Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, которая затрагивает почти половину рожавших женщин, но при этом остаётся крайне табуированной темой: об опущении тазовых органов. Многие женщины годами живут с ощущением «чего-то, что выпало» или постоянным давлением внизу живота, стесняясь рассказать даже гинекологу. Между тем пролапс тазовых органов — хорошо изученное состояние с чёткими методами лечения, от физиотерапии тазового дна до современной хирургии.

Мы разберём анатомию тазового дна и как оно удерживает органы, объясним разницу между цистоцеле (опущение мочевого пузыря), ректоцеле (опущение прямой кишки) и апикальным пролапсом (опущение матки или купола влагалища). Расскажем о классификации степеней, симптомах и диагностике. Подробно остановимся на хирургическом лечении — от традиционных пластик до сетчатых имплантатов. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Тазовое дно: что удерживает органы на месте

1.1. Анатомия поддерживающего аппарата

Тазовое дно — сложная система мышц, связок и фасций, образующая «дно» таза и удерживающая мочевой пузырь, матку, влагалище и прямую кишку в правильном положении. Без этой поддерживающей системы органы опускались бы под действием силы тяжести.

Три уровня поддержки по DeLancey:¹

• Уровень I (апикальный) — крестцово-маточные и кардинальные связки удерживают матку и верхнюю треть влагалища;
• Уровень II (средний) — парауретральная и паравагинальная фасции поддерживают среднюю треть влагалища и мочевой пузырь;
• Уровень III (дистальный) — перинеальное тело и наружный анальный сфинктер поддерживают нижнюю треть влагалища и уретру.

1.2. Ключевые мышцы тазового дна

• Мышца, поднимающая задний проход (леватор ани) — основная мышца тазового дна, состоит из лобково-висцеральной, лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц;
• Наружный анальный сфинктер;
• Поверхностные и глубокие мышцы промежности.¹

Мышца-леватор создаёт «лоток» под органами, а связки и фасции обеспечивают горизонтальную поддержку. При повреждении любого из уровней развивается пролапс.

1.3. Почему происходит пролапс

Пролапс тазовых органов — результат несостоятельности поддерживающих структур. Основные причины:

• Вагинальные роды — главный фактор риска. Особенно опасны длительные потуги, крупный плод, инструментальные роды (щипцы, вакуум), глубокие разрывы промежности;
• Дефицит эстрогенов после менопаузы — ткани теряют коллаген и эластичность;²
• Хроническое повышение внутрибрюшного давления — ожирение, хронический кашель, запоры (хроническое натуживание);
• Наследственность — врождённая слабость соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса–Данло);
• Хирургические вмешательства — гистерэктомия повышает риск купольного пролапса.

Часть 2. Виды пролапса: цистоцеле, ректоцеле и апикальный пролапс

2.1. Цистоцеле (опущение мочевого пузыря)

Цистоцеле — опущение мочевого пузыря, при котором передняя стенка влагалища вместе с прилежащим мочевым пузырём смещается книзу и выпячивается во влагалище (или даже за его пределы при тяжёлой степени).

Цистоцеле — наиболее частая форма пролапса:²

• Встречается у 30–40% рожавших женщин в той или иной степени;
• Изолированное или сочетающееся с другими формами пролапса.

Симптомы цистоцеле:

• Ощущение «шарика», «груши» или инородного тела во влагалище или за его пределами;
• Давление или тяжесть в нижней части живота и промежности;²
• Нарушения мочеиспускания — затруднённое начало, необходимость «удерживать» переднюю стенку влагалища рукой для опорожнения пузыря («сплинтирование»);
• Ощущение неполного опорожнения пузыря;
• Парадоксальное улучшение при недержании мочи: опущение может «перегибать» уретру, создавая механическую обструкцию и маскируя стрессовое недержание. После хирургической коррекции пролапса скрытое недержание может «открыться».

2.2. Ректоцеле (опущение прямой кишки)

Ректоцеле — выпячивание передней стенки прямой кишки через дефект в ректовагинальной фасции во влагалище. Задняя стенка влагалища становится тонкой, а прямая кишка «выбухает» во влагалищный просвет.

Симптомы ректоцеле:

• Ощущение выпячивания задней стенки влагалища;
• Затруднённая дефекация — кал уходит в «мешок» ректоцеле, а не выходит наружу;²
• Необходимость пальцевого давления на заднюю стенку влагалища для завершения дефекации («сплинтирование» при дефекации);
• Ощущение неполного опорожнения кишечника;
• Запоры.

2.3. Апикальный пролапс: опущение матки и купола влагалища

Апикальный пролапс — опущение апикальной (верхней) части влагалища:

• Пролапс матки — матка опускается вниз по влагалищу, в тяжёлых случаях — за его пределы (выпадение матки, procidentia);
• Пролапс купола влагалища (PCVD) — после гистерэктомии (удаления матки) купол влагалища может опуститься — нет матки, которая «тянула» связки вверх;³
• Энтероцеле — грыжа, при которой петли тонкой кишки опускаются в прямокишечно-маточный карман (пространство Дугласа) и выпячиваются через заднюю стенку влагалища.

2.4. Уретроцеле и полный пролапс

Уретроцеле — выпячивание уретры по передней стенке влагалища. Нередко сочетается с цистоцеле (цистоуретроцеле).

Полный пролапс (полное выпадение матки, procidentia) — крайняя степень, при которой весь орган находится за пределами влагалища. Требует срочного хирургического вмешательства.³

Часть 3. Классификация степеней пролапса

3.1. Система POP-Q

POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) — международная стандартизированная система количественного описания пролапса тазовых органов, разработанная ICS/IUGA. Измеряется положение нескольких анатомических ориентиров относительно гименального кольца (нулевая отметка).

Четыре стадии:⁴

• Стадия I — наиболее дистальная точка пролапса более 1 см выше гименального кольца (−1 см и выше). Симптомы обычно минимальны;
• Стадия II — наиболее дистальная точка в пределах 1 см выше или ниже гименального кольца (−1 до +1 см). Умеренный пролапс;
• Стадия III — пролапс более 1 см за пределы гименального кольца, но не полное выпадение;
• Стадия IV — полный пролапс: все стенки влагалища вывернуты наружу.

Часть 4. Эпидемиология и факторы риска

4.1. Распространённость

• По данным крупных популяционных исследований, признаки пролапса при гинекологическом осмотре выявляются у 40–60% рожавших женщин;
• Симптоматический пролапс (вызывающий жалобы) — у 3–6% женщин;²
• Риск операции по поводу пролапса в течение жизни — около 11–20%;
• Риск рецидива после операции — 30–50%, что объясняет развитие новых хирургических подходов.

4.2. Факторы риска

• Число родов через естественные родовые пути — каждые роды увеличивают риск;
• Масса тела новорождённого >4 кг;
• Длительные потуги (более 2 часов);
• Инструментальные роды (акушерские щипцы — риск выше, чем при вакуум-экстракции);²
• Ожирение (ИМТ >30 кг/м²);
• Возраст после менопаузы;
• Семейный анамнез пролапса — у ближайших родственниц риск в 3 раза выше;
• Гистерэктомия в анамнезе — риск купольного пролапса;
• Запоры и хроническое натуживание.

Часть 5. Диагностика пролапса

5.1. Клиническое обследование

Диагностика пролапса — прежде всего клиническая:

• Гинекологический осмотр в положении лёжа и стоя — выявление и количественная оценка пролапса по системе POP-Q;
• Проба Вальсальвы (натуживание) — визуализация максимальной степени пролапса;⁴
• Пальпация тазового дна — оценка тонуса мышц леватора, выявление дефектов фасции;
• Стресс-тест — при наполненном пузыре — оценка недержания мочи при напряжении;
• Пробное вправление пролапса пессарием — для выявления скрытого стрессового недержания мочи.

5.2. Дополнительные исследования

• Уродинамическое исследование — при симптомах нарушения мочеиспускания или планировании хирургии;⁴
• МРТ малого таза — при сложных или рецидивных случаях, для оценки всех компартментов пролапса;
• Дефекография — при симптомах нарушения дефекации, для оценки энтероцеле и ректоцеле;
• УЗИ тазового дна — неинвазивный метод, оценка мышц леватора, дефектов фасции.

5.3. Опросники качества жизни

Пролапс — состояние, существенно влияющее на качество жизни. Стандартные валидированные опросники:

• PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) — оценка симптомов;
• PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) — влияние на качество жизни;⁴
• PISQ-12 — влияние на сексуальную функцию.

Часть 6. Консервативное лечение

6.1. Физиотерапия тазового дна

Упражнения для мышц тазового дна (упражнения Кегеля) — первая линия лечения при симптоматическом пролапсе I–II степени:

• Регулярные сокращения мышц тазового дна укрепляют леватор и снижают степень пролапса;
• В среднем снижают степень пролапса на 0,5–1,0 стадию;³
• Уменьшают симптомы давления и дискомфорта у большинства пациенток;
• Биологическая обратная связь (БОС) повышает эффективность тренировок.

6.2. Пессарии

Пессарий — силиконовое или латексное устройство, вводимое во влагалище для механической поддержки пролапса. Применяется при:

• Желании избежать операции или временном противопоказании к ней;
• Планировании беременности (хирургия откладывается);
• Ожидании операции;³
• В качестве долгосрочного метода у пожилых или тяжёлобольных пациенток.

Виды пессариев: кольцевые (при I–II степени), Gellhorn (при III–IV степени), кубические. Замена или промывка каждые 3–6 месяцев.

Возможные осложнения при длительном применении: эрозии влагалища, дискомфорт, выпадение пессария, инфекция.

6.3. Местная эстрогенотерапия

У женщин в менопаузе местные эстрогены (влагалищные крем, суппозитории, кольца с эстриолом):

• Восстанавливают трофику слизистой влагалища, улучшают качество тканей;³
• Снижают риск эрозий при использовании пессария;
• Улучшают результаты хирургии (подготовка тканей).

Часть 7. Хирургическое лечение: принципы и выбор метода

7.1. Показания к операции

• Симптоматический пролапс II–IV степени при неэффективности или нежелании консервативного лечения;
• Нарушения мочеиспускания или дефекации, снижающие качество жизни;
• Полное выпадение матки (procidentia) — абсолютное показание;⁵
• Затруднение катетеризации при цистоцеле с задержкой мочи.

7.2. Три хирургических подхода

• Влагалищный (трансвагинальный) — доступ через влагалище. Менее инвазивен, более быстрое восстановление. Ограничения при тяжёлом апикальном пролапсе;
• Абдоминальный (лапаротомия) — открытый доступ через разрез на животе. Сейчас всё чаще заменяется лапароскопическим;⁵
• Лапароскопический (роботизированный) — минимально-инвазивный, лучшая визуализация, быстрое восстановление.

Часть 8. Конкретные операции по видам пролапса

8.1. Коррекция цистоцеле: передняя кольпорафия

Передняя кольпорафия — классическая операция при цистоцеле. Выполняется через влагалище:

• Рассечение передней стенки влагалища по средней линии;
• Мобилизация мочевого пузыря;
• Пликация (складывание) фасциальной ткани между пузырём и влагалищем;⁵
• Ушивание передней стенки влагалища.

Эффективность при I–II степени — 80–90%, при III–IV и при рецидивах — значительно ниже (30–40%). Именно поэтому при тяжёлых или рецидивных формах используется сетчатый имплантат.

8.2. Коррекция ректоцеле: задняя кольпорафия

Задняя кольпорафия и леваторопластика:

• Разрез задней стенки влагалища;
• Восстановление ректовагинальной фасции и перинеального тела;⁵
• При значительной леваторопластике — риск диспареунии (болезненности при половом акте) из-за сужения влагалища.

8.3. Апикальная фиксация: операция кольпопексии

При апикальном пролапсе (опущение матки или купола влагалища) необходима апикальная фиксация. Золотой стандарт:

Сакрокольпопексия (лапароскопическая или роботизированная):

• Протез (синтетическая сетка) подшивается к куполу влагалища (или шейке матки) и к крестцовому мысу;
• Орган «подвешивается» к крестцу через имплантат;
• Эффективность 90–95%, наилучшие долгосрочные результаты;⁵
• Возможна с сохранением матки (сакрогистеропексия) или после гистерэктомии.

Вагинальные апикальные операции:

• Крестцово-остистая фиксация (sacrospinous fixation, SSF) — купол влагалища фиксируется к крестцово-остистой связке. Трансвагинальный доступ, нет необходимости в лапароскопии;
• Высокая утеросакральная лигаментопексия (high uterosacral ligament suspension, HUSLS) — использование собственных связок;⁵
• Эффективность 80–90%, несколько уступает сакрокольпопексии по долгосрочным результатам.

8.4. Операции с применением синтетических сеток

Синтетические сетки (меши) при трансвагинальном подходе резко повысили популярность в 2000-х годах, однако затем привели к многочисленным жалобам на эрозии сетки, хроническую боль и диспареунию.

В 2019 году FDA (США) запретило продажу трансвагинальных сеток при переднем и заднем пролапсе. В ряде других стран они ограничены.⁵

Сегодняшний консенсус:

• Трансвагинальные сетки — только при рецидивном или тяжёлом пролапсе по решению мультидисциплинарной команды в специализированных центрах;
• Лапароскопическая сакрокольпопексия с брюшинным доступом — сетка покрывается брюшиной → эрозии крайне редки, наилучшее соотношение эффективность/риск.

8.5. Облитерирующие операции

У пожилых пациенток, отказавшихся от половой жизни, возможно выполнение кольпоклейзиса (Lefort) — частичное сшивание стенок влагалища, что устраняет пролапс без восстановления нормальной анатомии. Простая, быстрая операция с минимальным риском. Нельзя выполнить при желании сохранить половую жизнь.⁵

Часть 9. Одновременное лечение недержания мочи

9.1. Сочетание пролапса и стрессового недержания

Пролапс тазовых органов и стрессовое недержание мочи — состояния, часто сосуществующие. Однако цистоцеле может маскировать недержание (перегиб уретры = «кинк» = механическое удержание). При коррекции пролапса скрытое недержание «открывается».

Тактика:²

• Предоперационное уродинамическое исследование с вправленным пролапсом (пессарий или пальцевое вправление);
• При выявлении скрытого недержания — одновременная установка синтетического слинга TVT или TOT.

9.2. Риск послеоперационного недержания

У пациенток с выраженным пролапсом без стрессового недержания в анамнезе — после хирургической коррекции de novo недержание возникает у 10–20%. Именно это ставит вопрос о превентивном слинге, который обсуждается с пациенткой перед операцией.²

Часть 10. Послеоперационный период и реабилитация

10.1. Ограничения после операции

• Половой покой — 6–8 недель;
• Ограничение подъёма тяжестей (более 5 кг) — 8–12 недель;⁵
• Воздержание от физических нагрузок — 4–6 недель;
• Борьба с запорами обязательна: натуживание немедленно после операции разрушает швы. Слабительные, смягчители стула, достаточное питьё.

10.2. Физиотерапия тазового дна после операции

Физиотерапия тазового дна — неотъемлемая часть реабилитации:³

• Начинается через 6–8 недель после операции;
• Предотвращает рецидив (укрепление поддерживающего аппарата);
• Снижает риск послеоперационного недержания мочи.

10.3. Долгосрочное наблюдение

• Контрольные визиты — через 6 недель, 6 месяцев, 1 год, затем ежегодно;
• Обращать внимание на симптомы рецидива (давление, «шарик» во влагалище);⁵
• При наличии сетчатого имплантата — осмотр на предмет эрозии слизистой ежегодно;
• Модификация факторов риска: контроль веса, лечение кашля, профилактика запоров.

Сводная таблица: виды пролапса и хирургические методы

Таблица 1. Виды опущения тазовых органов и основные хирургические подходы

Примечание: выбор метода определяет уроколога/гинеколог с учётом стадии, вида пролапса, состояния пациентки и её пожеланий.⁵

Часть 11. Алгоритм действий при симптомах пролапса

Часть 12. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Заключение

Опущение тазовых органов — распространённая проблема, затрагивающая 40–60% рожавших женщин в той или иной степени. Тем не менее симптоматический пролапс, требующий лечения, встречается примерно у 3–6%, а риск операции в течение жизни — около 11–20%.

Три основные формы пролапса — цистоцеле (передний компартмент), ректоцеле (задний компартмент) и апикальный пролапс (матка или купол влагалища) — нередко сочетаются. Классификация по системе POP-Q позволяет стандартизированно оценить степень (I–IV) и планировать лечение.

Консервативное лечение (физиотерапия тазового дна, пессарии, местные эстрогены) эффективно при I–II стадии и как подготовка к операции. Хирургическое лечение показано при III–IV стадии или симптоматическом пролапсе II степени при неэффективности консервативного.

Лапароскопическая сакрокольпопексия — «золотой стандарт» при апикальном пролапсе с эффективностью 90–95%. Трансвагинальные сетки при переднем и заднем пролапсе ограничены из-за осложнений. Классические кольпорафии эффективны при умеренных формах, но имеют высокий процент рецидивов при III–IV стадии.

Успешное лечение пролапса требует не только хирургии, но и реабилитации: физиотерапия тазового дна после операции, коррекция факторов риска (вес, запоры, кашель) — это то, что определяет долгосрочный результат.

---

Источники

1. DeLancey J.O. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1992;166(6 Pt 1):1717–1728.
2. Haylen B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal. 2010;21(1):5–26.
3. Barber M.D. et al. Pelvic organ prolapse. Lancet. 2016;388(10063):2555–2566.
4. Bump R.C. et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1996;175(1):10–17.
5. Maher C. et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;(11):CD004014.
6. Lukacz E.S. et al. Urinary Incontinence in Women: A Review. JAMA. 2017;318(16):1592–1604.
7. Hendrix S.L. et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002;186(6):1160–1166.
8. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации: Опущение и выпадение женских половых органов. Москва: РОАГ, 2022.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Пролапс тазовых органов у женщин. Москва: МЗ РФ, 2021.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Reproductive health: pelvic floor disorders. Geneva: WHO, 2022.
11. Altman D. et al. Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse. New England Journal of Medicine. 2011;364(19):1826–1836.
12. Jelovsek J.E. et al. Effect of uterosacral ligament suspension vs sacrospinous ligament fixation with or without perioperative behavioral therapy for pelvic organ vaginal prolapse (OPTIMAL trial). JAMA. 2014;311(10):1023–1034.
13. Nygaard I. et al. Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. JAMA. 2013;309(19):2016–2024.
14. FDA. Urogynecologic Surgical Mesh: Update on the Safety and Effectiveness of Transvaginal Placement for Pelvic Organ Prolapse. FDA Safety Communication, 2011 and 2019.
15. Hagen S. et al. Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY trial). Lancet. 2014;383(9919):796–806.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*