Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, с которым сталкивается каждый десятый человек в течение жизни, — мочекаменной болезни. «Мне удалили камень, но врач говорит, что он может вырасти снова — почему?», «у меня постоянно ураты в анализе мочи — это предвестник камней?», «дочь вегетарианка, почти не пьёт воды — у неё высокий риск?», «мой муж перенёс почечную колику — что теперь делать, чтобы она не повторилась?» — такие вопросы звучат на каждом урологическом приёме. Мочекаменная болезнь возвращается: у половины пациентов без лечения причины камень образуется снова в течение 5 лет. Но именно понимание причины образования позволяет этого избежать.

Мы разберём, что такое мочекаменная болезнь и как именно образуются камни. Объясним, почему разные виды камней требуют разного подхода к профилактике. Расскажем о роли питания, питьевого режима, обмена веществ и наследственности. Поговорим о диагностике и современных методах удаления камней. И дадим практические ориентиры: что сделать, чтобы камень не вырос снова.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое мочекаменная болезнь

1.1. Масштаб и тенденции

Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) — заболевание, при котором в мочевыводящих путях (почках, мочеточниках, мочевом пузыре, уретре) образуются твёрдые отложения — конкременты (камни). МКБ является одной из наиболее распространённых урологических патологий: в течение жизни с ней сталкивается около 10–12% мужчин и 5–6% женщин в развитых странах.¹

Тревожная тенденция: распространённость МКБ в мире неуклонно растёт — по данным ВОЗ, за последние 30 лет она увеличилась более чем вдвое. Связано это с распространением «западного» рациона питания, снижением физической активности, ожирением, глобальным потеплением (жара → обезвоживание → концентрированная моча) и более широким применением КТ, выявляющей случайные камни.

1.2. Почему камни возвращаются

Главная клиническая особенность МКБ — высокий риск рецидива. Без устранения причины образования в течение 5 лет камень рецидивирует примерно у 50% пациентов. Именно поэтому лечение МКБ — это не только удаление камня, но и обязательное метаболическое обследование для выявления и коррекции причины.¹

Часть 2. Как образуются камни: физическая химия кристаллизации

2.1. Моча как раствор

Моча — это водный раствор различных солей и органических веществ. В норме концентрация этих веществ не превышает предела их растворимости, и они остаются в растворённом состоянии. Камнеобразование начинается тогда, когда концентрация одного или нескольких веществ превышает этот предел — наступает пересыщение мочи.²

2.2. Три условия для образования камня

Для формирования камня необходимо одновременное выполнение трёх условий:²

• Пересыщение мочи — избыток «строительного материала» (кальций, оксалат, мочевая кислота, фосфат).
• Снижение ингибиторов кристаллизации — в норме моча содержит вещества, препятствующие кристаллизации: цитрат, магний, пирофосфат, нефрокальцин. При их дефиците кристаллы начинают расти.
• Время контакта — кристаллы должны успеть закрепиться на эпителии почечных канальцев до того, как будут вымыты током мочи. Хороший диурез (много мочи в день) вымывает микрокристаллы.

2.3. Ядро кристаллизации

Кристаллизация начинается вокруг ядра — микроскопического «зародыша», на котором осаждаются первые молекулы кристалла. Ядром могут служить кристаллы другого состава, частицы органического матрикса (белков), бактерии или инородные тела. Именно поэтому хроническая бактериальная инфекция мочевыводящих путей является самостоятельным фактором риска камнеобразования.

Часть 3. Виды камней и причины их образования

3.1. Кальций-оксалатные камни: наиболее частые

Около 70–80% всех мочевых камней содержат соли кальция — преимущественно оксалат кальция (вевеллит, ведделит) или смесь оксалата с фосфатом. Это наиболее распространённый тип камней.³

Причины гиперкальциурии (избыточного выведения кальция с мочой):

• Идиопатическая гиперкальциурия — наиболее частая причина (50–60% случаев); наследственная предрасположенность к избыточному всасыванию кальция в кишечнике или снижению его реабсорбции в почках.
• Первичный гиперпаратиреоз — опухоль паращитовидных желёз, повышающая уровень паратгормона → повышение кальция в крови и моче. Важная и нередко пропускаемая причина рецидивирующих кальциевых камней.
• Гипероксалурия — избыточное поступление оксалата с пищей (шпинат, орехи, шоколад, чай) или нарушение всасывания жиров при болезни Крона, синдроме короткой кишки (оксалат всасывается вместо жирных кислот).
• Гипоцитратурия — дефицит цитрата в моче; цитрат является мощным ингибитором кристаллизации; снижается при хронической диарее, почечном тубулярном ацидозе, приёме некоторых препаратов (топирамат, ацетазоламид).

3.2. Уратные камни: связь с подагрой и питанием

Уратные (мочекислые) камни составляют около 10–15% всех мочевых камней. Образуются при избытке мочевой кислоты в моче и/или при стойко кислой реакции мочи (рН <5,5).³

Причины:

• Подагра — нарушение обмена пуринов с накоплением мочевой кислоты в крови и моче.
• Избыток пуринов в рационе — красное мясо, субпродукты, морепродукты, анчоусы, пиво.
• Метаболический синдром и ожирение — инсулинорезистентность нарушает экскрецию аммония почками → моча становится кислее.
• Хроническая диарея, обезвоживание — концентрированная кислая моча.
• Химиотерапия — массивный распад опухолевых клеток → резкое увеличение мочевой кислоты.

Особенность уратных камней: они рентгенонегативны — не видны на обычных рентгеновских снимках. Выявляются на КТ или УЗИ. Уникальное свойство — поддаются медикаментозному растворению при ощелачивании мочи (цитрат калия, натрия гидрокарбонат).

3.3. Струвитные камни: инфекционные

Струвитные (инфекционные, магний-аммоний-фосфатные) камни составляют около 10% всех камней. Образуются исключительно в условиях хронической инфекции мочевых путей, вызванной уреазопродуцирующими бактериями — чаще всего Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas.³

Уреаза расщепляет мочевину → образуется аммиак → моча становится щелочной → осаждается фосфат магния-аммония (струвит). Струвитные камни нередко вырастают до огромных размеров («коралловые» камни, заполняющие всю лоханку), быстро прогрессируют и требуют сочетания удаления камня с лечением инфекции.

3.4. Цистиновые камни: редкие и наследственные

Цистиновые камни составляют около 1–3% всех камней. Образуются при наследственном нарушении транспорта цистина и других аминокислот в почечных канальцах — цистинурии. Это аутосомно-рецессивное заболевание с первыми камнями уже в детском или молодом возрасте. Камни частично рентгенонегативны, плотные, рецидивируют очень активно без специфического лечения.³

3.5. Редкие виды камней

В практике реже встречаются: ксантиновые камни (генетический дефицит ксантиноксидазы), камни из 2,8-дигидроксиаденина, индинавировые камни (при ВИЧ-терапии индинавиром), камни при гипероксалурии типа 1 (тяжёлый наследственный дефект обмена оксалата).

Часть 4. Факторы риска МКБ

4.1. Недостаточный питьевой режим

Дегидратация и недостаточный диурез — ведущий модифицируемый фактор риска МКБ для всех типов камней. При низком потреблении жидкости концентрация всех литогенных веществ в моче возрастает, а время контакта кристаллов с эпителием увеличивается. Целевой суточный диурез для профилактики рецидивов МКБ — не менее 2–2,5 литров.⁴

Практически важный факт: в странах с жарким климатом заболеваемость МКБ значительно выше — это прямое следствие хронического дефицита жидкости и повышенного потоотделения.

4.2. Диета

Диетические факторы, повышающие риск камней:⁴

• Избыточное потребление животного белка — красное мясо, птица, морепродукты повышают экскрецию кальция и мочевой кислоты, снижают pH мочи и уровень цитрата.
• Высокое потребление натрия (соли) — натрий конкурирует с кальцием за реабсорбцию в почках; при высоком потреблении соли выделение кальция с мочой возрастает.
• Избыток оксалатсодержащих продуктов — шпинат, ревень, орехи, шоколад, чёрный чай, клубника. Особенно опасно при нарушении всасывания жиров.
• Дефицит кальция в рационе — парадоксально: низкокальциевая диета увеличивает риск кальциевых камней, потому что кальций в кишечнике связывает оксалат и препятствует его всасыванию. При дефиците кальция в пище оксалат всасывается в избытке.
• Вегетарианство без достаточного потребления жидкости и кальция — высокое потребление оксалатов при дефиците связывающего кальция.
• Фруктоза и сахарозаменители — избыток фруктозы повышает уровень мочевой кислоты и риск уратных камней.

4.3. Метаболические заболевания

• Ожирение и метаболический синдром — повышают риск МКБ через инсулинорезистентность, кислую мочу и гиперурикозурию.
• Сахарный диабет 2 типа — независимый фактор риска уратных и кальциевых камней.
• Подагра — гиперурикемия и уратурия.
• Первичный гиперпаратиреоз — необходимо исключать при рецидивирующих кальциевых камнях.
• Почечный тубулярный ацидоз (тип 1) — нарушение подкисления мочи → щелочная моча → кальциево-фосфатные камни + гипоцитратурия.

4.4. Наследственность

Наследственная предрасположенность к МКБ выявляется примерно у 25% пациентов. Риск МКБ у человека с семейным анамнезом болезни в 2–3 раза выше, чем в общей популяции. Наследуется как склонность к идиопатической гиперкальциурии, так и конкретные ферментативные дефекты (цистинурия, гипероксалурия типа 1).⁴

4.5. Анатомические аномалии

Структурные особенности мочевыводящих путей нарушают нормальный ток мочи, создавая зоны застоя — оптимальные условия для кристаллизации:

• Подковообразная почка.
• Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента.
• Медуллярная губчатая почка.
• Дивертикул чашечки.

4.6. Медикаменты

Ряд препаратов повышает риск камнеобразования:⁴

• Витамин D в высоких дозах — повышает всасывание кальция.
• Кальций в добавках — при приёме между едой (не с едой!) повышает экскрецию кальция.
• Топирамат (противоэпилептический) — ингибирует карбоангидразу → повышает pH мочи и снижает цитрат.
• Ацетазоламид (Диакарб) — аналогичный механизм.
• Индинавир (антиретровирусный) — нерастворим в моче при нормальном pH.
• Диуретики тиазидные — парадоксально, снижают экскрецию кальция и используются для профилактики, а не провокации.

Часть 5. Симптомы: от случайной находки до колики

5.1. Почечная колика

Почечная колика — острый болевой синдром, возникающий при продвижении камня по мочеточнику. Характеристики боли:⁵

• Интенсивная, схваткообразная, «нестерпимая» — пациент не находит удобного положения.
• Начинается в пояснице с одной стороны, иррадиирует по ходу мочеточника в пах, внутреннюю поверхность бедра, половые органы.
• Нередко сопровождается тошнотой, рвотой, рефлекторным вздутием живота.
• Гематурия — кровь в моче, видимая или в анализе.

5.2. Бессимптомные камни

Значительная часть камней почек — особенно небольшие камни в лоханке или нижней чашечке — долгое время не вызывает никаких симптомов. Они становятся случайной находкой при УЗИ брюшной полости по другому поводу. Это не означает, что их можно игнорировать: камень может начать движение в любой момент.

5.3. Хроническая обструкция

Если камень перекрывает мочеточник и не двигается, развивается гидронефроз — расширение лоханки и чашечек из-за задержки мочи. При длительном нелеченом гидронефрозе происходит необратимое снижение функции почки. Хроническая обструкция может протекать почти без симптомов — с умеренными тупыми болями в пояснице.⁵

Часть 6. Диагностика МКБ

6.1. Основные методы визуализации

• КТ брюшной полости без контраста (нативная КТ) — «золотой стандарт» диагностики МКБ. Чувствительность и специфичность более 95%. Выявляет камни любого состава (кроме некоторых редких видов), определяет их локализацию, размер и плотность. Плотность по шкале Хаунсфилда (HU) позволяет предположить состав камня и выбрать метод лечения.⁵
• УЗИ почек и мочевого пузыря — без лучевой нагрузки; хорошо выявляет камни в почках, плохо — в мочеточниках. Незаменимо при беременности, у детей и для динамического наблюдения.
• Обзорная рентгенография — выявляет только рентгенпозитивные (кальциевые) камни; дополняется экскреторной урографией при необходимости оценить функцию почек.

6.2. Метаболическое обследование

После первого эпизода МКБ (а тем более рецидивирующей) необходимо установить метаболическую причину камнеобразования. Стандартное обследование:⁵

• Анализ состава камня (если он вышел или извлечён) — определяет тип и сразу указывает вектор обследования.
• Биохимия крови: кальций, фосфор, мочевая кислота, паратгормон, оксалат, цитрат, креатинин.
• Суточная моча: объём, кальций, оксалат, мочевая кислота, цитрат, pH, натрий, магний, фосфат.
• Общий анализ мочи с посевом.

Часть 7. Лечение: от ожидания до операции

7.1. Консервативное ожидание (наблюдение)

Большинство камней мочеточника размером до 5–6 мм способны выйти самостоятельно без вмешательства. Вероятность самостоятельного отхождения зависит от размера: камни до 4 мм выходят в 80–90% случаев; 5–7 мм — в 50–60%; более 7 мм — менее 20%.⁵

При консервативном ожидании применяют:

• Обильное питьё — для «вымывания» камня.
• α-Блокаторы (тамсулозин) — расслабляют мочеточник и облегчают прохождение камня.
• Обезболивающие (НПВП или спазмолитики) при болях.

7.2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)

ДУВЛ — разрушение камня направленными ударными волнами снаружи тела, без вмешательства внутрь. Наиболее распространённый метод лечения камней почки и мочеточника. Показан при камнях до 20 мм в почках и до 10 мм в мочеточнике при достаточной плотности камня (менее 1000 HU). После дробления фрагменты отходят самостоятельно.

7.3. Уретероскопия и контактная литотрипсия

Тонкий эндоскоп вводится через уретру → мочевой пузырь → мочеточник. Камень разрушается лазером (голмиевый лазер — наиболее эффективный) прямо на месте. Метод выбора при камнях мочеточника любого размера и камнях почки до 15–20 мм. Позволяет извлечь фрагменты и провести анализ состава.

7.4. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ)

Через небольшой прокол в пояснице вводится нефроскоп в лоханку почки. Камень разрушается литотриптером и удаляется. Метод выбора при крупных (более 20 мм) и коралловидных камнях, а также при камнях, неподдающихся ДУВЛ. Требует кратковременной госпитализации.

7.5. Медикаментозное растворение (хемолизис)

Применимо только для уратных камней. При ощелачивании мочи (pH 6,5–7,0) уратные камни растворяются — иногда полностью в течение нескольких недель-месяцев. Используются цитрат калия или натрия гидрокарбонат. Требует регулярного контроля pH мочи дома (тест-полоски).

Часть 8. Профилактика рецидивов: главное в лечении МКБ

8.1. Водный режим — основа основ

Увеличение суточного диуреза до 2–2,5 литров является наиболее эффективной мерой профилактики рецидивов МКБ для всех типов камней. Это означает потребление жидкости 2,5–3 литра в сутки (с учётом потерь через кожу и дыхание).⁴

Практические советы по питью:

• Равномерно в течение дня — не «накачиваться» сразу, а пить регулярно каждый час.
• Дополнительный стакан перед сном — ночью диурез снижается, концентрация мочи растёт.
• Предпочтительные напитки: вода, лимонный сок разбавленный (источник цитрата), некрепкий чай. Кофе в умеренных количествах — допустим и даже снижает риск МКБ по данным ряда исследований.
• Нежелательно: концентрированные соки с фруктозой, пиво (повышает мочевую кислоту).
• Показатель достаточного питья: моча должна быть светлой, почти бесцветной.

8.2. Диета при кальций-оксалатных камнях

• Не ограничивать кальций в пище — достаточное потребление кальция (800–1200 мг/сут из продуктов питания) связывает оксалат в кишечнике и снижает его всасывание.
• Ограничить оксалат — шпинат, ревень, свёкла, орехи, шоколад, крепкий чёрный чай, земляника.
• Ограничить соль — менее 5 г/сут.
• Ограничить животный белок — не более 0,8–1,0 г на кг массы тела в день.⁴

8.3. Диета при уратных камнях

• Ограничить пурины: красное мясо, субпродукты, анчоусы, сардины, пиво.
• Снизить потребление фруктозы и сладких напитков.
• Ощелачивание мочи: лимонный сок, цитрат калия по назначению уролога.
• При подагре — аллопуринол снижает синтез мочевой кислоты.⁴

Часть 9. Мифы о мочекаменной болезни

Часть 10. Сводная таблица: виды камней и ключевые особенности

Таблица 1. Основные виды мочевых камней: состав, причины, диагностика и лечение

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Часть 12. Пошаговый план после эпизода МКБ

Заключение

Мочекаменная болезнь — хроническое заболевание с высоким риском рецидива. Удаление камня — лишь первый шаг. Второй и не менее важный — выяснение причины его образования и её коррекция. Понимание типа камня и метаболических нарушений позволяет превратить МКБ из «болезни, которая возвращается» в управляемое состояние.

Три ключевых принципа: достаточный питьевой режим — 2,5–3 литра жидкости в день — снижает риск рецидива для всех типов камней; анализ состава камня и метаболическое обследование — обязательные шаги после любого эпизода МКБ; уратные камни — единственный тип, который растворяется медикаментами, без операции.

Финальный ориентир: если у вас был камень — сохраните его для анализа, выпейте сейчас стакан воды и запишитесь к урологу на метаболическое обследование. Три простых действия, которые могут предотвратить следующую колику.

---

Источники

1. Türk C., et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2023. Также: Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь». Российское общество урологов (РОУ) / Минздрав РФ, 2022.
2. Worcester E.M., Coe F.L. Nephrolithiasis. Primary Care: Clinics in Office Practice. 2008; 35(2): 369–391. Также: Неймарк А.И. Мочекаменная болезнь. М.: МЕДпресс-информ, 2021.
3. Pearle M.S., Goldfarb D.S. Medical management of kidney stones: AUA Guideline. Journal of Urology. 2014; 192(2): 316–324. Также: Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Урология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Ferraro P.M., et al. Total, dietary, and supplemental vitamin C intake and risk of incident kidney stones. American Journal of Clinical Nutrition. 2016; 103(6): 1453–1459. Также: Дутов В.В. Профилактика рецидивов мочекаменной болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
5. Alelign T., Petros B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Concepts. Advances in Urology. 2018; 2018: 3068365. Также: Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь: диагностика и лечение». Минздрав РФ, 2023.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Nephrolithiasis: global burden and trends. who.int, 2023.
7. Coe F.L., Evan A., Worcester E. Kidney stone disease. Journal of Clinical Investigation. 2005; 115(10): 2598–2608.
8. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 2020.
9. Министерство здравоохранения РФ. Диспансерное наблюдение при мочекаменной болезни. М., 2022.
10. Пушкарь Д.Ю. Современные методы лечения мочекаменной болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
11. NICE Guideline NG118. Renal and ureteric stones: assessment and management. nice.org.uk, 2023.
12. Scales C.D., et al. Prevalence of kidney stones in the United States. European Urology. 2012; 62(1): 160–165.
13. Brikowski T.H., et al. Climate-related increase in the prevalence of urolithiasis in the United States. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2008; 105(28): 9841–9846.
14. Горелов А.И. Клиническая урология. СПб.: СпецЛит, 2022.
15. American Urological Association. AUA Clinical Guideline: Medical Management of Kidney Stones. auanet.org, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*