Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о состоянии, которое существенно снижает качество жизни миллионов женщин, но о котором они нередко молчат годами — считая происходящее с ними неизбежным следствием возраста или родов. Речь о выпадении матки и опущении тазовых органов. «После третьих родов у меня ощущение, будто что-то выпирает между ног. Это опасно?», «гинеколог сказала — опущение матки второй степени. Нужна ли операция?», «мне 70 лет, не хочу операцию. Есть ли другие варианты?», «после операции по поводу опущения у меня снова появились симптомы — это рецидив?», «мне говорят, что упражнения Кегеля помогут. Правда ли это при опущении или только при профилактике?» — вопросы, которые открывают одну из наиболее частых и наименее обсуждаемых проблем в гинекологии. Выпадение матки и опущение тазовых органов — не неизбежная плата за роды и возраст. Это состояние, при котором существуют чёткие степени выраженности, проверенные методы лечения и реальные возможности улучшить качество жизни — независимо от того, сколько женщине лет и хочет ли она оперироваться.

Мы разберём анатомию тазового дна и механизм формирования опущения, опишем все степени пролапса и их клиническое значение. Расскажем о консервативных и хирургических методах лечения — с реальными показаниями, а не общими словами. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Анатомия тазового дна: что удерживает органы на месте

1.1. Три уровня поддержки

Тазовые органы — матка, мочевой пузырь, прямая кишка — удерживаются в правильном положении не просто под действием силы тяжести и пространственной «плотности», а благодаря сложной системе связок, фасций и мышц, которую принято называть тазовым дном¹. Американский гинеколог Джон Делансей описал эту систему как три уровня поддержки, и это понимание принципиально изменило подход к хирургии тазового дна.

Первый уровень — верхняя подвеска: крестцово-маточные и кардинальные связки удерживают шейку матки и верхнюю часть влагалища, не давая им опуститься вниз. Второй уровень — боковая поддержка: фасциальные слои, прикрепляющие влагалище к боковым стенкам таза, удерживают мочевой пузырь спереди и прямую кишку сзади. Третий уровень — нижняя поддержка: мышцы тазового дна, прежде всего мышца, поднимающая задний проход, обеспечивают дистальную опору для всей системы. Когда один из этих уровней повреждается или ослабевает — нагрузка перераспределяется на другие, и в конечном счёте вся система перестаёт справляться с удержанием органов в нормальном положении.

1.2. Что такое пролапс тазовых органов

Пролапс тазовых органов — это смещение органов малого таза за пределы их нормального анатомического положения вниз, к половой щели или за её пределы². В зависимости от того, какой орган и какая стенка влагалища опускаются, выделяют несколько форм. Цистоцеле — опущение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырём. Ректоцеле — опущение задней стенки влагалища вместе с прямой кишкой. Апикальный пролапс — опущение шейки матки и матки, или верхушки влагалища после гистерэктомии (энтероцеле). На практике эти формы нередко сочетаются, и «выпадение матки» в обыденном понимании чаще всего представляет собой комбинированный апикальный пролапс с различной степенью цистоцеле и ректоцеле.

Часть 2. Причины и факторы риска

2.1. Роды: главная причина

Вагинальные роды являются основным фактором риска пролапса тазовых органов³. При прохождении плода через родовые пути происходит значительное растяжение и нередко разрыв или повреждение структур тазового дна — как мышечных, так и фасциальных, так и нервных. Повреждение нервов, иннервирующих мышцы тазового дна, приводит к их постепенной атрофии даже без видимых разрывов — это так называемая «скрытая» денервационная травма. Важные факторы, усугубляющие родовую травму: крупный плод, затяжной второй период родов, инструментальные роды (акушерские щипцы в значительно большей степени, чем вакуум-экстракция), эпизиотомия (хотя это спорный вопрос). Многократные роды суммируют повреждение: риск пролапса после трёх вагинальных родов примерно в три раза выше, чем после одних.

Важное уточнение: кесарево сечение не даёт полной защиты от пролапса — беременность сама по себе создаёт нагрузку на тазовое дно, и женщины после кесарева с риском пролапса тоже сталкиваются, просто значительно реже, чем после вагинальных родов.

2.2. Менопауза и дефицит эстрогенов

Эстрогены поддерживают тонус и эластичность соединительнотканных структур — связок, фасций, слизистых оболочек¹. В постменопаузе снижение уровня эстрогенов ведёт к атрофии этих структур: связки становятся менее эластичными, фасции теряют прочность, слизистая влагалища истончается. Именно поэтому пролапс, нередко существовавший в субклинической форме в репродуктивном возрасте, манифестирует или резко прогрессирует в постменопаузе. Это объясняет, почему местная эстрогенотерапия является важным компонентом как консервативного лечения, так и предоперационной подготовки при атрофических изменениях влагалищной слизистой.

2.3. Повышение внутрибрюшного давления

Хроническое повышение внутрибрюшного давления — постоянная нагрузка на структуры тазового дна, которая со временем приводит к их перегрузке и несостоятельности². Основные причины: хронический кашель (курение, бронхолёгочные заболевания), хронический запор с необходимостью натуживания, тяжёлая физическая работа с подъёмом тяжестей, ожирение. Все эти факторы работают как постоянный пресс, давящий сверху вниз на тазовое дно. Именно поэтому отказ от курения, лечение запоров и нормализация массы тела — обязательные составляющие лечения пролапса, а не опциональные рекомендации.

2.4. Генетическая предрасположенность

Не у всех женщин, перенёсших одинаково тяжёлые роды, развивается пролапс — и это указывает на роль генетически обусловленных особенностей соединительной ткани³. Некоторые женщины имеют конституционально более слабую соединительную ткань — «системную слабость связок», которая проявляется не только пролапсом, но и варикозной болезнью, грыжами, повышенной растяжимостью суставов. Если у матери был пролапс тазовых органов — риск у дочери значительно выше. Расовые различия тоже существуют: женщины европеоидной расы имеют более высокую частоту пролапса, чем женщины афроамериканского происхождения, — предполагается различие в структуре коллагена.

Часть 3. Степени пролапса

3.1. Классификация: от анатомии к симптомам

Международная система стадирования пролапса тазовых органов — система количественной оценки пролапса — описывает степень смещения каждого отдела влагалища относительно плоскости девственной плевы¹. В клинической практике нередко используют упрощённую классификацию по четырём степеням.

Первая степень: шейка матки опускается, но не достигает входа во влагалище. Как правило, симптомов нет или они минимальны — ощущение тяжести, дискомфорт при нагрузке. Вторая степень: шейка матки достигает уровня входа во влагалище. Появляются отчётливые симптомы — ощущение инородного тела, выбухание, которое женщина иногда обнаруживает при гигиенических процедурах. Третья степень: шейка матки выходит за пределы входа во влагалище при напряжении или постоянно. Картина уже очевидна: выбухающее образование снаружи, значительный дискомфорт, нарушения мочеиспускания и дефекации. Четвёртая степень: полное выпадение матки, «выворот» влагалища. Это крайняя степень, при которой матка полностью выходит наружу, а влагалище выворачивается. Редкость, но возможна при длительно нелечённом пролапсе у пожилых женщин.

Важное клиническое правило: степень пролапса не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. Бывает, что пролапс второй степени причиняет значительный дискомфорт, а третьей степени — почти не замечается пациенткой. Именно симптомы и их влияние на качество жизни определяют необходимость лечения — а не анатомическая степень сама по себе.

Часть 4. Симптомы пролапса

4.1. Местные симптомы

Основной симптом пролапса тазовых органов — ощущение выбухания, давления или инородного тела во влагалище или промежности². Женщины описывают его по-разному: «как будто что-то выпирает», «ощущение шарика», «как будто сижу на яйце». Это ощущение усиливается к концу дня, при физической нагрузке, длительном стоянии или хождении — и уменьшается или исчезает в положении лёжа. Именно цикличность симптомов — хуже вечером и при нагрузке, лучше утром и в покое — очень характерна для пролапса. Боль в спине и тазу нередко сопровождает пролапс и также усиливается при нагрузке.

4.2. Нарушения мочеиспускания

Цистоцеле (опущение передней стенки влагалища с мочевым пузырём) нарушает нормальную анатомию уретровезикального перехода и вызывает разнообразные симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей³. Стрессовое недержание мочи — подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, физической нагрузке — одна из наиболее частых и социально значимых жалоб. Парадоксально, но при выраженном цистоцеле стрессовое недержание может уменьшаться или исчезать — потому что перегиб уретры при опущении создаёт дополнительное механическое препятствие. При хирургическом исправлении цистоцеле такое «скрытое» недержание может «раскрыться». Это называют маскированным (скрытым) недержанием мочи, и его выявление перед операцией принципиально важно для планирования вмешательства. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость надавить на переднюю стенку влагалища пальцем для облегчения мочеиспускания — тоже типичные жалобы при цистоцеле.

4.3. Нарушения дефекации

Ректоцеле — опущение задней стенки влагалища с образованием кармана из прямой кишки — приводит к тому, что при натуживании кишечное содержимое уходит в этот карман вместо того, чтобы продвигаться к анальному отверстию¹. Характерный симптом: необходимость надавить пальцем на заднюю стенку влагалища или промежность для завершения дефекации (так называемое «сплинтирование»). Ощущение неполного опорожнения кишечника, необходимость многократных попыток — типичная картина при выраженном ректоцеле.

Часть 5. Консервативное лечение

5.1. Упражнения для мышц тазового дна

Упражнения Кегеля — целенаправленное сокращение и расслабление мышц тазового дна — являются первой линией лечения пролапса лёгкой и умеренной степени и обязательным компонентом реабилитации после хирургического лечения². При регулярном выполнении они улучшают поддержку тазовых органов, снижают выраженность симптомов и замедляют прогрессирование пролапса. Эффект — не быстрый: ощутимые результаты появляются через 3–6 месяцев ежедневных тренировок.

Принципиальная проблема: большинство женщин выполняют упражнения Кегеля неправильно — вместо сокращения мышц тазового дна они напрягают мышцы живота, ягодиц или бёдер. Правильная техника требует обучения: физиотерапевт тазового дна с помощью биологической обратной связи или влагалищной пальпации помогает женщине почувствовать именно те мышцы, которые нужно тренировать. Физиотерапия тазового дна — это не роскошь, а медицинская необходимость при пролапсе; к сожалению, в России этот специалист пока доступен далеко не везде.

Ещё один важный нюанс: при тяжёлом пролапсе (третья–четвёртая степень) упражнения Кегеля сами по себе уже не могут исправить ситуацию — структуры слишком повреждены. Их роль здесь — поддержание того, что осталось, и улучшение функции, но не устранение анатомического дефекта.

5.2. Пессарии: механическая поддержка

Пессарий — влагалищное устройство, введённое во влагалище и механически удерживающее тазовые органы в правильном положении — является одним из наиболее недооценённых и недоиспользуемых методов лечения пролапса в России³. Существуют десятки форм и размеров пессариев для разных типов пролапса. Наиболее распространённый тип — кольцевой пессарий, кубический пессарий, пессарий Геллхорна. Правильно подобранный пессарий снимает симптомы немедленно и может применяться годами. Он предпочтителен для женщин, которые не могут или не хотят оперироваться: пожилые пациентки с высоким операционным риском, женщины, планирующие беременность, те, кто принципиально предпочитает консервативное ведение.

Пессарий требует правильного подбора и регулярного наблюдения: замены каждые 3–6 месяцев, гигиенической обработки, осмотра слизистой влагалища для исключения пролежней. Женщина должна уметь самостоятельно вводить и извлекать кольцевой пессарий при половой жизни — иначе это существенно ограничивает сексуальную активность. Главное — пессарий не лечит пролапс, он устраняет симптомы, пока установлен. После его удаления ситуация возвращается к исходной. Но для многих пациенток это именно тот результат, который нужен.

5.3. Местная эстрогенотерапия

При атрофии влагалищной слизистой — что типично для постменопаузы — местная эстрогенотерапия (вагинальный эстриол) является обязательным компонентом консервативного лечения пролапса¹. Она восстанавливает трофику и эластичность слизистой, снижает риск пролежней от пессария, улучшает состояние связочного аппарата. Перед хирургическим вмешательством при атрофических изменениях местная эстрогенотерапия в течение 4–6 недель существенно улучшает качество тканей и снижает риск осложнений при операции на атрофической слизистой.

Часть 6. Хирургическое лечение

6.1. Когда операция необходима

Хирургическое лечение пролапса показано при выраженных симптомах, существенно снижающих качество жизни, которые не поддаются консервативной коррекции². Решение принимается совместно с пациенткой с учётом её пожеланий, выраженности симптомов, репродуктивных планов, возраста и общего состояния здоровья. Пролапс без симптомов или с минимальными симптомами — не показание к операции. Анатомическая степень пролапса — не самостоятельное показание к операции. Показание — симптомы и их влияние на жизнь женщины.

6.2. Нативные реконструктивные операции

Нативные операции — реконструкция тазового дна с использованием собственных тканей пациентки — исторически являются базисом хирургии пролапса³. Основные вмешательства: передняя кольпорафия — ушивание передней стенки влагалища при цистоцеле; задняя кольпорафия — ушивание задней стенки при ректоцеле; операция ампутации шейки матки с фиксацией укороченных кардинальных связок (манчестерская операция) при апикальном пролапсе с сохранением матки; влагалищная гистерэктомия с укреплением сводов влагалища — при апикальном пролапсе с одновременным удалением матки; сакроспинозная фиксация — подвешивание свода влагалища к крестцово-остистой связке влагалищным доступом.

Преимущество нативных операций — отсутствие синтетического материала и связанных с ним специфических осложнений. Недостаток — относительно высокий риск рецидива, особенно при тяжёлом пролапсе: по данным долгосрочных наблюдений, рецидив пролапса после нативных операций в течение 5 лет развивается у 15–30% пациенток.

6.3. Операции с сетчатыми имплантами

Использование синтетических сетчатых материалов — мешей — для армирования ослабленных фасциальных структур позволяет снизить риск рецидива при тяжёлом и рецидивирующем пролапсе¹. Сакрокольпопексия — лапароскопическая или роботическая фиксация свода влагалища к крестцу с помощью сетки — является методом выбора при апикальном пролапсе и даёт наилучшие долгосрочные результаты: частота рецидивов снижается до 5–10% в течение 5 лет. Влагалищные сетчатые системы для коррекции цистоцеле подвергались значительному пересмотру показаний после сообщений об осложнениях — прорезывании сетки через слизистую влагалища, хроническом болевом синдроме. В настоящее время они применяются строго ограниченно: при рецидивирующем пролапсе или при высоком риске рецидива, а не как первая операция при первичном пролапсе.

6.4. Облитерирующие операции

Кольпоклейзис — операция, при которой влагалище ушивается и облитерируется — полностью устраняет симптомы пролапса, но делает половую жизнь невозможной². Это операция выбора для пожилых женщин, не живущих половой жизнью и имеющих тяжёлый пролапс. Она менее травматична, выполняется значительно быстрее и легче переносится пациентками с высоким операционным риском, чем реконструктивные вмешательства. При правильном отборе пациенток удовлетворённость этой операцией очень высока.

Часть 7. Пролапс и беременность

7.1. Пролапс у молодых женщин: тактика

У молодых женщин, планирующих беременность, тактика при пролапсе принципиально отличается³. Хирургическое лечение до завершения репродуктивной функции нецелесообразно: последующие роды с высокой вероятностью разрушат созданную конструкцию и потребуют повторной операции. Поэтому у молодых женщин с пролапсом предпочтительны: физиотерапия тазового дна, пессарии при выраженных симптомах, кесарево сечение при ведении родов у женщин с выраженным пролапсом. Хирургическое лечение — после завершения репродуктивной функции. При значительном пролапсе и беременности: ношение акушерского пессария в третьем триместре может уменьшить симптомы.

Часть 8. Мифы о выпадении матки

Часть 9. Обзорная таблица: методы лечения пролапса

Таблица 1. Методы лечения пролапса тазовых органов: показания и характеристики

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

10.1. Пошаговый план для женщины с симптомами опущения

Часть 11. Итог: три ключевых понимания

11.1. Что важно знать о пролапсе тазовых органов

Три понимания, которые помогают принять правильное решение³:

• Пролапс — не приговор и не неизбежность: это медицинское состояние с чёткими степенями и реальными методами лечения для каждой ситуации — от физиотерапии до малоинвазивной хирургии. Женщины, молчащие годами о симптомах из стыда или смирения, лишают себя возможности улучшить качество жизни. Урогинекология сегодня — это специальность с высокой эффективностью вмешательств и разнообразием вариантов под конкретную пациентку.
• Показание к операции — симптомы и их влияние на жизнь, а не анатомическая степень пролапса на бумаге. Бессимптомный пролапс второй степени и симптомный пролапс первой степени — это не одно и то же. Принцип «чем хуже анатомия — тем нужнее операция» в урогинекологии не работает. Работает принцип «если симптомы мешают жить — ищем решение, которое подходит именно этой женщине».
• Удаление матки — не единственное хирургическое решение: операции с сохранением матки при пролапсе существуют и дают хорошие результаты для женщин, которым это важно. Исторически гистерэктомия была стандартным подходом — отчасти по традиции, отчасти потому что хирурги привыкли. Сегодня сохранение матки при пролапсе — это обоснованная опция, а не исключение. Если вам важно сохранить орган — скажите об этом хирургу и уточните, возможно ли это в вашем случае.

Заключение

Пролапс тазовых органов — смещение матки, мочевого пузыря или прямой кишки за пределы нормального анатомического положения — возникает вследствие повреждения или ослабления трёхуровневой системы поддержки тазового дна. Главные факторы риска: вагинальные роды (особенно тяжёлые и многократные), дефицит эстрогенов в постменопаузе, хроническое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запор, ожирение), генетически обусловленная слабость соединительной ткани. Степени: от первой (шейка не достигает входа) до четвёртой (полное выпадение); симптомы не всегда коррелируют со степенью.

Симптомы: ощущение выбухания и давления (хуже к вечеру и при нагрузке), стрессовое недержание мочи или затруднение мочеиспускания, нарушение дефекации. Консервативное лечение: физиотерапия тазового дна (правильная техника упражнений Кегеля), пессарии (немедленный эффект, долгосрочное применение), местная эстрогенотерапия при атрофии. Хирургическое лечение: нативные реконструктивные операции (риск рецидива 15–30%); сакрокольпопексия или сакрогистеропексия лапароскопически (риск рецидива 5–10%, наилучший результат при апикальном пролапсе); кольпоклейзис у пожилых пациенток. Сохранение матки при операции — реальная опция. Показание к операции — симптомы, а не степень пролапса.

Источники

1. Клинические рекомендации «Пролапс тазовых органов у женщин». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2021.
2. Barber MD. Pelvic organ prolapse. BMJ. 2016;354:i3853.
3. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10–17.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*