мужчин чаще всего аденома простаты, реже стриктура уретры;
• Гипотония детрузора — слабость мышечной стенки пузыря при диабетической нейропатии, после длительной хронической задержки мочи;
• Повреждение нервов при операциях или травмах;
• Медикаментозная причина — антихолинергические препараты в больших дозах.

5.3. Лечение

• Устранение причины обструкции (лечение аденомы простаты);
• Периодическая самокатетеризация — при нейрогенной гипотонии детрузора;³
• Коррекция медикаментозных причин.

Часть 6. Недержание мочи после радикальной простатэктомии

6.1. Механизм

У мужчин после удаления простаты по поводу рака (радикальная простатэктомия) недержание — одно из наиболее частых и психологически тяжёлых осложнений. Частота значительного недержания после операции — 5–30% в зависимости от технике хирурга и нервосберегающего подхода.⁵

Механизм: удаление простаты неизбежно затрагивает наружный сфинктер уретры и его иннервацию. Пространство, которое занимала простата, «схлопывается», и уретра теряет часть поддержки.

6.2. Время восстановления

Большинство мужчин после простатэктомии восстанавливают удержание мочи постепенно:

• К 3 месяцам — около 50% достигают полного удержания;
• К 12 месяцам — около 80–85%;⁵
• После 18–24 месяцев улучшение маловероятно — это остаточное стойкое недержание.

6.3. Лечение

• Упражнения Кегеля — начинать до операции и возобновлять сразу после удаления катетера;
• Биологическая обратная связь;
• При стойком недержании — искусственный сфинктер уретры (AMS 800) — «золотой стандарт» хирургического лечения НМ после простатэктомии;⁵
• Слинг Advance — менее инвазивная альтернатива при лёгком и умеренном НМ после простатэктомии.

Часть 7. Возрастное недержание: почему и что с этим делать

7.1. Изменения с возрастом

«Возрастное» недержание мочи — не самостоятельная форма, а суммарный результат нескольких возрастных изменений:

• Снижение эластичности стенки мочевого пузыря — ёмкость уменьшается;
• Нарастание нестабильности детрузора — учащаются непроизвольные сокращения;
• Снижение скорости нервной проводимости — позыв «доходит» позднее;
• Ослабление мышц тазового дна и сфинктеров;³
• Когнитивный спад при деменции — нарушение осознанного контроля мочеиспускания;
• Полипрагмазия — диуретики, α-блокаторы, холинолитики влияют на нижние мочевыводящие пути.

7.2. Обратимые причины: аббревиатура DIAPPERS

Важное правило гериатрии: прежде чем считать недержание у пожилого человека «возрастным необратимым», необходимо исключить обратимые (транзиторные) причины. Для удобства их объединяют в аббревиатуру DIAPPERS:³

• Delirium — делирий (острое нарушение сознания);
• Infection — инфекция мочевых путей;
• Atrophic vaginitis/urethritis — атрофия слизистой;
• Pharmaceuticals — лекарства (диуретики, седативные);
• Psychological — депрессия;
• Excessive fluid intake — избыточное питьё;
• Restricted mobility — ограничение подвижности;
• Stool impaction — каловая пробка.

7.3. Лечение у пожилых: особенности

• Поведенческая терапия (тренировка пузыря) — первый выбор, безопасна в любом возрасте;
• Регулярное мочеиспускание по расписанию (prompted voiding) — у пациентов с когнитивным снижением;
• Антихолинергические препараты — с большой осторожностью. У пожилых риск когнитивных нарушений, делирия, запоров значительно выше. Предпочтительнее мирабегрон;⁴
• Вагинальные эстрогены у женщин — безопасны и эффективны;
• Коррекция провоцирующих лекарств совместно с лечащим врачом.

Часть 8. Диагностика недержания мочи

8.1. Что важно рассказать врачу

Диагностика НМ начинается с подробного сбора анамнеза. Врач спросит:

• Когда теряется моча — при кашле или при резком позыве?
• Предшествует ли потере мочи позыв?
• Сколько раз в сутки и ночью мочеиспускание?
• Сколько мочи теряется за раз (капли, струйка, «всё»)?
• Ограничивает ли проблема активность, социальную жизнь?²
• Какие роды были и как протекали? (для женщин);
• Были ли операции на простате или лучевая терапия? (для мужчин).

8.2. Дневник мочеиспусканий

Дневник мочеиспусканий (мочевой дневник) — простой и очень информативный инструмент. Пациент в течение 3 суток записывает:

• Время каждого мочеиспускания;
• Объём мочи при каждом мочеиспускании;
• Эпизоды недержания (время, количество, что предшествовало);²
• Объём и характер выпитой жидкости.

Это позволяет объективно оценить частоту, паттерн и тип недержания.

8.3. Инструментальная диагностика

• УЗИ мочевыводящей системы — оценка остаточной мочи, исключение опухоли и других структурных причин;
• Уродинамическое исследование (УДИ) — «золотой стандарт» диагностики. Измеряет давление в мочевом пузыре при наполнении и мочеиспускании, выявляет детрузорную гиперактивность, оценивает функцию сфинктера;²
• Стресс-тест (кашлевая проба) — пациентка кашляет с наполненным пузырём. Визуальное или инструментальное определение потери мочи при кашле;
• Цистоскопия — при подозрении на опухоль или интерстициальный цистит.

Часть 9. Профилактика и образ жизни

9.1. Что снижает риск недержания

• Регулярные упражнения Кегеля — не только при уже имеющемся недержании, но и в качестве профилактики у женщин после родов и при менопаузе;
• Нормализация веса — снижение ИМТ достоверно уменьшает симптомы НМ;
• Отказ от курения — хронический кашель является триггером стрессового недержания;⁵
• Лечение запоров — натуживание при дефекации хронически повышает нагрузку на тазовое дно;
• Ограничение кофеина (не более 300 мг в сутки ≈ 2 чашки кофе) и алкоголя — они раздражают мочевой пузырь и усиливают диурез;
• Оптимизация питьевого режима — не менее 1,5 литра в сутки, но без «залпового» питья. Ограничение жидкости вечером при выраженной ноктурии.

9.2. Как правильно делать упражнения Кегеля

Распространённая ошибка: многие женщины и мужчины делают упражнения Кегеля неправильно — напрягают мышцы живота, ягодицы или бёдра вместо мышц тазового дна. Тест для проверки: попробуйте остановить мочеиспускание в туалете на мгновение. Мышцы, которые это делают, — это и есть мышцы тазового дна. Их и нужно тренировать.

Правильная техника:⁴

• Сожмите мышцы тазового дна — как будто удерживаете мочеиспускание;
• Удерживайте сокращение 5–10 секунд;
• Полностью расслабьте на 10 секунд;
• Повторите 10–15 раз, 3 раза в день;
• Курс — не менее 12 недель для оценки эффекта.

Часть 10. Пошаговый алгоритм при недержании мочи

Часть 11. Когда необходимо обратиться к врачу срочно

Сводная таблица: типы недержания мочи

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных типов недержания мочи

Примечание: НМ — недержание мочи; ГМП — гиперактивный мочевой пузырь; TVT/TOT — слинговые операции.¹

Заключение

Недержание мочи — не приговор и не норма ни в каком возрасте. Это хорошо изученное медицинское состояние с чётко разграниченными типами, каждый из которых имеет свои механизмы и свои методы лечения.

Стрессовое недержание — следствие слабости сфинктера и тазового дна — отвечает на упражнения Кегеля и при неэффективности устраняется слинговой операцией с эффективностью 85–90%. Ургентное недержание — следствие детрузорной гиперактивности — лечится поведенческой терапией, мирабегроном или инъекциями ботулотоксина. Смешанное требует комбинированного подхода с акцентом на ведущий компонент.

Возрастное недержание — результат накопленных изменений, а не неизлечимое состояние. Прежде чем считать его «необратимым», нужно исключить обратимые причины: инфекцию, лекарства, ограничение подвижности. Антихолинергические препараты у пожилых применяются с большой осторожностью; предпочтительнее мирабегрон и поведенческая терапия.

Главный шаг — преодолеть стыд и обратиться к специалисту. Большинство пациентов значительно улучшают качество жизни или полностью избавляются от проблемы.

Источники

1. Abrams P. et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003;61(1):37–49.
2. Haylen B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal. 2010;21(1):5–26.
3. Lukacz E.S. et al. Urinary Incontinence in Women: A Review. JAMA. 2017;318(16):1592–1604.
4. Burkhard F.C. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. European Association of Urology, 2023.
5. Ficarra V. et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 2012;62(3):405–417.
6. Dumoulin C. et al. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;(10):CD005654.
7. Nambiar A.K. et al. EAU Guidelines on Assessment and Nonsurgical Management of Urinary Incontinence. European Urology. 2018;73(4):596–609.
8. Thakar R. et al. Outcome of total versus subtotal abdominal hysterectomy. New England Journal of Medicine. 2002;347(17):1318–1325.
9. Российское общество урологов. Клинические рекомендации: Недержание мочи. Москва: РОУ, 2023.
10. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Стрессовое недержание мочи. Москва: МЗ РФ, 2021.
11. Subak L.L. et al. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women (PRIDE trial). New England Journal of Medicine. 2009;360(5):481–490.
12. Chapple C.R. et al. Mirabegron in overactive bladder: a review of efficacy, safety, and tolerability. Neurourology and Urodynamics. 2014;33(1):17–30.
13. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Incontinence: Epidemiology and Social Impact. Geneva: WHO, 2013.
14. Rowe T.A., Juthani-Mehta M. Urinary tract infection in older adults. Aging Health. 2013;9(5):519–528.
15. Milsom I. et al. Global prevalence and economic burden of urgency urinary incontinence: a systematic review. European Urology. 2014;65(1):79–95.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*