Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о методе лечения мочекаменной болезни, который стал революцией в урологии: о дистанционной ударно-волновой литотрипсии. «Мне предложили «разбить» камень без операции — это правда возможно?», «насколько это больно?», «у меня камень 8 мм в почке — подойдёт ли мне этот метод?», «сколько нужно сеансов и когда фрагменты камня выйдут?», «у меня стоит кардиостимулятор и принимаю варфарин — это противопоказание?» — вопросы, за которыми стоят реальное желание избежать операции и понятная тревога перед малознакомой процедурой.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — метод, при котором камень в почке или мочеточнике разрушается акустическими ударными волнами снаружи тела, без разрезов и анестезии. С момента первого применения в 1980 году в Мюнхене метод стал наиболее распространённым способом лечения мочекаменной болезни в мире. При правильном отборе пациентов — ДУВЛ позволяет избавиться от камней эффективно, безопасно и с быстрым возвращением к нормальной жизни.

Мы разберём физический принцип дистанционной литотрипсии и то, как проходит процедура. Объясним, кому она показана, а кому противопоказана. Расскажем об эффективности, возможных осложнениях и о том, что происходит после процедуры. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Принцип метода: физика ударных волн

1.1. Что такое ударная волна и почему она разрушает камень

Ударная волна — это кратковременный акустический импульс высокого давления, распространяющийся в среде со скоростью звука¹. В отличие от обычного ультразвука, используемого для диагностики (непрерывный или периодический сигнал малой интенсивности), ударная волна — одиночный импульс с пиковым давлением в несколько тысяч атмосфер, длительностью несколько микросекунд. Физический механизм разрушения камня:

• Прямое давление: фронт волны высокого давления ударяет в поверхность камня, создавая сжимающий стресс в материале.
• Кавитация: за фронтом высокого давления следует фаза отрицательного давления (разрежения); в этой зоне в жидкости образуются микропузырьки, которые стремительно схлопываются — при этом в точке схлопывания развиваются давления тысячи атмосфер, разрушающие поверхность камня изнутри.
• Усталостное разрушение: каждый удар создаёт микротрещины в камне; серия ударов расширяет трещины до полного разрушения.

Ткани тела, в отличие от камня, практически не поглощают ударную волну — она проходит через них, не причиняя существенного вреда. Именно это делает метод возможным: волна «прицельно» разрушает камень, минуя мягкие ткани.

1.2. История метода

Первая клиническая дистанционная литотрипсия была выполнена в 1980 году в Мюнхене на аппарате Dornier HM3 — пациент с камнем в почке был успешно пролечен без операции². Это стало революцией: до появления ДУВЛ лечение МКБ подразумевало открытую операцию — нефролитотомию. В 1984 году метод был одобрен FDA (США) и началось его глобальное распространение. Сегодня ДУВЛ выполняется более чем в 100 странах, ежегодно — миллионы процедур.

Часть 2. Как проходит процедура

2.1. Аппарат: из чего состоит литотриптор

Современный литотриптор включает несколько ключевых компонентов³:

• Источник ударных волн: существуют три основных типа — электрогидравлический (разряд через жидкость), электромагнитный (мембрана, вибрирующая от электромагнита) и пьезоэлектрический (тысячи пьезокерамических элементов, синхронно возбуждаемых электрическим импульсом). Последние два — наиболее распространены в современных аппаратах.
• Фокусирующая система: ударные волны фокусируются в точке F2 — второй фокус эллипсоида или параболоида. Именно здесь концентрируется максимум акустической энергии и происходит разрушение камня.
• Система наведения: рентгеновский экран (флюороскоп) или ультразвуковой сканер (или их комбинация) для точного позиционирования камня в фокусной точке.
• Кушетка для пациента: специализированная, с водяной подушкой или гелевым аппликатором для передачи волн от источника к телу пациента без воздушных прослоек (воздух блокирует ударные волны).

2.2. Шаг за шагом: как проходит сеанс

Типичный сеанс ДУВЛ занимает 30–60 минут и проводится амбулаторно или в дневном стационаре¹. Пошагово:

• Подготовка: пациент укладывается на стол литотриптора. Область живота или поясницы смазывается специальным ультразвуковым гелем или прикладывается водяная подушка аппарата. Голод перед процедурой 2–4 часа (при внутривенной или спинномозговой анестезии) или не нужен (при аналгезии или без обезболивания).
• Наведение: врач выполняет рентгеновский снимок или УЗИ-сканирование в реальном времени, позиционируя камень строго в фокальной точке аппарата.
• Процедура: аппарат генерирует серию ударных волн — как правило 1500–3000 импульсов за один сеанс; частота обычно 60–120 импульсов в минуту. Каждый импульс ощущается как лёгкий удар или толчок. Современные аппараты работают практически бесшумно или с умеренным щелчком.
• Контроль: периодически врач выполняет контрольный снимок, чтобы убедиться, что камень смещается или фрагментируется — и при необходимости подстраивает положение.
• Завершение: после окончания серии импульсов пациент наблюдается 30–60 минут в клинике, затем может уйти домой.

2.3. Обезболивание: больно ли это

Ощущения при ДУВЛ существенно зависят от применяемого аппарата, характеристик пациента и интенсивности воздействия². Варианты обезболивания:

• Без анестезии: на современных аппаратах с малым фокальным пятном и низкой энергией ударных волн ряд пациентов переносят процедуру без обезболивания — ощущения как от постукивания по телу.
• Анальгезия (обезболивающие таблетки или внутримышечная инъекция): достаточна для большинства плановых процедур на современных аппаратах.
• Внутривенная анальгезия/седация: при выраженном дискомфорте или у тревожных пациентов — короткая управляемая седация без интубации.
• Спинномозговая анестезия: применяется редко, при работе на старых аппаратах с большим фокальным пятном и высокой энергией волн (аппараты типа Dornier HM3).

Большинство пациентов характеризуют процедуру на современных аппаратах как «терпимую» или «умеренно дискомфортную» — значительно менее неприятную, чем сама почечная колика.

Часть 3. Показания к ДУВЛ

3.1. Идеальный кандидат для ДУВЛ

ДУВЛ наиболее эффективна при определённых характеристиках камня и пациента³. Оптимальные условия:

• Камень в почке или верхней трети мочеточника размером до 20 мм.
• Рентгеноконтрастный или умеренно контрастный камень — хорошо виден на рентгеновском наведении.
• Нормальная анатомия мочевых путей — нет обструкции ниже камня, которая помешает отхождению фрагментов.
• Нормальная функция почки на стороне камня.
• Состав камня, благоприятный для дробления: кальций-оксалатные дигидрат, струвитные, фосфатные — хорошо поддаются дроблению. Кальций-оксалат моногидрат (брушит) и цистин — значительно хуже.

3.2. Камни разных локализаций

Эффективность ДУВЛ зависит от расположения камня в мочевыводящей системе¹:

• Камни в почке до 20 мм: ДУВЛ — метод первого выбора по рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) для большинства случаев. Stone-free rate (полное отсутствие остаточных фрагментов) — 65–90% в зависимости от локализации и состава.
• Камни в лоханке и верхней группе чашечек: хорошие результаты ДУВЛ.
• Камни нижней группы чашечек: результаты хуже из-за анатомии (фрагменты труднее самостоятельно покидают нижние чашечки) — рекомендуется учитывать при выборе метода лечения.
• Камни верхней трети мочеточника: ДУВЛ — возможный метод, но уретероскопия нередко эффективнее.
• Камни средней и нижней трети мочеточника: уретероскопия с лазерным дроблением — метод выбора; ДУВЛ менее эффективна из-за сложности наведения.

Часть 4. Противопоказания к ДУВЛ

4.1. Абсолютные противопоказания

Ряд состояний является абсолютным противопоказанием к ДУВЛ²:

• Беременность: ударные волны небезопасны для плода — абсолютное противопоказание на любом сроке.
• Нарушения свёртываемости крови и антикоагулянтная терапия: ударные волны вызывают мелкие кровоизлияния в тканях; на фоне антикоагулянтов риск значительного кровотечения. Варфарин отменяют за 5–7 дней, НОАК — за 24–48 часов. Возобновляют через 24–48 часов после процедуры при отсутствии осложнений.
• Аневризма аорты или почечной артерии в зоне воздействия: удар по аневризме смертельно опасен.
• Обструкция мочевых путей ниже уровня камня: даже раздробленный камень не сможет выйти через суженный мочеточник или стриктуру уретры — процедура бессмысленна и опасна.
• Острая инфекция мочевых путей: ДУВЛ при активной инфекции может спровоцировать уросепсис — сначала санация инфекции, затем дробление.
• Единственная почка (относительное): требует особой осторожности и тщательного наблюдения — любые осложнения угрожают единственной функциональной почке.

4.2. Кардиостимулятор: миф и реальность

Наличие имплантированного кардиостимулятора (ЭКС) — частый повод для отказа от ДУВЛ, однако не является абсолютным противопоказанием³. Правила при ЭКС:

• Обязательна консультация аритмолога перед процедурой.
• Кардиостимулятор должен располагаться вне зоны воздействия ударных волн.
• Во время процедуры — мониторинг ЭКГ и готовность к дефибрилляции.
• Синхронизация импульсов литотриптора с сердечным ритмом (триггеринг по R-зубцу ЭКГ) снижает риск аритмий, вызываемых ударными волнами в уязвимую фазу.

В большинстве современных центров ДУВЛ при ЭКС выполняется безопасно при соблюдении этих условий. Ключевой вопрос — согласование с кардиологом-аритмологом.

Часть 5. Эффективность: когда камень будет разрушен

5.1. Факторы, влияющие на результат

Эффективность ДУВЛ определяется несколькими ключевыми факторами¹:

• Размер камня: при камнях до 10 мм stone-free rate после ДУВЛ достигает 80–95%; при 10–20 мм — 60–80%; при более 20 мм — значительно ниже, ДУВЛ в этих случаях нередко уступает перкутанной нефролитотрипсии.
• Локализация: лоханка > верхние чашечки > нижние чашечки; верхний мочеточник > нижний мочеточник.
• Состав камня: плотность по данным КТ (единицы Хаунсфилда): при плотности более 1000 ЕХ — камень твёрдый (моногидрат или брушит), ДУВЛ нередко неэффективна. При менее 750 ЕХ — камень мягкий, хорошо дробится. Плотность измеряется на предоперационном KТ.
• Расстояние от кожи до камня: при расстоянии более 10–11 см (характерно для ожирения) фокальная точка аппарата не достигает камня с нужной интенсивностью — результаты хуже.
• Характеристики аппарата: более старые и более мощные аппараты (с большим фокальным пятном) дают больший stone-free rate, но ценой большей болезненности и нагрузки на ткани.

5.2. Сколько сеансов нужно

Одного сеанса ДУВЛ может оказаться недостаточно для полного разрушения камня². Стандартный подход:

• Первый сеанс — оцениваем результат через 2–4 недели (УЗИ или КТ): фрагментирован ли камень, есть ли остаточные фрагменты.
• При наличии остаточных фрагментов более 4 мм — возможен повторный сеанс.
• Максимальное рекомендованное число сеансов на один камень: как правило, 3–4 (по рекомендациям EAU). При отсутствии эффекта после 3 сеансов — переход к альтернативному методу (уретероскопия или ЧНЛТ).
• Интервал между сеансами: не менее 2 недель для восстановления тканей почки.

Часть 6. После процедуры: что происходит с фрагментами

6.1. Отхождение фрагментов («каменный дождь»)

После успешного дробления камень превращается в фрагменты разного размера, которые самостоятельно выводятся с мочой³. Этот процесс называют «steinstrasse» (дословно — «каменная улица» от немецкого) при формировании дорожки из фрагментов в мочеточнике, или, если процесс идёт хорошо, «каменным дождём» или «каменным песком». Что ожидать:

• Мелкие фрагменты (менее 3–4 мм) — выходят безболезненно или с минимальным дискомфортом.
• Фрагменты 4–6 мм — могут вызывать симптомы, напоминающие лёгкую или умеренную почечную колику.
• Крупные фрагменты (более 6 мм) — возможна классическая почечная колика при прохождении по мочеточнику.
• Сроки отхождения: большинство фрагментов выходит в течение 4–8 недель. Рекомендуется мочиться через марлю или специальный фильтр для «поимки» фрагментов — они передаются в лабораторию для анализа состава.

6.2. Мочеточниковый стент при ДУВЛ

При крупных камнях (более 15–20 мм) или высоком риске «steinstrasse» (закупорки мочеточника дорожкой фрагментов) перед ДУВЛ нередко устанавливают внутренний мочеточниковый стент (двойной J-стент)¹. Стент — тонкая гибкая трубочка с загнутыми концами («пигтейл»), вводимая через цистоскоп; один конец в почке, другой в мочевом пузыре. Стент не даёт мочеточнику закупориться фрагментами и обеспечивает отток мочи. Недостатки стента: дискомфорт (ощущение частых позывов, неприятные ощущения), которые проходят после его удаления. Стент удаляется цистоскопически через несколько недель после ДУВЛ.

Часть 7. Возможные осложнения

7.1. Ранние осложнения

ДУВЛ — относительно безопасная процедура, но ряд осложнений всё же встречается²:

• Почечная колика: наиболее частое осложнение — боль при отхождении фрагментов. Как правило, купируется НПВП. В 2–4% случаев требует госпитализации.
• Гематурия: кровь в моче после ДУВЛ — ожидаемый эффект, не осложнение. Проходит самостоятельно в течение 1–2 дней. Сохранение более 3–5 дней — повод обратиться к урологу.
• Steinstrasse (каменная дорожка): скопление фрагментов в мочеточнике с обструкцией — в 4–7% случаев при камнях более 15 мм. Лечится консервативно (НПВП + тамсулозин) или потребует уретероскопии при сохранении обструкции.
• Инфекционные осложнения: при наличии инфекции в моче или бактериурии до процедуры — риск пиелонефрита. Именно поэтому посев мочи перед ДУВЛ обязателен; при выявлении бактериурии — санация антибиотиком до процедуры.
• Перинефральная гематома: кровоизлияние вокруг почки — встречается в 0,5–1% случаев; большинство небольших гематом рассасываются самостоятельно.

7.2. Долгосрочные эффекты на почку

Вопрос о долгосрочном влиянии ДУВЛ на функцию почки изучался в ряде исследований³. Текущие данные:

• Единственный сеанс ДУВЛ при соблюдении стандартных параметров: не оказывает значимого долгосрочного влияния на функцию почки у большинства пациентов.
• Многократные сеансы (более 5–6) с высокой энергией: в ряде исследований выявлено умеренное снижение функции почки. Именно поэтому число сеансов ограничивается.
• Пациенты с единственной почкой, диабетом, гипертонией: более чувствительны к повреждающему эффекту ударных волн — строгий контроль необходим.
• Данные о связи ДУВЛ с артериальной гипертонией и СД 2 типа в поздних исследованиях — противоречивы; большинство современных обзоров не подтверждают значимого риска при стандартном применении.

Часть 8. Мифы о дистанционной литотрипсии

Часть 9. Сравнение ДУВЛ с другими методами лечения МКБ

9.1. ДУВЛ, уретероскопия и ЧНЛТ: когда что выбирать

Выбор метода лечения МКБ — клиническое решение уролога с участием пациента, основанное на характеристиках камня, анатомии и предпочтениях¹. Ключевые сравнения:

• ДУВЛ vs уретероскопия при камне мочеточника: уретероскопия с лазерным дроблением (Ho:YAG) имеет более высокий stone-free rate при камнях мочеточника — 85–95% vs 60–80% при ДУВЛ; но ДУВЛ — менее инвазивна, не требует инструментов в мочевых путях. При камнях мочеточника большинство европейских руководств предпочитают уретероскопию.
• ДУВЛ vs ЧНЛТ при камне почки более 20 мм: ЧНЛТ (перкутанная нефролитотрипсия через прокол) даёт stone-free rate 95%+ при крупных камнях; ДУВЛ при тех же камнях — менее 50–60%. При коралловидных и крупных камнях — ЧНЛТ является методом выбора.
• ДУВЛ при нижнечашечковых камнях: анатомические особенности нижних чашечек (острый угол) затрудняют отхождение фрагментов; stone-free rate ДУВЛ здесь ниже, чем при других локализациях — уретероскопия нередко предпочтительнее.

Часть 10. Сводная таблица: ДУВЛ при разных камнях

Таблица 1. Эффективность ДУВЛ и выбор метода в зависимости от характеристик камня

Часть 11. Подготовка к ДУВЛ

11.1. Что нужно сделать перед процедурой

Полноценная подготовка к ДУВЛ снижает риск осложнений и повышает эффективность процедуры². Обязательные мероприятия:

• КТ почек без контраста (если не было выполнено ранее): даёт информацию о плотности камня (предиктор эффективности), точном расположении, размере и числе камней; расстоянии от кожи до камня.
• Общий анализ мочи и посев мочи: выявление бактериурии — при необходимости антибиотик за 48–72 часа до процедуры.
• Коагулограмма (анализ свёртываемости): МНО, АЧТВ — при приёме антикоагулянтов необходима нормализация; при варфарине — МНО менее 1,5.
• Отмена антикоагулянтов: варфарин — за 5–7 дней; клопидогрел — за 5–7 дней; НОАК — за 24–48 часов.
• ЭКГ и консультация кардиолога: при ЭКС, серьёзных аритмиях, тяжёлых кардиологических заболеваниях.
• Исключение кишечных газов: избыток газов в кишечнике блокирует ударные волны и снижает эффективность — накануне рекомендуется лёгкая диета и (по назначению врача) слабительное или клизма.

Часть 12. После процедуры: режим и наблюдение

12.1. Рекомендации в первые дни

После ДУВЛ пациент, как правило, уходит домой в тот же день или на следующее утро³. Рекомендации:

• Обильное питьё: 2–3 литра жидкости в сутки в течение 2–4 недель — стимулирует вымывание фрагментов. Предпочтительно — чистая вода.
• Мочиться через фильтр: марля, мелкоячеистый сачок или аптечный фильтр для мочи — «поймать» фрагменты для анализа состава.
• Обезболивающие: НПВП (ибупрофен, диклофенак) + тамсулозин при симптомах отхождения фрагментов — по назначению уролога.
• Физическая активность: лёгкая ходьба в первые 2–3 дня; умеренная активность после этого помогает механически продвигать фрагменты. Интенсивные нагрузки и вибрационные виды спорта — только после контрольного УЗИ.
• Работа: при умственном труде — через 1–2 дня; при физическом — через 1–2 недели или после заключения уролога.

12.2. Тревожные симптомы после ДУВЛ

О следующих симптомах нужно немедленно сообщить врачу или обратиться в приёмный покой¹:

• Лихорадка выше 38°C — признак инфекционного осложнения (обструктивный пиелонефрит).
• Сильная боль в пояснице, не купирующаяся НПВП в течение нескольких часов — steinstrasse или значительный фрагмент в мочеточнике.
• Прекращение мочеиспускания или резкое снижение объёма мочи — обструкция мочеточника фрагментами.
• Интенсивная гематурия (выраженное кровотечение с плотными сгустками) — перинефральная гематома или другое осложнение.

Часть 13. Особые группы пациентов

13.1. Дети

ДУВЛ успешно применяется у детей с камнями почек и мочеточников². Особенности:

• Дети хорошо переносят ДУВЛ, нередко под умеренной седацией или общей анестезией.
• Stone-free rate у детей выше, чем у взрослых — вероятно из-за анатомических особенностей (короче расстояние от камня до кожи) и меньшей плотности камней.
• Педиатрическая ДУВЛ — выполняется в специализированных детских урологических центрах.

13.2. Пожилые пациенты

У пожилых пациентов ДУВЛ является предпочтительным методом благодаря минимальной инвазивности³. Особенности:

• Нередко принимают антикоагулянты или антиагреганты — требуется отмена и тщательный контроль.
• Снижение функции почек с возрастом — более осторожный подход к числу сеансов и контролю функции почки.
• Ожирение — нередко снижает эффективность ДУВЛ (большое расстояние от кожи до камня).

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: как подготовиться к ДУВЛ и пережить период отхождения камня

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что нужно знать о ДУВЛ

Три понимания, меняющих отношение к дистанционной литотрипсии²:

• ДУВЛ — не волшебная кнопка «удалить камень», а процесс. После дробления фрагменты ещё должны пройти через мочеточник — это может занять недели и сопровождаться дискомфортом. Успех зависит от размера, плотности и локализации камня. Иногда нужно несколько сеансов или переход к другому методу. Реалистичные ожидания — залог правильной подготовки и выбора метода.
• Контроль после процедуры обязателен, а не опционален. Прекращение боли не означает, что всё вышло. Остаточные фрагменты в почке («каменный хвост») — потенциальные ядра для роста новых камней или источник рецидивной инфекции. УЗИ или КТ через 4–8 недель — не перестраховка, а обязательный этап лечения.
• Профилактика рецидива важнее лечения одного камня. ДУВЛ решает проблему конкретного камня — но не устраняет причину его образования. Без метаболического обследования (суточная моча, анализ состава камня), диеты и питьевого режима — следующий камень появится с вероятностью 50% в течение 10 лет. Лечение мочекаменной болезни не заканчивается на выходе последнего фрагмента.

Заключение

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — метод разрушения камней в почках и мочеточнике акустическими ударными волнами снаружи тела, без разрезов и наркоза. Метод основан на кавитации и прямом давлении ударной волны на камень; мягкие ткани при этом практически не повреждаются. ДУВЛ — метод первого выбора при камнях почки до 20 мм (stone-free rate 70–90%); при камнях мочеточника уретероскопия нередко эффективнее; при крупных и коралловидных камнях предпочтительна ЧНЛТ. Эффективность зависит от размера, плотности (по КТ) и локализации камня; число сеансов — до 3–4.

Противопоказания: беременность, нарушение свёртывания, острая инфекция, обструкция ниже камня, аневризма в зоне воздействия. Кардиостимулятор — не абсолютное противопоказание. После процедуры — обильное питьё, фильтрация мочи, НПВП + тамсулозин при дискомфорте, контрольное УЗИ через 4–8 недель. Профилактика рецидива — метаболическое обследование, анализ состава камня и модификация образа жизни.

---

Источники

1. Türk C, Neisius A, Petřík A, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2023. (uroweb.org).
2. Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь». Российское общество урологов. М.; 2022.
3. Seitz C, Desai M, Häcker A, et al. Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol. 2012;61(1):146–158.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*